miércoles, 28 de diciembre de 2011

Vulvovaginitis


RESUMEN

La vulvovaginitis es una inflamación o infección de la vagina y vulva, que se presenta en forma de flujo vaginal, prurito, disuria, dispareunia, etc. Es el diagnóstico ginecológico más frecuente en atención primaria, debido a una alteración en la composición de la microflora vaginal que regula el ph vaginal y favorece la infección (por ejemplo vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis) o a una deficiencia hormonal (por ejemplo, vaginitis atrófica).

El diagnóstico se realiza a través de una adecuada anamnesis, exploración física y toma de exudado vaginal. Si el pH vaginal es < 5 se debe sospechar candidiasis y tratar como tal. El tratamiento de primera línea de las vaginosis bacteriana es el Metronidazol oral o tópico (Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o Metronidazol 0,75% gel, 5g intravaginal/24horas 5 días). El tratamiento de elección de la vulvovaginitis candidiasis no complicada es el Clotrimazol tópico (Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal en dosis única). El tratamiento de elección de la trichomoniasis es el Metronidazol (2 g oral en dosis única).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La vulvovaginitis es el diagnóstico ginecológico más frecuente en atención primaria. Se estima que en EE.UU. 10 millones de mujeres acuden a las consultas del médico de familia por presentar flujo vaginal. Aproximadamente el 85-90% de las vulvovaginitis son de naturaleza infecciosa y el 10-15% restante son de etiología no infecciosa, secundarias por ejemplo a una deficiencia hormonal (vaginitis atrófica), reacción alérgicas (espermicidas, ropa interior, antisépticos, duchas vaginales, productos de higiene íntima, etc.), o traumatismos (masturbación, etc.), retención de cuerpos extraños, liquen plano o enfermedades del tejido conectivo.

En las mujeres en edad reproductiva, los estrógenos actúan sobre las células epiteliales de la mucosa vaginal, estimulando la producción de glucógeno. Este carbohidrato es metabolizado por las bacterias que normalmente colonizan la vagina, principalmente los lactobacilos, a ácido láctico y otros ácidos orgánicos de cadena corta, generando un medio ácido, con un pH que fluctúa entre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento y la adherencia a las paredes vaginales de bacterias y protozoarios potencialmente patógenos. Situaciones que alteran el medio ambiente vaginal y un aumento de su pH, como las duchas vaginales, menstruación, antibióticos, ciertos jabones, el estrés, el tabaco y el VIH aumenta las probabilidades de contraer infecciones vaginales.

La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del lactobacillus y a un sobrecrecimiento de microorganismos normalmente presentes en la vagina, como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus, siendo estos germenes los causantes de la vaginosis bacteriana, la causa más frecuente de vulvovaginitis (40 -50% de los casos). Hay que saber que la vaginosis bacteriana no es una ETS.

La candidiasis, segunda causa más frecuente de vaginitis (25 % de los casos), es ocasionada por el crecimiento excesivo de Cándida albicans, hongo que normalmente está presente en la flora vaginal, aunque también otras levaduras, más resistentes al tratamiento con clotrimazol, como Candida glabrata y Candida tropicalis, pueden ser su causa.

La infección por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado, que se contagia por trasmisión sexual, y que puede ser identificado hasta en un 80% de las parejas masculinas aunque estén asintomáticas, es la tercera causa en frecuencia  de las vulvovaginitis infecciosas (20% de los casos).

La vaginitis atrófica se produce debido a una disminución de los niveles de estrógenos, puede afectar hasta a un 40% de las mujeres posmenopáusicas, pero el porcentaje de mujeres que demanda atención médica por síntomas de la misma es mucho menor.

Finalmente, debemos tener presente que el flujo vaginal no es especifico de vulvovaginitis y que la leucorrea es un síntoma que acompaña a otros procesos, como la cervicitis, siendo los agentes patógenos más frecuentes en esta localización la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoea, u otras infecciones genitales como herpes simple, etc

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la vulvovaginitis se realiza a través de una adecuada anamnesis, exploración física y toma de exudado vaginal.

Anamnesis

Se debe indagar sobre posibles factores de riesgo, como son las duchas vaginales, la higiene deficiente o excesiva, el tratamiento previo con antibióticos, utilización de DIU, o el uso de anticonceptivos orales, la historia sexual con respecto al número de parejas, y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. La vaginitis infecciosa es más común durante los años reproductivos, mientras que en la menopausia es más frecuente la vaginitis atrófica. La candidiasis vulvovaginal es más frecuente en las mujeres con diabetes o con VIH. Otros factores de riesgo más débiles son el tabaquismo, y el embarazo.

Se debe indagar sobre las características del flujo vaginal, olor, prurito, dispareunia y disuria, así como sobre la ubicación de los síntomas (vulva, vagina y/o ano), la duración, la respuesta a tratamientos previos, incluido auto-tratamientos.  

La mayoría de las mujeres con vaginosis bacteriana no presentan ningún síntoma, pudiendo ser diagnosticadas en una exploración ginecológica o en la realización de una citología rutinaria. Cuando son sintomáticas, el síntoma fundamental es la leucorrea blanco-grisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”, que a menudo es más evidente tras una relación sexual. No suele acompañarse de prurito, dispareunia ni disuria.

Las pacientes con candidiasis vulvovaginal con frecuencia presentan leucorrea blanca, grumosa, de aspecto caseoso, inodora, y que se acompaña de prurito disuria y dispareunia. Tambien puede acompañarse de eritema y tumefacción de la vulva. Los síntomas se suelen acentuar la semana previa a la menstruación y disminuyen con el inicio del sangrado. Entre los factores de riesgo destacan el uso reciente de antibióticos de amplio espectro, la diabetes mellitus y la infección por VIH. Aunque la candidiasis vulvovaginal generalmente no es una enfermedad de trasmisión sexual, ocasionalmente la pareja puede presentar balanitis candidiasica en general de carácter leve.

La infección por Trichomonas vaginalis, aunque frecuentemente es asintomática, puede presentarse con leucorrea verde o amarillenta, espumosa, maloliente, prurito vulvovaginal, dispareunia y disuria. Los síntomas suelen acrecentarse con la menstruación. Es característico el "cérvix de fresa" y el eritema vaginal.

La vaginitis atrófica es sugerida por una historia de la dispareunia, sequedad vaginal y disuria en una mujer posmenopáusica.
Flujo vaginal por trichomonas

Hay que saber que, un ligero sangrado vaginal puede ocurrir en las cervicitis, en la tricomoniasis, y también en la vaginitis atrófica asociado con la sequedad vaginal.

La fiebre y dolor abdominal son síntomas de presentación muy poco frecuente y generalmente están asociados con ETS concomitantes.

Exploración física y pruebas complementarias

El examen físico consiste en la inspección externa de los genitales y el examen interno con un espéculo y tomando una muestra con un hisopo para las evaluaciones de pH, examen directo y con KOH al 10% .

La vaginosis bacteriana se diagnostica por la presencia de al menos tres de los criterios de Amsel: pH vaginal > 4.5, olor a pescado antes o después de instilarle KOH, células clave (células epiteliales vaginales de aspecto granular característico, como rebozadas, al estar recubiertas de bacterias), tinción de Gram, y flujo vaginal adherente blanco).


Vaginosis bacteriana


La vulvovaginitis por Candida se diagnostica, además de por las características clínica descritas, por un pH ácido <4,5 y por la presencia de esporas y micelos en el examen directo con suero salino o con KOH al 10%, que digiere las células epiteliales y deja sólo las esporas y micelos.
Vaginitis por cándida albicans
Candida albicans
La infección por Trichomonas vaginalis  se diagnostica por la  visualización directa de Trichomonas y de leucocitos. El pH es mayor de 4,5.
Trichomonas vaginalis
En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudosos. También se dispone de pruebas de PCR  (Reacción en cadena de la polimerasa)  para el diagnóstico de certeza de la la tricomoniasis o la Candida, pero estas técnicas no se emplean habitualmente.

La vaginitis atrófica se suele diagnosticar clínicamente basada en la historia y la evidencia de atrofia en el examen (elasticidad menor, la sequedad, y un epitelio pálido, brillante y friable.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la vulvovaginitis depende de su etiología,  y de si se trata de una primera presentación o episodios recurrentes.

Tratamiento de la vaginosis bacteriana

El tratamiento de elección es el metronidazol, siendo igual de eficaz tanto por via tópica como por vía oral: Metronidazol gel 0,75%, 5 g intravaginal cada 24 horas durante 5 días, o Metronidazol 500 mg vía oral, cada 12 horas durante 7 días, o Metronidazol 750 mg vía oral, cada 24 h durante 7 días. Sin embargo la administración intravaginal de metronidazol se asocia a menos efectos secundarios. El metronidazol en dosis única oral tiene una menor eficacia y actualmente no se recomienda en el tratamiento de la vaginosis bacteriana. La clindamicina vaginal (crema al 2%, 5g intravaginal antes de acostarse 7 días) es una alternativa en pacientes en las que está contraindicado el tratamiento con metronidazol o en  aquellas que no lo toleran. Entre los tratamientos de segunda línea se consideran el tinidazol y la clindamicina oral. No se recomienda el tratamineto sistemático de la pareja sexual, a no ser que presente balanitis.

Para la infección persistente o recurrente, se recomienda Metronidazol gel 0,75%, 2 veces/semana, durante 4-6 meses después de la finalización ciclo inicial. No obstante hay que advertir que la terapia supresora ha demostrado reducir el riesgo de recurrencias, pero este beneficio no suele persistir después de la interrupción del tratamiento.

No se aconseja el cribado de las mujeres embarazadas ni el su tratamiento en mujeres asintomáticas. Las mujeres embarazadas sintomáticas (la vaginosis bacteriana se sabe que aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo y ciertas complicaciones neonatales) pueden ser tratadas con amoxicilina 500 mg via oral cada 8 h durante 7 dias. A partir del segundo trimestree puede utilizarse con seguridad Metronidazol oral, 500 mg/12 h durante 7 dias. También resultan una alternativa a la amoxicilina, la Clindamicina oral, 300 mg/12 h durante 7 días, o el  Metronidadol o la clindamicina por via vaginal.  

Es importante advertir a las pacientes que deben evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y tinidazol y en las 24 y 72 horas respectivamente después de recibir la última dosis. Asimismo, hay que advertir que la crema de clindamicina puede debilitar los condones y los diafragmas de látex durante 5 días después de su uso.

Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal

Se dispone de varias opciones terapéuticas, tanto por vía vaginal como por vía oral. Es importante distinguir entre la vaginitis por Candida no complicada y la complicada, definida esta por la presencia de candidiasis recurrente (más de 4 episodios al año), infección por especies de candida distintas a la albicans, candidiasis en pacientes inmunodeprimidos, como los diabéticos, HIV, etc.

Candidiasis no complicada

Los antifungicos imidazólicos  tópicos son el tratamiento de elección: Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal dosis única, Clotrimazol 1% crema, 5 g intravaginal 7 días, Clotrimazol comprimidos vaginales de 100 mg durante 7 días, Clotrimazol 100 mg 2 comprimidos vaginales 3 días, Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 días y Miconazol 100mg 1 óvulo día/ 7 días. Como tratamiento de segunda línea se recomienda el Fluconazol oral (150 mg en dosis única). Es importante advertir que los tratamientos tópicos y óvulos pueden debilitar los preservativos y diafragmas de látex.

Candidiasis complicada 

Además de un ciclo inicial con antifungicos tópicos mas prolonagado (Clotrimazol 7-14 días) u orales (Fluconazol oral 150 mg cada tres días con un total de 3 dosis (días 1, 4 y 7), se debe pautar un tratamiento de mantenimiento, siendo de primera línea el Fluconazol oral, 100 mg semanal, durante 6 meses. Como segunda alternativa emplearemos Clotrimazol tópico 200 mg, 2 aplicaciones a la semana, o Clotrimazol 500 mg óvulos, 1 aplicación semana. No obstante, es muy frecuente las recurrencias una vez que el tratamiento de mantenimiento se suspende.

Si el paciente tiene diabetes concomitante la mejora en el control glucémico también puede prevenir la recurrencia.

Las mujeres embarazadas deben ser tratadas, incluso aunque la candidiasis sea asintomática, con clotrimazol tópico durante 7 días, estando la vía oral contraindicada.

Tratamiento de la tricomoniasis

Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, la resolución de la infección microbiológica y la reducción de la transmisión sexual.

El tratamiento de primera elección es el metronidazol (2 g oral en dosis única)  o el tinidazol (2 g oral en dosis única). Este último tiene una vida media más larga y alcanza niveles más altos en el tracto genitourinario. El tratamiento tópico no es tan efica y se cree que el microorganismo puede colonizar la uretra y las glándulas asociadas y aunque el tratamiento tópico podría aliviar los síntomas, es más eficaz la vía oral para erradicar el germen.

Como se ha indicado anteriormente el consumo de alcohol debe evitarse durante las 24 horas (Metronidazol) o 72 horas (Tinidazol) a la administración del tratamiento.

La pareja sexual de la mujer con trichomonas también debe ser tratada con una dosis de 2 g de Metronidazol, debiendose recomendar evitar las relaciones sexuales hasta que la mujer y su pareja se curen o mantenerlas utilizando preservativo.

Si el tratamiento con Metronidazol en dosis única fracasa y se excluye la reinfección, se recomienda Metronidazol 500 mg oral/12h durante 7 días o Tinidazol 2 g en dosis única.

En las mujeres embarazadas debe valorarse los riesgos y beneficios del tratamiento con Metronidazol (2 g en dosis única), categoría B según la FDA. Algunos autores recomiendan retrasar el tratamiento hasta después del primer trimestre o utilizar clotrimazol via topica (eficaz solo en el 20% de los casos).

Tratamiento de la vaginitis atrófica

Si los síntomas de la vaginitis son leves, la dispareunia puede ser tratada con un lubricante vaginal hidrosoluble durante la relación sexual. No se debe usar vaselina, aceite de vaselina ni otros aceites, ya que pueden aumentar la probabilidad de infección y pueden dañar los condones de látex o los diafragmas.

Si la medida anterior no resulta eficaz, los estrógenos tópicos intravaginales son el tratamiento de elección. Se dispone de  preparados en forma de crema, tableta, supositorio o anillo, que se colocan directamente dentro de la vagina. Estos medicamentos liberan estrógeno directamente a los tejidos vaginales y sólo un poco es absorbido hacia el torrente sanguíneo: Promestrieno (Colpotrofin  crema vaginal 1% una aplicación por la noche) o Estriol (Ovestinon, 1 ovulo de 0,5 mg, o crema vaginal 0,1%, una aplicación dos veces en semana). Si también se presentan sofocos u otros síntomas de menopausia, se puede administrar estrógeno por medio de un parche cutáneo, o por vía oral.

PREVENCION

Prevención primaria

Se debe recomendar evitar las duchas vaginales y el lavado con sustancias irritantes como jabones fuertes. Los preservativos pueden ayudar a prevenir la propagación de la infección. Algunos expertos recomiendan suplementos de Lactobacillus acidophilus en la dieta para prevenir la recurrencia de vaginitis infecciosas.

El cribado periódico de vaginitis por Trichomonas vaginalis se debe considerar en mujeres de alto riesgo de infección (como por ejemplo prostitutas, parejas múltiples, antecedentes de ETS,  adictas a drogas vía parenteral). Sin embargo, el cribado de la vaginosis bacteriana y de la candidiasis no se recomienda.

Prevención secundaria

Las parejas de pacientes con Trichomonas vaginalis deben ser tratadas y realizárseles el cribado de otras ETS. Se debe recomendar a las pacientes que eviten las relaciones sexuales hasta que ella y su pareja se curan, o que al menos utilicen preservativo.

La candidiasis vulvovaginal no se adquiere generalmente mediante las relaciones sexuales y el tratamiento de la pareja no se recomienda, pero este debe ser valorado en mujeres que tienen infecciones recurrentes. Si la pareja masculina presenta síntomas, como por ejemplo irritación del glande, estos pueden ser tratados con agentes imizadolicos tópicos.

En la vaginosis bacteriana, el tratamiento de la pareja no se recomienda. 

 Bibliografía recomendada

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jueves, 22 de diciembre de 2011

Feliz Navidad


Feliz Navidad lucecitas para blog, blogger

Ha llegado la Navidad y con ella el ultimo post del año, en el que a todos los amigos y lectores del blog os deseo que paséis unas muy felices fiestas y que podáis compartir muchos momentos felices con vuestros familiares y amigos.

Llevamos unos años marcados por la “crisis económica”, pero esperemos que estas fiestas, en las que como cada año un sentimiento sin igual nos mueve a ser mejores, a desearnos parabienes, a soñar con un mundo de paz y de amor, nos sirvan para recapacitar y darnos cuenta que la “crisis económica” no es más que el síntoma de la enfermedad, que el verdadero problema, la enfermedad, es una “crisis de valores”. Es muy claro, o al menos a mi me lo parece, que vivimos en una sociedad demasiado egoísta, hedonista, individualista, consumista, deshumanizada, capitalista, etc., en la que, entre otros aspectos, las personas son valoradas de acuerdo con lo que tienen sin importar cómo lo hayan conseguido. No nos damos cuenta, o más bien no queremos darnos, de la cantidad de personas que viven en extrema pobreza en nuestro país y en muchos otros lugares del mundo, como tampoco de la falta de solidaridad y de justicia social entre los seres humanos. El tratamiento de la crisis, por tanto, ha de ser ideológico, filosófico, y no exclusivamente económico. Una cosa es la búsqueda de la eficiencia, de la racionalización de los recursos, y otra muy distinta la aplicación de medidas, supuestamente economicistas, populistas, que en muchos casos solo buscan titulares de prensa, poco contrastadas y muy poco o nada justificadas y explicadas. Desde luego con recortes poco argumentados y explicados en áreas como la sanidad o la educación, como por ejemplo la tasa por receta, etc., no vamos a ningún sitio, y solo sirven para desacreditar a los dirigentes que toman esas medidas y sembrar más desconfianza en la clase política.

Os deseo que el nuevo año que empieza sea un año cargado de luz y nuevos proyectos, un año en el que mantengamos la ilusión por el aprendizaje, por adquirir nuevos conocimientos, y en definitiva crecer como personas. Mantengamos la esperanza que la Atención Primaria, entendida como una filosofía y no solamente como un nivel asistencial o una estrategia de organización, esa que preconiza muchos de los valores que ahora nos faltan, sea más importante que nunca.

¡Feliz Navidad y Feliz 2012!

lunes, 19 de diciembre de 2011

Bases del método científico y de un proyecto de investigación


Los objetivos de las diapositivas de esta primera unidad son:
  • Recordar las bases del método científico.
  • Recordar las etapas en la elaboración del protocolo de un proyecto de investigación.
  • Aprender a identificar un problema de investigación.
  • Repasar los objetivos de la revisión bibliográfica.
  • Aprender a delimitar los objetivos del estudio y enunciar la hipótesis si procede.
  • Revisar los distintos tipos de estudios y seleccionar el diseño más de adecuado a nuestra pregunta de investigación.
  • Repasar el concepto de ámbito del estudio, población, diana, experimental y muestra.
  • Revisar el concepto de error aleatorio, sistemático, precisión y validez.
  • Recordar el enunciado y la definición de variables en un estudio de investigación.

lunes, 12 de diciembre de 2011

Sinusitis aguda


RESUMEN

La sinusitis aguda o mejor rinosinusitis, término que se utiliza en la actualidad, es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de los senos paranasales, que se considera aguda si dura ≤ 4 semanas, subaguda si la duración es de 5 a 12 semanas, crónica si dura mas de 12 semanas y aguda recurrente cuando se presentan 4 o más episodios agudos al año. En función de su gravedad la rinosinusitis se puede clasificar en leve, moderada o grave. La causa más común es una infección viral, aunque también puede ser causada por bacterias, siendo los gérmenes mas frecuentemente implicados: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los principales factores de riesgo son el antecedente una infección viral de vías respiratorias superiores, la rinitis alérgica, y la existencia de alteraciones anatómicas subyacentes.

La sintomatología puede incluir obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, dolor frontal o facial localizado, fiebre, tos, molestias faríngeas, goteo nasal posterior purulento, etc. Su diagnóstico en Atención Primaria, lugar donde son atendidas la mayoría de los casos, se basa en una correcta historia clínica y exploración física, no siendo, en general, necesaria ninguna prueba complementaria.

La mayoría de las rinosinusitis son de naturaleza viral y se resuelven espontáneamente, precisándose exclusivamente tratamiento sintomático: analgesia con paracetamol o ibuprofeno y descogestionantes intranasales o por vía oral, atitusigenos, etc. Existe controversia sobre le tratamiento antibiótico de las rinosinusitis bacterianas, ya que hasta el 75% de los casos se resuelven sin tratamiento antibiótico en el periodo de un mes. El tratamiento antibiótico en la mayoría de las Guías solo se recomienda en paciente: inmunocomprometidos, con enfermedades graves, si la sospecha de rinosinusitis bacteriana es fundada y el paciente presenta clínica grave, o bien si tras 7-10 días de tratamiento sintomático no mejora o empeora. La mayoría de las Guías recomienda un ciclo de 10 a 14 días y consideran la Amoxicilina (1,5-3,5 gr/día) como el antibiótico de primera elección. Como alternativa, en caso de alergia a la penicilina se recomienda un macrólido (Azitromicina o Eritromicina) o Doxiciclina. En embarazadas o lactantes se remienda la Eritromicina. Se consideran fármacos de segunda línea, en las rinosinusitis graves o si el paciente fue tratado previamente, las cefalosporinas (como por ejemplo, Cefuroxima o Cefpodoxima, la Amoxicilina + Ácido clavulánico, o quinilonas como por ejemplo Ciprofloxacino).

DEFINICIÓN

La rinosinusitis se define como la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa nasal o de los senos paranasales. Se considera aguda si dura menos de 12 semanas, subaguda su dura de 4 a 12 semanas, crónica si dura 12 semanas o mas y aguda recurrente cuando se presentan 3 o más episodios agudos al año.
Senos nasales
EPIDEMIOLOGÍA

La rinosinusitis aguda es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Más de 20 millones de casos de rinosinusitis son diagnosticados cada año en los EE.UU., siendo uno de los diagnósticos más comunes en Atención Primaria, afectando aproximadamente al 16% de la población adulta. Se estima que el 6-13% de los niños han tenido un episodio de rinosinusitis aguda a la edad de 3 años, y en los niños en edad escolar se calcula que presentan una media de 6 a 8 infecciones del tracto respiratorio superior al año, de las cuales un 5-10% se complica con rinosinusitis. En adultos aproximadamente el 0,5-13% de las infecciones del tracto respiratorio superior progresan a rinosinusitis, la mayoria de naturaleza viral y sólo el 0,5-2% progresaran a rinosinusitis bacteriana aguda.

En España no disponemos de estudios sobre la incidencia de rinosinusitis aguda, sin embargo, parece razonable pensar que la situación no es muy diferente de lo que ocurre en otros países industrializados. Teniendo en cuenta que los niños sufren 3-8 infecciones respiratorias virales al año y los adultos 2 o 3, y que el 10% de estos pacientes evolucionaran hacia una rinosinusitis, de las cuales alrededor del 1% de las rinosinusitis se complicarán con una infección bacteriana, es posible estimar en torno a 1.000.000 el número de rinosinusitis bacterianas que ocurren en España cada año.

Finalmente, la prevalencia es ligeramente mayor en mujeres que en hombres, y no hay predominancia étnica clara.

ETIOLOGÍA

La causa más frecuente de la rinosinusitis, tanto en niños como en adultos, es la viral. Sin embargo, también las infecciones bacterianas pueden causar rinosinusitis, siendo las mas etiologías mas frecuentes el Streptococcus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (22-35%), Anaerobios (0-10% de los casos, Estafilococo aureus (0-8%) y Moraxella catarrhalis (2-10% de los casos), este ultimo menos frecuente en adultos. 

A pesar de que las bacterias responsables no han cambiado en los ultimos años, si ha cambiado el patrón de resistencia a los antibióticos de estos patógenos en los últimos 10 años. La prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina ha aumentado del 24% al 35%, y la prevalencia de resistencia a los macrólidos ha pasado de  un 9% a un 39%. La resistencia a la penicilina es mucho mayor para H. influenzae y M. catarrhalis, a veces cercano al 100%. No obstante hay que saber que, el patrón de resistencia a los antibióticos varia para cada ámbito geográfico específico.

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo fisiopatológico fundamental de la rinosinusitis aguda es la obstrucción del ostium del seno; el epitelio de las cavidades sinusales está recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrón predeterminado. En condiciones normales la mucosidad de los senos paranasales es estéril, sin embargo, cuando el ostium esta obstruido las bacterias de la nasofaringe, debido a un aumento de presión al sonarse la nariz, penetran en el seno obstruido y en ese medio los virus y bacterias proliferan aumentando la inflamación de la de la mucosa sinusal. Así, los principales factores de riesgo de rinosinusitis son la infección viral de vías respiratorias superiores, (el edema de la mucosa nasal obstruye el ostium del seno), la rinitis alérgica, y la existencia de alteraciones anatómicas subyacentes (desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes, pólipos, tumoraciones, etc.)

CLASIFICACIÓN

La rinosinusitis se puede clasificar según la duración de los síntomas o según la gravedad

Clasificación según la duración de los sintomas:
  • Agudas: 4 semanas o menos.
  • Subagudas: 5 a 12 semanas
  • Crónicas: Mas de 12 semanas
  • Aguda recurrente: 4 o más episodios por año.
Clasificación según la gravedad:
  • No graves: Caracterizadas por la ausencia de fiebre, clínicamente puede tener un ligero dolor facial o dental,  obstrucción nasal.
  • Grave: Caracterizada por presencia de fiebre, dolor moderado a severo facial o dental, empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días o no mejoría en 7 días.
DIAGNÓSTICO

Una correcta historia clínica y exploración física permiten realizar un diagnóstico de presunción e iniciar un tratamiento. Generalmente, no hay necesidad de realizar exploraciones complementarias a menos que se presenten complicaciones, las cuales son raras, aunque son más comunes en los niños.

Anamnesis

Se debe realizar una anamnesis dirigida a identificar la morbilidad asociada, estados de inmunosupresión y los principales factores de riesgo, que incluyen los antecedentes de una infección viral del tracto respiratorio superior, rinitis alérgica, o la presencia de anomalías anatómicas. Además, es importante saber que la sinusitis aguda puede ser un factor desencadénate de crisis asmáticas, de  rinitis alérgica, o de episodios de migraña.

El diagnóstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es difícil, sobre todo en los primeros 3 a 4 días, puesto que la mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana complica una infección viral previa.  El curso clínico y la duración de los síntomas son factores más importantes en el diagnóstico diferencial que los propios síntomas. Síntomas de menos de 10 días de duración apuntan a una etiología viral, sin embargo si los síntomas son de más de 10 días de duración o han empeorado después de 5 días de una mejoría inicial,  el llamado “curso bifásico”', debe sospecharse una etiología bacteriana.

La sintomatología puede variar ligeramente de las rinosinusutis virales a las bacterianas, pero en general existen pocas diferencias. La secreción nasal pururenta, fiebre alta, congestión nasal y la cefalea o el dolor facial o dental suelen asociarse mas frecuentemente a rinosinusitis bacteriana aguda, mientras que la febrícula, la odinofagia, mialgias, o una secreción nasal clara por lo general indican una etiología viral .

Los pacientes también pueden presentar tos secundaria al goteo nasal posterior, exacerbación del asma o hiposmia, halitosis, etc. El entumecimiento facial puede indicar sinusitis aguda fúngica invasiva.

Exploración física

El examen físico debe incluir una exploración minuciosa de la cabeza y cuello, que nos permitirá valorar la presencia de rinorrea purulenta, la evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, siendo de especial relevancia el hallazgo de celulitis palpebral debida habitualmente a la extensión de la infección bacteriana desde las celdas etmoidales, y que puede ser el primer signo de una afección orbitaria muy grave. La palpación en busca de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos resulta muy reveladora cuando es positiva. Por otr lado la exitencia de un tabique nasal desviado, hipertrofia de los cronetes o  polipos nales aumenta la probabilidad de sinusitis.

La presencia de edema periorbitario, desplazamiento del globo ocular, diplopía, oftalmoplejia, disminución brusca de la agudeza visual o signos de meningitis o focalidad neurológica, indican la presencia de complicaciones y la necesidad de derivación urgente al hospital.

Las fosas nasales deben ser exploradas con un otoscopio o con espéculo nasal, pudiendo detectar la presencia de una mucosa congestiva, eritematosa o purulenta. Tambien la transiluminación del seno maxilar o del seno frontal puede ser explorada, sin embargo estas exploraciones suelen aportar información inespecífica, por lo que en ocasiones suele requerirse la exploracioón mediante rinoendoscopia.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias no son necesarias para el diagnóstico de rinosinusitis aguda, pero se recomienda en pacientes con complicaciones, o si es necesario descartar diagnosticos alternativos(por ejemplo, pacientes con episodios recurrentes, sospecha de anomalías anatómicas, etc)


La endoscópica nasal, con endoscopio rígido o flexible, se recomienda realizar por un especialista en ORL en pacientes seleccionados (por ejemplo, rinosinusitis graves, sinusitis nosocomiales, mala respueta al tratamiento antibiótico empírico, pacientes inmunocomprometidos, sospecha de resistencias a antibióticos, complicaciones), ya que puede proporcionar una excelente visualización de la cavidad nasal, cornetes, tabique nasal y permite la aspiración bajo visión endoscópica del meato medio lo cual permite visualizar la salida de material purulento a través de dicho meato.

Cultivo de secreciones senos paranasales

La etiología de la rinosinusitis es predecible en la mayoría de los pacientes, no estando por tanto indicada la practica de cultivos de secreciones de los senos nasales. Estos sólo debería realizarse en caso de extensión intracraneal de la infección, en rinosinusitis de origen nosocomial o ante la presencia de complicaciones que así lo requieran. Se dipone de tres procedimientos:
  • Aspiración de secreciones nasales: Método poco fiable dada la inevitable contaminación de la muestra por la flora habitual del vestíbulo nasal.
  • Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio: Actualmente se considera la técnica de elección, dada la buena correlación (90 %) existente con los resultados obtenidos mediante aspiración directa del seno. El procedimiento es inocuo y de fácil realización por el otorrinolaringólogo mediante un endoscopio
  • Punción-aspiración sinusal. Es una técnica altamente fiable (~100 %), pero invasiva y dolorosa. Exige la aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su práctica puede tener interés en el diagnóstico microbiológico o en el tratamiento de casos concretos de rinosinusitis maxilar grave.
Radiografia simple de senos

La radiografía simple permite visualizar con cierta validez sólo los senos maxilares y frontales. En presencia de clínica compatible la objetivacion de un nivel hidroaéreo se correlaciona bien con el diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana, pero este hallazgo solo ocurre en un 30% de los enfermos.  En la práctica es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayoría de los casos. La realización de una radiografía simple de senos está indicada cuando se sospechen complicaciones intracraneales, orbitarias, o se piense en realizar una punción de senos. Su sensibilidad y especificidad son del 59 y 88% respectivamente.

Sinusitis maxilar

Sinusitis
Sinusitis maxilar

Ecografia de senos

La ecografía es una técnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupación del seno maxilar, pero la exploracion del seno frontal resulta más dificultosa. Presenta una amplia variabilidad entre exploradores, por lo que es una técnica poco empleada.

Radiograqfia lateral de cuello

La radiograqfia laterial de cuello puede ser útil en niños con obstrucción nasal para evaluar la hipertrofia de adenoides. En la actualidad ha perdido interes en favor de la una endoscopia nasal flexible, que también puede confirmar la adenoiditis. 

TAC

Es la exploración radiográfica más fiable para el estudio de la patología sinusal con cortes coronales, ofreciendo una correcta visualización del interior de los senos y las estructuras óseas. Sin embargo, su utilización sólo está plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crónica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones en sisnusitis agudas.
TAC sinusitis maxilar
TAC sinusitis
TAC sinusitis
La TAC está indicada en la rinosinusitis bacteriana cuando la evolución clínica no es adecuada tras dos cursos de tratamiento antibiótico correcto, el diagnóstico es dudoso, existe alguna complicación o se indique tratamiento quirúrgico. La RNM no es útil en el diagnóstico de la rinosinusitis bacteriana, aunque puede usarse para el diagnóstico de complicaciones intracraneales.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, erradicación de la infección, y prevenir las complicaciones. La estrategia terapéutica varía dependiendo de si la etiología es viral o bacteriana. En la mayoría de los casos se realiza un diagnostico de presunción en base al cual se incia el tratamineto

Tratamiento de la rinosinusitis viral aguda

La rinosinusitis viral aguda es generalmente una enfermedad autolimitada y su tratamiento es fundamentalmente sintomático, mejorando los síntomas después de aproximadamente 5 días. Se deben de recomendar medidas generales como una hidratación adecuada, aplicación de compresas calientes en la cara, inhalaciones, etc  y el tratamiento sintomático que se indica a continuación durante 5-10 días tras los cuales se realizara una nueva evaluacione  No esta indicado tratamiento antibiotico

Analgésicos/antipiréticos: Se utilizan para el tratamiento del dolor y/o fiebre, como por ejemplo,  paracetamol: niños: 10-15 mg/kg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo de 90 mg/kg / día; adultos: 500-1.000 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 4.000 mg/día, o ibuprofeno: niños: 50-10 mg/kg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, un máximo de 40 mg/kg día; adultos: 400-600 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 2.400 mg día, o paracetamol-codeína: niños: 0,5 a 1 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario; adultos: 30-60 mg por vía oral cada 4-6 horas.

Descongestionante: Los descogestionantes intranasales o por vía oral pueden permeabilizar el ostium del seno y proporcionar un alivio sintomático de la congestión nasal. Los preapados tópicos (por ejemplo, oximetazolina: niños de 2-5 años de edad: (0,025%) 2-3 aerosoles / gotas en cada fosa nasal dos veces al día, niños > 5 años de edad y adultos: (0,05%) 1-2 aerosoles / gotas en cada fosa nasal dos veces al día) se prefieren sobre los preparados sistémicos (por ejemplo, pseudoefedrina 30-60 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 240 mg / día), debido a su mayor efecto y menor riesgo de efectos adversos. Sólo se debe utilizar durante un máximo de 3 a 5 días, para prevenir la aparición de congestión de rebote.

Corticosteroides intranasales: Los corticoides intranasales, como por ejemplo, fluticasona nasal o  mometasona nasal: niños de 2-11 años: 50 microgramos (1 pulverización) en cada fosa nasal una vez al día, niños ≥ 12 años de edad y adultos: 100 microgramos (2 aplicaciones) en cada fosa nasal una vez al día, se recomiendan en pacientes con congestión, siendo beneficiosos con una baja incidencia de efectos adversos sistémicos.

Lavados nasales con suero fisiológico y vahos: Pueden ser útiles para el tratamiento de la congestión y reducir el uso de medicamentos.

Mucolíticos: En la actualidad no se dispone de evidencias suficientes para recomendar su utilizacion

Antitusígenos: Pueden seu útiles cuando la tos es el síntoma predominante.

Antihistamínicos: Se deben evitar, salvo en el caso de que exista una rinitis alergica asiooaciada

Tratamineto de la rinosinusitis bacteriana aguda

Además del tratamiento sintomático debe valorarse la posibilidad de instaurar tratamiento antibiótico.

Aunque no existe un criterio universalmente aceptado, ya que hasta el 75% de los casos de rinosinusitis aguda bacteriana se resuelven sin tratamiento antibiótico en el periodo de un mes y no existe una clara evidencia de que éstos reduzcan el curso clínico ni disminuya la frecuencia de complicaciones, la mayoria de las Guias recomiendan el tratamiento con antibióticos en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con clinica severa, es decir, con presencia de fiebre, rinorrea purulenta, dolor moderado a severo, etc.), pacientes que presentan empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días de tratamiento sintomático o ausencia de mejoria tras 7-10 dias de tratamiento sintomatico. La elección del antibiotico se realizará en función de los posibles gérmenes implicados y el patron de resistencias en la zona.

Los estudios disponibles no han demostrado una diferencia en la eficacia de las distintas opciones disponibles. La prevalencia del S. pneumoniae resistente a penicilina ha aumentado del 24% al 35%, y la resistencia a los macrólidos ha aumentado un 9% a 39% en un período de 10 años. Por otro lado, el porcentaje de H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a penicilina tambien se ha visto incementado, a veces cercano al 100%. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la mayoría de los expertos recomiendan como tratamineto de primera elección la amoxicilina, 1,5-4 gr/día, durante 10-14 dias. En caso de alergia a la penicilina el antibiotico de elección seria un macrolido, (por ejemplo, azitromicina: niños: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 días; adultos: 500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días o 2.000 mg por vía oral en una dosis única, o claritromicina o eritromicina) o la doxiciclina. En mujeres embarazadas o lactantes la eritromicina es el farmaco de elección debido a su seguridad, eficacia y bajo coste.

Las cefalosporinas de segunda o tercera generación (por ejemplo cefuroxima axetilo, niños: 15 mg/kg por vía oral dos veces al día, adultos: 250-500 mg por vía oral dos veces al día o cefpodoxima: niños: 5 mg/kg por vía oral dos veces al día, adultos: 200-400 mg por vía oral dos veces al día), o cefixima pueden ser una alternativa a la amoxicilina y en general son preferidas a las quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) o a la amoxicilina/ácido clavulánico (mas efectos adversos que las cefalosporinas), niños: 22,5 a 45 mg / kg por vía oral dos veces al día, adultos: 500-875 mg por vía oral dos veces al día, o 2000 mg (de liberación prolongada) por vía oral  dos veces al día. Es importante saber que las quinolonas estan contraindicadas en niños y embarazadas debido a un mayor riesgo de efectos adversos sobre el cartílago y las articulaciones. En caso de infecciones nosocomiales sería importante pautar tratamiento antibiótico con el cultivo y el espectro adecuado a cada caso.

En gernaral, la durancion del tratamiento se recomienda  que sea de 10 a 14 días para la mayoria de los antibioticos excepto para la azitromicina. Algunos expertos recomiendan mantener el tratamiento hasta 7 días después de la resolución de los síntomas para prevenir las recaídas. Si no hay mejoría sintomatica después de 3 a 5 días de tratamiento antibiótico se debe valorar un tratamineto alternativo de segunda linea.

PRONOSTICO

En general, la rinosinusitis aguda es una enfermedad autolimitada y generalmente se resuelve dentro de un mes. Sin embargo, como se ha comentado el uso de antibióticos en pacientes adecuadamente seleccionados puede acortar la duración y severidad de los síntomas. Los pacientes con alteraciones anatómicas estructurales (por ejemplo, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, polipos nasales) rinitia alergicas, etc son más propensas a a que la rinosinusitis sea subaguda, a la desarrollar sinusitis aguda recurrente o sinusitis cronica.  

Las complicaciones son más frecuentes en la población pediátrica, y se producen debido a la extensión directa de la infección a las estructuras vecinas, como el cráneo, lo que resulta en meningitis, absceso subdural, celulitis periorbitaria u orbitaria y trombosis del seno cavernoso.

La derivación al especialista en ORL esta indicada en:
  • Paciente inmunodeprimido o que tiene una enfermedad grave.
  • Sospecha de rinsinusitis micótica invasiva (por lo general se sospecha por la presencia de entumecimiento facial).
  • Ausencia de mejoría clínica tras 4-6 semanas de tratamiento correcto.
  • Sinusitis recurrente, es decir, cuatro o más episodios por año.
  • Sospecha de una base alérgica o inmunológica, o si hay comorbilidades (por ejemplo, asma, pólipos nasales).
  • Sospecha de anomalías anatómicas.
  • Para evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
El especialista puede ajustar el tratamiento antibiótico para cubrir microorganismos  menos comunes (por ejemplo, añadir metronidazol o clindamicina para cubrir anaerobios), reevaluar al paciente para afecciones subyacentes o anormalidades anatómicas, o considerar la cirugía. La rinosinusitis micótica invasiva aguda requiere una intervención de emergencia, incluyendo desbridamiento quirúrgico y terapia antifúngica intravenosa.

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La importancia de mirar a los ojos


La empatía es una destreza básica de la comunicación interpersonal, permitiendo un entendimiento sólido entre dos personas. En consecuencia, la empatía es fundamental para comprender en profundidad el mensaje del paciente y así establecer un dialogo. Los pacientes buscan la empatía del médico a través de la comunicación verbal y no verbal, como la postura, el tono de voz, las expresiones faciales y la mirada.

En la actualidad muchos profesionales sanitarios están fascinados y otorgan más importancia a sus competencias técnicas, a la utilización de pruebas complementarias, a la utilización de los últimos fármacos, al ordenador, etc., olvidándose de que la empatía también debe ser una competencia del profesional sanitario, en general más valorada por el paciente que las competencias científico técnicas que se les suponen, que va a ser un elemento clave en la generación de la satisfacción y confianza del paciente.

Este blog se une al Proyecto MÍRAME: DIFERÉNCIATE, una brillante iniciativa de un grupo de profesionales, convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos.

Podéis seguir la iniciativa en twitter (@diferencia_T). Además, tenéis toda la información disponible en la web MÍRAME: DIFERÉNCIATE

 

lunes, 5 de diciembre de 2011

Curso de metodología de investigación con SPSS y EPIDAT


Este sera el primero de una serie de post que recopilan el material docente de un curso básico de metodología de investigación con SPSS y Epidat 

Los objetivos del curso son:
  • Repasar los fundamentos teóricos del método científico
  • Aprender a realizar la preparación, creación, definición y codificación de las variables para su explotación estadística con el programa SPSS
  • Conocer las bases de la estadística descriptiva e inferencial y su aplicación con SPSS.
  • Aprender a predeterminar el tamaño muestral con el programa EPIDAT
  • Aprender a realizar con SPSS los análisis estadísticos que más frecuente se realizan en un estudio de investigación.
En este primer post se presenta el programa del curso, los ejercicios que se irán recomendando a lo largo del mismo y un manual de programa SPSS versión 17.

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