Disfunción sexual femenina: Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH)

RESUMEN

La disfunción sexual femenina se suele clasificar en distintos tipos de trastornos: disminución del deseo, de la excitación, del orgasmo y dispareunia, si bien estos suelen superponerse frecuentemente en la práctica clínica, siendo la disminución del deseo sexual el trastorno mas frecuente entre las mujeres de todas las edades. Cuando se asocia con angustia, se llama Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH), estimándose que afecta  aproximadamente a un 10% de las mujeres. Por desgracia, a pesar de su frecuencia y de que se asocia a efectos negativos para la salud, las mujeres son a menudo reacias a consultar por este problema. El médico de  familia, por su cercanía a las pacientes, está en unas condiciones privilegiadas para la identificación y el manejo de este trastorno.  La etiología del TDSH es multifactorial y su tratamiento requiere una combinación de intervenciones psicosociales y en circunstancias muy concretas farmacológicas. Este post resume la evaluación de las pacientes con un TDSH y analiza las indicaciones del tratamiento farmacológico.

DEFINICIÓN

El TDSH es un término que engloba los estados descritos como deseo sexual bajo, falta de interés sexual o libido baja. El DSM-IV, lo define para referirse exclusivamente a los estados de angustia, malestar, o dificultad en las relaciones interpersonales, relacionados con la libido baja en ausencia de otras afecciones causales. Sin embargo, las críticas a esta definición han llevado a muchos grupos de expertos a una reevaluación de la definición, y más recientemente el DSM-V (actualmente bajo revisión para su publicación en 2013) lo engloba como una combinación de “falta de interés/ excitación sexual”, de al menos seis meses de duración, que causa angustia significativa y que no se explican por otro problema de salud.

EPIDEMIOLOGÍA

El TDSH es el más común de los trastornos sexuales femeninos, aunque con amplias variaciones en la estimación de su prevalencia (7,2 a 54,8%), en función de los diferentes métodos utilizados para evaluarlo: duración de la disfunción, si es generalizada o situacional, si se percibe o no como problema de salud, con o sin angustia, etc. 

Estudios mas recientes,empleando criterios estrictos y herramientas validadas de diagnóstico, nos permiten estimar la prevalencia del TDSH con mayor precisión, y ponen de relieve que a pesar de que muchas mujeres experimentan bajo deseo sexual, a menudo no lo perciben como un problema de salud, ni con angustia. El estudio PRESIDE, un estudio transversal, realizado en EE.UU, encontró que en las mujeres el bajo deseo sexual es el problema sexual más común en todos los grupos de edad, con una prevalencia del 38,7%. Cuando se asocia con angustia, evaluada por una puntuación de al menos 15 puntos en la escala de estrés sexual femenina, la prevalencia del TDSH fue del 8,9% en el grupo de edad de 18 a 44 años, del 12,3% en el grupo de edad de 45 a 64 años, y el 7,4% en las mujeres de ≥ 65 años. Otro estudio clave, el Women’s International Study of Health and Sexuality (WISHeS), que investigó la prevalencia del TDSH en EE.UU, Reino Unido, Francia, Alemania e Italia, encuentra una prevalencia de TDSH que osciló entre 9 y el 26% en los EE.UU y del 6 a 16% en Europa,  en función de factores como la edad y la presencia o no de menopáusia.

Aunque la prevalencia de libido baja aumenta con la edad, la angustia asociada en realidad disminuye con la edad, y por lo tanto el TDSH tiende a ser más común en mujeres premenopausicas; La menopausia tiene un impacto significativo en la prevalencia del TDSH con varios estudios que muestran que el prevalencia del  TDSH es mayor en las mujeres más jóvenes con menopausia quirúrgica (16-26%) en comparación con las mujeres premenopáusicas (7-14%) y que en las mujeres con menopausia natural (6,6-9%). 

Otros factores que influyen en la prevalencia del TDSH son el nivel educativo, antecedentes de agresiones sexuales, índice de masa corporal, tabaquismo actual, el uso de terapia hormonal (en las mujeres menopáusicas) y la etnia. 

ETIOLOGÍA

El deseo sexual cambia a lo largo de la vida y varia con las experiencias de la vida reproductiva (ciclo menstrual, utilización de anticonceptivos hormonales, embarazo, lactancia, o menopausia). Esta variación normal no  necesariamente supone disfunción. Los cambios relacionados con la edad pueden relacionarse con cambios en las concentraciones hormonales, el estado de la salud y los cambios psicosociales, incluidos los problemas sexuales de la pareja o la falta de una relación.

La etiología del TDSH es multifactorial. Puede ser secundario a enfermedades biológicas, que incluyen trastornos ginecológicos por deficiencia de andrógenos (salpingo-ooforectomía bilateral, ovario poliquistico, insuficiencia ovárica prematura), enfermedad pélvica inflamatoria, vaginitis atrófica, endometriosis, (por el dolor durante el coito o el temor al dolor), enfermedades de tiroides, trastornos metabólicos, trastornos de la hipófisis, trastornos neurológicos, cáncer, enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunológicos y otras enfermedades crónicas, estado postoperatorio, diversos medicamentos, que incluyen la terapia con estrógenos orales, los corticoides, los anticonceptivos orales y los antidepresivos. 

Otros procesos que probablemente predisponen al TDSH son los trastornos psicológicos, como la depresión o la ansiedad, el abuso físico o sexual previo, el estrés o la fatiga y factores interpersonales, intrapersonales, culturales o sociales. El abuso de sustancias y de alcohol también puede ser un factor precipitante o de mantenimiento TDSH.

VALORACIÓN

Las mujeres que sufren de disminución del deseo sexual puede demandar atención por su problema en las consultas de atención primaria, ginecología, psiquiatría, etc., sin embargo, muchas mujeres no demandarán atención por vergüenza, y por lo tanto los síntomas a menudo pasan inadvertidos. Además, por desgracia, muchos médicos carecen del tiempo suficiente o les resulta incomodo afrontar el problema de la disminución de la libido; un estudio encontró que el 90% de los profesionales de atención primaria no sentían seguridad para hacer el diagnóstico de disminución del deseo sexual y que los profesionales sanitarios frecuentemente perciben los problemas sexuales fuera de los contenidos de su especialidad. Sin embargo, en muchos casos, medidas tan sencillas como la identificación del TDSH, tranquilizar a la mujer sobre cualquier malentendido referente a la sexualidad, o el asesoramiento para reducir el estrés, es todo lo que se requiere. Las mujeres con TDSH también son más propensas a experimentar menor excitación y placer, anosgarmia, problemas de pareja, y el trastorno tiene un impacto importante en la calidad de vida, asociándose frecuentemente a depresión, fatiga, lumbalgias, problemas de memoria, etc.

El primer paso consiste en generar un clima de confianza que ayude a las pacientes a expresar sus síntomas y realizar una historia clínica detallada. La anamnesis debe tratar de identificar la naturaleza del problema (dispareunia, disminución del deseo, disminución de la excitación, anosgarmia) recordando que los diversos trastornos sexuales femeninos pueden coexistir. También se debe indagar sobre la duración del problema, si es permanente o adquirido y si es o no circunstancial. Se deben buscar comorbilidades médicas que se asocian con disminución del deseo sexual, como enfermedades del tiroides, diabetes, trastornos de la hipófisis, trastornos neurológicos, cáncer y enfermedades cardiovasculares. La historia obstétrica y ginecológica debe servir para identificar el tipo de menstruación (amenorrea, oligomenorrea), estado de menopausia, (menopausia prematura o quirúrgica), y otros procesos crónicos ginecológicos como endometriosis, atrofia vaginal, enfermedad pélvica inflamatoria, o enfermedades de trasmisión sexual previas que puede causar dispareunia. Además, se debe indagar sobre el consumo de medicamentos que pueden influir en el deseo sexual, incluyendo antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos, hormonas y corticoides. También deben evaluarse factores psicológicos como depresión, ansiedad, el abuso de sustancias, los antecedentes de una historia de abuso sexual, y presencia de factores psicológicos: miedo, culpa, vergüenza. Otra parte importante de la historia debe incluir los antecedentes sexuales y los aspectos relacionados con la relación de pareja: Estado de la relación, respuesta de las parejas, problemas con una pareja anterior, etc.

La medición de la disminución del deseo y la ansiedad puede realizarse mediante el empleo de diversas herramientas validadas, que ayudan al médico no especialista en sexualidad a evaluar el trastorno de deseo sexual hipoactivo y la angustia acompañante, entre las cuales destacan la escala de angustia sexual femenina (FSDS, por sus siglas en inglés), y el índice de la función sexual femenina (FSFI, por sus siglas en inglés). En la bibliografía existen otras herramientas de cribado que se utilizan con menor frecuencia.

Las exploraciones complementarias estarán indicadas en función de la clínica y pueden incluir: hemograma, pruebas bioquímicas (glucosa, perfil renal, hepático, lipídico), perfil hormonal (pruebas de función tiroidea, prolactina, testosterona total-libre, estradiol plasmático, LH, FSH).

TRATAMIENTO

La compleja naturaleza de la función sexual de la mujer y la etiología multifactorial  del TDSH requiere un enfoque holístico del tratamiento. Las opciones terapéuticas disponibles incluyen el tratamiento de las enfermedades subyacentes, la supresión o ajuste de medicamentos potencialmente causantes del trastorno, reducir el estrés y el cansancio, terapia psicosexual y la terapia farmacológica. 

Terapia psicológica

La terapia psicológica es un aspecto importante del tratamiento y puede ser en forma de educación sexual básica, terapia de pareja, terapia sexual, terapia cognitivo conductual o psicoanálisis, aunque hay datos limitados sobre la eficacia de estas intervenciones. 

En muchas ocasiones puede ser suficiente para la solución del trastorno con educación sexual básica realizada por el médico o enfermera de atención primaria (explicación de la anatomía y fisiología básica, la respuesta sexual normal, y los cambios normales de la sexualidad con el envejecimiento), psicoterapia de apoyo, reforzando la atención a los aspectos de la comunicación con su pareja acerca de los sentimientos y necesidades. 

Para los pacientes con problemas psicológicos más complejos, la terapia cognitivo-conductual puede ser util,  existiendo algunas evidencias sobre su eficacia.

Tratamiento farmacológico

Testosterona

La razón para considerar el tratamiento con testosterona es que, las concentraciones de esta disminuyen con la edad y la ooforectomía reduce éstas a la mitad. El parche de testosterona a dosis bajas (Intrinsa; no financiable por el SNS), 300 mcg de testosterona en 24 h y aplicado 2 veces por semana, está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del TDSH exclusivamente en mujeres ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas  que reciben tratamiento concomitante con estrógenos. Sin embargo, hay que saber que no está aprobado por la FDA  y los efectos secundarios a corto plazo como hirsutismo, cambios en el tono de la voz, acné, alopecia, toxicidad hepática, efectos en los lípidos y clitoromegalia, y que persisten las dudas sobre su seguridad a largo plazo, especialmente el riesgo de cáncer de mama, endometrio y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. 

Otras vías de administración de la testosterona, que también parecen mostrarse eficaces, incluyen el implante subcutáneo y geles transdérmicos, sin embargo, se requieren mas ensayos clínicos controlados para recomendar el uso de estas vías de administración de la testosterona. 

Estrógenos

La terapia estrogénica, vía oral, transdermica o vaginal parece ser útil en el tratamiento de la sequedad, la atrofia y la irritación vaginal postmenopáusica, pero no tiene un efecto directo en el deseo sexual, estando indicada solo si la sequedad vaginal es un factor subyacente en la disminución del deseo sexual. Tambien hay que informar sobre sus posibles riesgos a corto y largo plazo.

Tibolona

Para las mujeres menopáusicas con síntomas vasomotores y TDSH la tibolona es otra opción terapéutica. La tibolona, aprobada como terapia hormonal sustitutoria para el tratamiento de los síntomas de deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopausicas, es un esteroide sintético con acción estrogénica, progestágena y andrógena. Además de resultar eficaz en el alivio de los síntomas vasomotores y de la atrofia vaginal, se ha mostrado eficaz para mejorar el deseo sexual en comparación con el placebo.  Sin embargo, hay que saber que la tibolona también incrementa el riesgo de cáncer de mama, endometrio y ovario, enfermedad troboembolica y enfermedad cardiovascular.

Dihidroepiandrosterona (DHEA)

La DHEA es un andrógeno que actúa como una prohormona. Es producida por la glándula suprarrenal y metabolizada en tejidos periféricos como mama, cerebro, hueso y ovarios, en varios esteroides diferentes, incluyendo estrógenos y testosterona. Los niveles de DHEA disminuyen con la edad y se ha postulado que puede ser responsable de una serie de síntomas relacionados con la edad. La DHEA se encuentra disponible sin receta en los EE.UU. (en España no está comercializada) y a menudo se promociona como el "elixir de la juventud 'o la' hormona de todas las hormonas", sin embargo en la actualidad no hay evidencia de que los suplementos de DHEA deban ser recomendados para el tratamiento del TDSH, dado que la seguridad de su uso no está clara.

Otros tratamientos

La flibanserina, un antidepresivo que actúa selectivamente sobre las vías de neurotransmisores inhibitorios y excitatorios que intervienen en el deseo sexual, se observó que aumentaba la libido en animales de laboratorio y seres humanos. El análisis combinado de tres ensayos clínicos en Fase III con TDSH, realizados en mujeres premenopáusicas, mostró que la flibanserina, 100 mg al día, condujo a una mejora significativa en el deseo sexual y a una mayor porcentaje de experiencias sexuales satisfactorias en comparación con el placebo.  A pesar de estos hallazgos, la FDA rechazó recientemente su aprobación ya que consideró que los beneficios no superan los efectos secundarios como náuseas, mareos, astenia e insomnio. 

Otro agente que se ha sugerido que mejora el deseo sexual es el bupropión, un antidepresivo atípico, que actuaria sobre las vías de estimulación del deseo sexual. Sin embargo, una revisión reciente ha examinado la evidencia para la el uso de bupropión, encontrando mejoría en las puntuaciones del orgasmo y de la excitación, pero no encontró un cambio significativo en las puntuaciones del deseo sexual. 

La apomorfina también bloquea los receptores de dopamina y se ha utilizado con resultados contradictorios. También algunos estudios han evaluado la eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) y de la prostaglandina E1 (alprostadil), sin embargo sus efectos parecen circunscribirse a la excitación genital pero no para aumantar el deseo sexual.

CONCLUSIONES

El médico de familia puede jugar un papel primordial en el TDSH, facilitando un clima de confianza que ayude a las pacientes a expresar sus síntomas, realizando una historia clínica detallada que puede poner de manifiesto la cauda del trastorno. La educación sexual y terapia psicosocial, en sus distintas formas, juega un papel muy relevante en el tratamiento del trastorno.

Sigue habiendo grandes lagunas en la comprensión de la vías neuroquímicas del deseo sexual en la mujer y las opciones de tratamiento farmacológico siguen siendo muy limitadas, necesitándose más estudios que evalúen la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos a largo plazo. De estos, el tratamiento con parches de testosterona a baja dosis, indicado exclusivamente en mujeres ooforectomizadas e histerectomizdas en trataminerto concomitante con estrogenos, es el que muestra mas eficacia, sin embargo, se requieren más estudios a largo plazo y son necesarias más evidencias para recomendar el uso de otras vías de administración de la testosterona y en otras circunstancias. 

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