Tratamiento del síndrome del intestino irritable

Resumen

El objetivo principal del tratamiento del síndrome del intestino irritable es disminuir la severidad de los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la cantidad de factores implicados en su etiología  y la gran variedad de síntomas, así como el porcentaje tan alto de respuestas con placebo, que oscila entre el 20-80%, hacen difícil evaluar la eficacia de las diferentes opciones terapéuticas.

Las exploraciones complementarias conducentes al diagnóstico y el tratamiento deben individualizarse en cada paciente en función de los síntomas que presente y la severidad de los mismos. Si estos son leves, y no repercuten en la vida diaria, suelen ser suficientes medidas generales, consistentes en cambios en la dieta y en el estilo de vida. Si los síntomas son moderados, aunque sean intermitentes, pueden requerir tratamiento farmacológico y en algunos casos tratamiento psicológico. Finalmente, una pequeña proporción de pacientes presentan síntomas severos y refractarios al tratamiento; asociados generalmente con trastornos psicosociales, como depresión, antecedentes de abusos físicos, psicológicos o sexuales. Estos pacientes deben ser derivados a especialistas, pero manteniendo el contacto con el médico de familia para psicoterapia de apoyo en sus visitas regulares.

Pueden consultarse distintos algoritmos terapéuticos en función del síntoma predominante en la en la Guía de práctica clínica sobre el síndrome del intestino irritable, elaborada por el  Centro Cochrane Iberoamericano.

Relación médico paciente

Una buena relación medico paciente es esencial para el manejo adecuado del síndrome del intestino irritables. El médico de atención primaria debe realizar una historia clínica completa, un examen físico exhaustivo y unos estudios complementarios que tengan una relación coste-beneficio aceptable. En un ambiente empático debe estudiar el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad y su preocupación por la misma, dando una explicación del trastorno lo más completa posible, y trasmitiéndole que entiende que los síntomas son reales. Debe ser realista y fijar unos límites sin crear falsas expectativas, involucrando al paciente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

Modificaciones en el estilo de vida.

La monitorización de los síntomas con un diario puede ser útil para identificar los factores y las circunstancias desencadenantes.

Evitar los alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, alcohol, cafeína, y evitar comer demasiado deprisa mejora la distensión abdominal, y el consumo de abundante fibra dietética (como frutas, verduras, entre otros) y agua (1-2 litros diarios) puede ser útil para combatir el estreñimiento. El ejercicio físico regular también mejora el dolor abdominal y el estreñimiento.

El uso de fibra en el tratamiento del síndrome del intestino irritable es controvertido, pues no ha demostrado una clara mejoría clínica respecto a placebo en los estudios realizados, y los pacientes cuyo síntoma principal es la hinchazón abdominal pueden incluso empeorar. Sin embargo, muchos expertos, basándose en su experiencia clínica, la recomiendan en casos de estreñimiento (salvado de trigo, Psilio o Plantago ovata), hasta 30 g/d, comenzando con dosis bajas y aumentándola progresivamente hasta alcanzar el efecto deseado.

La eficacia de los probióticos se ha demostrado recientemente, especialmente la cepa Bifidobacterium infantis. Parece que entre las acciones más relevantes de estos microorganismos destaca la competencia con los patógenos intestinales por la adhesión al epitelio intestinal, la producción y secreción de sustancias antimicrobianas que inhiben y destruyen a los patógenos y una gran variedad de acciones sobre la respuesta inmunitaria.

Tratamiento del dolor o hinchazón abdominal

El tratamiento de primera línea en Atención Primaria para los pacientes cuyo síntoma principal es el dolor o la distensión abdominal son los antiespasmódicos. Su mecanismo de acción consiste en anular la respuesta contráctil de la pared intestinal. Se utilizan preferentemente los antiespasmódicos no anticolinergicos como mebeverina y trimebutina, frente a los anticolinergicos, como bromuro de pinaverio y bromuro de otilonio o butilescopolamina. Se pueden tomar regularmente o cuando sea necesario en pacientes con síntomas infrecuentes. Los anticolinérgicos, por sus efectos secundarios, están contraindicados en pacientes con glaucoma, alteraciones cardiovasculares y obstrucción del tracto urinario. También potencian los efectos de las benzodiacepinas.

El aceite de menta a dosis de 0,2-0,4 ml 3 veces al día, se ha utilizado por su efecto antiespasmódico para mejorar le flatulencia, la distensión y el dolor abdominal, habiéndose mostrado eficaz en algunos estudios.

Si el dolor persiste a pesar de antiespasmódicos, los antidepresivos tricíclicos pueden ser beneficiosos, como por ejemplo, amitriptilina 10-25 mg/24 h por la noche, o imipramina o doxepina. No hay evidencia de que los ISRS sean más efectivos que los antidepresivos tricíclicos, siin embargo, los antidepresivos tricíclicos causan frecuentemente estreñimiento, y si este es el sintoma predominante los ISRS como paroxetina 20-40 mg /24 h o citalopram 20-60 mg /24 h pueden ser más beneficiosos. Los ISRS también se debe considerar si el paciente está deprimido.

El pequeño porcentaje de pacientes que no responden a las medidas anteriores puede ser necesario derivarlos a un especialista para tratamientos más intensivos y apoyo psicológico. La hipnosis y la terapia cognitivo-conductual han demostrado beneficiar a pacientes con síndrome del intestino irritable refractarios a los tratamientos anteriores.

Tratamiento del estreñimiento.

Como hemos visto anteriormente, la fibra puede ser útil para este síntoma. Se utilizan agentes que incrementen el bolo intestinal como plántago ovata, metilcelulosa y carboximetilcelulosa, junto con otras medidas higiénico-dietéticas como la practica de ejercicio físico moderado y la ingesta de líquidos.

En caso de precisarse laxantes para tratar el estreñimiento son preferibles los osmóticos de sales inorgánicas como las de magnesio (Magnesia Cinfa 20% 300G Suspensión oral), el polietilenglicol, lactulosa (Duphalac 15 ml, sobres solución oral ) o el lactitiol (Oponaf 100% 200 g polvo oral)  y el sorbitol. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la lactulosa puede empeorar los síntomas de distensión abdominal o la flatulencia. En algunos casos se pueden utilizar laxantes lubricantes como parafina (Hodernal 4g/ 5 ml 100 ml) o glicerina. Se debe evitar el uso de laxantes estimulantes.

Los enemas acuosos están indicados en el caso de complicaciones como impactación fecal y en fases iniciales del tratamiento del estreñimiento severo, al mismo tiempo que se inicia tratamiento por vía oral.

Tratamiento de la diarrea.

El fármaco antidiarreico más usado y estudiado es la loperamida, (Fortasec), a dosis de 2-4 mg/d (hasta un máximo de 16 mg/d). Disminuye el número de deposiciones y aumenta la consistencia de las mismas. Es más efectivo si se utiliza media hora antes de las comidas. Es preferible el uso de loperamida al difenoxilato o codeina porque no atraviesa la barrera hematoencefálica, evitando así efectos secundarios centrales, además actúa durante más tiempo y es capaz de controlar la urgencia defecatoria.

En pacientes colecistectomizados la colestiramina puede ser beneficiosa y puede ser más eficaz en el tratamiento de la diarrea en este subgrupo de pacientes.  

La rifaximina, un antibiótico con escasa absorción, ha demostrado que tiene un modesto beneficio, en el alivio del meteorismo e hinchazón en pacientes con síndrome del intestino irritable sin estreñimiento, después de un ciclo de tratamiento de 2 semanas a dosis de 400mg tres veces al día. El beneficio es pequeño y caro, por lo que no puede recomendarse como tratamiento de primera línea, pero puede utilizarse como coadyuvante en los casos refractarios. Se desconoce la utilidad de repetir nuevos ciclos de tratamiento periodicamente.

Como tratamiento de segunda linea, el alosetrón, un antagonista del receptor de serotonina 5-HT3, ha demostrado ser más útil frente al placebo en la reducción de la diarrea, urgencia y del dolor abdominal en mujeres con síndrome del intestino irritable y diarrea como síntoma predominante. Sus principales efectos secundarios son el estreñimiento y la colitis isquémica.

Tratamiento psicológico.

Aunque en general no está clara la relación entre síndrome del intestino irritable y alteraciones psicológicas, si parece encontrarse dicha asociación en pacientes con síntomas moderados o severos. En este subgrupo se estima que aproximadamente un 50% tienen algún trastorno mental. Parece que la mejoría de los síntomas psiquiátricos reduce también la severidad de los síntomas digestivos.

Psicofármacos.

Como se ha descrito anteriormente los farmacos más estudiados son los antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina y doxepina. Están indicados en pacientes con síntomas severos y refactarios, en los que los síntomas interfieren con la vida diaria, y que se acompañan de síntomas de ansiedad o depresión. Por su efecto analgésico y por disminuir el transito intestinal, son más eficaces en pacientes con predominio de dolor y diarrea. El efecto analgésico se logra con dosis menores que las utilizadas para tratar la depresión, por ejemplo 10-25 mg/d de amitriptilina por la noche, y comienza entre 1 y 7 días después de iniciado el tratamineto. No hay evidencia de que los ISRS sean más efectivos que los antidepresivos tricíclicos.

Los ansiolíticos no han demostrado ser eficaces y pueden producir dependencia a largo plazo. Si el paciente tiene un alto componente de ansiedad es preferible utilizar un antidepresivo con efecto sedante.

Psicoterapia.

Su objetivo es aumentar el autocontrol de los síntomas, consiguiendo disminuir la intensidad del dolor, el grado de ansiedad o depresión y mejorar la integración psicosocial de los pacientes. Las técnicas más usadas son la psicoterapia dinámica, terapia cognitivo-conductual e hipnosis.

 

Pronóstico

Los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen un pronóstico excelente, en el sentido de que tienen una esperanza de vida normal, y no hay complicaciones a largo plazo de su enfermedad. Sin embargo, los síntomas de la enfermedad tienden a repetirse a lo largo de la vida, sobre todo en momentos de estrés, situaciones emocionales o transgresiones dietéticas. El carácter recurrente del síndrome del intestino irritable puede llevar a alterar las relaciones familiares y laborales. Existe alguna evidencia de que los pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio diarrea tienen un mayor riesgo de diverticulosis.

Síndrome del intestino irritable: diagnóstico

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