Disfunción eréctil

RESUMEN

La disfunción eréctil se define como la incapacidad recurrente o permanente, durante al menos 6 meses, de conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene para permitir una relación sexual satisfactoria.

Es un trastorno frecuente que afecta a un 5-20% de los varones. En el 80% de los casos es de etiología orgánica y en un 20% psicológica. La enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, excluida la secundaria a diabetes, es la causa orgánica más frecuente (40% de los casos), seguida de la diabetes mellitus (30%),  fármacos (15%), trastornos endocrinos ( 3%), etc.

El médico de familia juega un papel primordial en la detección, evaluación y manejo inicial de la disfunción eréctil, no debiendo tratarse farmacologicamente la enfermedad sin un estudio diagnóstico previo, que incluya la realización de una correcta historia clínica, haciendo hincapié en una valoración de la situación de pareja y en la descripción básica del problema sexual del paciente, estilo de vida, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas), enfermedades asociadas, y una exploración física sistemática con especial atención al sistema cardiovascular, nervioso, endocrino y genitourinario.

Las exploraciones complementarias básicas deben incluir un sistemático de sangre, glucemia, colesterol y pruebas de función renal, reservándose otras exploraciones como TSH, PSA, testosterona y prolactina en función de la clínica. Pruebas más específicas, como el registro nocturno de la tumescencia del pene, ecografía doppler, etc., tambien podran ser realizadas por el especialista ante pacientes concretos. 

El tratamiento de los trastornos subyacentes, si están presentes, es el primer paso en el tratamiento de la disfunción eréctil. Junto con la terapia psicosexual, se dispone de tratamientos farmacológicos eficaces, siendo de primera linea los  inhibidores de la fosfodiesterasa-5, (Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo), de segunda linea los agonistas dopaminérgicos (Apomorfina) y los dispositivos de vacío y finalmente, para pacientes refractarios a estos tratamientos, se dispone de otras alternativas como las inyecciones  intracavernosas y supositorios intrauretrales de Prostaglandina E1 y las prótesis peneanas.

EPIDEMIOLOGÍA

La disfunción erectil es un trastorno frecuente. Entre el 5% y el 20% de los hombres presentan disfunción eréctil moderada a severa, y hasta un 40% pueden presentar disfunción eréctil en algún momento de su vida. En EEE.UU se estiama que la padecen 30 millones de hombres. Los estudios también sugieren que un número muy elevado de hombres no consultan por este problema y, si lo hicieran, el coste del tratamiento podría alcanzar los 15 billones de dólares anuales. Se han observado variaciones de la prevalencia en relación con la raza; en los hombres hispanos es casi dos veces más frecuente y desarrollan la enfermedad a edades más tempranas.

La incidencia también es alta, en Brasil se ha estimado que hay 65 casos por cada 1.000 hombres al año, y en un estudio holandés se ha estimado en 19,2 casos por cada 1.000 hombres al año.

ETIOLOGÍA

La disfunción eréctil  es en el 80% de los casos de etiología orgánica y en un 20% de los casos psicológica. La enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, excluida la secundaria a diabetes, es la causa orgánica más frecuente (40%), seguida de la diabetes mellitus (30%),  fármacos (15%) como por ejemplo antihipertensivos, antidepresivos, estrógenos, antiandrógenos, narcóticos, ansiolíticos, neurolépticos, diuréticos, antagonistas H2, anticonvulsivantes, clonidina, guanetidina, metildopa, ketoconazol, clofibrato, la cirugía de la pelvis, la radiación o  traumatismo supone un 6% de los casos, neurogénica (5%), por enfermedad cerebral, lesión medular, enfermedad espinal, lesión del nervio pudendo, etc., trastornos endocrinos ( 3%) como por ejemplo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper o hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, etc., y otras causas como por ejemplo enfermedades crónicas, consumo de marihuana, heroína y cocaína, abuso de alcohol y tabaco, etc.

La disfunción eréctil de etiología psicológica puede estar relacionada con trastornos depresivos, ansiedad, tensión psíquica, problemas de pareja, familiares y sociales, falta de excitabilidad sexual, etc.

FISIOPATOLOGÍA

La erección es un fenómeno fundamentalmente vascular. Se produce por la relajación de la musculatura lisa de arterias y tejido trabecular sinusoidal, dilatación arterial de los cuerpos cavernosos y activación del mecanismo corporo-veno-oclusivo, siendo este fenómeno mediado por estímulos nerviosos y hormonales.

La erección se puede iniciar por estímulos sexuales procedentes de órganos genitales y de la piel, estímulos olfatorios, auditivos o estímulos procedentes de la memoria (hipocampo). El sistema límbico actúa como centro integrador de los distintos estímulos. Desde el hipotálamo surgen las conexiones con los centros medulares simpático (toracolumbar) y parasimpático (sacro) que estimularan la liberación  de oxido nítrico por  las terminaciones nerviosas y células endoteliales, responsable de la relajación del músculo liso arterial y sinusoidal. Esta relajación permite el aumento de flujo arterial y la expansión de los sinusoides del pene, que a su vez producen una compresión de los plexos venosos impidiendo el drenaje venoso (mecanismo córporo-veno-oclusivo) y que finalmente van a conducier a la erección.

El efecto del oxido nítrico sobre la relajación de la musculatura lisa está mediado por la enzima guanilato ciclasa, que es la responsable del secuestro intracelular de calcio en el retículo endoplástico que permitirá la relajación de la musculatura lisa y sobre la que actúan los fármacos inhibidores de la PDE-5.

DIAGNÓSTICO

El médico de familia juega un papel primordial en la detección, evaluación y manejo inicial de la disfunción eréctil. Las principales Guías establecen como objetivos del médico de familia la identificación del problema y de los factores etiológicos de la misma, destacando aquellas causas que pueden ser tratadas y corregidas.

Anamnesis

Es primordial la realización de una correcta historia clínica, haciendo hincapié en una valoración de la situación de pareja y una descripción básica del problema sexual del paciente: Momento de aparición, factores precipitantes, contexto de la disfunción (global, en toda situación y/o pareja, o parcial, según la condición), carácter primario (desde el comienzo de las relaciones o actividades sexuales) o secundario, grado de afectación (total o parcial) de la respuesta sexual, grado de repercusión en la relación de pareja, factores de mantenimiento del trastorno, conocimientos y expectativas de orden sexual del paciente, perdida de la libido, presencia de dolor en genitales 0 de disfunciones sexuales asociadas (eyaculación precoz / retraso en la eyaculación, enfermedad de Peyronie, trastornos del orgasmo, etc.). En ocasiones también será importante entrevistar a la pareja.

Se dispone de cuestionarios para la evaluación de la disfunción eréctil que han sido validados a diferentes idiomas, siendo quizás el  más utilizado la versión abreviada del IIFE (Índice internacional de la función eréctil). El IIFE clasifica la gravedad de la disfunción eréctil en 5 categorías: Ausencia de disfunción eréctil (26 a 30 puntos), disfunción eréctil leve (22 a 25 puntos), disfunción leve-moderada (17 a 21 puntos), disfunción moderada (11 a 16 puntos) y disfunción grave (6 a 10 puntos).

También deberán recogerse los antecedentes personales de arterioesclerosis en general, HTA, enfermedad arterial coronaria, otras cardiopatías, enfermedad vascular periférica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, depresión, ansiedad, consumo de alcohol, tabaco, drogas, enfermedades neurológicas (cerebral, lesión medular, enfermedad espinal, lesión del nervio pudendo), edocrinas (hiper o hipotiroidismo, obesidad, hipogonadismo, uso de corticosteroides), uso de medicamentos (hipotensores, hipoglucemiantes, cardiológico, antiandrógenos, etc.), hiperplasia prostática, antecedentes de cirugías previas (prostatectomía radical, amputaciones abdominoperineales, etc), o alteraciones en el pene (E. de Peyronie, hipospadias, epispadias, micropene).

Exploración física

La exploración física se realizará de forma sistemática prestando especial atención a la exploración del sistema cardiovascular (TA, auscultación cardiopulmonar, pulsos periféricos, soplos inguinales, etc.), nervioso (reflejos anal, cremastérico y bulbocavernoso, etc.), endocrino (ginecomastias) y genitourinario (exploración genital con especial atención a los caracteres sexuales secundarios (atrofia testicular), deformidades peneanas,  y tacto rectal (valoración de próstata y esfínter anal).

Exploraciones complementarias

El diagnóstico se completará con la realización de exploraciones complementarias básicas (sistemático de sangre, glucemia, colesterol y función renal). La determinaciones de TSH, y PSA puden estar justificadas en base a los datos de la anmnesis y exploración, y en pacientes con sospecha de hipogonadismo, por la presencia de disminución de la libido, eyaculación precoz, astenia, atrofia testicular y atrofia muscular, etc., se solicitaran determinaciones de testosterona y prolactina.

Pruebas más complejas, como el registro nocturno de la tumescencia del pene, la ecografía doppler con estimulación con drogas vasoactivas intracavernosas, arteriografía pudenda, etc., son competencia del especialista. 

TRATAMIENTO

El tratamiento de las enfermedades subyacentes, en caso de estar presentes, es el primer paso en el tratamiento de la disfunción eréctil. 

Los cambios en el estilo de vida, como el abandono de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas), realización de dieta para reducir peso y el aumento de la actividad física, pueden mejorar la función eréctil en los hombres. 

La actuación sobre la morbilidad asociada se puede realizar como paso preliminar o al mismo tiempo que se indican los fármacos inhibidores de la PDE-5. Además,  el control de la enfermedad subyacente aumenta la eficacia del trataminento farmacológico.

Tratamiento de primera línea

Tratamiento farmacológico oral

Los inhibidores de la PDE-5 potencian la actividad de la guanosina monofosfato cíclico (GMPc) facilitan una mayor relajación del músculo liso cavernoso, que se traduce en la erección del pene. En muchos estudios los inhibidores de la PDE-5 se ha mostrado eficaces en pacientes con disfunción eréctil, (la eficacia se define por la obtención de la rigidez suficiente para la penetración vaginal), y son bien tolerados y seguros, con independencia de la etiología, la gravedad, o la presencia de comórbilidades, como hipertensión, diabetes mellitus y dislipemia.

Los efectos adversos son generalmente leves y relacionados con su acción vasodilatadora periférica: cefalea, enrojecimiento facial, dispepsia, congestión nasal y mareos.

Están contraindicados en las siguientes situaciones:

• Pacientes en tratamiento con nitratos (nitrato de isosorbide,  nitroglicerina) o que los utilizadan con fines estimulantes (nitrito de amilo), debiendo suspenderse al menos 24h antes, debido al alto riesgo  de hipotensión grave impredecible.
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, infarto de miocardio en los últimos 3 meses, ACV en los últimos 6 meses, insuficiencia cardiaca en clase funcional de la NYHA II o superior en los últimos 6 meses, angina inestable o angina coital,  arritmias cardiacas severas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipotensión ortostática grave, y retinitis pigmentaria.

Si un paciente desarrolla angina mientras usa un inhibidor de la PDE-5, no se deben utilizar nitritos hasta que haya pasado el tiempo adecuado (24 horas en el caso de sildenafilo o vardenafilo y 48 horas en el caso de tadalafilo).

Se recomienda su uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa y con el uso concomitante de bloqueantes alfa adrenérgicos, (vardenafilo está contraindicado) por mayor riesgo de hipotensión ortostática.  

El priapismo (erección duradera, mantenida y dolorosa) es raro como efecto adverso del tratamiento con inhibidores de la PDE-5, pero los pacientes deben ser advertidos que la persistencia de la erección > 3 horas puede producir isquemia tisular y requiere de una evaluación urgente por un urólogo.

La presencia de enfermedad de Peyronie no contraindica el tratamiento con de inhibidores PDE-5, pero la excesiva angulación del pene  puede requerir una corrección quirúrgica.

Se requiere evidenciar el fracaso del tratamiento en más de 4 intentos antes de considerar ineficaz el tratamiento con inhibidores de la PDE-5 y pasar a otra línea terapéutica. Además, antes de cambiar a otra alternativa terapéutica debe considerarse intentar el tratamineto con otro fármaco del grupo o pautar tratamiento continuado con inhibidores PDE-5; se ha demostrado eficaz y bien tolerado, especialmente en estudios con Tadalafilo, y puede ser una alternativa en algunos hombres al tratamiento a demanda.

En pacientes con hipogonadismo el trataminento con andrógenos mejora la respuesta eréctil.

Sildenafilo (Viagra)

El sildenafilo fue el primer inhibidor de la PDE-5 comercializado. Se dispone de numerosos estudios que abalan su eficacia en la disfunción eréctil de distintas etiologías: aproximadamente se muestra eficaz en un 83% de los pacientes, habiendo demostrado su eficacia en la disfunción eréctil de etiología vascular, en diabéticos y pacientes sometidos a prostatectomía radical, e incluso en la disfunción eréctil de tipo psicológico, si bien es cierto que, su uso debe ir asociado a terapias psicosexuales en estos casos. En la disfunción de origen neurógeno se muestra menos eficaz que en la de origen vascular o psicógeno, y del mismo modo, es menos eficaz en los casos de disfunción eréctil severa.

Se presenta en dosis de 25, 50 y 100 mg. La dosis inicial recomendada es 50 mg a demanda, 1hora antes de la relación sexual, separado de los alimentos. Las dosis sucesivas se modifican segun tolerancia y grado de eficacia (rango 25-100 mg una vez al dia).  Comienza a hacer efecto entre 30 y 120 minutos después de su administración,  y su eficacia dura 4 horas, aunque puede llegar hasta 12 horas. Se recomienda que la dosis no sea superior a los 25 mg en pacientes mayores de 65 años, y en pacientes con insuficiencia hepática o renal severa, en tratamiento con fármacos cuya eliminación sea hepática (paracetamol) o que inhiban la enzima citocromo P450 (ketoconazol, eritromicina, cimetidina, claritromicina, inhibidores de la proteasa, fundamentalmente el ritonavir). Una comida con un alto contenido graso puede reducir o prolongar la absorción.

En general es un fármaco seguro, bien tolerado y sus efectos secundarios son transitorios, de baja intensidad y dosis dependientes.  Los más frecuentes son: cefalea (17%), rubor facial (10%) y dispepsia (7%). Más infrecuentes son la congestión nasal, alteraciones visuales, diarrea, etc.

Vardenafilo (Levitra)

Su eficacia y seguridad tambien es abalada por distintos estudios, mostrándose eficaz en el 85% de los casos. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se han excluido pacientes con insuficiencia hepática y/o renal severas, cardiopatía isquémica moderada-severa, diabeticos, y pacientes con lesión medular o con prostatectomía radical. Se  han descrito efectos adversos similares a los referidos con el uso del sildenafilo, siendo también  leves y temporales.

Se dispone de preparados de 5, 10 y 20 mg, siendo la dosis de inicio recomendada de 10 mg, administrada en ayunas por vía oral 30 minutos antes del inicio de la relación sexual. Su eficacia, igual que sildenafilo,  puede durar 4-12 horas. También las comidas con alto contenido graso pueden hacer que disminuya su absorción.

Tadalafilo (Cialis)

El Tadalafilo ha mostrado mejoría de la disfunción erectil en el 67- 81% de los pacientes tratados, incluyendo pacientes con insuficiencia hepatorrenal, lesión medular y pacientes con alteraciones anatómicas (enfermedad de Peyronie), prostatectomía radical y en diabéticos.

Hace efecto a partir de los 30 minutos de su administración, pero la eficacia máxima se obtiene después de aproximadamente 2 horas y se puede mantener hasta 24-36 horas. Los alimentos no afectan su eficacia, por lo que se puede tomar con la comida.

Se dispone de preparados de 5, 10 y 20 mg para adminsitración oral, siendo la dosis inicial recomendada de 10 mg, una vez al dia, pudiendo incrementarse a 20 mg si los efectos no fuesen  los deseados, si bien hay autores que recomiendan iniciar con dosis de 20 mg, puesto que los efectos secundarios son similares y sin embargo esta dosis tiene una mayor eficacia. Por otra parte, no precisa ajuste de dosis en pacientes de más de 65 años. 

Los efectos secundarios son similares a los descritos para el Sildenafilo y disminuyen con el tratamiento prolongado. Se han descrito también dolores de espalda que se caracterizan por ser posicionales y disminuir con el ejercicio.

El tadalafilo también está aprobado para el uso diario continuo, en dosis de 2,5- 5 mg; dos estudios mostraron que la administración diaria de tadalafilo fue bien tolerada y mejoró significativamente la función eréctil. Sin embargo, esos estudios no incluyeron un grupo control de tratamiento a demanda.

Elección de los distintos inhibidores de la PDE-5

La elección de uno u otro fármaco depende de la frecuencia del coito (ocasional o habitual, 3-4 veces por semana) y de la experiencia personal del paciente con el fármaco. Los pacientes deben conocer su inicio de acción, duración, interferencia o no con los alimentos, efectos secundarios, etc.

Apomorfina sublingual (Uprima)

Es un fármaco menos efectivo que los inhibidores de la PDE-5 (28-55% de los casos). Es un agonista dopaminérgico que actúa a nivel hipotalámico. Se administra por vía sublingual, a dosis de 3 mg, produciendo una respuesta rápida en aproximadamente 20 minutos, con pocos el efecto secundario, siendo los mas importante las náuseas, cefalea, mareo, bostezos, sueño.

Terapia psicosexual

La terapia psicológica se ha mostrado eficaz, si bien con resultados variables. Debe considerante en los pacientes con disfunción eréctil y sus parejas como parte del tratamiento, sola o en combinación con tratamiento farmacológico en función de las características del paciente. 

Sistemas de vacío.

Estos sistemas aplican presión negativa sobre el pene para conseguir la erección y posteriormente mantenerla mediante la compresión que realizan con una anilla elástica sobre la base del pene. Están indicados en pacientes mayores con buena coordinación manual y relaciones sexuales estables. Sus principales inconvenientes  son la mala aceptación por parte de la pareja, el dolor, el edema peneano y la eyaculación retrógrada.

Tratamientos de segunda línea

Inyecciones  intracavernosas.

Se dispone de varios fármacos vasoactivos, (Fentolamina, Prostaglandina E1, Papaverina), que por su mecanismos de acción no precisan que la inervaccion de los cuerpos cavernosos este indemne, siendo eficqces en casos resistentes a los inhibidores de la PDE-5.

Alprostadilo (Caverjetc) una Prostaglandina E1, es el único de estos fármacos aprobado por la FDA  para este fin, actúa indicciendo la relajación del musculo liso de los cuerpos cavernosos. Se muestra eficaz en el 60-90% de los casos con un periodo de latencia de 5-15 minutos. Se administra a dosis de 10-20 mcg, comenzando por dosis iníciales de 2,5 mcg, aumentándola gradualmente en sucesivas ocasiones hasta conseguir la erección, siendo esta de aproximadamente una hora. Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco, intolerancia a la lactosa o con riesgo de priapismo. Los efectos secundarios más comunes son fibrosis, dolor en la zona de la inyección y priapismo.

El paciente o su pareja puede administrarse la inyección tras entrenamineto, usando una aguja de calibre 30, y pinchando en la cara lateral del pene cerca de la base, después de limpiar la piel con un algodón con alcohol. Tras la inyección se requiere compresión de la zona de inyección durante 7 a 10 minutos para prevenir la formación de hematomas.

 Administracion farmacos via intrauretral

Se dispone para la administración vía uretral de supositorios de Alprostadil (en España no está disponible). Estos pueden ser usados cuando falla el tratamiento con inhibidores de la PDE5 o están contraindicados. Se utiliza asociada a la colocación de una banda en la base del pene para mantener la erección, siendo los efectos secundarios más frecuentes la hipotensión y el dolor en el pene.

Tratamiento de tercera línea

El tratamiento quirúrgico se utilizan en pacientes con mala respuesta o intolerancia a los tratamientos anteriores, debiendo ser estos informados de que el implante protésico cierra futuros tratamiento con nuevos fármacos.  

En función de su mecanismo de acción  existen dos tipos de prótesis de pene: A) Prótesis no hidráulicas, flexibles y maleables, que mantienen el pene siempre en erección y pueden ser modificadas por el paciente. B) Prótesis hidráulicas y mecánicas, que disponen  de mecanismos que permiten el control de la erección por el paciente. Superan a las anteriores en cuanto a satisfacción y efecto cosmético aunque son más costosas y difíciles de colocar que las prótesis hidráulicas. Sus  efectos secundarios son el fallo del mecanismos, infección (2%), rechazo del material y dificultades miccionales. 

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