Síndrome metabólico

INTRODUCCIÓN

El síndrome metabólico (SM) es un trastorno caracterizado por la coexistencia en un individuo de varias alteraciones metabólicas que implican un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica y/o diabetes mellitus (DM) tipo 2. En si mimo el síndrome metabólico no es una enfermedad, sino un concepto utilizado para evaluar y aumentar la conciencia de riesgo cardiovascular y ayudar a identificar pacientes con un alto nivel de riesgo cardiovascular.

Hay varias definiciones de SM, en las cuales las diferencias en el diagnóstico se basan en distintos criterios utilizados para la definición de dislipidemia, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, obesidad y resistencia a la insulina, generalmente considera esta ultima el elemento común a las alteraciones presentes en el SM.

EPIDEMIOLOGÍA

En general, la prevalencia del síndrome metabólico varía según el criterio empleado para su diagnostico y las características de la población diana empleada en los distintos estudios, en especial la edad y sexo de la población y la prevalencia de obesidad. En la población mayor de 20 años de EE.UU la prevalencia se sitúa ente un 20-25%, aumentado con la edad, 6,7% de los 20-29 años y 43,5% de los 60-69 años. La prevalencia parece ser algo menor en la población europea, próxima al 15%. En España la prevalencia del SM es similar, estimandose que oscila entre el 14-19% en población general según la definición utilizada.

ETIOPATOGENIA

La patogenia del SM no es bien conocida. La resistencia a la insulina, definida como la incapacidad de una cantidad conocida de insulina endógena o exógena para incrementar la entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado, músculo esquelético y tejido adiposo, y quizás también hiperinsulinemia,  se consideran como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en el SM, fundamentalmente de la hiperglucemia, HTA, aumento en la producción hepática de VLDL y triglicéridos y de la obesidad. Además, una gran cantidad de evidencias sugieren que el SM está asociado con un estado proinflamatorio y/o protrombótico que pueden incluir niveles elevados de proteína C-reactiva, disfunción endotelial, hiperfibrinogenemia, aumento de la agregación plaquetaria, etc., responsables de la estimulación de la proliferación endotelial causante del inicio del proceso de aterosclerosis.

DIAGNÓSTICO

No hay una definición universalmente aceptada del SM, estableciéndose su diagnóstico en función del cumplimiento de unos criterios que distintos grupos de expertos proponen con tal fin. En la actualidad hay al menos 5 definiciones de SM: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualizada en 1999, la del Grupo Europeo para el estudio de la Resistencia Insulínica (EGIR), la del ATP III, la de la Asociación Americana del Corazón y la de la Fundación Internacional de la Diabetes (IDF), que en la tabla 1 se muestran.

OMS 1999	EGIR  1999	ATPIII 2001	AHA/NHLBI	IDF
GAA, TGA, DM tipo 2 o disminución de la sensibilidad a la insulina más dos de los siguientes	Insulina plasmática > percentil 75 más dos de los siguientes	TRES de los siguientes	TRES de los siguientes
IMC > 30 y/o relación cintura cadera > 0,9 en varones o > 0,85 en mujeres	Cintura ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres	Cintura ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres	Cintura ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres	Cintura ≥ del umbral definido para cada grupo étnico (para europeos ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres) más dos de los siguientes criterios
TG ≥150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres	TG ≥150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres	TG ≥150 mg/dl o HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres	TG ≥150 mg/dl* o HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres	HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
TA ≥140/90 mm Hg	TA ≥140/90 mm Hg	TA ≥130/85 mm Hg	TA ≥130/85 mm Hg*	TA ≥130/85 mm Hg*
Micro albuminuria (≥ 20 ug/min) o razón albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g	GAA, TGA o DM tipo 2	Glucemia en ayunas > 110 mg/dl	Glucemia* en ayunas > 100 mg/d	Glucemia* en ayunas > 100 mg/dl

* o en tratamiento con fármacos

EGIR: Grupo Europeo para estudio de la Resistencia a la Insulina.

ATPIII: Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment

of High Blood Cholesterol in Adults 

AHA/NHLBI: Asociación Americana del Corazón/Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón;

IDF: Fundación Internacional de la Diabetes 

DM tipo 2: diabetes mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG: triglicéridos.

Historia clínica

Se debe efectuar una correcta historia clínica, prestando especial atención a los síntomas y signos relacionados con la diabetes mellitus y enfermedad arteriosclerotica. Las definiciones de la OMS y de la EGIR requieren la presencia de resistencia a la insulina para el establecer el diagnósticode SM. Sin embargo este requerimiento no es obligatorio en las definiciones de la IDF ni del ATP III, por lo que éstas son de más fácil aplicación en la práctica clínica, especialmente la definición del ATP III que es la más sencilla y más utilizada en Atención Primaria. Por el contrario, los criterios de la IDF resaltan la importancia de la obesidad abdominal y la consideran imprescindible para el diagnóstico, estableciendo puntos de corte del perímetro abdominal específicos para cada grupo étnico; para europeos ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres.

Exploraciones complementarias

Se recomienda realizar una determinación del perfil lipídico, glucosa, sobrecarga oral de glucosa en pacientes con glucemias normales, y cuantificación de la hemoglobina glicosilada en los diabéticos, creatinina, filtrado glomerular y microalbuminuria. Algunos expertos también recomiendan la determinación del índice tobillo-brazo, considerando la mejora que aporta en la precisión del riesgo vascular, y en pacientes seleccionados la realización de un ecocardiograma y dopler carotideo. La determinación de insulina no se utiliza en Atención Primaria.

RIESGOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES

El SM, definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo 1,5-3 veces mayor de enfermedad cardiovascular, un riesgo 5 veces mayor de desarrollar DM tipo 2, un mayor riesgo de desarrollar HTA, una mayor frecuencia de lesiones tempranas en los órganos diana tales como microalbuminuria, disminución del filtrado glomerular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, rigidez arterial y engrosamiento de la pared de la carótida. 

El riesgo cardiovascular se debe calcular aplicando las tablas ad hoc del proyecto Score o las derivadas de Framingham. Se considerarán pacientes de alto riesgo si tienen enfermedad aterosclerótica en cualquiera de sus expresiones, DM o un riesgo en los próximos 10 años > 5% en la escala Score o > 20% en las de Framingham. Nuevamente, el riesgo cardiovascular detectado depende de la definición utilizada, siendo mayor con la de la OMS, y es más elevado en los que tienen DM que en los que no la presentan.

TRATAMIENTO

Los objetivos específicos del tratamiento del SM consisten en el tratamiento de la DM o de la enfermedad cardiovascular si ya están presentes, y en el control de los factores de riesgo (FR) que el paciente tenga.

Como medidas universales, se recomiendan el abandono del tabaco y del consumo excesivo de alcohol  a los pacientes que presenten estos hábitos.

El tratamiento de la obesidad, mediante la combinación de una dieta hipocalórica y actividad física, reforzadas con terapia conductual para aumentar su efectividad, está indicada en todos los individuos con sobrepeso (IMC entre 25-29,9 kg/m2) y que tienen otros FR o presentan aumento del perímetro abdominal, y en aquellos con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) aun sin otros FR.

El tratamiento de los pacientes con SM e hipertensión arterial, dislipemia y/o diabetes, y sus objetivos de control, se deben ajustar a las guías específicas de tratamiento de estos procesos.

Bibliografía recomendada

1. American Gastroenterological Association medical position statement on obesity . Gastroenterology 2002;123:879-81
2. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999;16:442-3
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52
4. Deen D. Metabolic syndrome: time for action. Am Fam Physician 2004; 69:2875-82
5. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-28.
6. Eckel RH, Krauss RM. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA Nutrition Committee. Circulation 1998;97:2099-100
7. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003; 9:237-52
8. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10(Suppl 1):S1-78
9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97
10. Ginsberg HN. Treatment for patients with the metabolic syndrome. Am J Cardiol 2003;91:29E-39E
11. Grinspoon SK. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in patients with human immunodeficiency virus. Am J Med 2005;118(Suppl 2):23S-28S
12. Grundy SM (ed). Metabolic syndrome: Part I. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:267-453
13. Grundy SM (ed). Metabolic syndrome: Part II. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:467-616
14. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433-8
15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-52. Epub 2005 Sep 12
16. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-39
17. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28:2289-304
18. Lee WJ, Huang MT, Wang W, et al. Effects of obesity surgery on the metabolic syndrome. Arch Surg 2004;139:1088-92
19. Rao SS, Disraeli P, McGregor T. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose . Am Fam Physician 2004; 69:1961-8
20. Reaven GM. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:283-303
21. Sánchez Fuentes D y Budiño Sánchez M. Síndrome metabolico. Medicine. 2008;10(23):1527-33
22. Snow V, Barry P, Fitterman N, et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005; 142:525-31
23. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes 2005;54:333-9
24. The International Diabetes Federation consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005
25. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74