lunes, 26 de septiembre de 2011

Cefalea: Migraña


RESUMEN

La migraña es una enfermedad crónica, determinada genéticamente, y caracterizada por cefalea recurrente intensa, generalmente unilateral y pulsátil, y acompañada de náuseas o vómitos, así como de fotosensibilidad y fonosensibilidad, síntomas que pueden llegar a ocasionar incapacidad para las actividades diarias durante las crisis. Es más frecuente en mujeres jóvenes, siendo la prevalencia del 25% en las mujeres y del 8% en los hombres. La migraña también afecta a aproximadamente 5-10% de niños y adolescentes. Alrededor de un 10-30% de las personas que tienen migrañas experimentan un aura que se presenta mas frecuentemente en los minutos previos, o acompañando a la cefalea, y que puede consistir  en ver destellos de luces, sentir adormecimiento u hormigueo en la cara o las extremidades, sufrir una alteración olfatoria, o tener dificultad para hablar.

La migraña pude llegar a ocasionar incapacidad durante las crisis, pero afortunadamente, estas no representan un riesgo para la vida. Su diagnóstico en Atención Primaria, en la mayoría de los casos, se puede establecer clínicamente, en base a la anamnesis y la exploración física

Se dispone de dos estrategias terapéuticas: A) Tratamiento sintomático de las crisis con analgésicos, como los AINE y antieméticos, o cuando no se consigue controlar con los anteriores, con fármacos específicos para la migraña, como los triptanes. B) Tratamiento profiláctico mediante la aplicación de medidas higiénico dietéticas y medicamentos, como anticomiciales, betabloqueantes, antidepresivos triciclicos, etc., indicados en pacientes que presentan crisis frecuentes y que sus episodios de dolor se controlan con dificultad. 

EPIDEMIOLOGÍA

La migraña es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria. Resumiendo los datos de una revisión de la migraña en Europa, en consonancia con estudios realizados en otros países, la prevalencia de migraña utilizando los criterios diagnóstico de la International Headache Society se estima que es del 14%, con una prevalencia en mujeres del 18,3% y del 7,6% en hombres. El 80% de los pacientes presentan su primer episodio antes de los 30 años, variando la prevalencia de la migraña con la edad, aumentando a lo largo de la edad adulta  y comenzando a disminuir al final de la década de los 40 y durante la década de los 50 años. La prevalencia es mayor en personas de raza blanca que de otras razas.

La migraña también afecta a aproximadamente a un 5-10% de niños y niñas adolescentes. En los EE.UU. la incidencia de la migraña sin aura en las niñas alcanza su pico máximo entre los 14 y 17 años, con 19 casos por 1000 persona-año, y en los niños el pico máximo se alcanza entre los 10 y 11 años, con 10 casos por 1000 personas-año. Mientras que la  incidencia de la migraña con aura en las niñas tiene su pico máximo a los 12-13 años, con 14 casos por 1000 persona-año, y en los niños a la edad de 5 años, con 7 casos por 1000 personas-año. Podemos concluir por lo tanto que, la migraña tiende a comenzar más temprano en niños que en niñas y la migraña con aura comienza antes de la migraña sin aura.

La migraña es un problema importante de salud pública, siendo la tasa de ataques de 1-2 o más por mes, y de los cuales más del 50% interfieren con las actividades de la vida diaria, con una media de 5,7 días de trabajo perdidos al año, generando importantes repercusiones económicas, limitación de la promoción profesional y deterioro de la calidad de vida

ETIOLOGÍA  Y FISIOPATOLOGIA

La migraña tiene un claro componente hereditario, aunque no se ha logrado determinar un gen único que sea el responsable de la enfermedad.; una excepción la constituye una forma especial de la enfermedad llamada migraña hemipléjica familiar en la que se ha logrado determinar con exactitud que existe una mutación en el cromosoma 19 (19p13).

Según la clásica teoría vascular de la migraña, la vasoconstricción de las arterias craneales seria la causa del fenómeno del aura y posteriormente una vasodilatación arterial de rebote seria la causante del dolor y sensación pulsátil. Sin embargo, esta teoría esta abandonada y en la actualidad la migraña se considera un trastorno neurovascular, en el que los eventos neurológicos preceden al dolor de cabeza.

En la actualidad, se piensa que en la mayoría de los casos de migraña probablemente estén implicados varios genes, responsables de aumentar la excitabilidad neuronal, a través de diferentes mecanismos, y como consecuencia de ello presentar manifestaciones muy variables entre los diferentes pacientes. Asi, según la teoría neurogénica, los pacientes migrañosos tendrían una hiperexitabilidad en la corteza cerebral occipital, determinada genéticamente, y que sería la causante de que ante determinados estímulos se produzca una despolarización neuronal (Depresión cortical propagadaque originaría el fenómeno del aura, posteriormente, a través de diferentes mediadores químicos, se produciria el dolor por la activación de las terminaciones del nervio trigémino que inervan los grandes vasos y las meninges del cerebro. Por tanto, los cambios en el calibre de los vasos sanguíneos serían solamente un fenómeno secundario: Cuando se activan las neuronas del trigémino liberan sustancias que causan  dilatación de los vasos sanguíneos, la pérdida de proteínas plasmáticas en el tejido circundante, y la activación plaquetaria. Esto sensibiliza a las fibras nerviosas de modo que estímulos que antes eran ignorados, como las pulsaciones normales de los vasos meníngeos, se interpretan como dolorosos, explicandose asi el carácter pulsátil del dolor de la migraña. Por otro lado, la sensibilización central del sistema trigeminal durante los ataques migrañosos, explicarían el retorno del dolor con los estímulos cutáneos, la presión del cuero cabelludo, estímulos luminosos  y los movimientos de cabeza después de la crisis.

 Factores desencadenantes

Un alto porcentaje de las personas con migraña refieren uno o varios factores ambientales o personales que relacionan con el inicio de los episodios. Aunque estos factores no son la causa de la migraña, actúan como factores facilitadores en individuos predispuestos. Entre los más frecuentemente descritos se encuentran los siguientes:
  • Alimentación: El ayuno prolongado o el consumo de ciertos alimentos se ha relacionado con los episodios de migraña. Sin embargo, no existe ninguna prueba científica rigurosa sobre tal asociación. Los alimentos más frecuentemente relacionados son alimentos que contienen tiramina (incluyen el vino tinto, el queso curado, el pescado ahumado, hígados de pollo, higos, algunas legumbres), alimentos que contienen glutamato monosódico, carnes con alto contenido en nitratos (como el tocino, los perritos calientes, el salami, las carnes curadas), cebollas, chocolate, frutas (aguacate, platano, frutos cítricos), nueces, productos horneados, productos lácteos y en general alimentos fermentados, adobados o marinados
  • Hábitos tóxicos: El consumo de alcohol, tabaco, o la exposición pasiva al tabaco, también se encuentran como factores desencadenantes de las crisis de algunos pacientes.
  • Estilo de vida: Es frecuente que los pacientes con migraña asocien los episodios a cambios en su rutina diaria o desordenes en el horario de sus actividades habituales, comidas, horas de descanso, ejercicio, sueño, etc. Los cambios en el patrón de sueño, bien sea dormir más o menos horas de lo habitual, son un factor que puede desencadenar los episodios de migraña. Es frecuente que la cefalea sea más frecuente el sábado y domingo que en otros días de la semana- Es la llamada cefalea del fin de semana que en realidad es un episodio de migraña provocado por desajustes en los horarios de sueño.
  • Factores psicológicos: Hasta el 60% de los pacientes diagnosticados de migraña manifiestan que el estrés, la ansiedad, las preocupaciones o los impactos emocionales, les han desencadenado en alguna ocasión la aparición de una crisis.
  • Ciclo menstrual:. Un alto porcentaje de mujeres que padecen migrañas refieren que han detectado una relación entre la presencia de crisis y determinado momento del ciclo menstrual, siendo los días previos a la menstruación en los que con más frecuencia se presentan los episodios migrañosos.  Se cree que esto se debe al descenso en los niveles de estrógenos en esa fase del ciclo.
  • Cambios atmosféricos: Los cambios bruscos de la presión atmosférica suele ser un factor desencadenante, como así también la presencia de viento, sobre todo cuando es intenso.

CLASIFICACIÓN

La Clasificación Internacional de las Cefaleas  (ICHD-II)  clasifica a la migraña en 6 tipos, que en algunos casos se dividen en subtipos:

Migraña sin aura o migraña común

Episodios de cefaleas recurrentes cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratada sin éxito). Las características típicas de los dolores de cabeza son la ubicación unilateral, calidad pulsátil, de intensidad moderada o grave, (altera o impide las actividades diarias), empeoramiento con la actividad física rutinaria, y la asociación con náuseas y / o fotofobia y fonofobia.

Migraña con aura o migraña clásica

Trastorno recurrente caracterizado por síntomas neurológicos focales (visuales y / o sensoriales y / o dificultad para hablar) reversibles que por lo general se desarrollan gradualmente durante 5 a 20 minutos y tienen una duración de menos de 60 minutos. La cefalea con las características de la migraña sin aura, por lo general, sigue a los síntomas de aura. Con menos frecuencia, la cefalea no tiene características migrañosas o está totalmente ausente. Se subclasifica en:
  • Migraña con aura típica.
  • Aura típica con cefalea no migrañosa.
  • Aura típica sin cefalea.
  • Migraña hemipléjica familiar: Migraña con aura incluyendo debilidad motora, y con antecedentes de padecerla al menos un familiar de primer o segundo grado.
  • Migraña hemipléjica esporádica: Migraña con aura incluyendo debilidad motora, pero sin antecedentes familiares.
  • Migraña tipo basilar: Migraña con síntomas de aura claramente procedentes del tronco cerebral y / o que afectan a los dos hemisferios al mismo tiempo, pero sin debilidad motora.
Síndromes periódicos de la infancia precursores de la migraña
  • Vómitos cíclicos: Episódicos recuerrentes de vomitos
  • Migraña abdominal: Trastorno recurrente idiopático que se observa principalmente en niños y se caracteriza por episodios de dolor abdominal asociado con síntomas vasomotores, náuseas y vómitos, de 1-72 h de durancion y con normalidad entre los episodios.
  • Vértigo paroxístico benigno de la infancia: Trastorno heterogéneo que se caracteriza por ataques recurrentes de vértigo episódico, breves, que ocurren sin previo aviso y se resuleve de forma espontánea, por lo demas en niños sanos.
Migraña retiniana

Se caracteriza por ataques de alteraciones visuales monoculares (incluyendo destellos, escotomas o ceguera) asociado con la cefalea.

Complicaciones de la migraña
  • Migraña crónica: Migraña que dura 15 o más días al mes, durante más de 3 meses, en ausencia de consumo excesivo de analgésicos
  • Estatus migrañoso: Ataque de migraña que dura más de 72 horas.
  • Aura persistente sin infarto: Síntomas de aura duran más de 1 semana sin evidencia radiológica de infarto.
  • Infarto migrañoso: Uno o más síntomas de aura asociados con una lesión cerebral isquémico por pruebas de neuroimagen.
  • Crisis epilépticas inducidas por la migraña: crisis convulsiva provocada por una migraña con aura.
Migraña probable

Ataques y / o cefalea en los que falta una de las características necesarias para cumplir todos los criterios de un trastorno de los enunciados anteriormente.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las formas más comunes de migraña, las atendidas por el médico de familia en Atención Primaria, se basa en la historia clínica y en un examen físico. Antes de instaurar un tratamiento para la migraña, es importante asegurarse de que el paciente cumple con los criterios diagnósticos de migraña de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD)-II, siendo importante recalcar que un paciente puede tener más de un tipo de cefalea.

Anamnesis

Los antecedentes familiares, la presencia de aura y las características de la cefalea son elementos clave para llegar al diagnóstico de la migraña, si bien no existe ninguna característica que sea necesaria ni suficiente para el diagnóstico de la misma, mas bien, es la constelación característica de síntomas: Las cefaleas recurrentes que interfieren con la capacidad del paciente para las actividades diarias se consideran migraña hasta que se demuestre lo contrario. La cefalea de la migraña suele ser unilateral, pulsátil y de intensidad moderada a grave, pero también puede ser bilateral y constante. Apoyan además el diagnóstico de migraña la presencia de náuseas, vómitos, fotofobia, o fonofobia.

Exploración

La exploración física y neurológica (signos de focalidad o meníngismo, etc.), incluido fondo de ojo debe dirigirse a descartar una cefalea secundarias y al diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias. En la migraña la exploración física será normal.

Exploraciones complementarias

En la mayoría de pacientes atendidos en Atención Primaria, en que la historia es compatible con un diagnóstico de migraña y el examen neurológico es normal, no es necesario realizar pruebas complementarias.

Los síntomas de alarma que debe aumentar nuestra sospecha de que la cefalea nos es migrañosa, y que obligan a remitir el paciente al hospital o a realizar exploraciones complemtarias son:
  • Presencia de síntomas sistémicos: Fiebre, pérdida de peso, etc
  • Síntomas o signos neurológicos anormales: Alteraciones nivel de conciencia, confusión, menor capacidad de atención, u otras alteraciones en la exploración física y neurológica.
  • Cefalea anormalmente intensa o de inicio repentino, busco, en fracción de segundos.
  • Cambios en el patrón de la cefalea.
  • Falta de respuesta al tratamiento habitual.
  • Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.)
  • Cefalea que despierta al paciente mientras duerme.
  • Aura atípica.
Como norma general, se recomienda realizar pruebas de imagen en cualquier paciente con signos de alarma o focalidad neurologica. La prueba de elección inicial es el TAC cerbral, que permite identificar lesiones ocupantes de espacio, lesiones isquémicas o hemorragia subaracnoidea. Sin embargo hay que destacar que, un TAC cerebral normal no debe asumirse como sinónimo de cefalea benigna; si el TAC fuese normal y el diagnóstico es aun incierto se debe indicar una RMN.

Otras exploraciones completarías  a realizar según la historia clínica seria:
  • Velocidad de sedimentación globular: Se eleva típicamente en la cefalea de la arteritis de la temporal, en la que la biopsia de la arteria temporal muestra el infiltrado inflamatorio típico.
  • Punción lumbar: La punción lumbar esta indicada ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea, meningitis, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cefalea tensional

Con frecuencia la cefalea tensional coexiste con la migraña en el mismo paciente. En la bibliografía anglosajona la cefalea tensional no es un problema frecuente por el que se consulte al médico de Atención Primaria, a menos que sea muy frecuente. En algunos estudios más del 90% de los pacientes diagnosticados en Atención Primaria de cefalea tensional, de hecho, tienen migraña, y el 75% de los pacientes con migraña tienen dolor en el cuello durante los episodios. Sin embargo, en España, donde las consultas de Atención Primaria son muy accesibles, la cefalea tensional si es un motivo frecuente de consulta  La cefalea tensional se caracteriza típicamente por ser generalizada, afectando a toda la cabeza, bilateral,  de carácter opresivo, no pulsatil, a menudo descrita como una sensación de banda apretada alrededor de la cabeza. No suele acompañarse de náuseas fotofobia, o fonofobia o estas son leves. La presencia de náuseas o vómitos moderados o graves, en general, excluye el diagnóstico de cefalea tensional.

Cefalea en racimo o cluster

Se trata de un tipo de cefalea más común en los hombres, al contrario que la migraña más frecuente en las mujeres. Los ataques duran menos de 3 horas, cursan con inquietud y agitación y con síntomas y signos autonómicos en el lado del dolor. Es característico que los episodios de dolor pueden ocurrir a la misma hora del día o de la noche (el llamado "reloj despertador"), especialmente durante la fase de sueño REM.

Cefalea por abuso de analgésicos

Se define esta como la presencia de cefalea que se presenta en pacientes con antecedente de cefalea primaria que abusan de medicamentos como AAS, AINEs, otros analgésicos, ergotamina, triptanes u opioides, en al menos 10 días al mes durante al menos 3 meses. Debido a que están disponibles sin receta, los AINEs, la aspirina, y el paracetamol, especialmente las combinaciones de ambos con cafeína, son la causa mas frecuente.

La cefalea por abuso de analgésicos presenta tanto características de la migraña como de la cefalea tensional, localizándose el dolor, en general, en toda la cabeza y asociado a náuseas. Está entidad se asocia frecuentemente a comorbilidad psiquiátrica, por lo que las características clínicas pueden hacerse complejas en algunos pacientes. El manejo se basa en explicar bien al paciente que la causa de su cefalea es el abuso de medicación y que todo intento terapéutico pasa por su supresión brusca (salvo barbitúricos o benzodiacepinas). Sin embargo, es necesario tener en consideración que la suspensión de estos medicamentos puede asociarse a “cefalea de rebote”, síndrome de abstinencia o convulsiones, que a su vez suelen ser la principal causa de abandono del plan terapéutico. Para prevenirlo se utilizan AINE, como por ejemplo naproxeno, cada 8 horas durante 15 días asociados a protectores gástricos, dosis bajas de benzodiacepinas y domperidona. Al mismo tiempo se debe iniciar un tratamiento profiláctico durante varios meses con amitriptilina (50–75 mg./día)

Cefalea postraumática

El diagnóstico de cefalea postraumática se establece cuando un nuevo tipo cefalea comienza por primera vez en los 7 días posteriores a un traumatismo en cabeza o cuello.

Hemorragia subaracnoidea

Se trata de de una entidad generalmente grave, caracterizada por cefalea de inicio repentino, e intensidad alta-muy alta, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden tener cefalea prodrómica de menor intensidad. No nos debe despistar la circunstancia de que los analgésicos o triptanes, al igual que en la migraña, pueden mejorar el dolor. El examen físico puede ser inicialmente normal, aunque hasta un 25% de los pacientes tienen alteraciones neurológicas.

Neoplasia cerebral

La cefalea es un síntoma común en pacientes con neoplasias cerebrales, sin embargo, rara vez es el único síntoma de presentación,  y en general se presenta acompañada de  otros síntomas y signos de alerta. Debe sospechase ante cefaleas de reciente comienzo en personas > 50 años, cefaleas de intensidad progresiva, carácter gravitatorio, que empeoran con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.), cefaleas asociadas a signos de disfunción neurológica, y cefaleas estrictamente unilaterales. En el fondo de ojo la presencia de edema de papila debe llevar a descartar una etiología neoplásica u otra causa de hipertensión intracraneal.

Cefalea por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo

Es un trastorno caracterizado por la presencia de cefalea postural, asociada a una presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) baja. Aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestación y desaparece o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posición supina. Puede aparecer de manera espontánea, sin evidencia de fuga de LCR o enfermedad sistémica, o de manera secundaria tras punción lumbar (diagnóstica, mielografía, anestesia), traumática (craneal o espinal), posquirúrgica (craneotomía, cirugía espinal, post-neumonectomía), shunt de LCR malfuncionante, licuorrea, tumor hipofisario, enfermedad sistémica (deshidratación, coma diabético, hiperpnea, meningoencefalitis, uremia, infección sistémica).

Cefalea por hipertensión intracraneal idiopática

La hipertensión intracraneal idiopática es una entidad caracterizada por un aumento de la presión intracraneal y sin evidencia de patología intracraneal. Es más común en mujeres obesas en edad fértil y también se asocia con el uso de ciertos antibióticos y  anticonceptivos orales. Presenta una gran variabilidad clínica, siendo la cefalea el síntoma más frecuente, generalmente presente todos los días, con dolor generalizado a toda la cabeza constante (no pulsátil), que se ve agravado por la tos o por el esfuerzo y frecuentemente se acompaña de alteraciones visuales y tinnitus.

Cefalea secundaria infección del SNC

La cefalea a sociada a la meningitis, encefalitis, etc., no tiene características especificas, debiendo sospecharse en paciente con fiebre alta o alteración de la conciencia. Las infecciones del SNC de curso indolente, (toxoplasma gondii, tuberculosis, cryptococcus, citomegalovirus, etc.) pueden ser más difíciles de diagnosticar y se deben sospechar en pacientes con trastornos sistémicos, en especial en pacientes inmunocomprometidos.  

Arteritis de la temporal o arteritis de células gigantes

Esta enfermedad debe ser tenida en cuenta especialmente en pacientes mayores de 50 años con cefalea de nueva aparición o que cambia de patrón de presentación. La cefalea no tiene características propias, pero por lo general  suele ser de carácter pulsátil unilateral o en la parte posterior de la cabeza, con aumento de la sensibilidad del cuero cabelludo, y mejora o desaparece característicamente a los 3-5 días de iniciado el tratamiento con altas dosis de corticoides. Las características de la anamnesis incluyen una historia de claudicación mandibular intermitente, y si no se trata puede provocar pérdida de visión permanente. Además, se puede presentar junto con o después de una polimialgia reumática con dolores musculares, debilidad,  fiebre, pérdida de peso, etc. En la exploración podemos encontrar la arteria temporal afectada sensible, gruesa y palpable y con un pulso débil o ausente. 

Accidente cerebrovascular (ACV)

La cefalea puede ser el síntoma inicial de un ACV isquémico o hemorrágico. Además la migraña, especialmente la migraña con aura, es un factor de riesgo independiente para el ictus isquémico, siendo la causa de un 5% de los ACV en adultos jovenes, con mayor riesgo en mujeres menores de 45 años. La anamnesis y  examen físico suelen poner de manifiesto alteraciones neurológicas.

Por otro lado, la migraña con aura puede ser confundida con un ictus isquémico o con ataque isquémico transitorio (AIT): El déficit neurológico en el ictus o en el AIT es de instauración brusca, normalmente alcanza su máximo al inicio, y dura más de una hora, y todos sus síntomas son negativos (déficit motor, sensitivos, etc.), sin embargo en la migraña, los síntomas del aura se presentan en el curso de 5 a 20 minutos y suelen durar menos de una hora, y se compone de síntomas positivos (cosquilleo, destellos de luz (centello), líneas en zigzag, etc) y síntomas negativos (entumecimiento, pérdida visual (escotoma), etc), que finalmente son completamente reversible.

Trombosis venosa cerebral

La cefalea es el síntoma más frecuente  de la trombosis venosa cerebral (80% a 90% de los casos) y el síntoma inicial más común. La cefalea no tiene características específicas, pudiendo imitar a cualquiera de las cefaleas primarias. En el 90% de los pacientes la cefalea se asocia con signos neurológicos focales y signos de hipertensión intracraneal.

Disección arterial

La disección de la arteria cervical  se presenta como cefalea y/o dolor en el cuello en más del 50% de los casos, siendo esta en ocasiones el único síntoma. La cefalea no tiene características específicas pudiendo imitar a la migraña o presentarse como una repentina e intensa cefalea, generalmente en el mismo lado que la disección y acompañado de síndrome de Horner o tinnitus.

TRATAMIENTO

La migraña es una enfermedad crónica, siendo los objetivos del tratamiento la resolución rápida de las crisis,  adaptando el tratamiento a la intensidad de la cefalea y la discapacidad, y en segundo lugar, evitar o disminuir la frecuencia de los ataques.

Son múltiples los fármacos disponibles para el tratamiento de la migraña,  sin embargo, no se dispone de las suficientes evidencias que permitan establecer rotundamente como mas eficaces a unos que a otros, tanto para el tratamiento de las crisis agudas como para la profilaxis. En general los AINEs son los fármacos de primera elección para el tratamiento de las crisis leves-moderadas, mientras que los triptanes son de primera elección en las crisis graves, si bien tampoco se dispone de suficientes estudios que comparen directamente los diferentes triptanes como para recomendar con claridad uno sobre otro.

Además del tratamiento farmacológico se debe prestar atención a la búsqueda de una buena relación de confianza entre el paciente y el médico y  evitar o eliminar los factores desencadenantes individuales.

Tratamiento sintomático las crisis de migraña

En Atención Primaria para las crisis leves-moderadas los AINEs son los fármacos de elección, siendo más eficaces cuando se utilizan precozmente, cuando comienza la cefalea y la intensidad de esta es aun leve. En varios ensayos clínicos el AAS y varios AINEs han mostrado mejoría de la cefalea y disminución de la necesidad de utilizar medicación de rescate. Se dispone de muchos AINEs y la mayoría se consideran eficaces para esta indicación. A continuación se indican los más frecuentemente utilizados y sus dosis:
  • AAS: Dosis inicial de 1000 mg seguida de 300-600 mg por vía oral cada 4-6 horas, máximo 4000 mg / día
  • Diclofenaco: Dosis inicial de 100 mg seguida de 50 mg por vía oral cada 8 horas.
  • Ibuprofeno: Dosis inicial de 800-1200 mg seguida de 400-800 mg por vía oral cada 4-6 horas, máximo 3200 mg / día
  • Naproxeno: Dosis inicial de 750-1000mg seguida de 250-500 mg por vía oral cada 12 horas, máximo 2000 mg / día

Como AINEs  de segunda línea, en circunstancias especiales, podrían utilizarse: Celecoxib, 200 mg por vía oral cada 12 horas o  indometacina: 25-50 mg por vía oral cada 8 horas.

Los AINEs están contraindicados en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal, durante el tercer trimestre del embarazo, y hay que advertir que el uso excesivo puede contribuir al desarrollo de complicaciones renales.

Si existen náuseas o vómitos, además de prestar atención a la hidratación oral o parenteral, es conveniente indicar junto con el AINE, desde el primer momento, antieméticos (facilitan la absorción de analgésicos): Domperidona (10 – 30 mg via oral cada 6-8 horas) o metoclopramida (5-10 mg vo-iv-im cada 6-8 horas), esta ultima tiene mayor frecuencia de aparición de trastornos del movimiento, especialmente distonías.

El paracetamol 1000 mg al inicio, seguido de 500-1000 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas, máximo 4000 mg / día también se ha mostrado más eficaz que el placebo en el tratamiento de la migraña, pero es menos efectivo que los AINEs o el AAS, y por tanto no se considera de primera elección; la experiencia de expertos y los estudios clínicos sugieren que el paracetamol debe reservarse para pacientes que tienen efectos secundarios con los ANEs, embarazadas, o en pacientes en los que están contraindicados otros tratamientos. Es importante destacar que, se dispone de preparados de paracetamol para administración vía rectal para pacientes con náuseas o vómitos, mala tolerancia al tratamiento oral, y asociaciones con AAS, codeina y cafeina que resultan mas eficaces que el paracetamol solo.

Hay que saber que, el mal uso o abuso de medicación analgésica, en especial aspirina, paracetamol, metamizol, codeína, meperidina o la combinación de ellos, desencadena con frecuencia la cronificación de la cefalea en forma de migraña transformada por abuso de analgésicos, como ya vimos anteriormente.

Por otro lado, en un contexto de atención especializada o en unidades de cefaleas, en los  que la frecuencia de cefaleas graves es mayor, o en pacientes cuyos crisis que no se controlan adecuadamente con un AINE, el tratamiento de elección son los agonista 5-HT 1B/D (triptanes). Este grupo de fármacos actúan sobre los receptores 5-HT 1B/1D de los vasos intracraneales y terminaciones nerviosas craneales. Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente vegetativo, siendo tambien mas eficaces si se administran precozmente, mejorando la probabilidad de alivio completo del dolor, reduciendo la probabilidad de cefaleas recurrentes, disminuyendo la cantidad de medicación necesaria para tratar el episodio y reduciendo los costes de tratamiento en general.

El sumatriptán subcutáneo es considerado por algunos expertos como el tratamiento óptimo para la migraña, pero su administración parenteral reduce la aceptación del paciente. Sin embargo existe una gran controversia en cuanto a cual de los triptanes orales es el mas eficaz. Un meta-análisis de las preparaciones orales encontró una eficacia similar de almotriptán, eletriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán, y una menor eficacia de frovatriptán y naratriptán. Las diferencias absolutas entre los medicamentos eran relativamente pequeñas, recomendándose como de primera elección cualquiera de los siguientes:
  • Almotriptán: 6,25 a 12,5 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 2 horas, máximo 25 mg / día.
  • Eletriptán: 20-40 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 2 horas, máximo 80 mg / día
  • Rizatriptán: 10 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 2 horas, máximo 20 mg / día, reducir la dosis si la toma de propanolol concomitantemente
  • Sumatriptán: 25 a 100 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 2 horas, máximo 200 mg / día, 6 mg por vía subcutánea en una dosis única, se puede repetir en 1 hora, máximo 12 mg / día, 5-20 mg por vía intranasal en un orificio nasal en una sola dosis, puede repetirse en 2 horas, máximo 40 mg / día
  • Zolmitriptán: 2,25 a 5 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 2 horas, máximo 10 mg / día.
Como triptanes de segunda elección podríamos contemplar frovatriptán, 2,5 mg por vía oral en una dosis única, que se puede repetir en 2 horas, con un máximo de 7,5 mg / día, o naratriptán, 1 a 2,5 mg por vía oral en una dosis única, se puede repetir en 4 horas, hasta un máximo de 5 mg / día.

Los triptanes pueden tomarse durante la fase de aura (no producen vasoconstricción cerebral), sin embargo están contraindicados en auras prolongadas, migraña basilar y migraña hemipléjica, embarazo (no se dispone de suficiente experiencia), lactancia, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular en sentido amplio e HTA moderadamente grave o grave o HTA leve no tratada. También es prudente no usarlos en personas mayores de 65 años, aunque deben individualizarse los casos.

Los efectos secundarios de los triptanes son, en general, predecibles y transitorios. Se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
  • Comunes (sensaciones triptánicas): Parestesias, sensación de calor/frío en cabeza, cuello, pecho o extremidades; mareo, enrojecimiento, dolor/rigidez cervical.
  • Efectos torácicos: Opresión o dolor, irradiado o no a cuello/miembros, disnea, palpitaciones, ansiedad. Estos sintomas en gran parte son de mecanismo desconocido, y dada su habitual transitoriedad, se atribuyen a contracción de musculatura estriada o lisa (músculos intercostales, esófago, bronquios, vasos sanguíneos). La incidencia de vasoconstricción coronaria se estima actualmente en uno por cada millón de dosis administradas, la mayor parte de los casos en personas con alguna contraindicación para su uso.
  • Efectos sobre el SNC: Astenia, somnolencia y mas raramente pesadillas, confusión, agitación, vértigo, ataxia, temblor, trastorno del pensamiento.
  • Otros: Hipo o hipertensión, taquicardia; náuseas.
En cuanto a interacciones, los triptanes no deben asociarse entre sí, ni con ergotamínicos ni IMAO.  Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando ISRS, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas). En el caso del rizatriptán el fabricante recomienda administrar la mitad de la dosis habitual si el paciente está tomando betabloqueantes, y en el caso del eletriptán no se recomienda la asociación con verapamilo, algunos antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina y josamicina) y antirretrovirales inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir y nelfinavir).

Tratamiento de la migraña refractaria

En los pacientes que no responden al tratamiento inicial con un AINE o un triptan por separado, la combinación de un AINE y un triptan mejora la eficacia del tratamiento agudo con un aumento mínimo de efectos secundarios.

Los ergótaminico, cada vez más en desuso desde la aparición de los triptanes, son fármacos de segunda elección, por sus efectos secundario, potencial desarrollo de cefaleas por abuso de analgésicos, y cefaleas de rebote. Se reserva su uso para crisis muy prolongadas o cuando no resulta eficaz ningun otro tratamiento previo. Es preferible la dihidroergotamina (Dihydergot 1-2 mg/8h. v.o. ó formulación retard, Tonopan 2,5mg/12-24h.) a las asociaciones con tartrato de ergotamina (Cafergot o Hemicraneal). La dosis maxima de ergotamina debe ser 6 mg/día via oral o 4 mg/día vía rectal. No superar 10mg/semana. Tienen efectos secundarios vasoconstrictores (cardiopatía isquemia, isquemia de miembros) por lo que están contraindicados en pacientes con enfermedad cardiovascular, e hipertensos y no deben administrarse durante el aura.

Para las mujeres con migraña menstrual o migraña durante el embarazo, el magnesio parenteral se ha utilizado en algunos estudios con éxito. Este tratamineto se basa en que en algunos pacientes con migraña se han demostrado niveles de magnesio bajos en cerebro y suero, siendo el magnesio parenteral una excelente opción para el tratamiento de los episodios de migraña en mujeres embarazadas, especialmente cuando coexiste con preclampsia. (Sulfato de magnesio: 4 g por vía intramuscular cada 4 horas o  4 g por en infusión por vía intravenosa a pasar en 15-20 minutos, seguido de 1-2 g / hora.

Tratamiento del status migrañoso

El ataque de migraña que dura ≥72 horas se considera un status migrañoso y debe ser tratado en la urgencia hospitalaria. Su causa más frecuente es el abuso de medicación en migrañosos conocidos, pero será necesario descartar otra etiología (los pacientes con migraña también pueden tener cefaleas secundarias) y deberá valorarse la realización de pruebas de neuroimagen o punción lumbar.

Una pauta de tratamiento adecuada en el servicio de urgencias sería: ketorolaco 60-90 mg i.m./i.v. junto a clorpromacina 25mg o tiaprizal 100mg iv en infusión lenta, o neurolépticos atípicos v.o. Si ha de hacerse el tratamiento vía oral es preferible dosis altas de un AINE o un triptan de vida media larga (naratriptán 2,5mg/12h; eletriptán 20-40mg/12-24h), junto a metoclopramida 10-20mg/8h, asociado o no a diazepam 5-10 mg para permitir conciliar el sueño. Si no existe mejoría puede asociarse un corticoide, por ejemplo, dexametasona 8-16mg intravenoso inicialmente  y después 4mg/6-8hs via oral durante 3-4 días o prednisona 60-120mg/día vía oral durante 3-4 días.

Tratamiento preventivo

El tratamiento preventivo de la migraña está indicado en pacientes que, bien por la intensidad de las cefaleas o por su frecuencia, las crisis interfieren de manera importante en las actividades de la vida diaria o llegan a resultar incapacitantes. En general, se suele recomendar en pacientes con más de 2 crisis mensuales de migraña, y los expertos sugieren que la elección del tratamiento se realice en base a las evidencias sobre la eficacia de cada farmaco, las preferencias del paciente, el perfil de la cefalea, los efectos secundarios de los fármacos, y la existencia de comorbilidad o embarazo, siendo los fármacos mas usados los anticonvulsivantes (topiramato y ácido valproico), amitriptilina y betabloqueantes.

El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja, que se puede aumentarse gradualmente hasta ajustarla, y teniendo en cuenta que el efecto suele tardar en alcanzarse entre 2 y 6 semanas. Si no existe respuesta puede realizarse el ensayo con un fármaco de otro grupo y si este también fracasa realizarse un tratamiento combinado (Ej.: amitriptilina + betabloqueante o topiramato o flunarizina).

La duración óptima del tratamiento preventivo se desconoce. En general, una vez que un tratamiento se muestra eficaz  se recomienda continuarlo durante al menos 4 a 6 meses. En ese momento, la dosis puede ser reducida gradualmente a los largo de semanas o meses, evaluando periódicamente los cambios en la frecuencia y/o intensidad de la cefalea, hasta suspender el tratamiento o reanudarlo si es necesario. Algunos pacientes con migrañas muy incapacitantes prefieren mantener el tratamiento preventivo de manera indefinida.

Los fármacos más utilizados son los siguientes

Antiepilépticos.

El ácido valproico (Depakine® 500mg/d. en 1-2 dosis) es un fármaco de primera  línea para el tratamiento profiláctico de la migraña. Sin embargo, hay que saber que su uso se ha asociado con síndrome de ovario poliquístico, debiéndose utilizar con precaución en mujeres en edad fértil. También se ha asociado con hepatotoxicidad y fallo hepático, principalmente en niños, y con pancreatitis, teratogénesis, aumento de peso y alopecia.

El topiramato (Topamax® 100mg/día en 2 dosis) presenta menos efectos secundarios que el ácido valproico, aunque hay que prestar especial cuidado a la formación de cálculos renales. Puede producir pérdida de peso, efecto que se aprovecha para utilizarlo en pacientes que tienen sobrepeso o que son reacios a tomar otros medicamentos que pueden causar aumento de peso. La administración de suplementos de potasio puede ser útil para contrarrestar la aparición de parestesias por el topiramato.

La gabapentina se considera un fármaco de segunda línea. Se administra gradualmente según la siguiente pauta: 300 mg por vía oral una vez al día el primer día, seguidos de 300 mg dos veces al día el segundo día, seguido de 300 mg tres veces al día el tercer día, luego aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 3600 mg / día.

Para los pacientes con auras frecuentes o problemáticas hay algunos estudios, muy limitados, que sugieren que la lamotrigina es eficaz en la prevención de las auras.

Antidepresivos tricíclicos.

Son un grupo de fármacos de segunda línea. Están especialmente indicados en pacientes con componente ansioso-depresivo o insomnio asociado.

Amitriptilina, (Tryptizol®) en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente hasta llegar a los 10–75 mg./día. Otras opciones son: Imipramina, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg./día o Mianserina 30-90mg/noche; con menor cardiotoxicidad, y preferible a la amitriptilina en ancianos. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, (venlafaxina: 37,5 a 75 mg por vía oral una vez al día al principio, aumentando la dosis en función de la respuesta hasta un máximo de 150 mg / día) son fármacos de segunda línea, recomendados preferentemente como coadyuvantes.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes (Propanolol (Sumial®) 40-160mg/día en 2-3 dosis o Retard 160mg, o como opcion secundaria Atenolol (Tenormin®) 50-100mg/mañana), son un grupo de fármacos de los que se dispone de mucha experiencia en la profilaxis de la migraña. Están particularmente indicados cuando la migraña se asocia a HTA, temblor, hipertiroidismo y ansiedad. No se deben dar en pacientes con asma, insuficiencia cardíaca, bradicardia ni bloqueos cardíacos de 2º-3º.

Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio (Flunarizina (Sibelium®/Flurplax®) 2,5-5mg/noche o verapamilo : 80 mg (liberacion inmediata) cada 8 horas) son fármacos de elección para los pacientes con HTA, deportistas, migraña hemipléjica, migraña de tipo basilar (migraña con síntomas de aura claramente procedentes del tronco cerebral y / o que afecta a los dos hemisferios al mismo tiempo, pero no presentan debilidad motora), infarto migrañoso y aura sin cefalea. La hipotensión sintomática es poco frecuente en los pacientes con migraña. Producen aumento de peso y depresión.

AINE

Son útiles en el tratamiento sintomático y en la profilaxis. Se puede utilizar cualquiera de los expuestos con anterioridad, pero los mas utilizados son: AAS 500-1000 mg /día., naproxeno 1000 mg /día o ibuprofeno 800-1200 mg / dia). Son de elección en la migraña menstrual, en el infarto migrañoso y si coexiste artritis

Ciproheptadina.

Ejerce su acción sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C de forma antagonista. La dosis es de 4 mg./6–12 horas. Su uso está más extendido en la población infantil.

Tratamiento no farmacológico 

Las bases fundamentales del tratamiento no farmacológico de la migraña son una buena relación de confianza medico paciente y evitar o eliminar los factores desencadenantes, individuales para cada paciente, de la crisis de migraña, como los alimentos o el estrés, la higiene del sueño y una dieta equilibrada.

De otros tratamientos no farmacológicos no se dispone de suficientes evidencias para recomendar su uso rutinario, auque pueden ser recomendado en situaciones especiales, especialmente en embarazadas, niños o pacientes que no toleran o no desean el tratamiento farmacológico profiláctico. Entre estos tratamientos se incluyen técnicas de rehabilitación como el biofeedback, (pretenden controlar actividades fisiológicas de funciones corporales inconscientes mediante estímulos visuales o auditivos; en la migraña se les enseña a los pacientes a aumentar la temperatura de las manos, con lo que se consigue disminuir el tono simpático y atenuar la cefalea), la acupuntura, o el magnesio vía oral (Magnesio lactato, 404,8 mg, 1-2 comprimidos cada 8 horas)

TRATAMIENTO  DE LA MIGRAÑA EN SITUACIONES ESPECIALES

Migraña y embarazo

Durante el embarazo es muy frecuente que las mujeres migrañosas presenta una mejoría en la frecuencia e intensidad de las crisis de migraña e incluso una remisión completa, sobre todo en el tercer trimestre, siendo esta mejoria mas acentuada en las mujeres que presentaban migraña menstrual.

El problema diagnóstico y terapéutico de la migraña durante el embarazo se presenta en las mujeres que empeoran con la gestación o en las que se inician en este periodo. Los principales diagnósticos diferenciales son preeclampsia y los distintos trastornos vasculares. Los estudios de imagen con radiaciones están contraindicados hasta el 8º o 9º mes de gestación, siendo la técnica de elección la resonancia magnética.

Como norma general debe evitarse, en lo posible, la utilización de fármacos, conviertiendose en prioritario la eliminación de factores desencadenantes y promover un estilo saludable de vida. Si es necesario el tratamiento farmacológico, el fármaco de primera elección el paracetamol. Los AINES se pueden administrar excepto en el tercer trimestre. Los triptanes no han sido suficientemente estudiados durante el embarazo por lo que se desaconseja su uso. Los fármacos antieméticos como la metoclopramida se puede utilizar con relativa seguridad. El tratamiento profiláctico no debe prescribirse salvo en casos muy excepcionales, utilizando para ello los betabloqueante, que deben suspenderse 2 semanas antes del parto, o los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

Migraña y anticonceptivos orales

Se ha constatado una clara asociación entre los anticonceptivos orales y la migraña, aumentando la intensidad, frecuencia de las crisis y frecuencia de aparición de aura, así como un mayor riesgo de complicaciones de la migraña. Sin embargo, como norma general la migraña no es una contraindicación absoluta para el uso de anticonceptivos orales, siendo los más aconsejables los preparados de estrógenos y gestágenos a dosis bajas. En casos concretos puede ser necesaria la retirada de los anticonceptivos. El uso de fármacos profilácticos de la migraña, como los antagonistas del calcio, puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos.

Migraña menstrual

Se trata de migrañas cuyas crisis guardan una clara relación con determinados momentos del ciclo menstrual, más frecuentemente durante las 24–48 horas previas al inicio de la menstruación y hasta el final de la misma. Para establecer su diagnóstico se requiere que más del 90% de las crisis de la paciente ocurran durante este periodo. El tratamiento más efectivo de la migraña menstrual consiste en la profilaxis con AINEs administrados desde los 2–3 días previos al inicio de la menstruación hasta el final de la misma. Una vez instaurada la crisis el tratamiento de elección es el sumatriptán.

El tratamiento de migrañas complicadas, estado migrañoso, infarto migrañoso, etc., corresponde al segundo nivel especializado.

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lunes, 19 de septiembre de 2011

Exploraciones en reumatología

RESUMEN

Las exploraciones complementarias en reumatología deben ser consideradas una ayuda al diagnóstico, debiendo servir solo para complementar la información recolectada por una detalla anamnesis y exploración física. En este post se analizan las exploraciones complementarias iniciales, o generales, que se deben realizar en el enfermo reumatológico que consulta en Atención Primaria, aquellas que son útiles para descubrir y seguir la evolución de determinados padecimientos sistémicos inflamatorios, así como exploraciones complementarias "especiales", cuya positividad puede tener valor para reconocer una enfermedad determinada. También se  revisa el análisis del liquido articular y la utilidad de las pruebas de imagen en reumatología. 



EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS GENERALES

Hemograma

El recuento de hematíes, leucocitos y/o plaquetas puede verse alterado en diversas afecciones reumatológicas.

Hematíes

La alteración mas común en las enfermedades reumatológicas es la presencia de anemia, en general, normocítica normocrómica, siendo frecuente su presencia en enfermedades crónicas sistémicas como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), las vasculitis, las espondiloartropatías, etc. También puede ser consecuencia del efecto secundario de medicamentos (p.ej. uso de antiinflamatorios no esteroideos y hemorragia del tubo digestivo) o bien como consecuencia de anticuerpos (p.ej. anemia hemolítica autoinmune, Coomb´s positiva, en el LES). La anemia megaloblástica la podemos encontrar asociada al uso de medicamentos que producen depleción de folatos, como el metotrexate. La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumatologico, auque puede estar presente como consecuencia de la afectación pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos

Leucocitos

La leucocitosis es común en procesos reumatológicos inflamatorios agudos como por ejemplo la artritis séptica, gota, fiebre reumática y algunas vasculitis, también en pacientes en tratamiento con corticoides; además puede orientarnos sobre la posibilidad de una infección sobreañadida. La leucopenia puede verse en el LES o el síndrome de Felty y también puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos. El recuento de leucocitos pude mostrar alteraciones, como la presencia de neutropenia (LES, S. Felty), linfopenia (LES), linfocitosis (actividad inflamatoria), neutrofilia (actividad inflamatoria, procesos infecciosos), eosinofilia (algunas vasculitis, fascitis eosinofílica).

Plaquetas:

La trombocitosis se asocia a actividad inflamatoria, y esta la podemos encontrar en padecimientos como AR, la artritis reumatoide juvenil (ARJ), espondiloartropatías, etc. La trombopenia puede ser resultado de la presencia de anticuerpos como ocurre en el LES, síndrome antifosfolípido (SAF), etc., o bien como resultado del efecto tóxico de medicamentos.

Bioquímica

La pruebas de bioquímica nos proporciona información para la detección y seguimiento de enfermedades inflamatorias, metabólicas, afectación hepática y renal por enfermedades reumáticas sistémicas, como por ejemplo AR, LES, vasculitis, etc. Asimismo, juega un papel importante para detectar efectos secundarios de la terapéutica empleada.

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)

Es una prueba inespecífica sugerente de inflamación. Por su simplicidad técnica y su valor clínico no superado por técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la valoración de actividad inflamatoria de enfermedades reumáticas.

Se consideran valores normales en la primera hora hasta 15 mm en varones y 20 mm en mujeres, valores que pueden aumentar con la edad hasta 40 mm. Según el valor del registro de la primera hora se clasifica en: elevación moderada: hasta 50 mm, elevación alta: 50-100 mm y elevación muy alta > 100 mm. Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio.

Puede tener variaciones de acuerdo al volumen de hematíes, por lo que debe ser solicitada con un hemograma para su correcta interpretación. Es de utilidad para el seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como la AR, la polimialgia reumática/arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayasu.

Proteína C Reactiva (PCR)

Es tambien un reactante de fase aguda inespecífico, sintetizado en el hígado, y de utilidad para el seguimiento de procesos infecciosos e inflamatorios. Aumenta y desciende, en general, de forma más rápida que la VSG,  cursando sus niveles de forma paralela a la gravedad clínica de la enfermedad; la PCR tiene mejor correspondencia en el tiempo con la actividad de la inflamación que la VSG

Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales, pero en respuesta a infecciones bacterianas, inflamación, traumatismos o necrosis tisular, se elevan de manera importante en menos de 24 horas. Sin embargo, en algunas enfermedades, como por ejemplo el LES, sus concentraciones son normales; cuando esta elevada en el LES tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infección sobreañadida. Tiene falsos positivos en presencia de síndrome nefrótico, embarazo, toma de anticonceptivos, etc. Por último, es importante conocer que la artrosis, la osteoporosis postmenopaúsica, las lumbalgias y los reumatismos de partes blandas, que por otra parte son los proceso reumatológicos que con mayor frecuencia son atendidos en Atención Primaria, cursan con VSG y PCR normales.

Otros reactantes de fase aguda

Además de la VSG y la PCR, en respuesta a la actividad inflamatoria, determinadas proteínas pueden sufrir modificaciones. Éstas pueden aumentar, como es el caso de la ceruloplasmina, complemento, amiloide A, fibrinógeno, alfa-1 antitripsina, haptoglobina y ferritina, o descender, como la albúmina y transferrina.

Bioquímica general

La determinación de distintas pruebas bioquímicas resulta de utilidad para la detección y seguimiento de afectación hepática, renal, enfermedades metabólicas, etc, o pueden servir para evaluar los efectos secundarios de la medicación, como por ejemplo hiperglucemia secundaria al tratamiento con corticoides.

La elevación de la urea, creatinina y el deterioro del aclaramiento de creatinina se puede observar en enfermedades reumatológicas que cursan con compromiso renal, como el LES y diversas vasculitis, por otro lado, puede haber disfunción renal por la utilización de fármacos (AINES, sales de oro, D-penicilamina).

Las pruebas hepáticas pueden estar alteradas en distintos cuadros autoinmunes y virales, como también por efecto de distintos medicamentos.

Los estados inflamatorios crónicos tienden a cursar con hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.

El calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, calcio en orina de 24 horas pueden verse alterados en distintas patologías que cursan con alteraciones del metabolismo óseo, como el hiperparatiroidismo, la osteomalacia, la enfermedad de Paget y las enfermedades que cursan con insuficiencia renal crónica.

La hiperuricemia es frecuente en pacientes obesos, asi como en la gota no tratada (puede ser normal en las crisis de gota), en la insuficiencia renal crónica y en la psoriasis, entre otros.

La CPK puede revelar inflamación muscular asociada a cuadros como la polimiositis. También, otras enzimas como la aldolasa, las transaminasas y la LDH pueden estar elevadas en esta entidad.

Sistemático de orina

La presencia de proteinuria, leucocitaria y microhematuria, en ausencia de infección urinaria, puede reflejar afectación renal por diversas enfermedades reumatologicas, como el LES, las vasculitis, etc.,

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ESPECIALES

Estas pruebas pueden tener valor para reconocer una enfermedad determinada cuando resultan positivas.

Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO)

Son anticuerpos específicos, que aparecen 2 semanas después de la infección, contra el estreptococo betahemolitico del grupo A .  No es un reactante de fase aguda y no debe formar parte del panel inicial de pruebas de laboratorio de reumatología. Se consideran positivos a títulos iguales o superiores a 1/330 en el 80% de los casos de fiebre reumática, pero también hay títulos elevados en las infecciones estreptocócicas no complicadas. Además, es muy frecuente su positividad a títulos medianos en niños sanos lo que puede llevar a infinidad de errores. Es importante saber que la elevación del ASLO solo pone de manifiesto que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática.

Factor Reumatoide (FR)

Es un autoanticuerpos de tipo IgM, IgA o IgG dirigido contra la fracción Fc de la IgG. Puede ser determinado por fijación de látex, Waaler Rose (eritrocitos de carnero) y nefelometría.

En la técnica de fijación del látex, la más frecuentemente utilizada, se recubren partículas de látex con anticuerpos IgG humanos. En un paso posterior se agrega la muestra del paciente en estudio. Si este suero tiene anticuerpos que reconocen los fragmentos Fc, habrá aglutinación de las partículas de látex. La técnica detecta fundamentalmente FR de clase IgM y se informa en títulos o en UI/ml. Son significativos títulos mayores de 1:80 o mayores de 50 UI/ml. Se encuentra positivo en el 75-90% de pacientes con AR, siendo sus concentraciones más altas en las fases de enfermedad activa y un mayor nivel de los títulos de FR se asocia con mayor agresividad de la AR y con mayor compromiso extraarticular,  aunque hay enfermos en los que es negativo, especialmente al inicio de la enfermedad.

En concentraciones bajas puede aparecer positivo en otras enfermedades (LES, enfermedad mixta de tejido conjuntivo (EMTC), síndrome de Sjögren (SS), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, esclerosis sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.), y en el 5% de personas sanas e incluso en un porcentaje mayor en personas mayores de 65 años. Por lo tanto, su positividad no es diagnóstica de AR y su negatividad no descarta la enfermedad, debiéndose interpretar en el contexto clínico.

Anticuerpos Antipeptido Citrulinado Ciclico (Anti-CCP)

Los Anti-CCP son significativamente más prevalentes en la AR que en otras patologías reumatológicas. También son mucho mas prevalentes en la AR que en la población sana y es en esta característica, su alta especificidad, la que determina su actual uso clínico en el diagnóstico diferencial de los cuadros que cursan con FR positivo. También es útil  en el diagnóstico temprano de la AR que cursa con FR negativo.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Los ANA son autoanticuerpos frente a una parte del núcleo de las células del organismo. Se pueden observar prácticamente en todas las enfermedades del tejido conectivo (LES y lupus inducido por fármacos, AR, dermatomiositis y polimiositis, esclerodermia, SS, EMTC, glomerulopatía aguda, Síndrome de Felty, púrpura trombocitopénica idiopática, cirrosis biliar primaria, tiroiditis de Hashimoto) y también su positividad se incrementa en las personas mayores (5-10%); tienen elevada sensibilidad en el lupus (99%) y si el resultado es negativo casi permiten descartar el diagnóstico de LES, pero su valor predictivo positivo (VPP) es sólo del 11%, por lo que tener un ANA positivo no equivale a tener un LES. El reconocer cuál es el antígeno blanco reconocido por estos ANA (ADN, histonas o proteínas no histonas o asociadas a RNA) nos da una información adicional y de mayor especificidad para una enfermedad en particular.

Anticuerpos anti-ADN

Los anticuerpos anti-ADN pueden estar dirigidos contra el ADN de cadena simple o el de doble cadena o “nativo”. Los anticuerpos anti-ADN de cadena simple son poco específicos y de escasa utilidad clínica. Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena son muy específicos para LES (95%), por lo tanto, útiles en el diagnóstico de esta entidad. También son de utilidad para  el seguimiento, al fluctuar con la actividad y respuesta al tratamiento de la enfermedad, y se asocia su elevación a afectación renal.

Anticuerpos antihistona

Son frecuentes en el lupus inducido por fármacos (60-80%). En el caso de la procainamida, los anticuerpos antihistonas H2A y H2B, y en el caso de la hidralacina, anticuerpos antihistonas H3 y H4

Anticuerpos anti-ENA

Son anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extraíbles. Estos antígenos nucleares son por lo general proteínas no histonas o complejos RNA-proteínas. Los anti-ENA de mayor uso en clínica son:
  • Anti-Ro: se encuentran en LES, SS Lupus cutáneo subagudo y Lupus neonatal.
  • Anti-La: también observados en LES y SS.
  • Anti-Sm: poco frecuentes, pero altamente específicos de LES.
  • Anticuerpos antiribonucleoproteína (Anti-RNP): son de utilidad en el diagnóstico de la EMTC en la cual pueden estar presentes a concentraciones elevadas.
  • Anticuerpos anticentromero y Anti-Scl-70 o antitopoisomerasa 1: frecuentes en la esclerodermia y CREST.
  • Anti-Jo-1 o anti-Histidil t-RNA transferasa. Se encuentra en la polimiositis y dermatomiositis. Clínicamente caracteriza a un grupo de pacientes con miositis, Raynaud y compromiso pulmonar con fibrosis intersticial.
Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrofilos (ANCA)

Los ANCA se detectan por inmunofluorescencia y son útiles cuándo se sospecha una vasculitis, mostrando 3 patrones: citoplasmático (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA), y atípico (X-ANCA).

Los anticuerpos C-ANCA se encuentra generalmente asociados a granulomatosis de Wegener, donde tiene un 90% de sensibilidad pero baja especificidad.

Los anticuerpos P-ANCA pueden estar dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO), elastasa, catepsina y otros antígenos. Se asocian a glomerulonefritis idiopática, panarteritis nodosa y algunas formas de vasculitis sistémicas idiopáticas. Tambien se encuentran en la poliangitis, síndrome de Churg-Strauss, síndrome de Goodspasture, LES inducido por hidralazina, y en enfermedades no vasculíticas, como EMTC, inflamación crónica del intestino y hepatitis autoinmune.

El patrón atípico se ha encontrado en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis autoinmune y lepra.

La especificidad de los ANCA debe ser confirmada por enzimoinmunoensayo (Elisa).

Anticuerpos Antifosfolipido (AFL)

Son anticuerpos del tipo IgM, IgG e IgA, que clínicamente se asocian a trombosis recurrentes y/o abortos de repetición. Estos anticuerpos se encuentran positivos en el síndrome antifosfolípido (SAFL), que es una entidad autoinmune que se puede dar aislada (SAFL primario) o asociada a alguna otra entidad, más frecuentemente el LES (SAFL secundario). Los AFL de mayor uso en clínica y que sirven como screening de esta entidad son:

  • Anticuerpos anticardiolipina (ACL). Se detectan por Elisa, lo que permite identificar la clase de anticuerpo y su título. Los más asociado al SAFL son los ACL clase IgG.
  • Anticoagulante lúpico: Se detecta por técnicas de coagulación. No detecta título de anticuerpo o nivel de positividad.
Para identificar serológicamente al SAFL, los dos anticuerpos (ACL y anticoagulante lúpico) deben realizarse, ya que no siempre son ambos positivos. Son poco específicos y numerosos trastornos infecciosos e inflamatorios se asocian a AFL de forma transitoria. Por el contrario, la persistencia de la positividad de los AFL en al menos dos mediciones separadas por un mínimo de seis semanas es muy específica del SAFL.

Complemento: CH50, C3, C4

La determinación del complemento en reumatología pretende conocer si la patogenia de la enfermedad involucra el consumo del complemento, lo que es frecuente en enfermedades por complejos inmunes. El complemento puede disminuir, además, por otras causas: deficiencia congénita de complemento o por fallo en su síntesis.

Un valor normal de la actividad del complemento total CH50 (complemento hemólitico), asegura una cantidad y funcionalidad adecuadas de cada uno de sus componentes; y por lo tanto, ausencia de su consumo por complejos inmunes. Sin embargo, este test no está disponible de rutina y es algo más engorroso que la determinación de algunos de los componentes, como el C3 y el C4, que son los más utilizados en clínica. Los niveles de C3 y C4 disminuyen en enfermedades con mucha inflamación porque se están consumiendo como es el caso del LES y las enfermedades por inmunocomplejos. Son útiles en el seguimiento del LES con buena correlación con la afectación renal.

Crioglobulinas

Son proteínas que precipitan con el frío y se redisuelven al aumentar la temperatura, aprovechándose esta característica para su detección. La crioglobulinemia puede ser esencia o asocia a neoplasia de linfocitos B (mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica), enfermedades del tejido conectivo (LES, poliarteritis nodosa, SS, AR), infecciones agudas y crónicas (virus hepatitis C, citomegalovirus, EBSA) y en estados de hipersensibilidad al frío.

Viscosidad sérica

La viscosidad sérica es particularmente útil para detectar y seguir la evolución de síndromes de hiperviscosidad en mieloma múltiple, macroglobulinemia y enfermedades autoinmunes.

Electroforesis de proteínas y cuantificación de inmunoglobulinas.

La utilidad máxima de la electroforesis de proteínas y cuantificación de inmunoglobulinas es en la detección de componentes monoclonales, como por ejemplo en el mieloma múltiple o la macroglobulinemia de Waldenstrom. En los procesos reumatologicos lo más frecuente es encontrar un aumento policlonal de la zona gama que es donde migran los anticuerpos. Esto se conoce como hipergamaglobulinemia difusa o policlonal, aunque podemos encontramos componentes monoclonales ocasionalmente asociados a patologías inflamatorias crónicas y al Síndrome de Sjögren.

Anticuerpos específicos de miositis

No deben utilizarse para el cribado de miopatía inflamatoria, pero una vez establecido este diagnóstico, son útiles para distinguir diversas formas de la enfermedad:

·       Antisintetasa (Jo 1): se asocian a enfermedad pulmonar intersticial.
·       Anti-Mi 2: asociado a dermatomiositis, siendo un indicador de buen pronóstico.
·       Anti-SRP: se asocia a miocardiopatía y pobre respuesta al tratamiento.
·       Anti-MAS: asociado con rabdomiolisis alcohólica.

Antigenos de histocompatibilidad (HLA)

Su determinación no es diagnóstica de ningún padecimiento reumático. Es de utilidad para establecer asociaciones desde el punto de vista genético como factor predisponente para el desarrollo de enfermedades, como por ejemplo HLA B 27 y espondilitis anquilosant, presente en un 95% de pacientes con esta enfermedad en comparación con un 5% de la población general.

EXPLORACION DEL LIQUIDO ARTICULAR

La punción articular y el estudio del líquido sinovial puede proporcionar información con valor diagnóstico definitivo. Estará indicada la punción articular para la toma de líquido sinovial en artritis con depósito de cristales, artritis sépticas, y en toda monoartritis de causa desconocida

Es una exploración que debe ser realizada por un médico familiarizado con el procedimiento. La realización de la misma incluirá siempre registro del volumen y aspecto macroscópico, estudio citológico y químico, tinción de Gram y cultivo, y  búsqueda de cristales. El examen de todos estos parámetros del líquido articular va a permitir un diagnóstico de la naturaleza de la artritis.

Volumen

El volumen de líquido depende del tamaño de la articulación, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido. En ausencia de derrame sinovial es prácticamente imposible obtener una muestra significativa de líquido sinovial de ninguna articulación, salvo, quizás, la rodilla.

Aspecto macroscópico

Color: El líquido normal es levemente amarillento, los inflamatorios pueden teñirse amarillos más intensos o verdosos. El líquido hemorrágico (hemartrosis) puede verse en trastornos de la coagulación, traumatismos y neoplasias.
Transparencia: El líquido normal es transparente; a medida que un líquido se hace más inflamatorio va perdiendo transparencia y puede ser opalescente.
Viscosidad: El líquido normal es viscoso. Esto se pierde en los líquidos con mayor inflamación.

Recuento celular

Permite clasificarlos en distintos grupos. El líquido normal tiene < 200 leucocitos /μl. En los líquidos no inflamatorios del Grupo 1, como en las artrosis, el recuento puede llegar hasta 2.000 leucocitos /μl. En el Grupo 2 la celularidad va entre 2.000 a 50.000, y es lo esperable de encontrar en una artritis por cristales, o en enfermedades como el LES o la AR. Los líquidos del Grupo 3 son francamente purulentos, tienen más de 50.000 células y se pueden observar en cuadros de infección articular.

Bioquimica

pH: Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.

Glucosa: Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia. Está disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide

Ácido úrico: El ácido úrico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al líquido sinovial.

Proteínas: Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albúmina está en doble
proporción respecto a las globulinas. No existe fibrinógeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide)

Otras determinaciones: En el líquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero en general añaden poco a los datos ya facilitados por la bioquímica sanguínea.

Exámenes microbiológicos

Todo líquido inflamatorio debe ser analizado con una tinción de Gram y cultivos. Los cultivos para hongos, micobacterios o para gonococos deben ser analizados en medios especiales y ser solicitados si se sospecha que existe esta posibilidad diagnóstica.

Examen microscópico

Permite identificar la presencia de cristales y su forma. Los más frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato cálcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales de localización intracelular. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.

PRUEBAS DE IMAGEN EN REUMATOLOGIA

Radiografía simple

La radiografía simple aporta una información básica, pero muy útil y a un bajo coste, en la patología ósea y articular.

La buena definición de los huesos permite ver lesiones en los mismos y la presencia de determinadas lesiones elementales permite el diagnóstico de muchas enfermedades con una gran precisión. Además, la comparación de las radiografías realizadas en distintos momentos facilita la toma de decisiones sobre las estrategias diagnosticas o terapéuticas.

Como inconvenientes de la radiografía cabe señalar la escasa sensibilidad en tejidos blandos como tendones, músculos, ligamentos, etc., cuyas densidades no puede diferenciar de los adyacentes, la falta de discriminación multiplano, lo que significa, por ejemplo, que tiene que estar afectada una proporción significativa del hueso porque si no, las partes superpuestas difuminan las lesiones existentes y muestran como normal algo que no lo es y finalmente, la radiación que produce sobre el paciente que hay que tener en cuenta a la hora de utilizarla..

Tomografía axial computarizada (TAC)

En resumen, una TAC son las imágenes radiológicas resultantes de seccionar el cuerpo humano en planos, aumentando la capacidad de resolución multiplano y ofreciendo un alto contraste entre el hueso y las partes blandas adyacentes.

Es una técnica excelente para la evaluación de las estructuras óseas y las calcificaciones. Así, la TAC es la técnica de imagen indicada para estudiar hueso y sus alteraciones (osteomielitis, tumores, osteonecrosis). Asimismo, la TAC ocupa un papel destacado en el estudio de  articulaciones complejas o menos accesibles como sacroilíacas, cuya afectación es específica de las espondiloartritis, esternoclavicular y subastragalina. La TAC también tiene un importante papel en el diagnostico de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades reumáticas, como por ejemplo la fibrosis pulmonar, y así mismo, la TAC tiene un destacado papel en la punción aspiración guiada para la obtención de muestras de material para estudio anatomopatológico o microbiológico; cuando las estructuras, masas o abscesos no son muy profundos, la técnica ideal para la punción guiada es la ecografía, pero cuando son profundos la técnica de elección es la TAC.

Entre sus inconvenientes destacan su escasa sensibilidad para estudiar tejidos blandos y la radiación que produce.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Esta técnica obtiene imágenes del organismo en cualquier plano del espacio sin emitir radiaciones ionizantes, como ocurre con la radiología y la TAC. La RMN muestra directa y simultaneamente los componentes óseos y las partes blandas, como los músculos, tendones, ligamentos, cartílagos, bolsas sinoviales, articulaciones, médula espinal, médula ósea, discos intervertebrales o meniscos.

La RMN es una tecnica que permite la detección precoz de sinovitis inflamatoria, de erosiones y edema de la médula ósea. Además de su utilidad en el diagnóstico es de gran utilidad opara evaluar el  pronóstico y para valorar la eficacia de tratamiento. Entre syus incovenientes destacan su coste elevado y su menor disponibilidad.

Ecografía

La ecografía del aparato locomotor es una técnica de mas reciente introducción destacando por ser de bajo coste, inocua, no radia, rápida, cómoda y bien aceptada por el paciente.

La ecografía aporta una valiosa información anatómica y funcional del aparato locomotor y de sus procesos patológicos, lo que complementa la evaluación clínica clásica de las enfermedades reumatológicas, aportando una información muy valiosa sobre las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos, además de poderse realizar en tiempo real en la misma consulta, permitiendo una correlación inmediata entre los datos clínicos y la imagen del paciente. Finalmente, una aplicación muy importante es la posibilidad que ofrece de guiar las punciones diagnósticas y/o terapéuticas del aparato locomotor. 

La principal desventaja de la ecografía,  frente a otras técnicas de imagen,  es su mayor dependencia de la experiencia del explorador.

Gammagrafia osea

La gammagrafía, a diferencia de las anteriores tecnicas,  no muestra estructuras definidas sino que expresa información fisiológica y metabólica de los tejidos,  mediante el empleo de radiofármacos y su transformación en imágenes. Es una técnica que estudia lasenfermedades que no producen alteraciones de forma o tamaño y no se detectan con otras técnicas de imagen.

En reumatología la gammagrafía se utiliza para saber si existe o no afectación articular  cuál es la extensión de esa afectación, también en el estudio de enfermedades metabólicas óseas, para explorar la existencia de metástasis óseas o tumor primario óseo, fracturas imperceptibles a otros métodos de imagen e infecciones óseas.Es un prueba muy sensible, y por ejemplo su normalidad excluye artitis activa o artitis septica, pero resulta poco específica, informando escasamente sobre el tipo de lesión y precisando de la complementariedad de las otras técnicas de imagen para el diagnóstico definitivo.

Densitometría ósea

La densitometría ósea es una prueba diagnóstica no invasiva que miden la masa ósea en diferentes partes del esqueleto por medio de técnicas que pueden utilizar o no la radiación ionizantpara: rayos x, ultrasonidos o isótopos radiactivos. Se utiliza para establecer el diagnóstico de osteoporosis, en el seguimiento de los efectos del tratamiento para la osteoporosis y también puede ayudar a evaluar el riesgo que tiene una persona para desarrollar fracturas. 

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