Otitis externa aguda

RESUMEN

La otitis externa aguda se define como una inflamación de la piel del conducto auditivo externo (CAE), producida en general por gérmenes gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa, y gram positivos, como Estafilococo aureus. Su diagnóstico se establece por la presencia de síntomas de instauración rápida, como otalgia, acompañada de prurito, sensación de plenitud y en ocasiones disminución de la audición. En la otoscopia se objetivan signos inflamatorios en el conducto auditivo externo.

EPIDEMIOLOGÍA

La otitis externa aguda es un proceso relativamente frecuente en Atención Primaria, con una incidencia anual del 0,5-1%, afectando al 10% de la población a lo largo de la vida. Se presenta en personas de todas las edades, pero es mas frecuente entre los 7 y 12 años y disminuye en personas mayores de 50 años. Es mas frecuente en mujeres que en hombres. Su incidencia  aumenta en los meses de verano, asociándose a temperaturas cálidas, humedad, y a la utilización de piscinas.

ETIOLOGÍA

Frecuentemente su etiología es bacteriana, a menudo polimicrobiana, pero los patógenos más comunes son Pseudomonas aeruginosa (20% a 60% de prevalencia) y Staphylococcus aureus (10% a 70% de prevalencia). Otras posibles etiologías y factores con los que se asocia son: idiopática, traumática (por el rascado y limpieza agresiva del CAE), irritantes químicos, alergica (es común tras la aplicación de gotas óticas de antibiótico, como por ejemplo la neomicina), condiciones de alta humedad, natación y enfermedad de la piel (dermatitis alérgica, dermatitis atópica, psoriasis). 

FISIOPATOLOGÍA

La piel del CAE y la producción de cerumen ejercen un efecto protector contra las infecciones, como consecuencia de que el cerumen produce un pH ligeramente acido. Sin embargo, la perdida de la integridad de la piel, la disminución de la producción de cerumen, o la obstrucción del CAE con cerumen o un cuerpo extraño, que promueve la retención de agua, pueden predisponer a la infección. La perdida de la integridad de piel puede producirse por un traumatismo directo, rascado, limpieza excesiva, la humedad o el agua persistente en el conducto auditivo externo.

CLASIFICACIÓN DE LAS OTITIS EXTERNAS

Hay diversas formas de clasificar las otitis externas, siendo probablemente la más útil, sobre todo en cuanto a actitudes terapéuticas se refiere, la que se recoge a continuación:

Otitis externa localizada (furunculosis): Se trata de la infección de uno de los folículos pilosos del tercio externo del CAE. Es originada generalmente por un Estafilococo aureus.

Otitis externa difusa: Infección extendida por todo el CAE, concha o membrana timpánica.

Otitis externa eccematosa: Frecuentemente secundaria a una afección cutánea generalizada, como dermatitis seborreica, dermatitis alérgica, dermatitis atópica, psoriasis, procesos hiperqueratosicos, etc. No es una otitis infecciosa inicialmente pero frecuente se produce colonización y posterior sobreinfección del CAE.

Video otitis externa seborreica

Otitis externa invasiva (granulomatosa / necrotizante / maligna): Se trata de un proceso que se presenta preferentemente en personas diabéticas, inmunodeprimidas, mayores, etc., caracterizado por inflamación del CAE que se disemina hacia el tejido conectivo, cartílago y hueso subyacente. Suele estar provocada por P. aeruginosa y menos frecuentemente por S. aureus.

Otomicosis: Infección del CAE por hongos. Constituyen un 6-8% de las otitis externas y pueden ser primarias o secundarias a otitis externas bacterianas. Es raro que progresen en profundidad. En España, los hongos causantes más frecuentes son: Candida albicans, Aspergilus niger (puntos negruzcos), Aspergilus fumigatus y Penicillium.

Otitis externa por virus: Los virus mas frecuentemente implicado son: ortomixovirus A, B y C, rinovirus, virus respiratorio sincitial, parainfluenza 1, 2, 3 y 4, adenovirus, herpes simple y zoster. La forma más característica de presentación es la Miringitis bullosa, que cursa  con otalgia uni o bilateral así como hipoacusia leve. En la otoscopia se visualizan una o más bullas de contenido hemorrágico sobre la membrana timpánica y la zona del CAE cercana.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de otitis externa aguda suele ser clínico, basándose en la presencia de síntomas de instauración rápida, junto con signos inflamatorios del CAE.

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Historia y examen físico

El síntoma más característico es la otalgia de instauración brusca, generalmente en menos de 48 horas, acompañada de prurito, sensación de plenitud y disminución de la audición. El antecedente de una infección respiratoria los días previos es frecuente en las otitis externas de etiología viral.

En el examen físico puede haber dolor a la presión en el trago, y a la manipulación del conducto auditivo externo. Habitualmente, hay disociación clínico otoscópica, puesto que el paciente tiene un dolor muy superior a los escasos signos inflamatorios que pueden visualizarse en fases iniciales. Conforme evoluciona, la piel del conducto auditivo externo tiene grados variables de edema y eritema y no es rara una ligera supuración. A veces, el CAE está muy hinchado, hasta el punto de impedir el examen de la membrana timpánica. La fiebre no es común y cuando aparece suele reflejar una infección mixta por estafilococo y pseudomonas. En ciertos casos, pueden palparse adenopatías cervicales. La otomicosis suele cursa con prurito y otorrea caseosa en pacientes con factores predisponentes, (humedad, uso prolongado de antibióticos o corticoides locales).

La membrana timpánica suele ser normal o levemente enrojecida. En la otitis externa viral la inflamación del CAE se acompaña en ocasiones de vesículas hemorrágicas (Miringitis bullosa). En la otitis externa eccematosa encontramos un CAE seco y descamado, siendo frecuente la existencia de tapones epidérmicos difíciles de extraer. En la otitis externa circunscrita la otoscopia es muy dolorosa y se observa una prominencia cubierta por piel enrojecida y a tensión, y en su vértice un absceso blanquecino centrado en un pelo del tercio externo del CAE.

La otoscopia neumática es una técnica diagnóstica rápida y barata que permite al médico evaluar el movimiento de la membrana timpánica, que será normal en los pacientes con otitis externa aguda y reducida o ausente en pacientes con otitis media aguda. Del mismo modo  la timpanometría en los casos de otitis externa será normal.

Video de otoscopia normal

Video de otitis externa

Exploraciones complementarias

Los pacientes con otitis externa aguda que no responden al tratamiento convencional deben ser reevaluados para asegurar que siguen correctamente el tratamiento y descartar otros procesos como otitis externa fúngica, otitis externa maligna, etc.

En la visita inicial el cultivo del exudado del oído es generalmente innecesario, pero se debe realizar en pacientes que no mejoran con el tratamiento. Los organismos más comúnmente aislados son especies de Pseudomonas y Staphylococcus. Los cultivos negativos a veces se obtienen en pacientes que están en tratamiento con antibióticos, ya sea tópico o sistémico. En la otitis externa fúngica la microscopía de exudado o restos del CAE puede revelar la existencia hifas filamentosas blancas o esporas de Aspergillus niger y el cultivo ser positivo para hongos.

Video de otomicosis

Un TAC del oído y hueso temporal con y sin contraste, para descartar otitis externa maligna, se debe realizar a los pacientes que presentan otalgia severa, a pesar del tratamiento, o ante la presencia de tejido de granulación en el CAE. En situaciones similares, y en los casos en que la TAC muestra destrucción ósea, una RMN se debe solicitar para delimitar mejor el alcance de la infección. Los pacientes con diabetes mellitus u otras inmunodeficiencias son particularmente susceptibles de presentar otitis externa maligna y requieren una evaluación radiológica si hay alguna sospecha de que pueden tener la enfermedad.

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la otitis media aguda, otitis externa crónica externa, colesteatoma y cáncer del conducto auditivo externo.

Otitis media aguda: La otoscopia neumática muestra la movilidad normal de la membrana timpánica en la otitis externa aguda y limitada o inexistente en la otitis media aguda.

Otitis externa crónica: Es la inflamación de la piel del canal auditivo que dura más de 3 semanas. Es el resultado de otitis externas recurrentes, infecciones bacterianas o micóticas, enfermedades de la piel subyacente, u otorrea por infecciones del oído medio. Los pacientes suelen presentar picor y otorrea escasa, pero no dolor. El examen físico del oído varía, dependiendo de la severidad de la infección, desde piel seca a presencia de tejido de granulación.

Colesteatoma: El colesteatoma se caracteriza por crecimiento, en el oído medio, de tejido epitelial con todas sus capas. Este tejido va creciendo y acumulándose progresivamente, a medida que va destruyendo el hueso circundante. Aunque su crecimiento es lento, si no se trata a tiempo puede destruir completamente las estructuras del oído medio y el oído interno. Debe tenerse en cuenta en cuenta sobre todo en casos refractarios que no responden al tratamiento médico. La otoscopia muestra típicamente la corteza de queratina en el ático (parte superior del oído medio), la pars flácida, o la pars tensa, con o sin perforación de la membrana timpánica. La TAC puede ayudar a confirmar el diagnóstico y conocer la extensión de la enfermedad.  

Cáncer del conducto auditivo externo. Debe sospecharse ante otitis medias refractarias  al tratamiento medico habitual con tejido de granulación. Se confirmara con la biopsia del material del CAE.

 

PREVENCIÓN

La prevención primaria de la otitis externa aguda está dirigida a evitar factores de riesgo y se centra principalmente en preservar los mecanismo de defensa natural del CAE. No existen ensayos aleatorios disponibles que evalúen la eficacia de las medidas preventivas pero los expertos recomiendan: eliminación de cerumen, (a los pacientes que acumulan cera en el CAE o que tienen un CAE estrecho se les debe realizar limpieza del CAE cada 6-12 meses), eliminación del agua del CAE y la administración de gotas de ácido acético después de nadar (Composición de la fórmula magistral: Acido acético 2 ml, Propilenglicol (agua destilada o suero fisiológico) csp. ...  100 ml, o también se puede preparar domésticamente (vinagre común de cocina diluido al 50% en agua), prevención de traumatismos en el CAE con bastoncillos de algodón y otros objetos.

Otras medidas propuestas incluyen el tratamiento de las enfermedades de la piel subyacente, como la dermatitis seborreica, etc, el control de la diabetes, y evitar el contacto con ciertos productos (gotas de neomicina gotas, algunos tipos de moldes para el oído) en pacientes con alergias conocidas.

TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento son controlar el dolor, curar la infección y prevenir la recurrencia.

Analgésicos

El dolor leve a moderado se controla normalmente con paracetamol solo o en combinación con un opioide, como por ejemplo, paracetamol con codeína, o ibuprofeno junto con codeína. La aplicación de calor local también resulta de utilidad pata el alivio del dolor.

Antibióticos

El tratamiento antibiótico se dirige inicialmente a cubrir una potencial infección bacteriana, siendo la vía tópica la de primera elección. Si hay mucho material orgánico y exudados en el CAE se debe proceder  primero a la limpieza y aspiración del CAE, y una vez que este está permeable se administra el antibiótico localmente.

Clásicamente, se han venido utilizando preparados tópicos con aminoglucósidos (neomicina, polimixina o colistina), asociados con dexametasona para acelerar el alivio de los síntomas, a razón de 2 gotas, 4 veces al día durante 7 días. Estos preparados resultan eficaces y baratos, sin embargo, para su uso hay que tener la absoluta certeza de que la membrana timpánica no está perforada, lo que puede ser difícil de asegurar si hay secreciones o tapones en el CAE, puesto que se ha descrito, aunque en raras ocasiones, ototoxicidad. Además, estos preparados llevan propilenglicol y ácido acético, siendo irritantes y en ocasiones molestos, y por otra parte, se han descrito reacciones de sensibilización a los aminoglucósidos tópicos.

En la actualidad las quinolonas tópicas (ciprofloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino+ corticoide) se han convertido en los antibióticos de primera elección, siendo eficaces frente a los patógenos gram negativos y positivos que mas frecuentemente causan la otitis externa. En una revisión sistemática se encontró que una combinación de ciprofloxacino/dexametasona es segura y efectiva en pacientes con otitis externa aguda. Por otra parte, la hipersensibilidad a las gotas de quinolonas no es muy común, y pueden ser utilizadas en pacientes con perforaciones de la membrana timpánica. La dosis habitual es de dos veces al día, en comparación con las 4 veces al día que requieren los preparados anteriores, lo que podría tener un efecto favorable sobre el cumplimiento del tratamiento.

La correcta aplicación de las gotas requerirá que el paciente se recueste con el oído enfermo hacia arriba y que espere unos instantes para que la solución penetre bien en el conducto; además, se puede presionar el trago varias veces para facilitar el proceso. Si el CAE está parcialmente obstruido por edema puede ser necesario aplicar un molde de celulosa (Merocel) o gasa de borde que sirva de mecha para la aplicación del antibiótico, la cual será retirada en 2-3 días y se continuará el tratamiento durante una semana hasta completar el ciclo.

Es importante saber que los antimicrobianos óticos contienen sustancias acidificantes que pueden causar quemazón a la hora de su aplicación, razón por la que si resultan molestos para el paciente podrán ser sustituidos por preparados tópicos oculares.

El tratamiento vía oral está indicado en casos de celulitis, adenopatía cervical, fiebre alta u otitis media aguda asociada. El tratamiento de elección vía oral es el ciprofloxacino, 750 mg/12 horas, 7 días, y en caso de otitis externas circunscritas cloxacilina. 0,5-1 g/6 horas, vía oral, 10 días o amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, vía oral, 10 días.

Antifúngicos

El tratamiento de la  otomicosis comprende la limpieza minuciosa del conducto auditivo externo por microaspiración, la eliminación del agente etiológico con antifungicos, la reducción de la inflamación, edema, dolor y prurito, y la eliminación o control de los factores predisponentes.

El tratamiento antifungico de elección siegue siendo controvertido. El uso acido acético  3-6 gotas cada 2-3 horas, durante 7-10 días es eficaz en muchos casos. (Composición de la fórmula magistral: Acido acético 2 ml, Propilenglicol (agua destilada o suero fisiológico) csp. ...  100 ml), pero las infecciones más graves requerirán la aplicación tópica de antifúngicos. Es muy importante el empleo de una mecha o tira de gasa de algodón impregnada con el antifúngico tópico, por ejemplo clotrimazol 1%, o sertaconazol, para asegurar el contacto del fármaco con la piel. En los casos en que se cultive Candida, el ketoconazol tópico es el fármaco de elección. En los pacientes con perforación de la membrana timpánica se debe utilizar para prevenir la ototoxicidad el tolnaftato.  La otitis externa secundaria a infecciones por Aspergillus puede requerir el uso de itraconazol oral. 

Tratamiento de pacientes con morbilidad asociada

Los pacientes con diabetes o inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de evolución hacia un cuadro grave o de desarrollar una otitis externa maligna. El tratamiento en estos pacientes requiere el uso de antibióticos sistémicos, además de los tratamientos tópicos. El tratamiento de elección vía oral es el ciprofloxacino, 750 mg/12 horas, 7 días, sin embargo, no puede ser utilizado en niños.

Los pacientes con dermatitis subyacente u otros trastornos de la piel deben ser tratados con corticosteroides tópicos cuando sea necesario. También la búsqueda de una posible alergia a ciertos gotas y / o componentes del audífono debe ser estudiada.

Otitis externa maligna o necrotizante

El médico de familia debe permanecer alerta en pacientes diabéticos, inmunocomprometidos y ancianos ante la posible evolución de una otitis externa a una otitis maligna, derivándose el paciente al hospital apara realizar el desbridamiento del tejido de granulación. El tratamiento de elección vía oral es ciprofloxacino, 750 mg/12 horas, 6 a 8 semanas días. Las fluoroquinolonas orales son activos frente a Pseudomonas aeruginosa, penetran en los huesos, tienen una excelente biodisponibilidad oral, y un perfil de efectos secundarios menos importantes en comparación con otras alternativas, sin embargo, no se recomienda utilizarlo en niños.  Si los pacientes no responden se debe comenzar con antibióticos por vía intravenosa basadose en la sensibilidad del cultivo. La oxigenación hiperbárica puede ser utilizada en casos refractarios o recurrentes, o en pacientes con afectación de la base del cráneo o intracraneal.

Bibliografía:

1.    Ali T, Meade K, Anari S, et al. Malignant otitis externa: case series. J Laryngol Otol. 2010 Apr 14:1-6. 

2.     Bernstein JM, Holland NJ, Porter GC, et al. Resistance of Pseudomonas to ciprofloxacin: implications for the treatment of malignant otitis externa. J Laryngol Otol. 2007;121:118-123.

3.     Carfrae MJ, Kesser BW. Malignant otitis externa. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41:537-49

4.     Kantas I, Balatsouras DG, Vafiadis M, et al. The use of trichloroacetic acid in the treatment of acute external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:9-14.

5.     Martin TJ, Kerschner JE, Flanary VA. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:1503-1508.

6.     Mösges R, Schröder T, Baues CM, et al. Dexamethasone phosphate in antibiotic ear drops for the treatment of acute bacterial otitis externa. Curr Med Res Opin. 2008;24:2339-2347.

7.     Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: review and clinical update. Am Fam Physician. 2006;74:1510-1516.

8.     Rahman A, Rizwan S, Waycaster C, et al. Pooled analysis of two clinical trials comparing the clinical outcomes of topical ciprofloxacin/dexamethasone otic suspension and polymyxin B/neomycin/hydrocortisone otic suspension for the treatment of acute otitis externa in adults and children. Clin Ther. 2007;29:1950-1956.

9.     Roland PS, Belcher BP, Bettis R, et al; Cipro HC Study Group. A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa. Am J Otolaryngol. 2008;29:255-261.

10.  Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, et al. American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:S4-S23.

11.  Rowlands S, Devalia H, Smith C, et al. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. Br J Gen Pract. 2001;51:533-538.

12.  Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician. 2001;63:927-936, 941-942.

13.  van Balen FA, Smit WM, Zuithoff NP, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2003;327:1201-1205.

14.  Wall GM, Stroman DW, Roland PS, et al. Ciprofloxacin 0.3%/dexamethasone 0.1% sterile otic suspension for the topical treatment of ear infections: a review of the literature. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:141-144.

15.  Walshe P, Cleary M, McConn WR, et al. Malignant otitis externa--a high index of suspicion is still needed for diagnosis. Irish Med J. 2002;95:14-16.