Insomnio: Tratamiento NO farmacológico en Atención Primaria
Abordaje práctico del insomnio en Atención Primaria: Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I), higiene del sueño, relajación y cuándo combinar con fármacos. Tablas resumen, casos clínicos y test de autoevaluación al finaldel articulo.
1. Introducción y objetivos
El insomnio es uno de los trastornos del sueño más frecuentes en la práctica clínica, especialmente en el ámbito de la atención primaria. Se estima que hasta un 30-40% de la población adulta experimenta síntomas de insomnio en algún momento, y cerca de un 10% desarrolla un trastorno crónico con impacto significativo en su funcionamiento diurno, salud mental y calidad de vida.
En la consulta del médico de familia, el insomnio suele estar infradiagnosticado o se maneja principalmente con tratamiento farmacológico, a pesar de que las guías clínicas recomiendan priorizar enfoques no farmacológicos, especialmente en casos crónicos. El abordaje del insomnio desde una perspectiva integral, que considere los factores psicológicos, conductuales y sociales, es esencial para ofrecer una atención eficaz y sostenida en el tiempo.
Además, existe una creciente evidencia que respalda el uso de intervenciones como la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I), técnicas de relajación y estrategias de higiene del sueño, todas aplicables en el contexto de atención primaria, con adaptaciones sencillas y recursos accesibles.
Objetivos del artículo
- Describir los principios del manejo no farmacológico del insomnio desde el enfoque de atención primaria.
- Presentar herramientas prácticas que el médico de familia puede aplicar en consulta.
- Difundir estrategias basadas en la evidencia para mejorar el abordaje integral del insomnio sin recurrir de forma inmediata a fármacos.
- Promover el uso de intervenciones breves, eficaces y sostenibles en el tiempo.
2. Clasificación y diagnóstico del insomnio
El insomnio se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o el despertar precoz, que ocurre al menos tres veces por semana y se mantiene durante un periodo mínimo de tres meses, causando malestar o deterioro funcional significativo.
2.1. Clasificación principal
- Insomnio agudo: dura menos de 3 meses, habitualmente relacionado con eventos estresantes o cambios importantes en la vida. Suele remitir espontáneamente.
- Insomnio crónico: persiste al menos 3 meses, incluso en ausencia del factor desencadenante original. Es el que requiere mayor atención terapéutica.
2.2. Criterios diagnósticos más utilizados
DSM-5
- Dificultad para iniciar, mantener o consolidar el sueño.
- Presente al menos 3 noches por semana.
- Duración mínima de 3 meses.
- A pesar de disponer de condiciones adecuadas para dormir.
- Impacta en el funcionamiento diario.
ICSD-3
- Define el insomnio de forma muy similar, e incluye subtipos como insomnio psicofisiológico, paradójico y debido a mala higiene del sueño.
3. Evaluación práctica en consulta de Atención Primaria
En la práctica, no siempre es necesario un diagnóstico extenso. Es suficiente con realizar una anamnesis dirigida que incluya:
- Duración y frecuencia del problema.
- Rutina de sueño (hora de acostarse, tiempo para conciliar el sueño, despertares nocturnos).
- Impacto en la vida diaria (fatiga, concentración, irritabilidad).
- Factores asociados (estrés, dolor, medicamentos, enfermedades médicas o psiquiátricas).
- Revisión de higiene del sueño y hábitos diarios.
Puede ser útil el uso de diarios de sueño o herramientas breves como la Escala de Insomnio de Atenas o la ISI (Insomnia Severity Index) para valorar la gravedad y hacer seguimiento.
3.1. Diario de sueño (plantilla práctica)
| Campo | Descripción |
|---|---|
| Fecha | p. ej., 1 de julio de 2025 |
| Hora de acostarse | Momento en que apaga la luz |
| Tiempo para conciliar | Minutos estimados hasta quedarse dormido |
| Despertares nocturnos | Número y duración (min) de cada uno |
| Hora de despertar final | Momento en que despierta por la mañana |
| Tiempo total dormido | Estimación total de horas dormidas |
| Calidad del sueño | Escala 1 (muy mala) a 5 (excelente) |
| Cansancio diurno | Escala 1 (ninguno) a 5 (muy cansado) |
Con esta información en consulta se puede:
- Identificar patrones: p. ej., demora prolongada en conciliar o múltiples despertares.
- Evaluar cambios al implementar intervenciones no farmacológicas.
- Complementar con cuestionarios estandarizados para objetivar gravedad y evolución:
- Escala de Insomnio de Atenas (AIS) — cuestionario de 8 ítems, validado frente a ICD-10.
- Insomnia Severity Index (ISI) — escala de 7 ítems; total 0–28.
4. Principios del tratamiento no farmacológico
El abordaje no farmacológico del insomnio se basa en un enfoque integral que considera los múltiples factores que lo causan y lo mantienen. En atención primaria, este enfoque es especialmente relevante, ya que permite intervenciones sostenibles, con menos efectos adversos y con mejores resultados a largo plazo en comparación con el tratamiento farmacológico exclusivo.
4.1. Enfoque biopsicosocial
- Factores psicológicos: estrés, ansiedad, depresión.
- Conductas inadecuadas: pasar demasiado tiempo en la cama, uso de pantallas por la noche.
- Condiciones médicas: dolor crónico, apnea del sueño, enfermedades neurológicas o cardiovasculares, etc.
- Factores sociales o ambientales: turnos de trabajo, conflictos familiares, ruido o condiciones del entorno.
Este modelo permite al médico de familia identificar oportunidades de intervención más allá del uso de fármacos.
4.2. Educación al paciente como base
Muchos pacientes tienen creencias erróneas sobre el sueño, como la necesidad de dormir 8 horas exactas o que el insomnio siempre debe tratarse con medicamentos. Corregir estos mitos es fundamental y puede iniciarse con una explicación breve durante la consulta, acompañada de materiales escritos o recursos online fiables.
4.3. Beneficios del enfoque no farmacológico
- Mejora mantenida a largo plazo.
- Menor riesgo de dependencia o tolerancia.
- Intervenciones adaptables a distintos perfiles de pacientes.
- Compatible con el uso transitorio de fármacos si es necesario.
5. Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)
La TCC-I es la intervención de primera elección para el tratamiento del insomnio crónico, según las principales guías clínicas internacionales. Está diseñada para abordar las causas conductuales y cognitivas que perpetúan el insomnio, con resultados superiores a largo plazo en comparación con el tratamiento farmacológico.
5.1. ¿Qué es y cómo funciona?
La TCC-I combina estrategias para:
- Modificar pensamientos distorsionados sobre el sueño (p. ej., “si no duermo 8 horas, no podré funcionar”).
- Cambiar comportamientos perjudiciales que interfieren con un sueño saludable.
- Reentrenar al cerebro para asociar la cama y el dormitorio con el sueño, no con la vigilia o el malestar.
5.2. Componentes principales
1) Restricción del sueño
- Se limita el tiempo en cama al tiempo real que el paciente duerme, para aumentar la “presión de sueño”.
- Se ajusta gradualmente según mejora el sueño.
- Ejemplo: si un paciente solo duerme 5 horas, se le indica acostarse a la 1:00 y levantarse a las 6:00. A medida que mejora, se amplía el horario.
2) Control de estímulos
- Solo ir a la cama con sueño.
- Levantarse si no logra dormir en 15–20 minutos.
- Usar la cama solo para dormir o actividad sexual (no TV, no móvil, etc.).
- Mantener horarios regulares de sueño y despertar.
3) Reestructuración cognitiva
- Identificar y cambiar pensamientos disfuncionales (“Si no duermo bien, mañana estaré fatal”, “Necesito dormir perfecto”).
- Sustituir por creencias más realistas y funcionales.
4) Higiene del sueño
- Revisión de cafeína, siestas, pantallas, temperatura, luz, ruido, etc.
5) Técnicas de relajación
- Respiración diafragmática, relajación muscular progresiva, meditación guiada o mindfulness.
5.3. ¿Cómo aplicarla en Atención Primaria?
- Intervenciones breves basadas en sus principios.
- Derivar a psicología cuando sea posible.
- Usar manuales, apps o sitios web de confianza para la práctica en casa.
5.4. Recursos útiles para pacientes
- Apps: Sleepio, CBT-i Coach (gratuita), Somryst (EE. UU.).
- Material gratuito:
- Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia — Fact sheet
- CBT-I: Overview (Sleep Foundation)
- Consejos para dormir mejor (SAS)
- Información para el paciente: insomnio
6. Higiene del sueño: consejos prácticos
6.1. Recomendaciones básicas
1) Rutina regular
- Acostarse y levantarse todos los días a la misma hora (incluye fines de semana).
- Evitar “recuperar” sueño con siestas largas o despertando tarde.
2) Evitar siestas prolongadas
- Si se hacen, ≤20–30 min y no después de las 17:00 h.
3) Ambiente adecuado
- Dormitorio oscuro, tranquilo y fresco; considerar cortinas opacas, tapones o ruido blanco.
- Usar la cama solo para dormir o actividad sexual.
4) Evitar estimulantes
- No café, té, alcohol ni tabaco 4–6 h antes.
5) Desconexión tecnológica
- Evitar pantallas ≥1 h antes de dormir; reducir luz azul o usar filtros.
6) Actividad física regular
- Preferible por la mañana o primera tarde; evitar ejercicio intenso nocturno.
7) Alimentación ligera nocturna
- Evitar cenas copiosas o muy picantes antes de acostarse.
8) Ritual relajante previo
- Lectura tranquila, ducha caliente, respiración o relajación guiada.
6.2. En consulta (en 3–5 minutos)
- Entregar folleto con consejos clave.
- Explicar que no es “cura milagrosa”, sino preparación del cuerpo y mente.
- Priorizar 2–3 hábitos a cambiar primero.
7. Técnicas de relajación y mindfulness
El insomnio se asocia a hiperalerta fisiológica o mental. La relajación y el mindfulness reducen activación, facilitan conciliación y tienen bajo coste y sin efectos adversos relevantes.
7.1. Técnicas útiles recomendables desde la consulta
- Enseñanza en pocos minutos: mano en pecho y abdomen, inhalar por nariz (sube abdomen), exhalar lenta por boca, durante 5 minutos.
2) Relajación muscular progresiva (Jacobson)
- Tensar y relajar grupos musculares (pies, piernas, abdomen, brazos, rostro); p. ej., puños 5 s y soltar.
3) Mindfulness y meditación guiada
- Atención al presente (respiración, sonidos, cuerpo) sin juzgar; 5–10 min antes de dormir.
- Recursos: Insight Timer, Smiling Mind; canales en español de meditaciones guiadas.
8. Cuándo derivar o complementar con tratamiento farmacológico
8.1. Indicaciones de derivación
1) Fracaso del abordaje no farmacológico
- Tras 4–6 semanas de aplicación consistente sin mejora significativa.
2) Comorbilidades psiquiátricas o médicas complejas
- Trastornos del estado de ánimo, ansiedad grave, trastorno de estrés postraumático (TEPT,) abuso de sustancias.
- Dolor crónico mal controlado o sospecha de otros trastornos del sueño (apnea, síndrome de piernas inquietas (SPI)).
3) Insomnio crónico grave o invalidante
- Afectación intensa del funcionamiento o calidad de vida.
4) Necesidad de TCC-I formal
- Pacientes motivados que no responden a intervenciones breves.
8.2. ¿Cuándo considerar fármacos?
Uso puntual o como “puente” al inicio del abordaje no farmacológico, con plan de reevaluación:
- Hipnóticos de acción corta (zolpidem, zopiclona) en pautas breves.
- Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina) si hay ansiedad/depresión asociadas.
- Melatonina (personas mayores o trastornos del ritmo circadiano).
Importante: evitar benzodiacepinas prolongadas (dependencia, tolerancia, efectos cognitivos).
8.3. Mensaje claro al paciente
- “Usaremos este medicamento de forma puntual mientras aplicamos técnicas que mejoran tu sueño de forma más duradera”.
- Objetivo: no depender del fármaco; reevaluación en cada control.
9. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1 — Insomnio de conciliación por hiperalerta y pantallas
Mujer 34 años, sin comorbilidad, tarda 60–90 min en dormir, uso de móvil nocturno. ISI 17 (moderado). Plan: higiene (quitar pantallas 1 h antes), control de estímulos, respiración diafragmática y restricción del sueño a 6 h con revisión semanal. Perla: empezar con dos hábitos prioritarios mejora adherencia.
Caso 2 — Mantenimiento del sueño y siestas
Varón 62 años, hipertensión controlada, múltiples despertares; siestas de 60 min tarde. Plan: limitar siestas a ≤20 min antes de las 17:00, rutina estable y relajación muscular progresiva. Si persiste, valorar TCC-I formal. Perla: una siesta mal colocada puede fragmentar el sueño nocturno.
Caso 3 — Insomnio con ánimo bajo
Mujer 49 años, estrés laboral, rumiación nocturna, ISI 21 (clínico). Plan: TCC-I breve en AP (reestructuración cognitiva, control de estímulos), mindfulness guiado 10 min. Reevaluar a 4 semanas; considerar trazodona si no mejora. Perla: la rumiación se aborda mejor combinando cognitivo y mindfulness.
10. Conclusiones y puntos clave
El insomnio es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y representa una oportunidad para intervenir de forma eficaz sin recurrir de inmediato a medicamentos. El papel del médico de familia es clave en el manejo del insomnio. El enfoque no farmacológico, centrado en la educación, el cambio de hábitos y las técnicas cognitivo-conductuales, ofrece mejores resultados sostenibles y con menos efectos adversos.
Puntos clave
- Evalúa de forma estructurada, diferenciando entre agudo y crónico y los factores mantenedores.
- Prioriza intervenciones no farmacológicas (TCC-I, higiene, relajación), especialmente en insomnio crónico.
- Enseña técnicas sencillas y realistas: control de estímulos, restricción del sueño y respiración.
- Usa recursos accesibles (ISI, AIS, diario de sueño, apps).
- Combina o deriva cuando sea necesario, con objetivo de no cronificar fármacos.
- Refuerza el cambio de hábitos y el seguimiento en cada visita.
11. Bibliografía recomendada
- Walker J, Muench A, Perlis ML, Vargas I. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I): A Primer. Klin Spec Psihol. 2022;11(2):123-137. doi:10.17759/cpse.2022110208. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/…/PMC10002474
- Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative effectiveness of CBT-I: a systematic review. BMC Fam Pract. 2015;16:40. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/…/1471-2296-13-40.pdf
- Kwon CY, Lee B, Cheong MJ, et al. Non-pharmacological treatment for elderly with insomnia: network meta-analysis. Front Psychiatry. 2021;11:608896. Disponible en: https://www.frontiersin.org/…/608896
- Somnologie. 2025;29(1):15–25. Real-world evidence para CBT-I digital (reducción media −8,5 en ISI; 38% remisión). Disponible en: https://link.springer.com/…/00502-w
- Edinger JD, Carney CE, et al. Behavioral therapies for insomnia disorder: systematic review. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–278. Disponible en: https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.8986
- Espie CA, Kyle SD, Hames P, et al. Effect of Digital CBT-I on sleep-related QoL: RCT. JAMA Psychiatry. 2019;76(1):21–30. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/…/PMC6583463/
- Expert Consensus Group. 2023 update on managing insomnia in primary care. Prim Care Companion CNS Disord. 2023;25(1):12–20. Disponible en: https://www.psychiatrist.com/…/primary-care…
- Ong JC, Manber R. Mindfulness-based therapy for insomnia. Behav Sleep Med. 2020;18(2):123–134. Disponible en: https://www.med.upenn.edu/…/Ong_Mindfulness…pdf
12. Autoevaluación competencial — Insomnio en Atención Primaria
Bloque 1 — Conocimientos
-
¿Cuál es el abordaje inicial recomendado del insomnio crónico en Atención Primaria?
La TCC-I y la higiene del sueño son el tratamiento de primera línea según guías NICE y semFYC. -
¿Qué pauta de ejercicio mejora la calidad del sueño?
El ejercicio aeróbico moderado realizado durante el día mejora latencia y eficiencia del sueño. -
¿Qué escala cuantifica la gravedad del insomnio?
El ISI es la escala validada para medir la gravedad del insomnio. -
¿Qué medida forma parte de la higiene del sueño?
Evitar pantallas y mantener rutinas regulares facilita el inicio del sueño. -
¿Qué conducta perpetúa el insomnio condicionado?
Permanecer despierto en la cama refuerza la asociación cama–vigilia. -
¿Qué fármaco debe evitarse como primera opción en mayores?
Las Z-drugs aumentan el riesgo de caídas y deterioro cognitivo en mayores. -
¿Qué técnica es componente central de la TCC-I?
La restricción del sueño consolida el descanso aumentando la presión homeostática. -
¿Qué factor se asocia a peor evolución del insomnio?
La ansiedad favorece la cronificación del insomnio.
Bloque 2 — Habilidades clínicas (microcasos)
-
Paciente de 45 años con ansiedad leve y preferencia por evitar fármacos.
La TCC-I es el abordaje inicial recomendado cuando se desea evitar fármacos. -
Mujer de 70 años con insomnio y caídas.
Reducir sedantes disminuye el riesgo de caídas y dependencia. -
Varón con trabajo a turnos nocturnos.
La fototerapia dirigida ayuda a reajustar el ritmo circadiano.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
Instrucciones: valora tu práctica habitual (1 = nunca · 5 = siempre).
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Exploro de forma sistemática los hábitos y rutinas de sueño del paciente. | |||||
| Prioritizo intervenciones no farmacológicas antes de prescribir hipnóticos. | |||||
| Reevalúo periódicamente la indicación y duración del tratamiento farmacológico. | |||||
| Fomento la autonomía del paciente para manejar su insomnio. | |||||
| Refuerzo de forma activa hábitos saludables que mejoran el descanso. |
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