Tratamiento de la artrosis

RESUMEN

El objetivo principal del tratamiento de la artrosis u osteoartritis (OA) es controlar el dolor, mantener la movilidad y disminuir la discapacidad. La terapéutica de la OA incluye: La educación del paciente sobre su enfermedad, el tratamiento no farmacológicos, tratamiento farmacológico, y la cirugía. Puden combinarse varias de estas terapéuticas, debiendo individualizarse para cada paciente, según el grado de afectación, y la articulación afeectada.

En general, todos los pacientes deben comenzar con un tratamiento no farmacológico. El tratamiento farmacológico es necesario si la terapeutica no farmacológica no controla adecuadamente los síntomas, y puede ser utilizado según sea necesario. Es paliativo, dado que en la actualidad no existe ningún fármaco que evite o retrase la artrosis, y debe utilizarse una estrategia analgésica escalonada.

Los analgésicos locales, aunque de eficacia controvertida, como por ejemplo la capsaicina, 0,025 - 0,075%, la crema de salicilato de metilo, o los AINEs tópicos (por ejemplo diclofenaco tópico) pueden ser utilizados como terapia de primera línea. Por via oral, el paracetamol es el analgésico de primera elección por su baja toxicidad, a dosis de 500-1.000 mg cada 4-6 h, según necesidad, hasta un máximo de 4 gr/día. Si el dolor no se controla adecuadamente con paracetamol, un AINE por vía oral puede añadirse solo o en combinación con paracetamol, siendo de elección naproxeno, 250-500 mg oral, cada 6 h, ibuprofeno, 400-600 mg oral cada 6-8 h, máximo 2400 mg/día, o diclofenaco 50 mg oral cada 6-8 h (comp. de liberación inmediata) o 100 mg oral (comp. de liberación prolongada) cada 24 h. Los analgésicos opioides (codeína, tramadol) tambien pueden ser utilizados, en lugar de un AINE, en pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol. La combinación tramadol/paracetamol a dosis fija de 37,5/325 mg se muestra eficaz en el caso de dolor moderado, pudiendo también ser utilizada en combinación con un  AINE. El uso de fármacos de acción lenta (SYSADOA), como glucosamina (1.500 mg/día en toma única via oral), condroitín sulfato (800-1200 mg/día en 1-2 toma), diacereína (50 mg dos veces al día.), es controvertido, y algunas guías como la NICE no los recomienda en el tratamiento de la artrosis.

Los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y capaces de mejorare la función articular, pero sus beneficios son a corto plazo. La mayoría de las Guías recomienda su uso en pacientes con dolor moderado-severo, especialmente en la OA de rodilla, cuando el paciente no responden a tratamiento analgésico o antiinflamatorio, pudiendose administrar en monoterapia o mas frecuentemente asociados a los anteriores tratamientos.

El tratamiento quirurgico esta indicado en situaciones de dolor intenso que no responde al tratamiento médico, limitación funcional, o inestabilidad articular. Las articulaciones más beneficiadas son caderas y rodillas.

EDUCACIÓN SANITARIA

Es una parte esencial de la estrategia terapéutica, siendo sus objetivos:

• Informar sobre la naturaleza y curso de la enfermedad.
• Informar sobre los posibles tratamientos.
• Realizar consejo sobre el tipo de vida. Recomendar la actividad física en función de las posibilidades del paciente, evitando el reposo o el ejercicio excesivo (caminar, pero no dar grandes paseos, y descansar cuando comiencen las molestias, no cargar pesos, no caminar por terrenos irregulares ni estar mucho tiempo de pie, utilizar zapatos con suelas bien almohadilladas, procurar dormir en cama dura, corregir malas posturas, plantillas correctoras su fuera preciso).
• Si hay obesidad pautar una dieta adecuada para perder peso; en el estudio Framingham, la disminución de peso redujo el riesgo de desarrollo futuro de OA de rodilla aproximadamente en un 50%. La perdida de peso también puede aliviar significativamente el dolor al reducir el estrés biomecánico.
• Recomendación de ejercicio físico: Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que el reposo debía ser la base de la terapia contra la artrosis. Los criterios han cambiado desde que se tienen datos de diferentes estudios que indican que, el ejercicio mejora la capacidad funcional, el dolor, y reducen el número de recaídas. Son beneficiosos periodos de reposo en el día, pero sin inmovilizaciones prolongadas, sin embargo, en épocas de empeoramiento puede ser necesario el reposo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

En general todos los pacientes son subsidiaros de recibir tratamiento no farmacológico, incluyendo estos la fisioterapia, rehabilitación, masajes, termoterapia, etc. Su objetivo principal es aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional articular.

La OA causa debilidad muscular periarticular debida a la inactividad. Ademas, esta también es una consecuencia de la incapacidad de activar completamente los músculos durante la contracción voluntaria máxima, pudiendo producirse atrofia que contribuye a la inestabilidad de la articulación.

La terapia de ejercicios disminuye el dolor, incrementa la fuerza muscular y la extensión de los movimientos articulares, así como mejora la resistencia y capacidad aeróbica. Son preferibles los ejercicios isométricos a los isotónicos. Actividades que incluyen ejercicios contra resistencia en el agua o en bicicleta, pueden lograr incrementar el tono muscular y fortalecer la función neuromuscular y resistencia cardiovascular, sin excesiva fuerza o daño a las articulaciones. Al paciente se le debe instruir en la realización de los ejercicios, para que posteriormente pueda continuar realizandolos en su domicilio.

El calor local y la terapia con frío tienen un efecto apreciable en la superficie y temperatura intraarticular de las articulaciones. El calor superficial se puede conseguir usando métodos conductivos, como almohadillas calientes, baños de parafina, o bien con infrarrojos o sauna. El calor profundo con diatermia o ultrasonidos. La crioterapia es solo utilizada en la fase inflamatoria, como la sinovitis severa de rodilla. El tratamiento con calor alivia el dolor y reduce la contractura muscular, especialmente en las afecciones de columna vertebral. Esta contraindicado en portadores de prótesis metálicas, zonas con deficiente irrigación o trastornos de la sensibilidad.

Apoyo ortopédico: Si existe una radiculopatía cervical o dolor muy importante por cervicoartrosis, los collarines cervicales, utilizados durante un corto período de tiempo, pueden ser eficaces. Si hay coxartrosis o gonartrosis, se utilizarán bastones en el lado contrario al de la lesión, siendo preferibles los de apoyo en el antebrazo. También puede ser util corregir la mala alineación de la rodilla mediante un aparato ortopédico.

Otras alternativas de terapia no farmacológica como la  hidroterapia, ultrasonidos, onda corta, electroterapia, acupuntura, terapia ocupacional pueden ser útiles, asi como los masajes que pueden ayudar transitoriamente a reducir el espasmo muscular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico es necesario si la terapeutica no farmacológica no controla adecuadamente los síntomas, y puede ser utilizado a lo largo del tiempo según sea necesario. Es paliativo, dado que en la actualidad no existe ningún fármaco que evite o retrase la artrosis. Se recomienda utilizar una estrategia analgésica escalonada. 

En el tratamiento de la OA es importante tener en cuenta el efecto placebo que el tratamiento farmacológico puede tener. Un meta-análisis de ensayos clínicos de distintas intervenciones terapéuticas en la OA demostró que, el placebo es efectivo para reducir el dolor y mejorar la función en comparación con los controles no tratados. Esta observación es importante por dos razones, por un lado, tenemos que conocer, a la hora de recomendar un tratamiento si su efecto va más allá del puro efecto placebo. Por otro lado, nos encontramos ante un enfermedad en la que en determinadas circunstancias seria razonable emplear métodos terapéuticos sin pruebas sólidas de su eficacia basándonos en su efecto placebo. 

Analgésicos locales

Los analgésicos locales, aunque dem eficacia controvertida, como por ejemplo la capsaicina, 0,025 - 0,075%, la crema de salicilato de metilo, o los AINE, tópicos, por ejemplo diclofenaco tópico, se recomineda utilizarlos como terapia de primera línea.

La crema de capsaicina, un analgésico local aprobado para el tratamiento de la neuropatía diabetica, puede reducir el dolor. Actúa produciendo depleción de la sustancia P de las terminaciones nerviosas sensitivas periféricas, un neurotransmisor que parece intervenir en la transmisión del dolor. Tras varias aplicaciones, las terminaciones nerviosas se agotan de dicha sustancia, disminuyendo la respuesta nociceptiva a otros estímulos. Cabe esperar un efecto beneficioso con tres o cuatro aplicaciones al día y después de dos a tres días de uso. Si no mejora después de un mes es razonable suspender el tratamiento. Como efecto adverso puede aparecer la sensación de quemazón, que por lo general desaparece a medida que el tratamiento progresa.

Los AINE tópicos tambien pueden producir mejoría del dolor con menor toxicidad que la terapia sistémica, especialmente si sólo hay una articulación afectada. Se desconoce si el alivio que produce es por el calor, por la absorción del AINE o por el efecto placebo.

Analgésicos y AINEs

Se deben utilizar en los períodos de dolor, tras haber comprobado que el reposo ni las terapias locales no controlan los síntomas.  

Paracetamol

Es el analgésico de primera elección por su baja toxicidad, aunque puede producir hepatopatía aguda o crónica a dosis elevadas (más de 7,5 gr/día). La malnutrición y el alcoholismo aumentan ésta toxicidad. También se ha descrito toxicidad renal con el uso crónico, aunque menor que con AINEs. Debe ser administrado a dosis de 500-1.000 mg cada 4-6 h, según necesidad, hasta un máximo de 4gr/día, reduciendo la dosis un 25% en personas mayores, y debe mantenerse durante un tiempo razonable antes de considerar otros tratamientos.

AINEs

Si el dolor no se controla adecuadamente con paracetamol o en pacientes con signos inflamatorios, puede indicarse un AINE por vía oral, solo o en combinación con paracetamol, siendo de elección: naproxeno 250-500 mg oral, cada 6 h, maximo 1.250 mg/dia, ibuprofeno 400-800 mg oral, cada 6-8 h, máximo 2400 mg/día, o  diclofenaco 50 mg oral cada 6-8 h (comp. de liberación inmediata) o 100 mg oral (comp. de liberación prolongada) cada 24 h. Los AINEs pueden ser ligeramente más eficaces que el paracetamol en algunos pacientes, sin embargo, se asocian con más efectos gastrointestinales graves y toxicidad renal. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja de AINE para reducir al mínimo los efectos adversos.

Debe indicarse tratamiento gastroprotector a los pacientes a los que se les indica tratamiento con AINEs y que tienen un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal. (omeprazol 20 mg oral/24 h, o como opción secundaria misoprostol 100-200 micrograms oral/6h). Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINEs son: pacientes de 65 o más años de edad, antecedentes de úlcera péptica o sangrado digestivo alto, tratamiento con corticoides orales, uso concomitante de anticoagulantes, comorbilidad, consumo de alcohol y tabaco.

Los inibidores COX-2 (celecoxib: 200 mg oral cada 24 h o 100 mg oral cada 12 h, etericoxib 30-60 mg/24 ) se consideran de segunda elección. Se ha demostrado que tienen toxicidad renal similar a los AINE no selectivos aunque menores efectos adversos gastrointestinales. A pesar de esto ultimo, la guía de la NICE recomienda el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal, tanto en pacientes tratados con AINEs como con COXIBs. Estudios recientes han demostrado que se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aunque esta asociacion también es ha observado con los AINE tradicionales, excepto con el naproxeno.

Analgésicos narcoticos

Los analgésicos opioides (codeína, tramadol)  pueden ser utilizados para el alivio del dolor en pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol, o en los que este o los AINEs estan contraindicados. Pueden ser prescritos solos o mas frecuentemente en combinación con paracetamol o un AINE. La combinación tramadol/paracetamol a dosis fija de 37,5/325 mg se muestra eficaz en el caso de dolor moderado, pudiendo también ser utilizada en combinación con un  AINE. Los pacientes en tratamiento con analgésicos narcóticos deben ser advertidos sobre la mayor probabilidad de aparición de estreñimiento y la forma de tratarlo.

El uso de opiáceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis, si bien recientemente se ha aprobado el uso de Fentanilo y Buprenorfina transcutáneo en el tratamiento del dolor crónico severo no oncológico, pero los potenciales efectos secundarios y sobre todo la tolerancia y dependencia a esta clase de fármacos limita su uso en la artrosis a situaciones excepcionales.

Fármacos de acción lenta (SYSADOA)

Estos fármacos tienen en común su acción lenta sobre los síntomas de la artrosis: Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA). En nuestro país están comercializados glucosamina (1.500 mg/día en toma única via oral), condroitín sulfato (sobres de 400 mg; 800-1200 mg/día en 1-2 toma), diacereína (cap 50 mg; 50 mg dos veces al día.). En algunos países están clasificados como suplementos nutricionales y no como fármacos, y son autoconsumidos por los pacientes ampliamente. Se desconoce su seguridad a largo plazo (más de tres años), aunque la tolerancia en general es buena y sólo se han descrito algunos efectos adversos gastrointestinales menores y generalmente reversibles.

En cuanto a su eficacia, la mayoría de los ensayos se han realizado en artrosis de rodilla y han medido la eficacia en la reducción de síntomas, mostrando una respuesta terapéutica de inicio lento pero que persiste hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. Últimamente se han publicado también ensayos que miden la disminución del espacio articular. Sin embargo, la heterogenicidad entre los estudios realizados y las diferencias metodológicas en los metanálisis publicados parece que han podido influir, sobreestimando los resultados en los mismos, por lo que las recomendaciones para su uso como tratamiento sintomático de la OA sigue siendo objeto de polémica, y en cualquier caso nunca deberían utilizarse con el único propósito de enlentecer la progresión de la enfermedad. La guía NICE no los recomienda en el tratamiento de la artrosis.

Inyecciones intraarticulares

Corticoides

Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y mejoran la función articular, pero sus beneficios son a corto plazo. La mayoría de las guías recomienda su uso en pacientes con OA con dolor moderado-severo, especialmente en la OA de rodilla, con exacerbación del dolor y/o signos de derrame articular, y cuando no responden a tratamiento analgésico o antiinflamatorio, pudiendo administrarse en monoterapia o asociados a estos tratamientos.

La dosis depende del tamaño de la articulación y el grado de inflamación presente, en la rodilla se utilizan metilprednisolona: 40 mg intraarticular una dosis o triamcinolona: 40 mg intr-articular una dosis).  La aplicación guiada por ultrasonidos obtiene mejores resultados clínicos. Se aconseja una inyección a intervalos no inferiores a 2 semanas, con un máximo de 3-4 inyecciones al año.

Las complicaciones locales son poco frecuentes (<1%), e incluyen la infección y/o la hemorragia. Los posibles efectos adversos sistémicos de las inyecciones de corticoides intra-articulares incluyen la disminución de cortisol sérico 24 a 48 horas después de la inyección, con una recuperación en un plazo de 1 a 4 semanas. También se asocia con un aumento transitorio de los niveles de glucosa en personas con diabetes.

Acido Hialurónico

El ácido hialurónico intraarticular se ha mostrado útil en el alivio del dolor y en la mejoría de la función articular, y a pesar de un inicio de acción lento presenta un efecto más duradero que el de los corticoides intraarticulares, e incluso algún estudio ha encontrado que la asociación de ambos tiene un efecto más beneficioso sobre el dolor. Sin embargo, en la mayoría de los ensayos realizados se ha excluido la artrosis grave. Se ha sugerido que tiene actividad modificadora de la enfermedad, pero se necesitan nuevos estudios que puedan confirmar esta hipótesis. Las recomendaciones de la EULAR para la artrosis de rodilla ven limitada la eficacia del acido hialurónico por la necesidad de administrar varias inyecciones semanales, con problemas logísticos y de coste. La guía NICE no recomienda el uso de ácido hialurónico para el tratamiento de al artrosis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicado en aquellas situaciones de dolor intenso que no responden a tratamiento médico, limitación funcional, o inestabilidad articular. Las articulaciones más beneficiadas son caderas y rodillas. Las opciones quirúrgicas en el manejo de OA son varias, dependiendo de la edad, comorbilidad, grado de afectación clínica y deterioro articular, incluyen artroscopia, osteotomía y artroplastia.

Rodilla

Artroscopia: El lavado articular y desbridamiento mediante artroscopia puede mejorar el dolor en formas moderadas de la enfermedad. La limpieza de la articulación puede completarse con extirpación de osteofitos y cuerpos libres articulares, así como realizando sinovectomías y meniscectomías parciales. Tiene menos complicaciones que otras técnicas quirúrgicas, y no afecta a la realización posterior de otras técnicas, como la artroplastia, sin embargo, hasta la fecha su utilidad es controvertida.

Osteotomías: Las osteotomías de corrección de las desviaciones del eje articular para conseguir un mejor reparto de cargas pueden aliviar el dolor y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados.

Artroplastia: La artroplastia total de rodilla proporciona un gran alivio del dolor y una gran mejoría funcional en la mayoría de los pacientes, y ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes seleccionados. Se considera indicada cuando hay dolor severo y evidencia radiológica de disminución del espacio articular.

Cadera

La artroplastia total es la intervención más frecuentemente practicada. Sus indicaciones son: paciente con dolor persistente mal controlado con medidas conservadoras y farmacológicas, con limitación funcional importante.

Es importante considerar la edad del paciente debido a la duración limitada de los materiales usados, pero, de manera independiente, no constituye una contraindicación para la indicación de sustitución. Se ha visto que el recambio articular es más coste efectivo en mujeres jóvenes.

En cuanto a otras localizaciones articulares, la experiencia es menor que en las arriba mencionadas, porque también es menor la frecuencia de presentación.

En la figura 1 se muestra un algoritmo del tratamiento de la OA, aunque éste debe ser considerado de una manera flexible e individualizada.

DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS

Bibliografía recomendada

1. Afilalo M, Etropolski MS, Kuperwasser B, et al. Efficacy and safety of Tapentadol extended release compared with oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. Clin Drug Investig. 2010;30:489-505.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-1915.
3. Baltzer AW, Moser C, Jansen SA, et al. Autologous conditioned serum (Orthokine) is an effective treatment for knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17:152-160.
4. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2009;61:1704-1711.
5. Baraf HS, Gold MS, Clark MB, et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium 1% gel in knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Phys Sportsmed. 2010;38:19-28.
6. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:970-979.
7. Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2010;69:113-119.
8. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354:795-808.
9. Elliott SL, Yeomans ND, Buchanan RR, et al. Efficacy of 12 months' misoprostol as prophylaxis against NSAID-induced gastric ulcers. A placebo-controlled trial. Scan J Rheumatol. 1994;23:171-176.
10. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, et al. Does land-based exercise reduce pain and disability associated with hip osteoarthritis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:613-620.
11. Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet. 2005;365:475-481.
12. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Prevention of NSAID-induced gastric ulcer with misoprostol: multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 1988;2:1277-1280.
13. Habib GS. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol. 2009;28:749-756.
14. Habib GS. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol. 2009;28:749-756.
15. Hale M, Upmalis D, Okamoto A, et al. Tolerability of tapentadol immediate release in patients with lower back pain or osteoarthritis of the hip or knee over 90 days: a randomized, double-blind study. Curr Med Res Opin. 2009;25:1095-1104.
16. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1998;338:727-734.
17. Jenkinson CM, Doherty M, Avery AJ, et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b3170.
18. Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O, et al. Intra-articular hyaluronan is without clinical effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind study of 337 patients followed for 1 year. Ann Rheum Dis. 2010;69:1097-1102.
19. Kelley's textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001.
20. Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1331-1337.
21. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-1531.
22. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, et al. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA. 2003;290:3115-3121.
23. Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, et al. Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol. 2008;37:142-150.
24. Martín-Rabadán Muro M. y Hidalgo Vera P.  En: Ruiz de Adana R, (editor). Manual de diagnóstico y terapéutica médica en Atención Primaria. 3.ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2001.
25. Maxwell SR, Payne RA, Murray GD, et al. Selectivity of NSAIDs for COX-2 and cardiovascular outcome. Br J Clin Pharmacol. 2006;62:243-245.
26. McKnight PE, Kasle S, Going S, et al. A comparison of strength training, self-management, and the combination for early osteoarthritis of the knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:45-53.
27. National Center for Complimentary and Alternative Medicine. The NIH Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT). J Pain Palliat Care Pharmacother. 2008;22:39-43.
28. Ottawa Methods Group. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther. 2005;85:907-971.
29. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I, et al. ARTIST (osteoarthritis intervention standardized) study of standardised consultation versus usual care for patients with osteoarthritis of the knee in primary care in France: pragmatic randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b421.
30. Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Bias P, et al. Protective effects of licofelone, a 5-lipoxygenase and cyclo-oxygenase inhibitor, versus naproxen on cartilage loss in knee osteoarthritis: a first multicentre clinical trial using quantitative MRI. Ann Rheum Dis. 2009;68:938-947.
31. Stevens MS, Legay DA, Glazebrook MA, et al. The evidence for hip arthroscopy: grading the current indications. Arthroscopy. 2010;26:1370-1383.
32. Suarez-Almazor ME, Looney C, Liu Y, et al. A randomized controlled trial of acupuncture for osteoarthritis of the knee: effects of patient-provider communication. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:1229-1236.
33. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Voltaren gel (diclofenac sodium topical gel) 1%: hepatic effects labeling changes. Disponible en: http://www.fda.gov/
34. Underwood M, Ashby D, Cross P, et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ. 2008;336:138-142.
35. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1998;338:719-726.
36. Zacher J, Altman R, Bellamy N, et al. Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based review. Curr Med Res Opin. 2008;24:925-950.
37. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007;66:377-388.
38. Zhang W, Robertson J, Jones AC, et al. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2008;67:1716-1723.