Reflujo gastroesofágico

Resumen

El Colegio Americano de Gastroenterología define la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como "síntomas o daño de la mucosa producida por el reflujo anormal del contenido gástrico hacia el esófago".  Los síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación, pudiendo presentar o no esofagitis. Dado que muchos individuos presentan síntomas leves y muy ocasionales de reflujo, se acepta por consenso, que para considerar que un individuo presenta una ERGE debe aquejar pirosis con una frecuencia de dos o más veces por semana. Otros grupos de expertos, como la Asociación Americana de Gastroenterología, consideran necesario para establecer el diagnóstico de ERGE que el reflujo del contenido gástrico cause síntomas que afecten al bienestar del paciente o cause complicaciones.

Epidemiología

Aunque no se dispone de datos epidemiológicos fiables la ERGE es un trastorno común, afectando al 10-20%  de las personas en los países occidentales, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto con el digestólogo como con el médico de familia.

Etiología

En personas sanas el esfínter esofágico inferior (EEI) presenta un tono basal que oscila entre 12 y 30 mm de Hg. Estos valores muestran variaciones a lo largo del día, sí como por incrementos puntuales de la presión intraabdominal, tras la ingesta de determinados alimentos y fármacos. La presencia de la ERGE indica incompetencia del EEI, siendo los factores que contribuyen a mantener la competencia de del EEI: la presión intrínseca del esfínter, el ángulo de la unión cardioesofágica, la acción del diafragma y la gravedad, cuando el paciente está erguido. No obstante, la presión del EEI puede encontrarse alta en la ERGE leve y moderada.

No se dispone de evidencias claras sobre cuales son los factores predictivos de la ERGE, los mas aceptados son:.

La hernia hiatal es una condición que predispone al reflujo. Ocurre cuando parte del estómago se desplaza a través del hiato diafragmático desde la cavidad abdominal hacia el tórax. La localización anormal del estómago, además de disminuir la presión del EEI por la pérdida de alineación entre el EEI y el hiato diafragmático, favorece la presión externa sobre el contenido gástrico, lo que promueve el reflujo

La obesidad se considera un factor de riesgo de ERGE. El riesgo puede estar relacionado con el aumento del IMC. En un meta-análisis, el riesgo relativo de los síntomas fue de 1,43 para el IMC 25-30  y 1,94 para IMC> 30.

Los estudios de gemelos sugieren que un componente genético también puede existir en la ERGE.

El consumo de alcohol, tabaco y la ingesta de alimentos específicos, como café, menta, cítricos, o grasas pueden predisponer o ser el desencadenante de la ERGE, pero no se dispone de evidencias claras.

Los medicamentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior, por ejemplo, los bloqueadores de los canales de calcio puede facilitar la ERGE. 

Fisiopatología

El ERGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estómago refluye, hacia el esófago. Después de una comida el EEI se encuentra generalmente cerrado y cuando se relaja permite que partículas de ácido y/o de alimento refluyan hacia el esófago. En los pacientes con ERGE la distensión gástrica inducida experimentalmente aumenta el número de episodios de relajación transitoria de EEI, siendo esta la causa principal de los episodios del reflujo. En la medida que el número de relajaciones transitorias del EEI aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo aumentan, de tal modo que el tiempo acumulativo de contacto del material ácido con la mucosa esofágica aumenta. Otro factor que aumenta el tiempo de exposición del esófago al ácido es la peristalsis esofágica ineficaz. Aunque existen ondas peristalsicas, la onda generada es ineficaz debido a una menor amplitud de las ondas peristálticas secundarias.

El reflujo gastroesofágico puede conducir a la aparición de esofagitis, siendo los factores que contribuyen a su aparición y a la gravedad de la misma:  la naturaleza cáustica del material de reflujo (pepsina, ácido, y sales biliares), la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago, el volumen de reflujo y la resistencia del epitelio esofágico;  aunque la duración de la exposición ácida del esófago se correlaciona con la frecuencia de síntomas, y con el grado y la severidad de las lesiones de la mucosa del esófago, el daño de la mucosa esofágica puede aumentar de forma importante si el pH esofágico es menor de 2, o si el reflujo contiene pepsina o sales de bilis.

Las lesiones histopatológicas asociadas al RGE incluyen eritema, erosiones aisladas, erosiones confluentes, erosiones circunferenciales, úlceras profundas, el reemplazo del epitelio del esófago normal con el epitelio intestinal (esófago de Barret). Otras lesiones asociadas indirectamente son la aspiración pulmonar, la tos crónica, la laringitis y el asma inducida por reflujo.

Clasificación de la ERGE (Montreal)

Síndrome de RGE con síntomas y sin lesiones

        Síndrome de RGE típico

        Síndrome de RGE con dolor en el pecho.

Síndrome de RGE con lesiones esofágicas:

        Esofagitis por reflujo

        Estenosis por reflujo

       Esófago de Barrett

        Adenocarcinoma de esófago.

Síndromes extra-esofágicas

Asociaciones establecidas:

Tos por reflujo

Laringitis por reflujo

Asma por reflujo

Erosión dental por reflujo.

Asociaciones propuestas

Faringitis

Sinusitis

Fibrosis pulmonar idiopática

Otitis media recurrente.

Manifestaciones clínicas

La sensación de quemazón o ardor epigástrico o retroesternal (pirosis) y la regurgitación de contenido gástrico a la boca, son los síntomas más comunes de la ERGE. Pero su presencia no necesariamente supone la existencia de una ERGE. Sólo cuando estos síntomas son reiterativos, con una frecuencia de dos o más veces por semana puede ser considerados específicos de  la ERGE; cualquier persona, incluyendo bebés, niños, y mujeres embarazadas, pueden presentarlos de manera ocasional.

La pirosis y la regurgitación ocurren más frecuentemente después de las comidas, especialmente si son copiosas o ricas en grasas, además,  pueden empeorar cuando el paciente está acostado o al agacharse y es típico que se alivien con antiácidos.  

En ocasiones la ERGE puede presentarse como dolor torácico de tipo anginoso, incluso con irradiación a cuello y hombros; el estudio combinado de registros de pH de 24 horas y motilidad sugieren que algunos sujetos tienen dolor torácico en periodos de reflujo ácido, otros en momentos de dismotilidad y otros  en ambas situaciones. El dolor torácico cuando es por ERGE, no mejora fácilmente, persistiendo a pesar de un correcto tratamiento.

Dentro de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE los pacientes pueden presentar molestias en la garganta, tos, ronquera matutina, faringitis crónica y síntomas respiratorios como disnea nocturna, asma o neumonitis. Estos sintomas son debidos a microaspiración de contenido gástrico, y/o broncoconstricción vasovagal provocado por la inervación autonómica compartida por el esófago y el sistema bronquial.

Los síntomas que se consideran de alarma, por aumentar la probabilidad de esofagitis, estenosis o cáncer, incluyen: anemia, disfagia, hematemesis, melena, vómito persistente, o pérdida involuntaria de peso.

La exploración física en al ERGE es normal.

Diagnóstico

Los pacientes que presentan síntomas típicos de ERGE pueden ser diagnosticados, sin necesidad de otras exploraciones complementarias, mediante una correcta anamnesis y exploración física, y pueden ser tratados empíricamente. Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente una ERGE es de aproximadamente un 70%. El ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) a dosis estándar durante 4-6 semanas es útil y ventajoso en cuanto a simplicidad y tolerancia respecto a la endoscopia para el diagnóstico de la ERGE típica; el tratamiento con IBPs cuando se compara con la endoscopia y la pH-metría de 24 horas, tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 55%. La sensibilidad del tratamiento empírico aumenta cuando se utilizan dosis altas de IBP (omeprazol 20 mg/12h durante 1 ó 2 semanas).

Endoscopia

Es la técnica de elección para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad para el diagnóstico de la ERGE es baja, ya que, en más del 50% de los pacientes que padecen pirosis dos o más veces por semana no se encuentran lesiones endoscópicas. Esto, junto con la baja probabilidad de una complicación esofágica en los pacientes que presentan síntomas típicos de ERGE, lleva a un amplio consenso de no indicar la endoscopia en todos los pacientes. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda realizar la endoscopia en las siguientes situaciones:

• Presencia de disfagia o odinofagia
• Síntomas que persisten o progresan a pesar del tratamiento empirico
• Síntomas extraesofágicos
• Síntomas esofágicos en pacientes inmunodeprimidos
• Presencia de masa, estenosis o úlceras en esofagograma previo.
• Hemorragia digestiva, anemia ferropénica
• Pérdida de peso.

Para valorar los hallazgos endoscópicos, durante muchos años se ha utilizado la clasificación de Savary-Miller (Tabla 2), aunque actualmente existe tendencia a utilizar la Clasificación de Los Angeles (Tabla 3).

Tabla 2.- Clasificación de Savary-Miller (severidad endoscópica de la esofagitis).

GRADO I	Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal.
GRADO II	Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada a más de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia.
GRADO III	Lesión circular erosiva o exudativa.
GRADO IV	Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III.
GRADO V	Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesiones de grado I-IV.

Tabla 3. Clasificación de Los Angeles (severidad endoscópica de la esofagitis).

GRADO A	Una (o más) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.
GRADO B	Una (o más) lesiones de la mucosa, superiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.
GRADO C	Una (o más) lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales se limitan a menos del 75% de la circunferencia
GRADO D	Una (o más) lesiones de la mucosa, que se limitan al menos al 75% de la circunferencia.

La endoscopia de seguimiento es generalmente innecesaria, recomendándose en los pacientes que no responden al tratamiento, ante la presencia de úlceras esofágicas o cuando son necesarias biopsias y/o citologías adicionales para clarificar el diagnóstico y en el seguimiento del esófago de Barrett.

  

pH-metría esofágica ambulatoria de 24h

Es la exploración que ofrece mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la ERGE y se considera el patrón oro; un pH <4 más de 4% del tiempo se considera anormal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta un 25% de los pacientes con esofagitis documentada por endoscopia puede tener un registro pH-métrico normal. Aunque la prueba no proporciona información acerca de la causa del reflujo, ni aporta datos de interés pronóstico, permite cuantificar la exposición del esófago al ácido del esófago,  analizar su capacidad de aclaramiento, además de dar información cualitativa al poder conocer la asociación de los episodios de reflujo con los síntomas.

Esta técnica se utiliza fundamentalmente para confirmar la sospecha de ERGE en pacientes que no responden al tratamiento empírico y presentan endoscopia normal. Otras indicaciones aceptadas por diferentes autores y sociedades científicas son:

• Pacientes con endoscopia normal que van a ser considerados para cirugía antirreflujo.
• Pacientes en los que se sospecha recidiva del ERGE tras cirugía antirreflujo.
• Pacientes con síntomas atípicos.

Radiología con bario

La sensibilidad y la especificidad de la radiología baritada del tracto digestivo superior son muy bajas y en la actualidad tiene escasa utilidad en el diagnóstico de la ERGE.

Otras pruebas

Otras pruebas como el test de perfusión ácida, la centellografía con radionúclidos o la manométrica esofágica no se utilizan de forma habitual por tener muy baja sensibilidad.

Complicaciones

Estenosis esofágicas

La estenosis péptica del esófago es una complicación relativamente frecuente de la ERGE. Se ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aunque probablemente con la aparición de los IBP, esta cifra haya disminuido considerablemente. Se produce cuando la lesión sobrepasa la mucosa y afecta a la lámina propia. Suele ser de localización distal, produciendo dilatación esofágica preestenótica. Se manifiesta por disfagia progresiva. Hay que establecer el diagnostico diferencial con la estenosis de origen maligno y entre las de origen ácido y alcalino. Suelen responder al tratamiento médico combinado con dilataciones intermitentes.

Hemorragia digestiva

Es una complicación rara del ERGE. Puede tratarse de una hemorragia macroscópica o de un sangrado crónico microscópico, manifestado por la aparición de anemia ferropénica.

Úlcera esofágica

Es una complicación  poco frecuente. Se manifiesta por disfagia y odinofagia, o intenso dolor en tórax o espalda; pueden ocasionar hematemesis y perforación esofagica y se diagnostica mediante radiología, endoscopia y biopsia.

Esófago de Barret

El esófago de Barrett se define como la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal. La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un 3-4%. Ocurre en pacientes con historia prolongada de ERGE. Se diagnostican por endoscopia. Alrededor de un 10 por 100 se malignizan, por lo que se precia realizar biopsia en la zona afectada y posterior vigilancia periódica.

Actualmente, la estrategia más ampliamente aceptada consiste en realizar una endoscopia inicial con toma de biopsias de los cuatro cuadrantes, cada dos centímetros a lo largo del todo el trayecto de mucosa metaplásica.

• Si el estudio anatomopatológico demuestra la existencia de inflamación que interfiere en la valoración de la displasia, se debe realizar un tratamiento antisecretor potente durante 8-12 semanas y posteriormente repetir la toma de biopsias.

• En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta displasia, sería conveniente proseguir con controles cada tres o cinco años.
• En aquellos con displasia de bajo grado, es aconsejable la realización de dos endoscopias con toma de biopsias, consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y proseguir luego con endoscopias anuales.
• El hallazgo de un foco de displasia de alto grado es motivo de controversia. Algunos autores, consideran que tras la confirmación del diagnóstico de displasia de alto grado por un segundo patólogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la esofaguectomía sería la opción más recomendable. Otros autores, defienden por el contrario, que con un meticuloso programa de biopsias (más de 35-40 por exploración), pueden llegar a diferenciar los focos de displasia de alto grado de los de carcinoma y proponen únicamente esofaguectomía cuando en dicho seguimiento se detecta carcinoma.

Tratamiento médico

Los principales objetivos del tratamiento son controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. Tradicionalmente el tratamiento de la ERGE ha sido abordado con una estrategia “ascendente”,  recomendándose inicialmente medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento con antiácidos, para posteriormente, en caso de fracaso, indicar de forma progresiva fármacos más potentes en su acción terapéutica (procinéticos, anti-H2, IBPs) hasta obtener el control de los síntomas. Sin embargo, en la última década esta estrategia se ha abandonado ante la evidencia de que la respuesta obtenida con los IBPs es superior y más rápida que la obtenida con los anti-H2.

Cambios en estilo de vida y dieta

Los cambios en el estilo de vida y en la dieta se recomiendan para todos los pacientes, aunque las evidencias sobre su eficacia son débiles. Las medidas higiénico-dietéticas están dirigidas a: favorecer la acción de la gravedad (no acostarse hasta 3 horas después de la ingesta, elevar 30 cm la cabecera de la cama), disminuir la presión intraabdominal (perder peso, evitar prendas ajustadas), evitar la excesiva repleción gástrica (comidas poco copiosas y frecuentes), evitar productos que disminuyan el tono del EEI ( chocolate, alcohol, grasa, tabaco, agonistas betaadrenérgicos, antagonistas alfaadrenérgicos, diazepam, morfina, salicilatos, anticolinérgicos), evitar productos irritantes de la mucosa esofágica (cítricos, tomate, bebidas frías o muy calientes), y evitar productos que aumenten la secreción gástrica (café, salicilatos).

Antiácidos

Actualmente el uso de los antiácidos y la combinación antiácidos-alginatos  queda restringida al tratamiento de aquellos pacientes que presentan pirosis leve y ocasional (menos de una vez a la semana).

Inhibidores de la bomba de protones

Los IBPs son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE. Han demostrado su eficacia en el control inicial de de los síntomas, en el tratamiento de mantenimiento, en la curación de la esofagitis y en la prevención de las recurrencias. Son más eficaces que los antiH2 en todos estos supuestos y constituyen actualmente el tratamiento de elección.  No existen diferencias clínicas significativas entre los distintos IBP a dosis estándar (Omeprazol 20 mg/día, Lansoprazol 30 mg/día, Pantoprazol 40 mg/día, Rabeprazol 20 mg/día, Esomeprazol 40 mg/día). En caso de fracaso terapéutico es eficaz doblar la dosis en el caso de Omeprazol y Lansoprazol.

Antagonistas H2

Los antagonistas H2 en dosis estandar (Cimetidina 800-1.000 mg/día, Ranitidina 300 mg/día, Famotidina 40, mg/día, Nizatidina 300 mg/día, Roxatidina 150 mg)  han demostrado ser más eficaces que placebo en el control de los síntomas de ERGE y en el tratamiento de la esofagitis por reflujo, sin embargo en la actualidad han sido desplazados por los IBPs y se consideran fármacos de segunda elección tanto en el tratamiento inicial como en el de mantenimiento  .

Procinéticos

Los procinéticos (cisaprida, cinitaprida, domperidona, metoclopramida), en general no se recomiendan en la actualidad, sin embargo, aunque no se dispone de evidencia científica, algunos autores los utilizan en pacientes en los que domina la regurgitación como síntoma principal de la ERGE. Los efectos adversos cardiovasculares, arritmias graves, descritos con cisaprida han restringido más, si cabe, el uso de este procinético. La metoclopramida, actualmente no tiene ningún papel en la terapia de la ERGE y se asocia con efectos extrapiramidales y trastornos del movimiento.

Tratamiento de inicio

Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento empírico con dosis estándar de un IBP durante 4-6 semanas se indica en pacientes que tienen síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación) con una frecuencia de dos o más veces por semana y no presenta síntomas de alarma. Si no hay respuesta se debe realizar endoscopia.

En los pacientes que presentan síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia y melenas) debe realizarse endoscopia. Si presentan ERGE no erosiva el tratamiento debe ser con un IBPs a dosis estándar durante 4 semanas. En los casos de esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante un período entre 4 a 6 semanas.

En conclusión, el tratamiento inicial de la ERGE debe ser en la mayoría de los casos con un IBPs a dosis estándar y en un grupo minoritario de pacientes se requerirá doblar la dosis para controlar los síntomas.

Tratamiento de mantenimiento

La ERGE se considera hoy una enfermedad crónica que precisará en la mayoría de los casos tratamiento de mantenimiento, ya sea continuo, a demanda o intermitente. La frecuencia de recidivas es alta, con independencia de que haya o no esofagitis. La proporción de pacientes que se mantiene en remisión tras la retirada del tratamiento inicial varía notablemente según las series; hasta el 20% lo consiguen con cambios en el estilo de vida y antiácidos solamente, sin embargo hasta el 50% de los pacientes tienen recaídas frecuentes. En general, resulta justificado un intento de supresión del tratamiento en pacientes sin esofagitis o con esofagitis leve (grados A y B de Los Angeles). Por el contrario, no se recomienda la retirada del tratamiento en aquellos que presenten esofagitis grado C y D de Los Angeles por la alta probabilidad de recurrencia.

En el tratamiento de mantenimiento, los IBPs también se han mostrado superiores a los anti-H2 administrados solos o asociados a procinéticos.

Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda e intermitente. El tratamiento continuo supone mantener el tratamiento con una dosis estándar o mitad de la dosis de un IBPs.  El intermitente consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, y el de a demanda se fundamenta en que es el propio paciente quien decide cuándo tomar el medicamento, en función de la aparición de los síntomas o si prevé la aparición de los mismos ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una comida copiosa. Las pautas de tratamiento a demanda o intermitente conllevan una reducción en el coste si se compara con la pauta de tratamiento continuo, habiéndose mostrado ambas eficaces en el mantenimiento de la remisión.

No se han descrito efectos secundarios importantes de los IBP utilizándolos a las dosis habituales, incluso en tratamientos prolongados. Las mayores preocupaciones actualmente se centra en:

• Su posible relación con la malabsorción de minerales y el riesgo de fractura de cadera, efecto que parece aumentar en relación a los años de tratamiento.
• Posible relación con una mayor incidencia de neumonía adquirida en la comunidad.
• Disminución de la eficacia de clopidogrel (también de en un estudio reciente se ha demostrado redición de la eficacia antiagregante de la de la AAS) cuando se utiliza en combinación con IBP. La FDA recomienda evitar el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.

Tratamiento quirúrgico

La funduplicatura laparoscópica o mediante cirugía abierta se reserva principalmente para las personas que han tenido una buena respuesta a los IBP, pero que no desean mantener el tratamiento médico  a largo plazo. Las personas que no responden a los IBP probablemente no respondan a la cirugía. los beneficios deben sopesarse con el riesgo de mortalidad (<1%) y otras complicaciones post-quirúrgicas que ocurren hasta en un 20% de los pacientes.  El tratamiento endoscópico es una nueva modalidad de tratamiento de la ERGE. Básicamente consiste en realizar mediante endoscopia un reforzamiento del EEI usando plicaturas.

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