Exploraciones en reumatología

RESUMEN

Las exploraciones complementarias en reumatología deben ser consideradas una ayuda al diagnóstico, debiendo servir solo para complementar la información recolectada por una detalla anamnesis y exploración física. En este post se analizan las exploraciones complementarias iniciales, o generales, que se deben realizar en el enfermo reumatológico que consulta en Atención Primaria, aquellas que son útiles para descubrir y seguir la evolución de determinados padecimientos sistémicos inflamatorios, así como exploraciones complementarias "especiales", cuya positividad puede tener valor para reconocer una enfermedad determinada. También se  revisa el análisis del liquido articular y la utilidad de las pruebas de imagen en reumatología. 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS GENERALES

Hemograma

El recuento de hematíes, leucocitos y/o plaquetas puede verse alterado en diversas afecciones reumatológicas.

Hematíes

La alteración mas común en las enfermedades reumatológicas es la presencia de anemia, en general, normocítica normocrómica, siendo frecuente su presencia en enfermedades crónicas sistémicas como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), las vasculitis, las espondiloartropatías, etc. También puede ser consecuencia del efecto secundario de medicamentos (p.ej. uso de antiinflamatorios no esteroideos y hemorragia del tubo digestivo) o bien como consecuencia de anticuerpos (p.ej. anemia hemolítica autoinmune, Coomb´s positiva, en el LES). La anemia megaloblástica la podemos encontrar asociada al uso de medicamentos que producen depleción de folatos, como el metotrexate. La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumatologico, auque puede estar presente como consecuencia de la afectación pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos

Leucocitos

La leucocitosis es común en procesos reumatológicos inflamatorios agudos como por ejemplo la artritis séptica, gota, fiebre reumática y algunas vasculitis, también en pacientes en tratamiento con corticoides; además puede orientarnos sobre la posibilidad de una infección sobreañadida. La leucopenia puede verse en el LES o el síndrome de Felty y también puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos. El recuento de leucocitos pude mostrar alteraciones, como la presencia de neutropenia (LES, S. Felty), linfopenia (LES), linfocitosis (actividad inflamatoria), neutrofilia (actividad inflamatoria, procesos infecciosos), eosinofilia (algunas vasculitis, fascitis eosinofílica).

Plaquetas:

La trombocitosis se asocia a actividad inflamatoria, y esta la podemos encontrar en padecimientos como AR, la artritis reumatoide juvenil (ARJ), espondiloartropatías, etc. La trombopenia puede ser resultado de la presencia de anticuerpos como ocurre en el LES, síndrome antifosfolípido (SAF), etc., o bien como resultado del efecto tóxico de medicamentos.

Bioquímica

La pruebas de bioquímica nos proporciona información para la detección y seguimiento de enfermedades inflamatorias, metabólicas, afectación hepática y renal por enfermedades reumáticas sistémicas, como por ejemplo AR, LES, vasculitis, etc. Asimismo, juega un papel importante para detectar efectos secundarios de la terapéutica empleada.

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)

Es una prueba inespecífica sugerente de inflamación. Por su simplicidad técnica y su valor clínico no superado por técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la valoración de actividad inflamatoria de enfermedades reumáticas.

Se consideran valores normales en la primera hora hasta 15 mm en varones y 20 mm en mujeres, valores que pueden aumentar con la edad hasta 40 mm. Según el valor del registro de la primera hora se clasifica en: elevación moderada: hasta 50 mm, elevación alta: 50-100 mm y elevación muy alta > 100 mm. Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio.

Puede tener variaciones de acuerdo al volumen de hematíes, por lo que debe ser solicitada con un hemograma para su correcta interpretación. Es de utilidad para el seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como la AR, la polimialgia reumática/arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayasu.

Proteína C Reactiva (PCR)

Es tambien un reactante de fase aguda inespecífico, sintetizado en el hígado, y de utilidad para el seguimiento de procesos infecciosos e inflamatorios. Aumenta y desciende, en general, de forma más rápida que la VSG,  cursando sus niveles de forma paralela a la gravedad clínica de la enfermedad; la PCR tiene mejor correspondencia en el tiempo con la actividad de la inflamación que la VSG. 

Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales, pero en respuesta a infecciones bacterianas, inflamación, traumatismos o necrosis tisular, se elevan de manera importante en menos de 24 horas. Sin embargo, en algunas enfermedades, como por ejemplo el LES, sus concentraciones son normales; cuando esta elevada en el LES tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infección sobreañadida. Tiene falsos positivos en presencia de síndrome nefrótico, embarazo, toma de anticonceptivos, etc. Por último, es importante conocer que la artrosis, la osteoporosis postmenopaúsica, las lumbalgias y los reumatismos de partes blandas, que por otra parte son los proceso reumatológicos que con mayor frecuencia son atendidos en Atención Primaria, cursan con VSG y PCR normales.

Otros reactantes de fase aguda

Además de la VSG y la PCR, en respuesta a la actividad inflamatoria, determinadas proteínas pueden sufrir modificaciones. Éstas pueden aumentar, como es el caso de la ceruloplasmina, complemento, amiloide A, fibrinógeno, alfa-1 antitripsina, haptoglobina y ferritina, o descender, como la albúmina y transferrina.

Bioquímica general

La determinación de distintas pruebas bioquímicas resulta de utilidad para la detección y seguimiento de afectación hepática, renal, enfermedades metabólicas, etc, o pueden servir para evaluar los efectos secundarios de la medicación, como por ejemplo hiperglucemia secundaria al tratamiento con corticoides.

La elevación de la urea, creatinina y el deterioro del aclaramiento de creatinina se puede observar en enfermedades reumatológicas que cursan con compromiso renal, como el LES y diversas vasculitis, por otro lado, puede haber disfunción renal por la utilización de fármacos (AINES, sales de oro, D-penicilamina).

Las pruebas hepáticas pueden estar alteradas en distintos cuadros autoinmunes y virales, como también por efecto de distintos medicamentos.

Los estados inflamatorios crónicos tienden a cursar con hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.

El calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, calcio en orina de 24 horas pueden verse alterados en distintas patologías que cursan con alteraciones del metabolismo óseo, como el hiperparatiroidismo, la osteomalacia, la enfermedad de Paget y las enfermedades que cursan con insuficiencia renal crónica.

La hiperuricemia es frecuente en pacientes obesos, asi como en la gota no tratada (puede ser normal en las crisis de gota), en la insuficiencia renal crónica y en la psoriasis, entre otros.

La CPK puede revelar inflamación muscular asociada a cuadros como la polimiositis. También, otras enzimas como la aldolasa, las transaminasas y la LDH pueden estar elevadas en esta entidad.

Sistemático de orina

La presencia de proteinuria, leucocitaria y microhematuria, en ausencia de infección urinaria, puede reflejar afectación renal por diversas enfermedades reumatologicas, como el LES, las vasculitis, etc.,

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ESPECIALES

Estas pruebas pueden tener valor para reconocer una enfermedad determinada cuando resultan positivas.

Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO)

Son anticuerpos específicos, que aparecen 2 semanas después de la infección, contra el estreptococo betahemolitico del grupo A .  No es un reactante de fase aguda y no debe formar parte del panel inicial de pruebas de laboratorio de reumatología. Se consideran positivos a títulos iguales o superiores a 1/330 en el 80% de los casos de fiebre reumática, pero también hay títulos elevados en las infecciones estreptocócicas no complicadas. Además, es muy frecuente su positividad a títulos medianos en niños sanos lo que puede llevar a infinidad de errores. Es importante saber que la elevación del ASLO solo pone de manifiesto que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática.

Factor Reumatoide (FR)

Es un autoanticuerpos de tipo IgM, IgA o IgG dirigido contra la fracción Fc de la IgG. Puede ser determinado por fijación de látex, Waaler Rose (eritrocitos de carnero) y nefelometría.

En la técnica de fijación del látex, la más frecuentemente utilizada, se recubren partículas de látex con anticuerpos IgG humanos. En un paso posterior se agrega la muestra del paciente en estudio. Si este suero tiene anticuerpos que reconocen los fragmentos Fc, habrá aglutinación de las partículas de látex. La técnica detecta fundamentalmente FR de clase IgM y se informa en títulos o en UI/ml. Son significativos títulos mayores de 1:80 o mayores de 50 UI/ml. Se encuentra positivo en el 75-90% de pacientes con AR, siendo sus concentraciones más altas en las fases de enfermedad activa y un mayor nivel de los títulos de FR se asocia con mayor agresividad de la AR y con mayor compromiso extraarticular,  aunque hay enfermos en los que es negativo, especialmente al inicio de la enfermedad.

En concentraciones bajas puede aparecer positivo en otras enfermedades (LES, enfermedad mixta de tejido conjuntivo (EMTC), síndrome de Sjögren (SS), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, esclerosis sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.), y en el 5% de personas sanas e incluso en un porcentaje mayor en personas mayores de 65 años. Por lo tanto, su positividad no es diagnóstica de AR y su negatividad no descarta la enfermedad, debiéndose interpretar en el contexto clínico.

Anticuerpos Antipeptido Citrulinado Ciclico (Anti-CCP)

Los Anti-CCP son significativamente más prevalentes en la AR que en otras patologías reumatológicas. También son mucho mas prevalentes en la AR que en la población sana y es en esta característica, su alta especificidad, la que determina su actual uso clínico en el diagnóstico diferencial de los cuadros que cursan con FR positivo. También es útil  en el diagnóstico temprano de la AR que cursa con FR negativo.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Los ANA son autoanticuerpos frente a una parte del núcleo de las células del organismo. Se pueden observar prácticamente en todas las enfermedades del tejido conectivo (LES y lupus inducido por fármacos, AR, dermatomiositis y polimiositis, esclerodermia, SS, EMTC, glomerulopatía aguda, Síndrome de Felty, púrpura trombocitopénica idiopática, cirrosis biliar primaria, tiroiditis de Hashimoto) y también su positividad se incrementa en las personas mayores (5-10%); tienen elevada sensibilidad en el lupus (99%) y si el resultado es negativo casi permiten descartar el diagnóstico de LES, pero su valor predictivo positivo (VPP) es sólo del 11%, por lo que tener un ANA positivo no equivale a tener un LES. El reconocer cuál es el antígeno blanco reconocido por estos ANA (ADN, histonas o proteínas no histonas o asociadas a RNA) nos da una información adicional y de mayor especificidad para una enfermedad en particular.

Anticuerpos anti-ADN

Los anticuerpos anti-ADN pueden estar dirigidos contra el ADN de cadena simple o el de doble cadena o “nativo”. Los anticuerpos anti-ADN de cadena simple son poco específicos y de escasa utilidad clínica. Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena son muy específicos para LES (95%), por lo tanto, útiles en el diagnóstico de esta entidad. También son de utilidad para  el seguimiento, al fluctuar con la actividad y respuesta al tratamiento de la enfermedad, y se asocia su elevación a afectación renal.

Anticuerpos antihistona

Son frecuentes en el lupus inducido por fármacos (60-80%). En el caso de la procainamida, los anticuerpos antihistonas H2A y H2B, y en el caso de la hidralacina, anticuerpos antihistonas H3 y H4

Anticuerpos anti-ENA

Son anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extraíbles. Estos antígenos nucleares son por lo general proteínas no histonas o complejos RNA-proteínas. Los anti-ENA de mayor uso en clínica son:

• Anti-Ro: se encuentran en LES, SS Lupus cutáneo subagudo y Lupus neonatal.
• Anti-La: también observados en LES y SS.
• Anti-Sm: poco frecuentes, pero altamente específicos de LES.
• Anticuerpos antiribonucleoproteína (Anti-RNP): son de utilidad en el diagnóstico de la EMTC en la cual pueden estar presentes a concentraciones elevadas.
• Anticuerpos anticentromero y Anti-Scl-70 o antitopoisomerasa 1: frecuentes en la esclerodermia y CREST.
• Anti-Jo-1 o anti-Histidil t-RNA transferasa. Se encuentra en la polimiositis y dermatomiositis. Clínicamente caracteriza a un grupo de pacientes con miositis, Raynaud y compromiso pulmonar con fibrosis intersticial.

Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrofilos (ANCA)

Los ANCA se detectan por inmunofluorescencia y son útiles cuándo se sospecha una vasculitis, mostrando 3 patrones: citoplasmático (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA), y atípico (X-ANCA).

Los anticuerpos C-ANCA se encuentra generalmente asociados a granulomatosis de Wegener, donde tiene un 90% de sensibilidad pero baja especificidad.

Los anticuerpos P-ANCA pueden estar dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO), elastasa, catepsina y otros antígenos. Se asocian a glomerulonefritis idiopática, panarteritis nodosa y algunas formas de vasculitis sistémicas idiopáticas. Tambien se encuentran en la poliangitis, síndrome de Churg-Strauss, síndrome de Goodspasture, LES inducido por hidralazina, y en enfermedades no vasculíticas, como EMTC, inflamación crónica del intestino y hepatitis autoinmune.

El patrón atípico se ha encontrado en enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, LES, hepatitis autoinmune y lepra.

La especificidad de los ANCA debe ser confirmada por enzimoinmunoensayo (Elisa).

Anticuerpos Antifosfolipido (AFL)

Son anticuerpos del tipo IgM, IgG e IgA, que clínicamente se asocian a trombosis recurrentes y/o abortos de repetición. Estos anticuerpos se encuentran positivos en el síndrome antifosfolípido (SAFL), que es una entidad autoinmune que se puede dar aislada (SAFL primario) o asociada a alguna otra entidad, más frecuentemente el LES (SAFL secundario). Los AFL de mayor uso en clínica y que sirven como screening de esta entidad son:

• Anticuerpos anticardiolipina (ACL). Se detectan por Elisa, lo que permite identificar la clase de anticuerpo y su título. Los más asociado al SAFL son los ACL clase IgG.
• Anticoagulante lúpico: Se detecta por técnicas de coagulación. No detecta título de anticuerpo o nivel de positividad.

Para identificar serológicamente al SAFL, los dos anticuerpos (ACL y anticoagulante lúpico) deben realizarse, ya que no siempre son ambos positivos. Son poco específicos y numerosos trastornos infecciosos e inflamatorios se asocian a AFL de forma transitoria. Por el contrario, la persistencia de la positividad de los AFL en al menos dos mediciones separadas por un mínimo de seis semanas es muy específica del SAFL.

Complemento: CH50, C3, C4

La determinación del complemento en reumatología pretende conocer si la patogenia de la enfermedad involucra el consumo del complemento, lo que es frecuente en enfermedades por complejos inmunes. El complemento puede disminuir, además, por otras causas: deficiencia congénita de complemento o por fallo en su síntesis.

Un valor normal de la actividad del complemento total CH50 (complemento hemólitico), asegura una cantidad y funcionalidad adecuadas de cada uno de sus componentes; y por lo tanto, ausencia de su consumo por complejos inmunes. Sin embargo, este test no está disponible de rutina y es algo más engorroso que la determinación de algunos de los componentes, como el C3 y el C4, que son los más utilizados en clínica. Los niveles de C3 y C4 disminuyen en enfermedades con mucha inflamación porque se están consumiendo como es el caso del LES y las enfermedades por inmunocomplejos. Son útiles en el seguimiento del LES con buena correlación con la afectación renal.

Crioglobulinas

Son proteínas que precipitan con el frío y se redisuelven al aumentar la temperatura, aprovechándose esta característica para su detección. La crioglobulinemia puede ser esencia o asocia a neoplasia de linfocitos B (mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica), enfermedades del tejido conectivo (LES, poliarteritis nodosa, SS, AR), infecciones agudas y crónicas (virus hepatitis C, citomegalovirus, EBSA) y en estados de hipersensibilidad al frío.

Viscosidad sérica

La viscosidad sérica es particularmente útil para detectar y seguir la evolución de síndromes de hiperviscosidad en mieloma múltiple, macroglobulinemia y enfermedades autoinmunes.

Electroforesis de proteínas y cuantificación de inmunoglobulinas.

La utilidad máxima de la electroforesis de proteínas y cuantificación de inmunoglobulinas es en la detección de componentes monoclonales, como por ejemplo en el mieloma múltiple o la macroglobulinemia de Waldenstrom. En los procesos reumatologicos lo más frecuente es encontrar un aumento policlonal de la zona gama que es donde migran los anticuerpos. Esto se conoce como hipergamaglobulinemia difusa o policlonal, aunque podemos encontramos componentes monoclonales ocasionalmente asociados a patologías inflamatorias crónicas y al Síndrome de Sjögren.

Anticuerpos específicos de miositis

No deben utilizarse para el cribado de miopatía inflamatoria, pero una vez establecido este diagnóstico, son útiles para distinguir diversas formas de la enfermedad:

·       Antisintetasa (Jo 1): se asocian a enfermedad pulmonar intersticial.

·       Anti-Mi 2: asociado a dermatomiositis, siendo un indicador de buen pronóstico.

·       Anti-SRP: se asocia a miocardiopatía y pobre respuesta al tratamiento.

·       Anti-MAS: asociado con rabdomiolisis alcohólica.

Antigenos de histocompatibilidad (HLA)

Su determinación no es diagnóstica de ningún padecimiento reumático. Es de utilidad para establecer asociaciones desde el punto de vista genético como factor predisponente para el desarrollo de enfermedades, como por ejemplo HLA B 27 y espondilitis anquilosant, presente en un 95% de pacientes con esta enfermedad en comparación con un 5% de la población general.

EXPLORACION DEL LIQUIDO ARTICULAR

La punción articular y el estudio del líquido sinovial puede proporcionar información con valor diagnóstico definitivo. Estará indicada la punción articular para la toma de líquido sinovial en artritis con depósito de cristales, artritis sépticas, y en toda monoartritis de causa desconocida

Es una exploración que debe ser realizada por un médico familiarizado con el procedimiento. La realización de la misma incluirá siempre registro del volumen y aspecto macroscópico, estudio citológico y químico, tinción de Gram y cultivo, y  búsqueda de cristales. El examen de todos estos parámetros del líquido articular va a permitir un diagnóstico de la naturaleza de la artritis.

Volumen

El volumen de líquido depende del tamaño de la articulación, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido. En ausencia de derrame sinovial es prácticamente imposible obtener una muestra significativa de líquido sinovial de ninguna articulación, salvo, quizás, la rodilla.

Aspecto macroscópico

Color: El líquido normal es levemente amarillento, los inflamatorios pueden teñirse amarillos más intensos o verdosos. El líquido hemorrágico (hemartrosis) puede verse en trastornos de la coagulación, traumatismos y neoplasias.

Transparencia: El líquido normal es transparente; a medida que un líquido se hace más inflamatorio va perdiendo transparencia y puede ser opalescente.

Viscosidad: El líquido normal es viscoso. Esto se pierde en los líquidos con mayor inflamación.

Recuento celular

Permite clasificarlos en distintos grupos. El líquido normal tiene < 200 leucocitos /μl. En los líquidos no inflamatorios del Grupo 1, como en las artrosis, el recuento puede llegar hasta 2.000 leucocitos /μl. En el Grupo 2 la celularidad va entre 2.000 a 50.000, y es lo esperable de encontrar en una artritis por cristales, o en enfermedades como el LES o la AR. Los líquidos del Grupo 3 son francamente purulentos, tienen más de 50.000 células y se pueden observar en cuadros de infección articular.

Bioquimica

pH: Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.

Glucosa: Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia. Está disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide

Ácido úrico: El ácido úrico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al líquido sinovial.

Proteínas: Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albúmina está en doble

proporción respecto a las globulinas. No existe fibrinógeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide)

Otras determinaciones: En el líquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero en general añaden poco a los datos ya facilitados por la bioquímica sanguínea.

Exámenes microbiológicos

Todo líquido inflamatorio debe ser analizado con una tinción de Gram y cultivos. Los cultivos para hongos, micobacterios o para gonococos deben ser analizados en medios especiales y ser solicitados si se sospecha que existe esta posibilidad diagnóstica.

Examen microscópico

Permite identificar la presencia de cristales y su forma. Los más frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato cálcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales de localización intracelular. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.

PRUEBAS DE IMAGEN EN REUMATOLOGIA

Radiografía simple

La radiografía simple aporta una información básica, pero muy útil y a un bajo coste, en la patología ósea y articular.

La buena definición de los huesos permite ver lesiones en los mismos y la presencia de determinadas lesiones elementales permite el diagnóstico de muchas enfermedades con una gran precisión. Además, la comparación de las radiografías realizadas en distintos momentos facilita la toma de decisiones sobre las estrategias diagnosticas o terapéuticas.

Como inconvenientes de la radiografía cabe señalar la escasa sensibilidad en tejidos blandos como tendones, músculos, ligamentos, etc., cuyas densidades no puede diferenciar de los adyacentes, la falta de discriminación multiplano, lo que significa, por ejemplo, que tiene que estar afectada una proporción significativa del hueso porque si no, las partes superpuestas difuminan las lesiones existentes y muestran como normal algo que no lo es y finalmente, la radiación que produce sobre el paciente que hay que tener en cuenta a la hora de utilizarla..

Tomografía axial computarizada (TAC)

En resumen, una TAC son las imágenes radiológicas resultantes de seccionar el cuerpo humano en planos, aumentando la capacidad de resolución multiplano y ofreciendo un alto contraste entre el hueso y las partes blandas adyacentes.

Es una técnica excelente para la evaluación de las estructuras óseas y las calcificaciones. Así, la TAC es la técnica de imagen indicada para estudiar hueso y sus alteraciones (osteomielitis, tumores, osteonecrosis). Asimismo, la TAC ocupa un papel destacado en el estudio de  articulaciones complejas o menos accesibles como sacroilíacas, cuya afectación es específica de las espondiloartritis, esternoclavicular y subastragalina. La TAC también tiene un importante papel en el diagnostico de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades reumáticas, como por ejemplo la fibrosis pulmonar, y así mismo, la TAC tiene un destacado papel en la punción aspiración guiada para la obtención de muestras de material para estudio anatomopatológico o microbiológico; cuando las estructuras, masas o abscesos no son muy profundos, la técnica ideal para la punción guiada es la ecografía, pero cuando son profundos la técnica de elección es la TAC.

Entre sus inconvenientes destacan su escasa sensibilidad para estudiar tejidos blandos y la radiación que produce.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Esta técnica obtiene imágenes del organismo en cualquier plano del espacio sin emitir radiaciones ionizantes, como ocurre con la radiología y la TAC. La RMN muestra directa y simultaneamente los componentes óseos y las partes blandas, como los músculos, tendones, ligamentos, cartílagos, bolsas sinoviales, articulaciones, médula espinal, médula ósea, discos intervertebrales o meniscos.

La RMN es una tecnica que permite la detección precoz de sinovitis inflamatoria, de erosiones y edema de la médula ósea. Además de su utilidad en el diagnóstico es de gran utilidad opara evaluar el  pronóstico y para valorar la eficacia de tratamiento. Entre syus incovenientes destacan su coste elevado y su menor disponibilidad.

Ecografía

La ecografía del aparato locomotor es una técnica de mas reciente introducción destacando por ser de bajo coste, inocua, no radia, rápida, cómoda y bien aceptada por el paciente.

La ecografía aporta una valiosa información anatómica y funcional del aparato locomotor y de sus procesos patológicos, lo que complementa la evaluación clínica clásica de las enfermedades reumatológicas, aportando una información muy valiosa sobre las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos, además de poderse realizar en tiempo real en la misma consulta, permitiendo una correlación inmediata entre los datos clínicos y la imagen del paciente. Finalmente, una aplicación muy importante es la posibilidad que ofrece de guiar las punciones diagnósticas y/o terapéuticas del aparato locomotor. 

La principal desventaja de la ecografía,  frente a otras técnicas de imagen,  es su mayor dependencia de la experiencia del explorador.

Gammagrafia osea

La gammagrafía, a diferencia de las anteriores tecnicas,  no muestra estructuras definidas sino que expresa información fisiológica y metabólica de los tejidos,  mediante el empleo de radiofármacos y su transformación en imágenes. Es una técnica que estudia lasenfermedades que no producen alteraciones de forma o tamaño y no se detectan con otras técnicas de imagen.

En reumatología la gammagrafía se utiliza para saber si existe o no afectación articular  cuál es la extensión de esa afectación, también en el estudio de enfermedades metabólicas óseas, para explorar la existencia de metástasis óseas o tumor primario óseo, fracturas imperceptibles a otros métodos de imagen e infecciones óseas.Es un prueba muy sensible, y por ejemplo su normalidad excluye artitis activa o artitis septica, pero resulta poco específica, informando escasamente sobre el tipo de lesión y precisando de la complementariedad de las otras técnicas de imagen para el diagnóstico definitivo.

Densitometría ósea

La densitometría ósea es una prueba diagnóstica no invasiva que miden la masa ósea en diferentes partes del esqueleto por medio de técnicas que pueden utilizar o no la radiación ionizantpara: rayos x, ultrasonidos o isótopos radiactivos. Se utiliza para establecer el diagnóstico de osteoporosis, en el seguimiento de los efectos del tratamiento para la osteoporosis y también puede ayudar a evaluar el riesgo que tiene una persona para desarrollar fracturas. 

Bibliografía:

1. Becker J, Winthrop KL. Update on rheumatic manifestations of infectious diseases. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:72-77.
2. Bennett AN, Marzo-Ortega H, Emery P, et al. Diagnosing axial spondyloarthropathy. The new Assessment in SpondyloArthritis International Society criteria: MRI entering centre stage. Ann Rheum Dis. 2009;68:765-767.
3. Bogliolo L, Alpini C, Caporali R, et al. Antibodies to cyclic citrullinated peptides in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2005;32:511-515.
4. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore). 1993;72:113-124.
5. Choi MH, MacKenzie JD, Dalinka MK. Imaging features of crystal-induced arthropathy. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:427-446.
6. Colglazier CL, Sutej G. Laboratory testing in the rheumatic diseases: a practical review. South Med J. 2005;98:185-91.
7. Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:161-192.
8. Dalbeth N, McQueen FM. Use of imaging to evaluate gout and other crystal deposition disorders. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:124-131.
9. Erdman D. Human parvovirus B19: laboratory diagnosis. In: Anderson LJ, Young NS, eds. Monographs in virology: human parvovirus B19. New York, NY: Karger; 1997:93.
10. Falsetti P, Acciai C, Lenzi L, et al. Ultrasound of enthesopathy in rheumatic diseases. Mod Rheumatol. 2009;19:103-113.
11. Franssila R, Hedman K. Infection and musculoskeletal conditions: viral causes of arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:1139-1157.
12. Gladman DD. Clinical aspects of spondyloarthropathies. Am J Med Sci. 1998;316;234-238.
13. Huerta-Sil G, Casasola-Vargas JC, Londono JD, et al. Low grade radiographic sacroiliitis as prognostic factor in patients with undifferentiated spondyloarthritis fulfilling diagnostic criteria for ankylosing spondylitis throughout follow up. Ann Rheum Dis. 2006;65:642-646.
14. Kane D, Grassi W, Sturrock R, et al. Musculoskeletal ultrasound - a state of the art review in rheumatology. Part 2: clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology (Oxford). 2004;43:829-838.
15. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby International; 1998.
16. Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2003;62:870-874.
17. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297:1478-1488.
18. Munves EF, Schur PH. Antibodies to Sm and RNP: prognosticators of disease involvement. Arthritis Rheum. 1983;26:848-853.
19. Nguyen BY, Reveille JD. Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:404-410.
20. Oostveen J, Prevo R, den Boer J, et al. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study. J Rheumatol. 1999;26:1953-1958.
21. Paola Toche P. Laboratorio Inmunológico en Reumatología. Reumatología 2001;17:16-22.
22. Perez-Ruiz F, Dalbeth N, Urresola A, et al. Gout. Imaging of gout: findings and utility. Arthritis Res Ther. 2009;11:232.
23. Ruddy S, Harris ED Jr., Sledge CB, eds. Kelley's textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001.
24. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.
25. Smeenk R, Brinkman K, van den Brink H, et al. Antibodies to DNA in patients with systemic lupus erythematosus: their role in the diagnosis, the follow-up and the pathogenesis of the disease. Clin Rheumatol. 1990;9(suppl 1):S100-S110.
26. Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J Rheumatol. 2009;36:1387-1390.
27. Suresh E. Diagnostic approach to patients with suspected vasculitis. Postgrad Med J. 2006;82:483-488.
28. Vassilopoulos D, Calabrese LH. Virally associated arthritis 2008: clinical, epidemiologic, and pathophysiologic considerations. Arthritis Res Ther. 2008;10:215.
29. von Muhlen CA, Tan EM. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 1995;24:323-358.
30. Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, et al. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated Peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2010;152:456-464.
31. Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M, et al. Ultrasonography, magnetic resonance imaging, radiography, and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther. 2007;9:R119 (erratum in: Arthritis Res Ther. 2008;10:402).