Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI): diagnóstico y manejo en atención primaria

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es un hallazgo frecuente en mayores de 50 años. Su detección en atención primaria obliga a diferenciarla de mieloma múltiple, amiloidosis o macroglobulinemia de Waldenström, evaluar el riesgo de progresión y establecer un seguimiento clínico-analítico estructurado. En esta guía práctica encontrarás criterios diagnósticos (IMWG), factores pronósticos (modelo de Mayo), pruebas iniciales, cuándo derivar al especialista y las recomendaciones clave para el médico de familia.

1. Introducción

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es un hallazgo relativamente frecuente en la práctica clínica, especialmente en personas mayores, y suele detectarse de forma incidental durante estudios analíticos rutinarios que incluyen electroforesis de proteínas séricas o determinación de inmunoglobulinas.

Se caracteriza por la presencia de una proteína monoclonal (componente M) producida por un clon limitado de células plasmáticas, sin que existan datos clínicos o analíticos de enfermedad maligna asociada, como mieloma múltiple, linfoma o amiloidosis. A pesar de ser asintomática en la mayoría de los casos, la GMSI es clínicamente relevante porque constituye un estado precursor con riesgo de progresión a enfermedades hematológicas graves, en torno al 1 % anual.

En atención primaria, el médico de familia tiene un papel esencial en la detección inicial, la valoración de banderas rojas y el seguimiento periódico, evitando tanto la infraestimación de un posible proceso maligno como la realización innecesaria de pruebas invasivas. Comprender sus criterios diagnósticos, conocer el riesgo de progresión y establecer un plan de seguimiento adecuado son claves para una correcta estrategia clínica en el primer nivel asistencial, coordinada siempre con los servicios de hematología.

Introducción a la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)

2. Definición y concepto actual

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se define por la presencia en sangre de una inmunoglobulina monoclonal (componente M), producida por un clon limitado de células plasmáticas, sin evidencia de enfermedad maligna ni daño orgánico asociado.

2.1. Criterios diagnósticos (IMWG)

Para establecer el diagnóstico de GMSI deben cumplirse todos los siguientes puntos:

Proteína monoclonal sérica < 30 g/L (3 g/dL).
Células plasmáticas en médula ósea < 10 %.
Ausencia de daño a órgano diana atribuible a gammapatía (criterios CRAB):

Hipercalcemia.
Insuficiencia renal.
Anemia.
Lesiones óseas líticas.

Ausencia de otros síndromes linfoproliferativos (linfoma, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis AL).

2.2. Diferencias con otras gammapatías

Es fundamental distinguir la GMSI de otras entidades con las que comparte la presencia de un componente monoclonal:

Mieloma múltiple: componente M más elevado, células plasmáticas >10 % y daño a órgano diana.
Mieloma múltiple indolente (SMM): componente M ≥30 g/L o células plasmáticas ≥10 %, sin daño de órgano diana.
Amiloidosis AL / Waldenström: componente M con manifestaciones clínicas específicas.

Tabla 1. Criterios diagnósticos: GMSI vs Mieloma múltiple indolente (SMM) vs Mieloma múltiple (MM)

Criterio	GMSI	SMM (mieloma indolente)	MM (mieloma múltiple)
Componente monoclonal sérico (M)	< 3 g/dL (< 30 g/L)	≥ 3 g/dL (≥ 30 g/L) o cadenas ligeras elevadas sin daño de órgano	Variable; suele estar presente
Células plasmáticas en médula ósea	< 10 %	10–59 % (siempre sin CRAB/MDE)	≥ 10 % con CRAB/MDE o biomarcadores definitorios (SLiM)
Daño a órgano diana (CRAB)	Ausente	Ausente	Presente (≥1 criterio CRAB)
Biomarcadores definitorios (SLiM)	Ausentes	Ausentes	Presentes (≥60% MO, cociente FLC κ/λ ≥100 o ≤0,01 con elevación de la cadena correspondiente, >1 lesión focal en RM)
Clínica	Asintomática	Asintomática	Síntomas relacionados con CRAB/MDE
Riesgo de progresión	≈ 1 %/año	≈ 10 %/año (primeros 5 años)	No aplica (enfermedad activa)
Actuación en AP	Confirmar con EPS/IFE ± FLC; descartar CRAB; derivación no urgente	Derivación preferente	Derivación urgente

Abreviaturas: GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; SMM: smoldering multiple myeloma; MM: mieloma múltiple; CRAB: hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas; MDE: eventos definitorios de mieloma; SLiM: biomarcadores definitorios; EPS/IFE: electroforesis/inmunofijación; FLC: cadenas ligeras; MO: médula ósea; RM: resonancia magnética.

Tabla 2. Banderas rojas que obligan a derivación preferente/urgente

Bandera roja	Detalles que orientan	Acción recomendada
Hipercalcemia	Ca > 11 mg/dL (2,75 mmol/L) o síntomas	Derivación urgente / valorar urgencias
Insuficiencia renal aguda/subaguda	Creatinina en ascenso, eGFR ↓, proteinuria significativa	Urgente (descartar nefropatía por cilindros / AL)
Anemia inexplicada	Hb < 10 g/dL o caída rápida	Derivación preferente
Dolor óseo/lesiones	Dolor axial/costillas, nocturno, fracturas por fragilidad	Imagen (Rx inicial) y preferente
Infecciones recurrentes	Hipogammaglobulinemia funcional	Derivación preferente
Síntomas “AL”	Edemas + SN, macroglosia, neuropatía, hipotensión, IC-FEp	Urgente
Hiperviscosidad / IgM	Cefalea, visión borrosa, sangrado mucoso	Urgente / urgencias

Abreviaturas: eGFR: Estimación filtrado glomerular, Hb: Hemoglobina, AL: amiloidosis L, SN: Sistema nervioso, IC-FEp: Insuficiencia cardica con fracion de eyección conservada.

Tabla 3. Modelo de Mayo para riesgo de progresión en GMSI (factores y categorías)

Factor (1 punto si presente)	Umbral/categoría	Comentario clínico
Tipo de inmunoglobulina no IgG	IgA o IgM	Mayor riesgo que IgG
Concentración de proteína M	≥ 1,5 g/dL (15 g/L)	Riesgo mayor con más carga
Cociente FLC anormal	< 0,26 o > 1,65	Desequilibrio κ/λ (clonalidad)

Puntos (0–3)	Riesgo estimado a 20 años	Seguimiento sugerido en AP*
0 (bajo)	≈ 5 %	Reevaluar 6–12 m; si estable, cada 2–3 a
1 (intermedio-1)	≈ 21 %	6–12 m; luego anual
2 (intermedio-2)	≈ 37 %	Semestral-anual según estabilidad
3 (alto)	≈ 58 %	Cada 3–6 m; coordinación estrecha con Hematología

*Orientativo para AP; individualizar con Hematología. En GMSI de cadenas ligeras, vigilar cociente FLC muy alterado y proteinuria/Bence-Jones.

3. Epidemiología y factores de riesgo

3.1. Prevalencia

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es una condición frecuente, sobre todo en personas de edad avanzada:

En la población general adulta, la prevalencia se estima entre 3–4 %.
En mayores de 50 años, la prevalencia alcanza el 3–5 %, aumentando progresivamente con la edad.
En mayores de 70 años, puede llegar hasta un 8–10 %.
Es más común en varones que en mujeres.

En la mayoría de los casos, se trata de un hallazgo incidental en analíticas solicitadas por otros motivos (estudio de anemia, insuficiencia renal, dolor óseo, control de comorbilidades).

3.2. Factores de riesgo conocidos

Edad avanzada: principal factor; la prevalencia se duplica cada dos décadas de vida.
Sexo masculino: riesgo superior al femenino.
Etnia: más prevalente en individuos de ascendencia africana en comparación con poblaciones caucásicas.
Historia familiar de gammapatías: riesgo 2–3 veces mayor si hay antecedentes de mieloma múltiple o GMSI en familiares de primer grado.
Factores ambientales (menos concluyentes): exposición a pesticidas, radiación ionizante y ciertas infecciones virales han sido investigadas, pero la evidencia es limitada.

3.3. Importancia clínica de los factores de riesgo

El reconocimiento de estos factores es relevante para el médico de familia, ya que:

Permite contextualizar un hallazgo incidental de componente monoclonal.
Ayuda a identificar pacientes que podrían requerir un seguimiento más estrecho.
Facilita la educación sanitaria, especialmente en familiares de pacientes con gammapatías malignas.

Tabla 4. Prevalencia estimada de GMSI por edad y sexo

Grupo de edad	Prevalencia total	Varones	Mujeres	Comentarios
≥ 40 años	~ 1–2 %	~ 1,5–2,5 %	~ 0,8–1,5 %	Inicio del aumento por edad
≥ 50 años	~ 3–5 %	~ 4–6 %	~ 2–3,5 %	Más común en varones
≥ 60 años	~ 4–6 %	~ 5–7 %	~ 3–4,5 %	Mayor tasa en controles
≥ 70 años	~ 8–10 %	~ 9–12 %	~ 6–8 %	Pico de prevalencia
≥ 80 años	~ 10–12 %	~ 12–14 %	~ 8–10 %	Polipatología asociada

Nota: Intervalos orientativos basados en series poblacionales; pueden variar por etnia y metodología.

4. Fisiopatología básica

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se origina a partir de un clon anómalo de células plasmáticas en médula ósea que produce una inmunoglobulina monoclonal detectable en suero y, en ocasiones, en orina.

4.1. Clonalidad de células plasmáticas

En condiciones normales, las células plasmáticas derivadas de linfocitos B producen anticuerpos policlonales con amplia diversidad.
En la GMSI, una mutación somática (aún no completamente esclarecida) da lugar a un clon único que secreta inmunoglobulina monoclonal (componente M).
La carga tumoral es baja (<10 % de células plasmáticas en médula ósea), por lo que no suele producir infiltración significativa ni daño orgánico.

4.2. Inmunoglobulina monoclonal (componente M)

Puede ser de tipo IgG (la más frecuente, ~70 % de los casos), seguida de IgA y IgM.
En algunos pacientes, el clon produce únicamente cadenas ligeras (kappa o lambda), detectables mediante técnicas de inmunofijación o por determinación de cadenas ligeras libres séricas.
La proteína monoclonal circulante no tiene función protectora, y en ocasiones puede interferir con la inmunidad normal, predisponiendo a infecciones.

4.3. Evolución clonal

La GMSI representa un estado premaligno: comparte alteraciones moleculares con el mieloma múltiple y otras gammapatías, pero en menor grado.
Con el tiempo, la expansión clonal puede adquirir nuevas mutaciones (ej. alteraciones del cromosoma 13, translocaciones en el locus de la cadena pesada IgH, aneuploidías) que confieren ventaja proliferativa.
Esto explica la progresión lenta y constante hacia formas más agresivas como el mieloma múltiple o la macroglobulinemia de Waldenström en un porcentaje de pacientes.

4.4. Factores implicados en la progresión

Genéticos: inestabilidad cromosómica y mutaciones en genes que regulan proliferación/apoptosis.
Microambiente medular: interacción con células estromales y citoquinas como IL-6, que favorecen la supervivencia plasmática.
Inmunosenescencia: deterioro del control inmune en el envejecimiento, que facilita la expansión clonal.

Tabla 5. Isotipos de inmunoglobulina y su frecuencia en GMSI

Isotipo	Cadena pesada	Cadenas ligeras posibles	Frecuencia en GMSI	Comentario clínico
IgG	γ (gamma)	κ o λ	~70 %	Más frecuente; riesgo bajo-intermedio
IgA	α (alfa)	κ o λ	~15–20 %	Relativo mayor riesgo de progresión a MM
IgM	μ (mu)	κ o λ	~10–15 %	Asociada a Waldenström
Solo cadenas ligeras	—	κ o λ	~3–5 %	Riesgo de MM de cadenas/AL

Abreviaturas: AL: Amiloidosis, MM: Mieloma multiple.

5. Clínica habitual

La GMSI es, por definición, asintomática y se identifica como hallazgo bioquímico (componente M) sin datos de daño a órgano diana ni otra hemopatía activa. Aun así, el clínico debe explorar sistemáticamente síntomas y signos que orienten a progresión o a entidades relacionadas (MM, AL, Waldenström).

5.1. Presentación típica (lo que solemos ver en consulta)

Hallazgo incidental de pico monoclonal en EPS/IFE solicitada por otros motivos (p. ej., estudio de anemia leve, VSG elevada, hipergammaglobulinemia total, alteración renal).
Paciente sin síntomas constitucionales ni óseos.
Exploración física anodina.

Perlas:

La VSG elevada con PCR normal puede acompañar a un componente M.
Una hipogammaglobulinemia policlonal moderada puede coexistir por “sustitución” de la fracción policlonal por el pico M, sin implicar inmunodeficiencia clínica.

5.2. Manifestaciones que no encajan con GMSI pura (sospechar progresión/otra entidad)

Dolor óseo persistente (costillas, columna), fracturas por fragilidad.
Anemia no explicada (Hb <10 g/dL) o caída rápida.
Insuficiencia renal nueva o empeoramiento sin causa alternativa, proteinuria significativa o cilindruria.
Hipercalcemia (síntomas digestivos, neurológicos).
Pérdida ponderal, astenia marcada, sudoración nocturna prolongada.
Infecciones recurrentes (sinusitis/neumonías) con hipogammaglobulinemia funcional.
Datos de amiloidosis AL: edemas + síndrome nefrótico, macroglosia, púrpura periorbitaria, neuropatía periférica, hipotensión ortostática, IC con FEp.
Síndrome de hiperviscosidad (más en IgM): cefalea, visión borrosa, epistaxis.

Ante cualquiera de estos datos, descartar criterios CRAB/MDE y derivar (preferente o urgente según gravedad).

5.3. Anamnesis dirigida

Dolor óseo (localización, nocturno, fracturas previas).
Síntomas generales: pérdida de peso, fiebre prolongada, sudoración nocturna.
Síntomas neurológicos: parestesias, debilidad distal (AL), cefalea/visión (hiperviscosidad).
Riesgo y antecedentes: insuficiencia renal previa, litiasis, fármacos nefrotóxicos, antecedentes familiares de gammapatías.

5.4. Exploración dirigida

Aparato locomotor: dolor a la palpación costal/vertebral, deformidades.
Cardiorrespiratorio: signos de ICC con FEp (sugerente de AL).
Oral/tegumentos: macroglosia, púrpura, equimosis fáciles.
Neurológico periférico: sensibilidad vibratoria, fuerza distal.

5.5. Señales de “tranquilidad clínica” (compatibles con GMSI estable)

Asintomático, sin dolor óseo ni infecciones de repetición.
Hb, creatinina/eGFR y calcio dentro de la normalidad y estables en controles seriados.
Componente M bajo (<1,5 g/dL) y cociente FLC normal.
Ausencia de proteinuria significativa en tiras/ACR.

6. Diagnóstico en Atención Primaria

La GMSI suele detectarse de forma incidental en analíticas solicitadas por anemia, insuficiencia renal o elevación de proteínas totales. En este contexto, el papel del médico de familia es identificar el hallazgo, solicitar un primer panel de pruebas orientativas y decidir la derivación a Hematología.

6.1. Hallazgos iniciales que orientan a GMSI

Electroforesis de proteínas séricas (EPS): pico monoclonal en la región gamma o, menos frecuente, en beta.
Inmunofijación sérica (IFE): confirma el isotipo de inmunoglobulina y tipo de cadena ligera.
Proteinograma sérico total: puede mostrar hiperproteinemia o inversión de la relación A/G.

6.2. Pruebas de primera línea en Atención Primaria

Ante la sospecha o hallazgo de un componente monoclonal:

EPS + IFE sérica (si disponible en AP o laboratorio de referencia).
Determinación de cadenas ligeras libres séricas (FLC κ y λ) y cálculo del cociente.
Hemograma completo: descartar anemia.
Bioquímica básica: creatinina, eGFR, calcio corregido.
Orina de 24 h o muestra aislada: proteinuria/albuminuria, búsqueda de cadenas ligeras (Bence-Jones).
Perfil inmunológico básico: IgG, IgA, IgM (cuantificación).

6.3. Cuándo sospechar que no es GMSI simple

Componente M ≥ 3 g/dL o FLC muy alteradas.
Anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas (criterios CRAB).
Proteinuria significativa o síndrome nefrótico.
Clínica compatible con AL o Waldenström.

En estos casos, el paciente debe ser derivado de forma preferente o urgente a Hematología.

6.4. Papel del médico de familia

Confirmar el hallazgo con EPS/IFE.
Solicitar panel inicial básico (hemograma, creatinina, calcio, FLC, inmunoglobulinas, orina).
Descartar banderas rojas.
Derivar al hematólogo (no urgente si asintomático y criterios de GMSI clásica).
Coordinar seguimiento periódico tras la primera valoración en especializada.

Tabla 6. Pruebas iniciales recomendadas en Atención Primaria ante hallazgo de componente M

Prueba	Qué aporta	Umbrales/alertas	Acción/Comentarios
EPS + IFE sérica	Confirma componente M e identifica isotipo y cadena ligera	Pico M definido	Base diagnóstica; repetir si duda
FLC κ y λ (cociente κ/λ)	Detecta clonalidad y GMSI de cadenas ligeras	Cociente <0,26 o >1,65 (sin IR avanzada)	Muy alterado o ≥100 con κ alta → MDE
Cuantificación IgG/IgA/IgM	Carga de M y perfil inmunológico	M ≥3 g/dL; hipogammaglobulinemia	M elevada o hipogamma → prioritaria
Hemograma	Anemia por infiltración/consumo	Hb <10 g/dL o caída rápida	Preferente/urgente según gravedad
Creatinina y eGFR	Afectación renal por cilindros o AL	Empeoramiento sin causa; eGFR en descenso	Si IR aguda/subaguda → urgente
Calcio corregido	Criterio CRAB (C)	>11 mg/dL (2,75 mmol/L)	Manejar hipercalcemia y derivar urgente
Orina (ACR/proteinuria ± Bence-Jones)	Detecta daño renal y cadenas ligeras	Proteinuria significativa / BJ +	Valorar nefropatía por cilindros o AL

Abreviaturas: EPS: Electroforesis de proteínas séricas, IFE: Inmunofijación sérica, FLC: Cadenas ligeras libres (Free Light Chains), κ/λ: Kappa / Lambda (tipos de cadenas ligeras), Hb: Hemoglobina, eGFR: Filtrado glomerular estimado (estimated Glomerular Filtration Rate), IR: Insuficiencia renal, ACR: Cociente albúmina/creatinina en orina, BJ: Bence-Jones (proteínas en orina), CRAB: Hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas.

7. Diagnóstico diferencial

La presencia de un componente monoclonal no siempre corresponde a una GMSI. En atención primaria es fundamental distinguirla de otras gammapatías (SMM, MM, AL, Waldenström) y de otras hemopatías (LLC/linfomas) que pueden cursar con pico M.

Tabla 7. Diagnóstico diferencial ante un componente monoclonal (pico M)

Entidad	Componente monoclonal típico	Médula ósea / biomarcadores	Clínica / daño órgano	Pistas de laboratorio/imagen	Derivación desde AP
GMSI	IgG (≈70%), IgA/IgM; a veces solo cadenas ligeras	MO <10%, sin SLiM/CRAB; FLC normal o discreta	Asintomática	M <3 g/dL; EPS/IFE positivas	No urgente
SMM	IgG/IgA (± cadenas ligeras)	MO 10–59% sin SLiM/CRAB; M ≥3 g/dL frecuente	Asintomático; ~10%/año (5 a)	Intermedio entre GMSI y MM	Preferente
MM	IgG/IgA (± cadenas ligeras)	MO ≥10% con SLiM/CRAB	Dolor óseo, anemia, IR, hipercalcemia	Ca↑, eGFR↓, lesiones líticas/RM	Urgente
Amiloidosis AL	Cadenas ligeras (κ/λ) bajo título	Clon pequeño; FLC anormal; Congo rojo+	SN, macroglosia, neuropatía, IC-FEp	Proteinuria, BNP/NT-proBNP↑, RM cardiaca	Urgente
Macroglobulinemia de Waldenström	IgM monoclonal	Linfoplasmocitosis (MYD88 L265P)	Hiperviscosidad, adenopatías/esplenomegalia	Viscosidad sérica↑, IgM muy alta; fondo de ojo	Urgente si hiperviscosidad / preferente resto
Otras hemopatías con pico M (LLC/linfomas B)	IgM (más), a veces IgG/IgA; títulos bajos	Clones B/linfoplasmocitarios; MO variable	Adenopatías, síntomas B, citopenias	Linfocitosis (LLC), TAC adenopatías; β2-microglobulina↑	Preferente; urgente si compromiso orgánico
No monoclonales / falsos positivos	Policlonales (hepática, inflamatoria, infección)	IFE negativa	Clínica de base	EPS “ensanchada”; repetir si duda técnica	Manejo según causa

8. Evolución natural y riesgo de progresión

La GMSI es un estado premaligno y estable en la mayoría de pacientes, pero con un riesgo sostenido de progresión promedio ≈1 %/año. La evolución típica depende del isotipo y de marcadores biológicos (concentración de M, cociente FLC, tipo de Ig), así como de la estratificación de riesgo (modelo de Mayo).

8.1. A qué progresa según el subtipo

GMSI no IgM (IgG/IgA): riesgo de progresión principalmente a mieloma múltiple o amiloidosis AL.
GMSI IgM: puede progresar a macroglobulinemia de Waldenström u otros linfomas B (además de MM con mucha menor frecuencia).
GMSI de cadenas ligeras (LC-MGUS): riesgo de progresión a mieloma de cadenas ligeras o AL; vigilar FLC y proteinuria.

8.2. Factores pronósticos principales (Modelo de Mayo)

Suma 1 punto por cada factor:

Isotipo no IgG (IgA o IgM).
M ≥ 1,5 g/dL (15 g/L).
Cociente FLC anormal (< 0,26 o > 1,65; interpretar con función renal).

Riesgo estimado a 20 años:

0 puntos: ≈ 5 %
1 punto: ≈ 21 %
2 puntos: ≈ 37 %
3 puntos: ≈ 58 %

8.3. Otros modificadores de riesgo útiles en la práctica

Incremento progresivo del componente M en controles seriados.
Hipogammaglobulinemia marcada (inmunoparesia).
FLC muy alterado (p. ej., cociente ≥ 8 si κ predominante) o incremento de FLC involucrada.
Hallazgos radiológicos sospechosos (lesiones focales en RM de cuerpo entero).
Citopenias o deterioro renal sin causa alternativa.

8.4. Propuesta práctica de seguimiento en Atención Primaria

Primera reevaluación: a los 6–12 meses tras el diagnóstico (clínica, hemograma, creatinina/eGFR, calcio, IgG/IgA/IgM, FLC; repetir EPS/IFE si cambian parámetros).
Posteriormente, según el riesgo de Mayo y la estabilidad:
- Bajo (0 ptos): cada 24–36 meses si estable.
- Intermedio-1 (1 pto): anual.
- Intermedio-2 (2 ptos): cada 6–12 meses.
- Alto (3 ptos): cada 3–6 meses y coordinación estrecha con Hematología.
En cualquier momento: si aparecen banderas rojas o aumenta M ≥ 0,5 g/dL entre controles → derivar (preferente/urgente según clínica).

Tabla 8. Riesgo de progresión y seguimiento recomendado según subtipo y estratificación

Subtipo	Estrato (Mayo)	Riesgo*	Objetivo AP	Periodicidad
No IgM (IgG/IgA)	0–3 puntos	≈5–58% a 20 a	Detectar aumento de M, anemia, IR, hipercalcemia o dolor óseo	24–36 m (bajo) → 3–6 m (alto)
IgM	0–3 puntos	Sostenido; valorar Waldenström	Vigilar hiperviscosidad y adenopatías/esplenomegalia	12 m (bajo-interm) / 6 m (alto)
LC-MGUS	Según FLC y clínica	Riesgo de AL/MM de cadenas	Control de FLC, función renal, proteinuria (BJ/ACR)	6–12 m (estable) / 3–6 m (alto)

* Rangos aproximados de series clásicas; ajustar con Hematología.

Abreviaturas: IgG: inmunoglobulina G; IgA: inmunoglobulina A; IgM: inmunoglobulina M; LC-MGUS: gammapatía monoclonal de significado incierto de cadenas ligeras (light chain MGUS); FLC: cadenas ligeras libres (free light chains); AL: amiloidosis por cadenas ligeras; MM: mieloma múltiple; AP: atención primaria.

9. Manejo y seguimiento en Atención Primaria

El papel del médico de familia es crucial: identificar el hallazgo, descartar daño orgánico, coordinar la derivación y mantener un seguimiento estructurado en colaboración con Hematología.

9.1. Objetivos en atención primaria

Confirmar hallazgo con EPS/IFE y panel inicial.
Descartar CRAB o banderas rojas.
Derivar (urgente, preferente, no urgente) según contexto clínico.
Educar al paciente: explicar naturaleza benigna pero con riesgo de progresión y requiere controles.
Controles periódicos adaptados al riesgo.
Prevención: vacunación antigripal/neumococo, evitar fármacos nefrotóxicos.

9.2. Estrategia de derivación

No urgente: GMSI clásica asintomática, M <3 g/dL, sin CRAB.
Preferente: M ≥3 g/dL, FLC muy alterado, inmunoparesia significativa o síntomas sospechosos.
Urgente: anemia grave, IR aguda, hipercalcemia, dolor óseo persistente, sospecha de AL o Waldenström con hiperviscosidad.

9.3. Seguimiento periódico en AP (tras valoración inicial de Hematología)

Visita clínica: preguntar por dolor óseo, síntomas constitucionales, infecciones recurrentes, síntomas de AL (edemas, neuropatía, macroglosia).
Analítica: hemograma, creatinina/eGFR, calcio, cuantificación IgG/IgA/IgM, FLC séricas, EPS ± IFE si indicado.
Orina: proteinuria/ACR ± cadenas ligeras.
Periodicidad:
- Bajo riesgo (0 puntos Mayo): cada 24–36 meses si estable.
- Intermedio (1–2 puntos): anual o semestral.
- Alto riesgo (3 puntos): cada 3–6 meses, siempre coordinado con Hematología.

9.4. Educación al paciente

Explicar que la GMSI no es cáncer, pero conlleva riesgo de progresión.

Reforzar la importancia de los controles periódicos aunque esté asintomático.

Advertir sobre los síntomas de alarma: dolor óseo persistente, infecciones frecuentes, cansancio intenso, edemas, sangrados, visión borrosa.

Promover medidas generales: hidratación, ejercicio, dieta saludable, vacunación.
Tabla 9. Manejo práctico de GMSI en Atención Primaria

Situación clínica	Acciones en AP	Derivación	Periodicidad seguimiento
GMSI bajo riesgo (IgG, M<1,5 g/dL, FLC normal)	Confirmar diagnóstico, informar, controles básicos	No urgente	24–36 m si estable
GMSI intermedio (1–2 factores de Mayo)	Analítica anual/semestral, educación sobre síntomas de alarma	Preferente	12 m (1 pto) o 6–12 m (2 ptos)
GMSI alto riesgo (3 factores de Mayo)	Controles clínico-analíticos estrechos; coordinación con Hematología	Preferente	3–6 m
Con CRAB/MDE o sospecha AL/Waldenström	Bioquímica urgente (Ca, creatinina), hemograma, derivar inmediato	Urgente a Hematología/urgencias	No aplica

10. Recomendaciones prácticas para el médico de familia

El médico de familia desempeña un papel esencial en la detección, derivación y seguimiento de la GMSI. Estas son las claves para el día a día en consulta:

10.1. Qué hacer

Confirmar el hallazgo de pico monoclonal con EPS + IFE (y FLC si disponibles).
Solicitar panel inicial básico: hemograma, creatinina/eGFR, calcio, cuantificación de Ig, FLC, proteinuria/ACR.
Registrar fecha y valores iniciales: componente M, FLC, Ig, hemoglobina, creatinina y calcio → referencia para futuros controles.
Educar al paciente: explicar que no es cáncer, pero requiere seguimiento periódico.
Informar sobre síntomas de alarma: dolor óseo persistente, infecciones frecuentes, pérdida de peso, edemas, sangrados, visión borrosa.
Coordinar con Hematología el plan de seguimiento, adaptado al riesgo individual.
Mantener calendario de revisiones (anotar en historia clínica o recordatorios electrónicos).

10.2. Qué no hacer

No banalizar el hallazgo: aunque asintomática, la GMSI es un estado premaligno.
No alarmar innecesariamente al paciente: el riesgo de progresión es bajo en la mayoría.
No repetir pruebas sin plan: la frecuencia debe ajustarse al riesgo y a la recomendación de Hematología.
No olvidar otras causas de síntomas: anemia, insuficiencia renal o dolor óseo no siempre son por progresión clonal.
No prescribir fármacos nefrotóxicos innecesarios (ej. AINE crónicos, contrastes sin hidratación adecuada) en pacientes con GMSI.

10.3. Perlas clínicas

Un pico monoclonal IgM debe hacer pensar en Waldenström o linfoma B → derivar siempre.
La variación significativa del componente M (≥0,5 g/dL en pocos meses) es señal de alarma.
La inmunoparesia (disminución de Ig policlonales) aumenta riesgo de infecciones y de progresión.
El cociente FLC muy alterado (>8 o <0,125) se asocia a mayor riesgo → control estrecho.
En mayores de 70–80 años, la GMSI es frecuente y puede coexistir con otras enfermedades crónicas: contextualizar hallazgos.

11. Conclusiones y puntos clave

La GMSI es un hallazgo relativamente frecuente en mayores de 50 años, con prevalencia creciente con la edad.
Se caracteriza por un pico monoclonal en EPS/IFE, células plasmáticas en MO <10 % y ausencia de daño a órgano diana (CRAB/MDE).
El riesgo de progresión es bajo pero sostenido (≈1 % anual), variable según el isotipo, la carga tumoral y el cociente FLC.
El modelo de Mayo permite estratificar el riesgo y ajustar la periodicidad del seguimiento.
El papel del médico de familia es clave en:
- Detección inicial del pico M.
- Descartar banderas rojas y criterios de progresión.
- Derivar (urgente, preferente o no urgente) según el contexto clínico.
- Mantener seguimiento periódico, con controles analíticos y vigilancia de síntomas.
La educación del paciente es fundamental: tranquilidad (no es cáncer), pero conciencia de la necesidad de controles.
La coordinación con Hematología garantiza un manejo seguro, eficiente y centrado en el paciente.

12. Bibliografía recomendada

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