Eritema nodoso

INTRODUCCIÓN

El eritema nodoso es un trastorno relativamente frecuente caracterizado por una inflamación de la dermis e hipodermis de instauración aguda. Su diagnóstico clínico, en general, es bastante sencillo, no así su etiología, que resulta compleja debido a sus múltiples causas, que desencadenan una reacción hipersensibilidad reactiva a diversas enfermedades infecciosas, inflamatorias, fármacos, tumores, etc, y llegando a ser desconocida en el 30-50% de los casos.

ETIOLOGÍA

Es muy variada (Tabla 1), las causas más frecuentes en nuestro medio son:

• Infecciones (bacterianas, víricas y micóticas), sobre todo las infecciones estreptocócica y tuberculosa.
• Secundaria a fármacos (anticonceptivos orales, penicilinas, sulfamidas, bromuros y yoduros).
• Procesos neoplásicos (linfoma).
• Procesos autoinmunes: sarcoidosis y enfermedad inflamatoria intestinal.
• Alrededor del 37% de los casos es idiopático.

Tabla I. Etiología del eritema nodoso.

Infecciones bacterianas Infección por estreptococo betahemolítico. Tuberculosis enfermedad y primoinfección. Lepra. Yersinia. Salmonella. Campylobacter. Mycoplasma pneumonia. Tularemia. Leptospirosis. Brucelosis. Psittacosis. Linfogranuloma venéreo. Bartonelosis (enfermedad por arañazp de gato, fiebre d elas trincheras, enfermedad de Carrión). Helicobacter pylori . Infecciones por hongos Coccidioidomicosis. Histoplasmosis. Blastomicosis. Infecciones virales Mononucleosis infecciosa. Hepatitis B. Virus vaccina. Fármacos Anticonceptivos orales. Penicilina. Sulfamidas. Bromuros y yoduros. Inhibidores de FNT-alfa (infrecuente). Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn (más a menudo que la colitis ulcerosa). Colitis ulcerosa. Tumores Linfoma (Hodgkin, con mayor frecuencia). Leucemia (mielógena aguda, con mayor frecuencia). Carcinomas. Misceláneas Sarcoidosis Embarazo Lupus eritematoso (raro). Enfermedad de Whipple. Enfermedad de Behçet. Síndrome de Sweet. Déficit de vitamina B 12. Enfermedad celiaca. Cirrosis biliar primaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se trata de un trastorno más frecuente en las mujeres de 25-40 años. Se caracteriza por la presencia de nódulos y placas sobreelevados, inflamatorios, eritematosos, calientes, sensibles a la palpación y de varios centímetros. Desaparecen progresivamente en unos 10-14 días, evolucionando a coloraciones azuladas y amarillentas, sin ulcerarse ni fistulizar. Los nódulos en general son bilaterales, localizados preferentemente en las extremidades inferiores, en particular en la cara anterior de las piernas (Figura 1). En las extremidades superiores y el tronco son muy infrecuentes. La fiebre y el dolor articular o abdominal pueden preceder la erupción, que se presenta de forma brusca. En general, pueden sucederse varias recidivas, seguidas de curación sin secuelas en un período de 1-2 meses, aunque también existen formas crónicas.

                                Figura 1.- Eritema nodoso

Anamnesis:  Debe incluir antecedentes de vacunación previa con BCG, factores desencadenantes: infección reciente otorrinolaringológica, genital, pulmonar, digestiva, administración de fármacos, vacunación, contagio tuberculoso; resultados de Mantoux y RX de tórax previa. Síntomas acompañantes (síntomas oculares, artrlagias, o artritis, diarrea, molestias fariengeas, etc).

La exploración física, ademas de las lesiones del eritema nudosos, debe incluir la búsqueda de anomalías oculares, articulares, pulmonares o digestivas, de aftas orales y/o genitales.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es habitualmente clínico. Es frecuente que las exploraciones complementarias demuestren una elevación de reactantes de fase aguda por la existencia de un síndrome inflamatorio.

Las pruebas complementarias básicas deben incluir: Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), transaminasas, creatinina, Mantoux, que resulta más útil si se compara con resultados previos. Rx de tórax y si es posible comparación con una Rx previa.

Otras pruebas se podrán solicitar en función de la anamnesis, los síntomas asociados o los resultados de las exploraciones previas, como: Muestra de la faringe y ASLO en caso de infección ORL; Serologías de hepatitis víricas, yersiniosis, salmonelosis, Chlamydiae; Coprocultivo; Colonoscopia con biopsias.

En caso de duda diagnóstica, puede resultar necesaria una biopsia cutánea, que debe ser profunda e incluir la hipodermis. Con independencia de la etiología del eritema nodoso, muestra una hipodermitis septal. Los tabiques interlobulares de la hipodermis están aumentados de grosor y presentan un infiltrado inflamatorio linfohistiocítico. Los lobulillos grasos y los vasos quedan preservados lo cual descarta una vasculitis y otras forma de hipodermitis. Sin embargo, en caso de biopsia precoz, los signos histológicos pueden ser engañosos al incluir un infiltrado rico en neutrófilos y vasculitis.

Diagnóstico diferencial

La erisipela de la pierna es unilateral, febril, sin nódulo palpable.

El eritema indurado de Bazin (Figura 2) y las vasculitis nodulares se presentan como nódulos inflamatorios, del tercio inferior de las piernas, a menudo posteriores, con accesos repetidos de evolución prolongada, que a veces se ulceran y dejan cicatrices pigmentadas y deprimidas. Desde el punto de vista histológico, existe afectación inflamatoria septal y lobular y afectación de los vasos. El eritema indurado de Bazin se considera de origen tuberculoso, mientras que la vasculitis nodular se presenta preferentemente en mujeres con exceso de peso e insuficiencia venosa, sin que existan argumentos favorables a una tuberculosis.

                               Figura 2.- Eritema indurado de Bazin

Las paniculitis observadas en la enfermedad de WeberChristian (Figura 3) , en el déficit de alfa-1 antitripsina o en las pancreatitis pueden ser responsables de nódulos inflamatorios no limitados a las extremidades inferiores, que pueden fistulizarse y se caracterizan desde el punto de vista histológico por la afectación de los lobulillos de la hipodermis.

                                Figura 3.- Paniculitis observadas en la enfermedad de WeberChristian 

Las vasculitis de las arterias de calibre medio con afectación cutánea, como la periarteritis nudosa cutánea (Figura 4), son responsables de nódulos eritematosos y de un livedo inflamatorio e infiltrado. Los nódulos a veces se ulceran. La afectación arterial implica a los vasos de los tabiques hipodérmicos o de la unión dermohipodérmica.

                                          Figura 4.- Periarteritis nudosa cutánea

Las tromboflebitis superficiales provocan unas veces nódulos inflamatorios, aislados o en ocasiones dispuestos de manera lineal, y otras veces un cordón venoso indurado.

El síndrome de Sweet es una erupción aguda, febril, en placas y nódulos, que consta de un infiltrado dérmico muy rico de polimorfonucleares neutrófilos; forma parte del grupo de las «dermatosis neutrofílicas» y se presenta en el curso de hemopatías, enteropatías inflamatorias o artritis reumatoide.

Distintas enfermedades pueden provocar nódulos en las extremidades inferiores: linfomas, paniculitis lúpica, etc.

Algunos autores consideran las lesiones de hipodermitis de la enfermedad de Behçet como un seudoeritema nudoso, ya que desde el punto de vista histológico a menudo se encuentra presente una vasculitis. Otros la tienen por una etiología de eritema nudoso de pleno derecho.

TRATAMIENTO

La evidencia de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el eritema nodoso se basa exclusivamente en pequeños estudios observacionales, resultando difícil recomendar tratamientos que no sean basadas en el criterio médico.

El reposo es necesario y justifica interrumpir la actividad laboral. Se aconseja llevar medias de compresión: con ellas puede disminuir el dolor que se experimenta con la bipedestación.

El alivio del dolor asociado al eritema nodoso, que casi siempre se acompaña de artralgias, puede tratarse con AINEs (Ibuprofeno: 400 - 600 mg cada 8 h o Naproxeno: 250 - 500 mg cada 12 h) o ioduro de potasio en preparación magistral (360 a 900 mg/día) dividido en tres dosis (está contraindicado en caso de enfermedad tiroidea o embarazo, y tiene como efectos secundarios trastornos digestivos y erupciones acneiformes, así como riesgo de distiroidismo por sobrecarga yodada en los tratamientos prolongados). La colchicina (1-2 mg/día) también se ha mostrado eficaz en algunos estudios Los corticoides son usualmente innecesarios y su decisión se basa en el juicio clínico. 

El tratamiento causal es indispensable en algunos casos: tratamiento antibiótico de una infección estreptocócica, tratamiento antituberculoso. En caso de síndrome de Löfgren, se recomienda una simple vigilancia, pero debe ser prolongada. En más de un 90% de los pacientes de raza blanca la desaparición de las adenopatías mediastínicas en pocos meses constituye la norma, mientras que en los pacientes negros, la sarcoidosis persiste en un 60% de los casos.

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