Riesgo cardiovascular residual en prevención secundaria: ¿cómo actuar desde atención primaria?
El concepto de riesgo cardiovascular residual se refiere al riesgo que permanece después de optimizar el tratamiento de los factores clásicos (LDL, HTA, tabaquismo, diabetes, etc.) principalmente en pacientes en prevencion secundaria, aunque también puede considerarse en prevención primaria avanzada. Es decir, a pesar de alcanzar los objetivos terapéuticos convencionales, algunos pacientes siguen presentando una alta probabilidad -riesgo residual- de infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular.
Este concepto ha cobrado relevancia en los últimos años, especialmente tras estudios como IMPROVE-IT, FOURIER o REDUCE-IT, que demuestran que ajustar el tratamiento más allá del LDL puede traducirse en beneficios clínicos significativos.
¿Por qué es relevante en atención primaria?
Desde la atención primaria, el médico de familia desempeña un rol clave en la identificación, estratificación y abordaje de este riesgo residual, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Identificar adecuadamente el perfil de riesgo residual de un paciente nos permite:
- Detectar subpoblaciones que podrían beneficiarse de tratamientos adicionales (farmacológicos o no).
- Optimizar junto con otras especialidades el uso racional de nuevos fármacos con indicación cardiovascular.
- Evitar la falsa sensación de seguridad en pacientes "aparentemente controlados" pero aún en riesgo.
Además, es en el primer nivel asistencial donde la individualización del tratamiento cobra mayor importancia, teniendo en cuenta comorbilidades, preferencias del paciente, contexto social y adherencia.
El proposito de este articulo es revisar cómo identificar los diferentes tipos de riesgo residual, y sobre todo, cómo ajustar el tratamiento de manera práctica y personalizada desde la consulta de atención primaria o en colaboración con otras especialidades.
Figura 1.- Riesgo cardiovascular residual en prevención secundaria
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL: MAS ALLÁ DEL LDL-COLESTEROL
Tradicionalmente, el control del colesterol LDL ha sido el pilar del tratamiento cardiovascular. Sin embargo, el riesgo cardiovascular residual refleja que muchos pacientes bien controlados en LDL siguen presentando eventos, lo que sugiere otros mecanismos en juego. Comprender su clasificación es clave para decidir intervenciones terapéuticas adicionales desde atención primaria.
Tipos principales de riesgo cardiovascular residual
1. Riesgo lipídico residual:
- Se refiere a niveles elevados de triglicéridos, lipoproteína(a) o un HDL bajo, incluso con LDL controlado.
- Es común en pacientes con síndrome metabólico o diabetes tipo 2.
2. Riesgo inflamatorio residual:
- Pacientes con PCR ultrasensible persistentemente elevada (>2 mg/L) pese a buen control lipídico.
- Refleja inflamación subclínica y se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
3. Riesgo trombótico residual:
- Incluye pacientes con hipercoagulabilidad, disfunción plaquetaria o antecedentes de eventos trombóticos.
- Puede justificar terapias antiagregantes adicionales en ciertos pacientes seleccionados.
4. Riesgo metabólico y glucémico:
- Pacientes con diabetes mal controlada, resistencia a la insulina o síndrome metabólico.
- La HbA1c no siempre capta la variabilidad glucémica ni el riesgo vascular real.
5. Riesgo renal:
- Presencia de microalbuminuria, filtrado glomerular disminuido o enfermedad renal crónica leve-moderada.
- Factor independiente y frecuente en mayores de 65 años.
Aplicación práctica
Clasificar correctamente el tipo de riesgo residual ayuda a individualizar el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con LDL en objetivo pero con triglicéridos altos y PCR elevada puede requerir ajuste más allá de las estatinas estándar.
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL EN LA CONSULTA
Una de las fortalezas de la atención primaria es la cercanía y continuidad con el paciente, lo que permite detectar aspectos que escapan a un enfoque puramente analítico. Identificar el riesgo cardiovascular residual requiere una mirada clínica más allá de los valores en rango.
¿Cómo detectar el riesgo residual?
1. Anamnesis dirigida y seguimiento longitudinal:
- Verificar si ha habido eventos cardiovasculares previos pese a control de factores clásicos.
- Evaluar adherencia real al tratamiento, efectos adversos y percepción del riesgo.
2. Exploración de indicadores analíticos complementarios:
- Perfil lipídico ampliado: triglicéridos, HDL, lipoproteína(a).
- Marcadores inflamatorios: PCR ultrasensible.
- Función renal: filtrado glomerular y albuminuria.
- Glucemia posprandial o curva si hay sospecha de disglucemia oculta.
3. Uso de herramientas clínicas accesibles:
- SCORE2 (para estimar riesgo global ajustado por edad).
- Índices de riesgo residual propuestos por guías recientes (como el residual inflammatory risk score).
4. Red flags en pacientes tratados:
- Triglicéridos persistentemente >150 mg/dL.
- PCRus >2 mg/L con LDL <70 mg/dL.
- Microalbuminuria sin causa renal evidente.
La clave está en integrar estos datos en una visión holística, para decidir si el paciente necesita una intensificación del tratamiento o una reevaluación del riesgo cardiovascular.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGIAS COMO TRATAMIENTO DEL RIESGO RESIDUAL
El abordaje del riesgo cardiovascular residual no se limita a añadir fármacos. En muchos casos, las intervenciones no farmacológicas bien dirigidas tienen un impacto igual o mayor sobre los eventos cardiovasculares y suponen un eje terapéutico central desde atención primaria.
¿Qué intervenciones son más efectivas?
1. Dieta cardiosaludable:
- Enfocada en patrones tipo dieta mediterránea, rica en frutas, verduras, legumbres, frutos secos, pescado azul y aceite de oliva virgen extra.
- Evitar azúcares simples y grasas trans. Importante en riesgo lipídico residual.
2. Actividad física regular:
- Mínimo 150 minutos/semana de ejercicio moderado o 75 min de ejercicio vigoroso.
- Mejora lípidos, glucemia, tensión arterial y marcadores inflamatorios.
3. Pérdida de peso y control del perímetro abdominal:
- Reducción del 5-10% del peso puede mejorar triglicéridos, glucemia e incluso PCRus.
4. Abandono del tabaco:
- Disminuye el riesgo cardiovascular global y la carga inflamatoria.
- Se asocia con descenso de PCRus y mejoría del perfil lipídico.
5. Reducción del estrés crónico y mejora del sueño:
- Relacionado con menor activación del eje inflamatorio y mejor control de PA y glucosa.
Desde atención primaria, estas medidas deben abordarse como parte estructural del plan terapéutico, no como recomendaciones secundarias. Integrarlas en cada contacto clínico (breves intervenciones, refuerzo positivo, seguimiento estructurado) marca la diferencia en resultados a largo plazo.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS SEGUN TIPO DE RIESGO RESIDUAL
Una vez identificado el riesgo cardiovascular residual, el siguiente paso lógico es adaptar el tratamiento. Este debe ser personalizado según el tipo de riesgo predominante, considerando la evidencia actual y la viabilidad desde la atención primaria y en caso que desde esta no sea viable valorar la derivacion a atencion hospitalaria. Revisar periódicamente la medicación y ajustar según evolución es tan importante como iniciarla bien.
1. Enfermedad cardiovascular o riesgo muy alto
En pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo muy alto, el objetivo de LDL es <55 mg/dL. Si no se alcanza con estatinas de alta intensidad
Intervenciones:
- Añadir ezetimiba (accesible y coste-efectiva).
- Valorar derivacion a cariologia para tratamiento con iPCSK9 (alirocumab o evolocumab) si persiste LDL alto y riesgo extremo.
2. Riesgo lipídico residual
- Situación clínica: Pacientes con LDL controlado pero triglicéridos altos o HDL bajo.
Intervenciones:
- Añadir fibratos (como fenofibrato) en casos seleccionados.
- Considerar icosapento de etilo (formulación purificada del ácido graso omega-3 EPA) Vazkepa® si TG ≥ 135 y <500 mg/dL como adyuvante a estatinas si el paciente tiene enfermedad CV o DM y, al menos, otro factor de riesgo cardiovascular. A diferencia de los suplementos tradicionales, ha demostrado en ensayos clínicos reducir eventos cardiovasculares cuando se añade a estatinas en pacientes con triglicéridos moderadamente elevados ( estudio REDUCE-IT → reducción del 25% en eventos cardiovasculares mayores).
- No usar omega-3 no purificados o con DHA.en pacientes con alto riesgo, ya que el DHA puede elevar el LDL.
3. Riesgo inflamatorio residual
- Situación clínica: PCRus >2 mg/L pese a LDL óptimo.
Intervenciones:
- Optimizar estilo de vida (peso, ejercicio, tabaquismo).
- Considerar ezetimiba o iPCSK9 si LDL aún puede reducirse más (efecto antiinflamatorio indirecto).
- Potencial futuro: colchicina en prevención secundaria (aún no se usa de rutina fuera de la prevención secundaria hospitalaria).
3. Riesgo trombótico residual
- Situación clínica: Eventos previos, FA paroxística o enfermedad aterotrombótica extensa.
Intervenciones:
- Evaluar necesidad de antiagregación prolongada en prevención secundaria (aspirina o AAS + clopidogrel temporal).
- Evitar duplicación de antiagregantes sin motivo que aumenten el riesgo hemorrágico.
- NOAC si hay indicación clara (FA, embolia previa).
4. Riesgo metabólico/glucémico
- Situación clínica: DM2 con control subóptimo o múltiples comorbilidades.
Intervenciones:
- Priorizar iSGLT2 (como dapagliflozina o empagliflozina) o GLP-1 agonistas en pacientes con enfermedad cardiovascular, renal o Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o conservada.Añadir iSGLT2 o GLP-1 si hay enfermedad cardiovascular establecida o renal.
- Revisar adherencia y simplificar pautas.
- Evitar sulfonilureas en pacientes con riesgo de hipoglucemia o enfermedad vascular.
5. Riesgo renal
- Situación clínica: Microalbuminuria, FG <60 ml/min.
Intervenciones:
- Iniciar o titular IECA/ARA-II.
- Uso preferente de iSGLT2.
- Control estricto de PA y reducción de sal.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS SEGUN TIPO DE SEGUIMINETO Y REEVALUACIÓN: EL RIESGO RESIDUAL ES DINAMICO
Uno de los principios clave en medicina preventiva es que el riesgo cardiovascular no es estático, y lo mismo aplica al riesgo residual. Por ello, el seguimiento estructurado y periódico es indispensable para garantizar que el tratamiento sigue siendo efectivo y adaptado a la evolución clínica del paciente.
¿Cada cuánto reevaluar?
- En pacientes con riesgo alto o muy alto, se recomienda una revisión cada 3 a 6 meses, especialmente tras cambios terapéuticos.
- En prevención secundaria, la reevaluación debe ser más estrecha, particularmente si se están usando terapias nuevas o si el riesgo inflamatorio persiste.
¿Qué monitorizar?
1. Parámetros analíticos:
- Perfil lipídico completo (LDL, HDL, triglicéridos)
- Glucemia, HbA1c
- Creatinina, filtrado glomerular, albuminuria
- PCRus si se dispone
2. Eventos intercurrentes:
- Reagudización de enfermedades crónicas
- Nuevos factores de riesgo (síndrome metabólico, FA, etc.)
3. Adherencia y tolerancia:
- Verificar que el paciente sigue el tratamiento y no presenta efectos secundarios relevantes.
- Reforzar estilo de vida saludable.
CASOS CLINICOS REPRESENTATIVOS
- Varón de 62 años, IAM hace 1 año, en tratamiento con atorvastatina 80 mg.
- LDL: 65 mg/dL (objetivo alcanzado)
- HDL: 35 mg/dL
- Triglicéridos: 240 mg/dL
- HbA1c: 6,4%
- No fuma, pero tiene sobrepeso y vida sedentaria.
- Mujer de 68 años, con ictus isquémico hace 3 años y diabetes tipo 2.
- LDL: 58 mg/dL
- HbA1c: 6,8%
- PCR ultrasensible: 4,2 mg/L
- En tratamiento con estatina + ezetimiba + ADO clásicos
- Varón de 55 años, angioplastia hace 2 años, sin HTA ni DM.
- LDL: 72 mg/dL
- Lp(a): 110 mg/dL
- IMC: 23, activo físicamente
- En tratamiento con estatina + AAS
- Mujer de 73 años, con antecedentes de angina estable y nefropatía diabética estadio 3a.
- TFG estimada: 52 ml/min/1,73 m²
- Albuminuria: 120 mg/g
- LDL: 68 mg/dL (con atorvastatina + ezetimiba)
- HbA1c: 7,1%
- PA: 138/78 mmHg
- En tratamiento con IECA, ADO clásicos y estatina
- Optimizar la inhibición del sistema renina-angiotensina (RAS)
- Considerar SGLT2 (como dapagliflozina), con beneficio dual cardiovascular y renal
- Control más estricto de la PA (<130/80 mmHg si es tolerada)
- Valoración conjunta con nefrología si albuminuria persiste o TFG cae <45
CONCLUSIONES
El concepto de riesgo cardiovascular residual nos invita a mirar más allá de los objetivos clásicos y a entender que, aunque un paciente esté "bien controlado", puede seguir en riesgo. Este riesgo no solo es prevenible, sino también modificable desde la consulta de atención primaria. El riesgo residual no es un fracaso terapéutico, sino una oportunidad para intervenir mejor. Incorporarlo en la práctica diaria puede marcar la diferencia entre prevención efectiva y eventos evitables.
Puntos clave:
1. Identifica pacientes con riesgo residual:
- Historia de enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipemia mixta o microalbuminuria, pese a LDL controlado.
2. Clasifica el tipo de riesgo predominante:
- Lipídico, inflamatorio, trombótico, metabólico o renal.
3. Ajusta el tratamiento de forma individualizada:
- Combina estatinas, ezetimiba, EPA (Vazkepa®), iSGLT2 o GLP-1 según el perfil y evidencia.
4. No subestimes las medidas no farmacológicas:
- Dieta, ejercicio, pérdida de peso y abandono del tabaco son herramientas clínicas poderosas.
5. Establece seguimiento estructurado y dinámico:
- Reevaluar riesgo y adherencia regularmente, adaptando según evolución clínica y preferencias del paciente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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