Mareo y vertigo en mayores de 65 años: diagnóstico diferencial y manejo práctico en Atención Primaria
Cómo abordar el mareo y el vértigo en mayores en Atención Primaria: diagnóstico diferencial estructurado, seguridad del paciente y prevención de caídas con enfoque TiTrATE, exploración dirigida y medidas coste-efectivas. Incluye cuestionario de evaluacion competencial.
2. Definiciones operativas
3. Magnitud del problema en Atención Primaria
4. Anamnesis dirigida: preguntas clave
5. Exploración física esencial
6. Banderas rojas y criterios de derivacióExploración física esencial
7. Diagnóstico diferencial estructurado
8. Principales causas de mareo en mayores
9. Pruebas complementarias en Atención Primaria
10. Algoritmo diagnóstico paso a paso (TiTrATE)
11. Tratamiento según etiología
12. Rehabilitación vestibular y educación del paciente
13. Prevención de caídas y plan de seguridad
14. Seguimiento y criterios de derivación preferente
15. Casos clínicos ilustrativos
16. Conclusiones y perlas clínicas
17. Bibliografía recomendada
1. Introducción
El mareo en personas mayores de 65 años es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria y una causa relevante de discapacidad, caídas y pérdida de autonomía. Su prevalencia oscila entre el 20 y 30 % y aumenta con la edad, alcanzando cifras cercanas al 50 % en los más ancianos. En un número significativo de casos, la etiología inicial es incierta, lo que exige un enfoque estructurado y orientado a la seguridad del paciente.
En este grupo etario confluyen múltiples factores: alteraciones vestibulares relacionadas con la edad (como el VPPB), comorbilidad cardiovascular y neurológica, deshidratación, fragilidad y polifarmacia. En especial, la hipotensión ortostática (HO) afecta hasta a un 50–68 % de los ancianos institucionalizados y se asocia a caídas, síncopes y visitas a urgencias. Reconocerla y tratarla precozmente tiene alto impacto clínico.
Este artículo propone un itinerario práctico para médicos de familia ante el mareo en mayores, combinando anamnesis, exploración dirigida y unas pocas pruebas coste-efectivas para: detectar las banderas rojas que exigen derivación urgente; identificar causas frecuentes y manejables en AP (VPPB, HO, efectos farmacológicos); y reducir pruebas innecesarias priorizando seguridad y prevención de caídas.
2. Definiciones operativas
- Mareo / “dizziness”: sensación de orientación espacial alterada sin percepción clara de movimiento. En mayores puede describirse como “cabeza ligera” o “inestabilidad”.
- Vértigo: falsa sensación de movimiento giratorio o de balanceo, habitualmente de origen vestibular.
- Desequilibrio / “unsteadiness”: dificultad para mantener la marcha o la bipedestación, frecuente en alteraciones vestibulares crónicas o neurológicas.
- Presíncope: sensación de desvanecimiento inminente por hipoperfusión cerebral transitoria (arritmias, hipotensión, anemia).
En mayores, la calidad del síntoma es poco fiable; muchos pacientes cambian de etiqueta en minutos. Por ello, se recomienda basar la evaluación en el marco TiTrATE (Timing, Triggers and Targeted Exam), centrado en tiempo + desencadenantes + exploración dirigida.
Etiquetas operativas útiles
- Síndrome vestibular agudo (SVA): inicio brusco de vértigo continuo > 24 h con nistagmo, náuseas y empeoramiento con movimientos. Diagnóstico diferencial: neuritis vestibular vs. ictus de circulación posterior.
- VPPB: episodios breves (< 1 min) de vertigo desencadenados por cambios posicionales (acostarse, girar, agacharse). Nistagmo característico en Dix-Hallpike o Roll test.
- Hipotensión ortostática (HO): descenso ≥ 20 mmHg sistólica o ≥ 10 mmHg diastólica en ≤ 3 min tras ponerse de pie; muy frecuente en mayores.
- Uso prudente de “mareo inespecífico”: etiqueta provisional tras completar TiTrATE y exploración dirigida.
3. Magnitud del problema en Atención Primaria
- En población ≥ 65 años, el mareo/vértigo es muy prevalente: 11–39 % en estudios poblacionales.
- Supone el 3–5 % de las consultas de AP y ≈ 4 % de las visitas a Urgencias; más de la mitad de los episodios son atendidos en AP.
- Predice caídas futuras: meta-análisis (29 estudios, > 100 000 pacientes) → OR 1.63 para cualquier caída y 1.98 para caídas recurrentes.
- Deteriora la calidad de vida, reduce la velocidad de marcha y aumenta el miedo a caer.
Por su frecuencia y repercusión funcional, el mareo en mayores exige cribado sistemático de HO, VPPB y causas cardiovasculares en cada consulta, e iniciar la prevención de caídas desde la primera visita.
4. Anamnesis dirigida: preguntas clave
Objetivo: clasificar el mareo por tiempo y desencadenantes (TiTrATE) para orientar la exploración y decidir si el cuadro es periférico, central o hemodinámico.
4.1 ¿Cómo empezaron, cuánto duran y cómo han evolucionado los episodios?
- Inicio brusco y duración de segundos → sugiere VPPB u otras causas posicionales.
- Duración de minutos–horas → posible Ménière, migraña vestibular, o causas metabólicas.
- Duración de horas–días y continuo → Síndrome vestibular agudo (SVA) (neuritis vs. ictus posterior).
4.2 ¿Qué lo desencadena o lo empeora?
- Giros o cambios posturales → VPPB (confirmar con maniobra de Dix-Hallpike).
- Al incorporarse o tras ortostatismo → pensar en hipotensión ortostática (HO).
4.3 ¿Existen síntomas neurológicos de alarma?
- Disartria, diplopía, ataxia, debilidad o hipoestesia → sospechar ictus de fosa posterior.
- En SVA valorar HINTS/HINTS-Plus: hallazgos centrales obligan a derivación urgente.
4.4 ¿Hay síntomas auditivos?
- Hipoacusia fluctuante, acúfenos o plenitud ótica → pensar en Ménière.
- Dolor ótico, otorrea o fiebre → posible laberintitis u otitis media.
4.5 ¿Hay síntomas cardiovasculares o presíncope?
- Palpitaciones, dolor torácico, disnea o pérdida de conciencia → solicitar ECG y medir PA ortostática.
4.6 ¿Qué medicación y sustancias toma?
- Revisar fármacos con efecto hipotensor, anticolinérgico o sedante (benzodiacepinas, antipsicóticos, diuréticos, alcohol).
4.7 ¿Ha tenido caídas o miedo a caer?
- Explorar caídas previas, ayudas técnicas, fragilidad, visión, audición y estado de hidratación.
- Documentar el impacto funcional y la calidad de vida.
5. Exploración física esencial
5.1 Mínimos en todo paciente mayor con mareo
- Constantes: presión arterial (incluye ortostatismo), frecuencia cardiaca, temperatura, glucemia capilar y SpO₂.
- Exploración neurológica dirigida: pares craneales, coordinación, fuerza, sensibilidad y marcha.
- Oculomotor: nistagmo espontáneo, test de impulso cefálico, HINTS si SVA.
- Maniobras posicionales: Dix-Hallpike o Roll test según sospecha.
- Equilibrio y caídas: Timed Up & Go y Romberg.
5.2 Medición correcta de la presión ortostática
- Reposo en decúbito 5 min → medir PA y FC.
- Pasar a bipedestación y repetir al minuto y a los 3 min.
- Positivo: ↓ ≥ 20 mmHg sistólica o ≥ 10 mmHg diastólica (o síntomas).
- Si inestable o prueba dudosa → valorar mesa basculante.
- Revisar diuréticos, antihipertensivos, hipnóticos e hidratación si es positiva.
5.3 Exploración oculomotora (HINTS en SVA)
- Nistagmo periférico: horizontal, unidireccional, suprime con fijación.
- Nistagmo central: nistagmo vertical o cambiante (bidirecional), no suprime → sospecha ictus.
- HINTS-Plus: HIT alterado + nistagmo unidireccional + sin desviación vertical → vertigo periférico. Cualquier hallazgo central → ictus hasta demostrar lo contrario.
Nota: La precisión del HINTS es alta en manos expertas; si no hay entrenamiento específico o el cuadro no es un SVA típico, no lo uses para descartar ictus: derivar al hospital.
5.4 Maniobra de Dix-Hallpike
- Sentar al paciente en camilla con cabeza girada 45° hacia el lado explorado.
- Tumbar rápidamente con cabeza colgando 20–30°.
- Observar nistagmo y preguntar por vértigo (latencia y fatigabilidad).
- Repetir al lado contrario.
Interpretación: nistagmo torsional-vertical típico → VPPB de canal posterior; realizar roll test si se sospecha afectación horizontal.
5.5 Marcha y equilibrio
- Timed Up & Go (TUG): ≥ 12 s indica riesgo de caídas.
- Romberg: positivo si balanceo aumentado al cerrar ojos.
- Marcha en tándem: alterada en ataxia o neuropatía periférica.
5.6 Errores frecuentes y cómo evitarlos
- No medir ortostatismo correctamente (siempre supino 5 min + de pie 1 y 3 min).
- Usar HINTS sin entrenamiento o fuera del SVA.
- Omitir Dix-Hallpike en mareo claramente posicional.
- No evaluar el riesgo de caídas con TUG o Romberg.
5.7 Vídeos recomendados de exploración vestibular y del equilibrio
Selección de vídeos en español para repasar las principales exploraciones oculomotoras, maniobras posicionales y pruebas de equilibrio empleadas en la valoración del mareo y vértigo en mayores de 65 años. Todos son materiales docentes procedentes de fuentes médicas y de fisioterapia con demostraciones visuales claras.
| Categoría | Exploración | Vídeo (YouTube, abre en nueva pestaña) |
|---|---|---|
| Oculomotor / HINTS | Nistagmus periférico vs central | 🎥 Nistagmus en vértigo central vs periférico |
| Exploración vestibular y test impulso cefálico | 🎥 Exploración vestibular en consulta (nistagmo, HIMTS) | |
| Nistagmo espontáneo y posicional | 🎥 Nistagmo espontáneo y posicional | |
| Test de impulso cefálico (vHIT) | 🎥 Prueba de impulso cefálico — HIT | |
| Maniobras posicionales | Maniobra de Dix-Hallpike | 🎥 Maniobra de Dix-Hallpike para VPPB |
| Roll Test (Pagnini-McClure) | 🎥 Maniobra de Roll Test 30° | |
| Pruebas diagnósticas del VPPB | 🎥 2 tests para detectar el VPPB | |
| Equilibrio y caídas | Timed Up & Go (CDC STEADI) | 🎥 Timed Up and Go — Instituto Nacional de Geriatría (México) |
| Prueba funcional “Levántate y anda” | 🎥 Time Up and Go — FisioterapiaRD | |
| Prueba de Romberg | 🎥 Romberg — Exploración del equilibrio |
Abreviaturas: VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno; HIT: head impulse test; vHIT: video head impulse test; CDC: Centers for Disease Control; SVA: síndrome vestibular agudo.
6. Banderas rojas y criterios de derivación
El objetivo principal del médico de familia ante un paciente mayor con mareo es identificar los signos que sugieren una causa central o potencialmente grave. La presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos requiere valoración hospitalaria urgente o derivación inmediata.
| Categoría | Signos o síntomas de alarma |
|---|---|
| Neurológica |
|
| Cardiovascular |
|
| Infecciosa / metabólica |
|
| Otras situaciones |
|
Nota: En pacientes con síndrome vestibular agudo (SVA), la combinación de nistagmo vertical, test de impulso normal y desviación vertical de la mirada en el HINTS indica origen central hasta demostrar lo contrario.
7. Diagnóstico diferencial estructurado
Una vez descartadas urgencias, el paso siguiente es orientar el diagnóstico según patrón temporal y desencadenantes (modelo TiTrATE). Este esquema permite reconocer el 80–90 % de los casos frecuentes en AP sin necesidad de neuroimagen.
| Patrón temporal | Ejemplos de causas frecuentes | Abordaje inicial en AP |
|---|---|---|
| Episodios breves (segundos) Desencadenados por cambios de posición | VPPB (canal posterior u horizontal), hipotensión ortostática, hipoglucemia. | Maniobra de Dix-Hallpike y Epley; medición ortostática; revisar fármacos y alimentación. |
| Episodios intermitentes (minutos–horas) | Migraña vestibular, enfermedad de Ménière, arritmias, crisis isquémicas transitorias. | Revisión cardiovascular; registro de episodios; considerar betahistina o profilaxis migrañosa. |
| Vértigo continuo (horas–días) | Neuritis vestibular (periférico), ictus posterior (central), laberintitis. | Exploración HINTS; rehabilitación vestibular precoz; derivar si hallazgos centrales o deterioro. |
| Inestabilidad crónica (semanas–meses) | Mareo Postural Perceptivo Persistente (PPPD), presbivestibulopatía, neuropatía periférica, polifarmacia, fragilidad. | Ejercicio, fisioterapia vestibular, revisión de fármacos y apoyo psicológico. |
Claves diagnósticas: el 80 % de los mareos persistentes en mayores se explican por tres entidades: VPPB, HO y causas cardiovasculares. Evitar etiquetas genéricas (“mareo inespecífico”) sin explorar ortostatismo ni maniobras posicionales.
8. Principales causas de mareo en mayores
La siguiente tabla resume las causas más frecuentes de mareo en adultos mayores, con su característica principal, pruebas orientativas y actitud inicial.
| Causa | Características clínicas | Pruebas y manejo en AP |
|---|---|---|
| VPPB | Episodios breves posicionales, sin hipoacusia. Nistagmo torsional-vertical (rotatorio), con componente hacia el oído inferior. Sugiere afectación del canal posterior (el más frecuente), Siempre en la misma dirección, no cambia con la mirada. Frecuente tras reposo o infección. | Confirmar con Dix-Hallpike (Aparece tras un breve retraso de 1–5 segundos tras colocar la cabeza en la posición desencadenante). Maniobra de Epley en consulta. Evitar sedantes. |
| Hipotensión ortostática | Mareo o visión borrosa al incorporarse. Descenso PA ≥20/10 mmHg a 1–3 min. | Medir ortostatismo, revisar fármacos, hidratación, medias compresivas. Considerar fludrocortisona/midodrina si persiste. |
| Neuritis vestibular | Vértigo intenso continuo, sin hipoacusia. Nistagmo horizontal unidireccional. Mejoría progresiva. | Descartar ictus (HINTS). Corticoides orales 5–7 días en casos graves. Iniciar rehabilitación vestibular precoz. |
| Migraña vestibular | Episodios de vértigo ± cefalea, fotofobia, antecedentes migrañosos. | Profilaxis si ≥3 crisis/mes (betabloqueantes, topiramato, flunarizina). Educación sobre desencadenantes. |
| Enfermedad de Ménière | Vértigo episódico (20 min–horas) con hipoacusia fluctuante, acúfenos y plenitud ótica. | Dieta baja en sal, betahistina ± diuréticos. Derivar a ORL si refractario o hipoacusia progresiva. |
| Mareo postural-perceptual persistente(PPPD) | Mareo no rotatorio crónico, empeora al estar de pie o en entornos visuales complejos. | Rehabilitación vestibular + psicoeducación + ISRS/IRSN si ansiedad. Evitar benzodiacepinas. |
| Causas cardíacas | Presíncope, palpitaciones, disnea o dolor torácico. A veces síncope completo. | ECG, analítica, Holter/evento. Derivación preferente a Cardiología. |
| Polifarmacia / fármacos | Mareo difuso o somnolencia tras nuevos fármacos (psicotrópicos, antihipertensivos, diuréticos). | Revisión de tratamiento, deprescripción escalonada, evitar combinaciones FRIDs. |
Abreviaturas: PA: presión arterial; FRIDs: Fall-Risk Increasing Drugs.
La polifarmacia y el uso de fármacos con efecto sedante o hipotensor son una de las causas más modificables de mareo en mayores. Revisar la medicación es parte esencial del tratamiento.
| Grupo farmacológico | Ejemplos | Efecto clínico / recomendación |
|---|---|---|
| Benzodiacepinas / hipnóticos Z | Diazepam, lorazepam, zolpidem. | Ataxia, somnolencia, caídas. Evitar uso crónico; retirar gradualmente. |
| Antipsicóticos / antidepresivos tricíclicos | Quetiapina, amitriptilina. | Hipotensión ortostática, sedación, anticolinérgico. Preferir ISRS/IRSN. |
| Antihipertensivos con efecto alfa o vasodilatador | Doxazosina, prazosina, nitratos, hidralazina. | Descenso postural. Ajustar dosis nocturnas y revisar necesidad real. |
| Diuréticos | Furosemida, tiazidas. | Deshidratación, hiponatremia. Reevaluar indicación y monitorizar iones. |
| Anticolinérgicos / antihistamínicos 1.ª gen. | Hidroxicina, difenhidramina, escopolamina. | Confusión, visión borrosa, hipotensión. Evitar en mayores frágiles. |
| Opioides y gabapentinoides | Tramadol, pregabalina, gabapentina. | Somnolencia, ataxia, caídas. Reducir dosis o deprescribir progresivamente. |
| Hipoglucemiantes sulfonilureas | Glibenclamida, gliclazida. | Hipoglucemias con presíncope. Sustituir por DPP4i o metformina según caso. |
Fuentes: Beers Criteria 2023, STOPP/START v3 2023, NICE NG249 2025.
9. Pruebas complementarias en Atención Primaria
En la mayoría de los pacientes mayores con mareo, el diagnóstico es clínico. Las pruebas deben solicitarse solo si cambian la actitud terapéutica. La regla general es: menos imagen y más exploración.
| Prueba | Cuándo solicitarla | Objetivo o rendimiento |
|---|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | Presíncope, palpitaciones, pérdida de conciencia, tratamiento con antiarrítmicos. | Detecta arritmias, bloqueos o isquemia. Es la prueba más útil en mareos arrítmicos. |
| Glucemia capilar | Episodios agudos, ayuno prolongado o diabetes tratada. | Descarta hipoglucemia reactiva. |
| Analítica básica | Sospecha metabólica o farmacológica. | Hemograma, iones, función renal y TSH. Descartar anemia, hiponatremia o insuficiencia renal con fármacos hipotensores. |
| Exploración auditiva (audiometría o prueba de susurro) | Hipoacusia o sospecha de enfermedad de Ménière. | Documenta asimetría auditiva o pérdida neurosensorial. |
| Neuroimagen (TC/RM) | Solo si banderas rojas o déficit neurológico focal. Evitar TC sin justificación. | Detecta ictus, tumores o lesiones estructurales centrales (rendimiento <5 % en mareo no complicado). |
| Pruebas vestibulares o cardiológicas avanzadas | Refractarios o diagnóstico incierto tras valoración inicial. | Derivar a ORL, neurología o cardiología según sospecha. |
Consejo práctico: la maniobra de Dix-Hallpike y la medición ortostática tienen mayor rendimiento diagnóstico que muchas pruebas de imagen en mayores con mareo.
10. Algoritmo diagnóstico paso a paso (TiTrATE)
El enfoque TiTrATE (Timing, Triggers, Targeted Exam) resume en tres pasos cómo abordar el mareo en mayores en Atención Primaria.
| Paso | Descripción | Ejemplos / decisiones |
|---|---|---|
| 1️⃣ Tiempo (Timing) | Inicio y duración del episodio (segundos, horas o continuo). |
|
| 2️⃣ Desencadenantes (Triggers) | Posición, ortostatismo, movimiento, entorno visual o estrés. |
|
| 3️⃣ Exploración dirigida (Targeted Exam) | Determina el origen periférico, central o hemodinámico. |
|
Si el paciente presenta banderas rojas o exploración central → derivación urgente. Si la causa es periférica o hemodinámica sin alarma → manejo en AP con seguimiento y prevención de caídas.
11. Tratamiento según etiología
11.1 Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
- Diagnóstico: confirmado con maniobra de Dix-Hallpike o roll test positivo.
- Tratamiento: maniobra de Epley o Semont en consulta, repetir hasta resolución.
- No se recomiendan vestibulosupresores salvo náuseas intensas (tratamiento puntual ≤48 h).
- Educación: avisar de posible recaída (hasta 30 %) y enseñar ejercicios de Brandt–Daroff domiciliarios.
11.2 Hipotensión ortostática (HO)
Medidas no farmacológicas (pilar inicial):
- Hidratación adecuada (1.5–2 L/día) y mayor aporte de sal si no hay contraindicación.
- Levantarse por etapas: tumbado → sentado (1–2 min) → de pie.
- Ejercicios de contrapresión: cruzar piernas, tensión de muslos/abdomen, puños cerrados.
- Medias elásticas o faja abdominal, cabecera elevada 10–20°.
- Revisar y ajustar fármacos (diuréticos, vasodilatadores, hipnóticos, antidepresivos tricíclicos).
Farmacológico (solo si persisten síntomas): midodrina o fludrocortisona bajo control médico y coordinación con especializada.
11.3 Enfermedad de Ménière
- Dieta hiposódica y reducción de cafeína/alcohol.
- Betahistina (16–24 mg/8–12 h) o diurético tiazídico según preferencia clínica.
- Derivar a ORL si hipoacusia progresiva o refractario.
11.4 Migraña vestibular
- Crisis: manejo similar a migraña común (AINE, triptanes con precaución).
- Profilaxis: propranolol, topiramato, amitriptilina o flunarizina según comorbilidad y tolerancia.
- Estilo de vida: sueño regular, hidratación, control de estrés y evitar desencadenantes.
11.5 Mareo postural-perceptual persistente (PPPD)
- Tratamiento multimodal: rehabilitación vestibular + psicoeducación (terapia cognitiva conductual (TCC) + ISRS/IRSN si ansiedad o hipervigilancia.
- Evitar: benzodiacepinas o antihistamínicos crónicos.
- Explicar el modelo de “sensibilización del equilibrio”: el sistema vestibular necesita reaprendizaje mediante movimiento progresivo, no reposo.
11.6 Síndrome vestibular agudo (neuritis vestibular)
- Descartar signos centrales (HINTS anómalo → ictus hasta demostrar lo contrario).
- Corticoides orales 5–7 días (prednisona 1 mg/kg) si cuadro grave y sin contraindicación.
- Rehabilitación precoz: iniciar ejercicios de mirada y marcha desde el tercer día.
- Evitar antieméticos o sedantes más allá de 48 h.
12. Rehabilitación vestibular y educación del paciente
La rehabilitación vestibular mejora el equilibrio, reduce el mareo residual y acelera la recuperación funcional. Está indicada en VPPB con síntomas persistentes, neuritis vestibular y PPPD.
| Componente | Ejemplos de ejercicios | Duración / frecuencia |
|---|---|---|
| Gaze stabilization | Mirar un punto fijo mientras se mueve la cabeza lateralmente. | 2–3 series × 1 min, 2–3 veces/día. |
| Habituación | Repetir movimientos que provocan leve mareo (acostarse, girar cabeza). | Progresivo; detener si vértigo intenso. |
| Marcha y equilibrio | Marcha tándem, apoyo unipodal, giros de cabeza al caminar. | 15–20 min/día, 3 días/semana. |
Psicoeducación: explicar que la exposición gradual y los ejercicios pueden aumentar temporalmente los síntomas, lo que indica adaptación.
Derivar a fisioterapia vestibular cuando exista limitación funcional importante o miedo a caer.
13. Prevención de caídas y plan de seguridad
La prevención de caídas es un componente transversal en todo paciente mayor con mareo o vértigo. Debe abordarse desde la primera visita.
13.1 Intervenciones con evidencia sólida
- Ejercicio de fuerza y equilibrio: programas Otago o Tai Chi; reducen el riesgo de caídas un 23 % (USPSTF 2024).
- Modificación del entorno doméstico: eliminar alfombras sueltas, cables, mejorar iluminación, barras en baño y escaleras.
- Revisión de medicación: priorizar deprescripción de psicotrópicos y FRIDs.
- Abordaje multifactorial centrado en la persona: incluir apoyo familiar, miedo a caer y adherencia.
13.2 Educación exprés sobre hipotensión ortostática
- Levántese por etapas: tumbado → sentado 1–2 min → de pie.
- Beba agua con regularidad; evite alcohol y comidas copiosas.
- Si nota inestabilidad, cruce las piernas o contraiga muslos y glúteos.
13.3 Plan de seguridad domiciliario
- Volver o contactar si aparecen caídas nuevas, mareo intenso o efectos adversos de medicación.
- Urgencias si: pérdida de conciencia, déficit neurológico, dolor torácico, disnea o vómitos incoercibles.
- Revisión médica programada en 2–6 semanas para ajustar el plan.
14. Seguimiento y criterios de derivación preferente
- VPPB: recidiva frecuente o atípica → derivar a ORL.
- HO: síntomas incapacitantes pese a medidas → derivar a medicina interna o geriatría.
- Hipoacusia progresiva o asimétrica → derivar a ORL para descartar patología retrococlear.
- Presíncopes o síncopes recurrentes con ECG normal → estudio cardiológico ambulatorio (Holter/evento).
- Mareo crónico refractario → sospechar PPPD o causas mixtas; derivar a rehabilitación vestibular y psicología clínica.
Revisión periódica: reevaluar síntomas, caídas, presión ortostática y medicación cada 6 meses o antes si empeora.
15. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1 — “Mareo al incorporarse” (Hipotensión ortostática)
Presentación: mujer de 78 años, hipertensa y diabética tratada con hidroclorotiazida y doxazosina nocturna. Refiere mareo y visión borrosa al levantarse de la cama o tras estar sentada. Niega focalidad neurológica ni dolor torácico.
Exploración dirigida:
- Decúbito: 142/76 mmHg, FC 68.
- A 1 min de bipedestación: 118/66 mmHg, FC 78 (mareo).
- A 3 min: 112/64 mmHg.
- Glucemia normal, ECG sin alteraciones.
Juicio diagnóstico: hipotensión ortostática (descenso ≥ 20/10 mmHg) multifactorial: diurético + alfa-bloqueante + baja ingesta hídrica.
Actuación en AP:
- Educación: levantarse por etapas, buena hidratación, maniobras de contrapresión.
- Revisión farmacológica: reducir/retirar doxazosina y valorar ajuste del diurético.
- Medidas de soporte: medias/faja abdominal, cabecera elevada 10–20°.
- Revisión en 2–3 semanas con registro de PA ortostática y síntomas.
Errores a evitar:
- Catalogar como “mareo inespecífico” sin medir ortostatismo.
- Prescribir fármacos vestibulosupresores sedantes.
Mensajes al alta (paciente): beba agua regularmente, levántese despacio y acuda a Urgencias si síncope o caída con golpe en cabeza.
Caso 2 — “Episodios breves al girar en la cama” (VPPB)
Presentación: varón de 72 años, sano previamente. Desde hace 1 semana presenta vértigo rotatorio de segundos al girar en cama hacia la derecha o al agacharse. Sin hipoacusia ni cefalea.
Exploración: Dix-Hallpike derecho positivo con nistagmo torsional-vertical fatigable. Neuro normal.
Juicio diagnóstico: VPPB de canal posterior derecho.
Actuación en AP:
- Maniobra de Epley en consulta × 2.
- Evitar supresores vestibulares.
- Ejercicios domiciliarios de Brandt-Daroff si síntomas leves residuales.
- Revisión 1–2 semanas; si recurre, repetir maniobra.
Errores a evitar:
- Solicitar TC o RM en cuadro posicional típico.
- Etiquetar como “cervical” sin maniobras.
Mensajes al alta: puede recidivar; suele resolverse con maniobra repetida. Vuelva si reaparece.
Caso 3 — “Mareo persistente que empeora de pie y en el súper” (PPPD)
Presentación: mujer de 74 años. Tras un episodio de VPPB resuelto, presenta mareo no rotatorio diario, inestabilidad y “cabeza ligera” que empeora al estar de pie, en pasillos con mucho estímulo visual o con movimiento de cabeza. Evita salir sola por miedo a caer.
Exploración:
- PA ortostática normal, neuro sin focalidad.
- Dix-Hallpike negativo. TUG 13,5 s.
Juicio diagnóstico: PPPD (mareo postural-perceptual persistente) desencadenado por evento vestibular previo. Síntomas > 3 meses, peores de pie y en entornos visuales complejos, exploración normal.
Actuación en AP:
- Explicar el mecanismo: “el sistema de equilibrio ha quedado hipersensible; hay que reentrenarlo, no apagarlo”.
- Plan 3 pilares: rehabilitación vestibular + exposición graduada + apoyo psicológico (Terapia cognitiva conductual (TCC) breve).
- Considerar ISRS (sertralina 25 mg/d → titulación lenta) si ansiedad relevante.
- Evitar benzodiacepinas o antihistamínicos crónicos.
- Revisión 4–6 semanas con metas funcionales (“ir sola 15 min al supermercado sin detenerme”).
Errores a evitar:
- Etiquetar como ansiedad sin tratar el componente vestibular.
- Repetir neuroimagen sin cambios clínicos.
- Prescribir sedantes crónicos o recomendar reposo.
Mensajes al alta (paciente): el equilibrio se reentrena con movimiento; es normal notar leve empeoramiento inicial. Acuda si déficit neurológico, síncope o caídas.
15. Conclusiones y perlas clínicas
En mayores de 65 años, el mareo o vértigo debe abordarse con un enfoque estructurado, seguro y orientado a la funcionalidad. Aplicar el marco TiTrATE (tiempo + desencadenantes + exploración dirigida) y una exploración mínima bien realizada (PA ortostática, maniobras vestibulares y ECG) resuelve la mayoría de los casos sin necesidad de pruebas de imagen. La atención centrada en el paciente y la prevención de caídas son determinantes de buen pronóstico.
Puntos clave para la práctica clínica
- Clasificar por patrón: episodios breves → VPPB/HO; continuos → neuritis o ictus; fluctuantes → Ménière o migraña vestibular.
- Medir siempre la PA ortostática (supino 5 min → de pie 1 y 3 min). Es la prueba más útil y olvidada.
- Explorar los ojos: nistagmo unidireccional → periférico; vertical o cambiante (bidirecional) → central (ictus posterior → derivar).
- Maniobra de Dix-Hallpike y Epley resuelven la mayoría de VPPB sin fármacos.
- HO: priorizar hidratación, medidas físicas y ajuste de medicación antes de iniciar fármacos nuevos.
- Cardíaco: ECG a todo presíncope/síncope; monitorización si sospecha arrítmica.
- No abusar de la imagen: RM o TC solo si signos centrales o diagnóstico incierto tras exploración completa.
- Red flags: déficit focal, ataxia severa, cefalea en trueno, inestabilidad hemodinámica, trauma craneal → 112/derivación urgente.
- Revisión farmacológica: deprescribir FRIDs (benzodiacepinas, anticolinérgicos, hipnóticos, α-bloqueantes, opioides, sulfonilureas de alto riesgo).
- Prevención de caídas desde la primera consulta: ejercicio fuerza-equilibrio, entorno seguro, calzado adecuado, revisión visual/auditiva.
- PPPD existe y se trata: educación + rehabilitación vestibular + exposición graduada ± ISRS/IRSN/TCC.
- Documentar diagnóstico provisional y plan: deja instrucciones claras, pautas de seguridad y cita de reevaluación (1–2 semanas o antes si empeora).
Perla clínica: en el mareo del anciano, medir ortostatismo y realizar Dix-Hallpike aporta más información que cualquier prueba complementaria costosa.
17. Bibliografía recomendada
- Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: a novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-599. doi:10.1016/j.ncl.2015.04.011. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26231273/
- Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/
- Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 suppl):S1-S47. doi:10.1177/0194599816689667. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28248609/
- López-Escámez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic criteria for Ménière’s disease. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7. doi:10.3233/VES-150549. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.3233/VES-150549
- Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria (update). J Vestib Res. 2022;32(1):1-6. doi:10.3233/VES-201592. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9249276/
- Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):113-125. doi:10.3233/VES-170619. Disponible en: https://www.thebaranysociety.org/icvd-consensus-documents/
- U.S. Preventive Services Task Force. Interventions to prevent falls in community-dwelling older adults: Recommendation Statement. 4 Jun 2024. Disponible en: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/...
- NICE. Falls in older people: assessment, advice and prevention (NG249). 2 Jul 2025. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng249
- Montero-Odasso M, van der Velde N, Alexander NB, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022;51(9):afac205. doi:10.1093/ageing/afac205. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36178003/
- American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 Updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(9):2590-2609. doi:10.1111/jgs.18372. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/
- O’Mahony D, O’Connor MN, Eustace J, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Age Ageing. 2023;52(4):afad041. doi:10.1093/ageing/afad041. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11259236/
- McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005397. doi:10.1002/14651858.CD005397.pub4. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/...CD005397.pub4
- Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD003162. doi:10.1002/14651858.CD003162.pub3. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/...CD003162.pub3
- Bárány Society. ICVD Consensus Documents (criterios diagnósticos clave en trastornos vestibulares). Disponible en: https://www.thebaranysociety.org/icvd-consensus-documents/
17. Autoevaluación competencial — Mareo y vértigo en ≥65 años
En los Bloques 1–2 selecciona una opción por ítem y pulsa Corregir. Verás aciertos/total y la justificación de cada respuesta correcta.
Bloque 1. Conocimientos (10 preguntas)
1. En mayores, la causa más frecuente de episodios breves de mareo desencadenados por giros o cambios posicionales es:
2. En el síndrome vestibular agudo (SVA), un hallazgo del HINTS que sugiere origen central es:
3. La exploración más útil de entrada para el mareo del anciano en AP es:
4. La maniobra de Epley está indicada principalmente en:
5. ¿Qué fármaco puede empeorar la hipotensión ortostática en el anciano?
6. La tríada clásica de la enfermedad de Ménière incluye:
7. El tratamiento de elección del PPPD se basa en:
8. El error más frecuente al evaluar el mareo en mayores es:
9. ¿Qué intervención tiene evidencia sólida para prevenir caídas?
10. ¿Cuándo derivar de forma preferente?
Bloque 2. Habilidades clínicas (3 microcasos)
Microcaso 1. Mujer 80 a., mareo al incorporarse por las mañanas. Diurético de asa + prazosina nocturna. ¿Primer paso más útil en consulta?
Microcaso 2. Varón 72 a., vértigo de segundos al girar en cama; Dix-Hallpike derecho positivo. ¿Actitud más resolutiva en AP?
Microcaso 3. Mujer 74 a., mareo persistente no rotatorio tras VPPB resuelto; peor de pie y en supermercados; exploración normal. Mejor opción:
Bloque 3. Actitudes profesionales (Mini-CEX)
Selecciona 1–5 en cada ítem y pulsa Calcular.
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1) Historia focalizada (TiTrATE, fármacos, caídas) | |||||
| 2) Exploración oculomotora/posicional (HINTS solo si SVA) | |||||
| 3) Medición correcta de PA ortostática | |||||
| 4) Comunicación y educación (seguridad, recaídas, ejercicios) | |||||
| 5) Plan de seguridad y prevención de caídas |
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