Eczema dishidrótico e hiperhidrosis

RESUMEN

El eczema dishidrótico es una dermatitis crónica, relativamente frecuente que afecta a las manos y a los pies. Se caracteriza por la aparición de vesículas de 1 a 2 mm, recurrentes y crónicas, en palmas, plantas, y caras laterales de los dedos, acompañadas o incluso precedidas de prurito.  Su etiología es desconocida, sospechándose que interviene la propia sudoración sobre un fondo atópico. También se la denomina dermatitis eczematosa dishidrótica, eczema paráptico o pómpholix, soliendose reservar el términos pómpholix para el subgrupo de pacientes que presentan erupciones agudas de grandes bullas en manos y pies.

La historia clínica y la exploración física suelen ser suficiente para establecer el diagnostico, caracterizándose por presentar las lesiones descritas y seguir un curso cíclico, alternando recurrencias con remisiones, que a menudo se resuelve sin tratamiento.

Algunos pacientes deberán ser tratados para disminuir la duración de las lesiones y prevenir las recurrencias. Se deben controlar los factores desencadenantes y tratar la hiperhidrosis (iontoféresis, toxina botulínica). Los corticoides tópicos son el tratamiento de elección, inicialmente corticoides potentes durante 1-2 semanas y posteriormente, en la fase de mantenimiento, corticoides de potencia media. Los inmunomoduladores tópicos pueden ser un alternativa a los corticoides en el tratamiento de mantenimiento. En los pacientes que no responden a los tratamientos tópicos pude estar indicado un ciclo corto de tratamiento con prednisona, 60 mg oral durante 3-4 días. En el tratamiento de la enfermedad refractaria debe valorarse la fototerapia o el tratamiento con inmunosupresores orales.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Hay pocos estudios que evalúen la prevalencia del eczema dishidrótico. En un estudio sueco la prevalencia encontrada fue del 0,05%. Otro estudio, realizado en Portugal, pone de manifiesto que ente los pacientes con dermatitis de las manos el 20% tenían eczema dishidrótico.

El eczema dishidrótico es de etiología desconocida, habiéndose implicado a un gran número de factores aunque con evidencias contradictorias: En un alto porcentaje de casos se desarrolla en pacientes con antecedentes de atopia, encontrándose frecuentemente elevación de la IgE. Algunas investigaciones han encontrado que se asocia a la dermatitis de contacto, especialmente a los metales, como níquel, cobalto y cromo. Otros autores han asociado el estrés emocional como factor desencadenante de los brotes. La hiperhidrosis parece ser un factor agravante de los brotes en algunos pacientes, así como el agua, detergentes y disolventes. También algunos estudios han demostrado relación entre el eczema dishidrótico y el tabaquismo, los anticonceptivos orales, y el ácido acetilsalicílico. Por el contrario, el eczema dishidrotico no está relacionado con el sexo o la edad, ni con una alteración en las glándulas ecrinas.  

DIAGNÓSTICO

La historia clínica y la exploración física suelen ser suficiente para establecer el diagnóstico de eczema dishidrótico. Sin embargo, en ocasiones, si el cuadro clínico lo requiere, será necesario realizar alguna exploración complementaria para descartar otros procesos.

Anamnesis

La historia clásica se caracteriza por la erupción súbita de vesículas duras como en “granos de mijo”, pruriginosas, en palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de ambas extremidades, que persisten durante varias semanas, y luego se descaman. Las erupciones se repiten cíclicamente a intervalos variables. En ocasiones las vesículas pueden ser dolorosas y pueden confluir formando grandes ampollas que se rompen y evolucionan dejando un collarete escamoso y hacia lesiones eritemato-descamativas y liquenificación

Exploración física

En la exploración física se encuentran vesículas de 1 - 2 mm sobre una base no inflamatoria, distribuidas en palmas, plantas y / o caras laterales de los dedos. La hiperhidrosis es un factor frecuentemente asociado.

Exploraciones complementarias

Habitualmente no está indicado realizar ninguna prueba complementaria. Sin embargo, se puede considerar la posibilidad de realizar el examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH) de una pequeña muestra cutánea, que puede obtenerse mediante el raspado o afeitado de la porción más superficial de la piel, en busca de hongos, o la presencia del sarcoptes o sus huevos, o una prueba del parche para descartar eczema de contacto a los alérgenos más frecuentes, incluyendo productos de higiene personal y metales.

La biopsia no suele ser necesaria para establecer el diagnóstico, siendo solo precisa si clínicamente hay dificultad para diferenciarlo de la psoriasis, el pénfigo ampolloso, del eritema polimorfo.Microscópicamente se observa espongiosis del estrato espinoso y capa córnea engrosada. La inmunofluorescencia negativa permite descartar enfermedades autoinmunes ampollosas.

Diagnóstico diferencial

Algunas lesiones de psoriasis limitada a las palmas y plantas, pueden ser difíciles de distinguir del eczema dishidrótico, aunque la mayoría de los pacientes con psoriasis tendrán alguna placa localizada en otro sitio con las típicas escamas plateadas. Del mismo modo, los pacientes con enfermedad vesículo-ampollosa, como por ejemplo, el pénfigo o penfigoide ampolloso, pueden presentar vesículas o ampollas en manos y pies, pero más frecuentemente se acompañara de afectación en otras partes del cuerpo. Otras entidades con las que realizar el diagnostico diferencial incluyen la tiña de la mano y pies, el  eritema polimorfo, el eczema de contacto y la dermatitis atópica.

TRATAMIENTO

El eczema dishidrótico se caracteriza por seguir un curso cíclico, alternando recurrencias con remisiones, resolviéndose a menudo sin tratamiento. Sin embargo, algunos pacientes deberán ser tratados con el objetivo de disminuir la duración de las lesiones y prevenir las recurrencias

Control de los factores desencadenantes

A todos los pacientes se les debe recomendar el uso frecuente de emolientes y evitar los agentes irritantes, utilización de guantes, evitando la exposición excesiva en el trabajo al agua, detergentes, y recomendando de inmediato, tras la exposición al agua, la hidracion de la zona con un emoliente. Los pacientes también deben ser informados de cómo evitar los factores desencadenantes identificados, como por ejemplo la alergia al niquel, etc.

Tratamiento sintomático del prurito

El control sintomático del prurito, cuando sea necesario, puede logarse con antihistamínicos orales (por ejemplo dexclorfeniramina: 2 mg por vía oral cada 4-6 horas o hidroxizina: 25 mg por vía oral tres a cuatro veces al día), o preparados tópicos como por ejemplo, acetato de aluminio tópico, o permanganato de potasio, o solución de vinagre (una taza de vinagre por cada cuarto de litro de agua, remojar las zonas afectadas durante 15-20 minutos dos veces al día).

Tratamiento de la hiperhidrosis

Cuando la hiperhidrosis es un factor desencadenante del eczema dishidrótico, las medidas dirigidas a suprimir la función de las gandulas sudoríparas ecrinas, como la iontoforesis y la toxina botulínica A (BTXA), pueden ser útiles. En la actualidad los expertos recomiendan como tratamiento de elección la toxina botulínica.

Iontoféresis

Es una técnica cuyo mecanismo de acción no es bien conocido. Su recomendación se basa en estudios con pocos pacientes, aunque con buenos resultados (mejoría en un 80-90% de los casos). Se recomienda realizar de tres a cuatro sesiones de iontoforesis por semana, con una duración de 20–30 minutos cada una, utilizando un dispositivo que emita una corriente de 15–20 mA. Con las condiciones mencionadas se debe lograr el estado de euhidrosis tras 6–15 sesiones. La duración usual del efecto del tratamiento varía entre 2–14 meses después de la última sesión, y el tratamiento de mantenimiento suele realizarse cada 3-4 semanas.

Toxina botulínica

En el tratamiento la hiperhidrosis palmar, la toxina botulínica A se aplica a razón de 50 inyecciones subepidérmicas con 2 mouse unidades, produciendo un área de anhidrosis aproximadamente de 1,2 cm. de diámetro cada una. Es una técnica dolorosa que precisa anestesia previa, con una eficacia que dura unos 3 a 9 meses. La complicación más frecuente es el desarrollo de anticuerpos frente a la toxina, haciéndose el paciente resistente al tratamiento. Otras complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en los sitios de punción y debilidad temporal de los pequeños músculos de la mano.

Corticoides tópicos

Si el problema persiste, después de un intento por cambiar el estilo de vida y evitar los factores desencadenantes, los corticoides tópicos son el tratamiento de elección. Inicialmente corticoides de potencial alta (por ejemplo, metilprednisolona 0,1%, mometasona 0,1%, fluocinonido 0,05%, o muy alta (por ejemplo clobetasol 0,05%) aplicados en pequeñas cantidades sobre la zona afectada (s) una vez al día al acostarse durante un máximo de 2 semana, y posteriormente en la fase de mantenimiento, corticoides de potencia intermedia (por ejemplo clobetasona 0,05%, fluocinolona 0,025% o hidrocortisona butirato 0,1%).

Inmunomoduladores tópicos

Los inmunomoduladores tópicos, tales como el tacrolimus 0,1% y pimecrolimus 1%, pueden ser útiles como tratamiento de mantenimiento a largo plazo, cuando existe riesgo de atrofia de la piel por los corticoides tópicos. Sin embargo, los inmunomoduladores tópicos no penetran en la piel gruesa, por lo que si estos agentes se utilizan en la piel muy queratinizada deben usarse junto con un queratolítico para mejorar su absorción.

Tratamiento de pacientes que no responden a los tratamientos tópicos

Un ciclo corto de prednisolona, 60 mg oral durante 3-4 dias puede ser útil si el eczema dishidrótico no mejora  con corticoides tópicos. El uso prolongado de corticoides vía oral no se recomienda.  

Tratamiento de la enfermedad refractaria

En los pacientes con enfermedaqd recalcitrante debe valorarse la fototerapia o el tratamiento con inmunosupresores.

Los psoraleno tópicos (por ejemplo, metoxaleno) y rayos ultravioleta A (PUVA) deben ser la primera opción. Un psolareno oral (PUVA oral) puede ser utilizado como estrategia terapéutica de segunda línea.

Los inmunosupresores orales también se han utilizado con cierto éxito en los casos de eczema  dishidrótico recalcitrante que no responden al tratamiento, sin embargo, las evidencia sobre su eficacia son débiles.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Los pacientes con alergia a metales deben evitar el contacto con el metal implicado. Secar bien las manos, la utilización de cremas hidratantes después del lavado y evitar detergentes y jabones puede ayudar a la prevención.

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