Bilirrubina aislada elevada: ¿Gilbert u otra cosa?

De -

La bilirrubina aislada elevada es un hallazgo frecuente en Atención Primaria. Este artículo explica cómo diferenciar un síndrome de Gilbert de otras causas, cuándo sospechar hemólisis o colestasis, y qué pruebas realizar antes de derivar. Incluye algoritmo diagnóstico, tablas interpretativas y criterios de alarma para orientar la evaluación y el seguimiento del paciente con hiperbilirrubinemia.

1. Introducción

La bilirrubina es el principal pigmento biliar y su metabolismo refleja tanto la integridad de la eritropoyesis como la función hepática. En la práctica clínica, la hiperbilirrubinemia es un hallazgo relativamente frecuente en los análisis de rutina, y no siempre se asocia a enfermedad hepática significativa.

El término ictericia hace referencia a la coloración amarillenta de piel y mucosas, perceptible cuando la bilirrubina sérica total supera los 2 mg/dl. Sin embargo, en muchos pacientes, la elevación de la bilirrubina es leve y asintomática, detectada únicamente en un laboratorio de control. Este hallazgo plantea un reto diagnóstico: ¿se trata de un trastorno benigno como el síndrome de Gilbert, o encubre una enfermedad hemolítica o hepatobiliar incipiente?

La importancia clínica radica en:

  • Evitar estudios innecesarios en individuos con hiperbilirrubinemia benigna.
  • Detectar patologías subyacentes graves, como hemólisis, hepatitis o colestasis, que pueden debutar únicamente con este marcador.
  • Educar al paciente, explicando la naturaleza intermitente y no peligrosa de algunas formas hereditarias (Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor).

En atención primaria, el abordaje estructurado de la bilirrubina aislada elevada permite identificar rápidamente a los pacientes que requieren derivación al gastroenterólogo o al hematólogo y tranquilizar a aquellos con formas benignas.

Algoritmo de decisión aumento de bilirrubina

2. Conceptos básicos

2.1. Metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es un producto final del catabolismo del hemo, principalmente derivado de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes. Su metabolismo se organiza en varias fases:

  1. Producción: la degradación del hemo en el sistema reticuloendotelial (bazo, hígado, médula ósea) genera biliverdina, que es reducida a bilirrubina no conjugada. Esta fracción es liposoluble y circula unida a albúmina en plasma.
  2. Captación hepática: la bilirrubina no conjugada es transportada al hepatocito, donde es internalizada a través de proteínas transportadoras.
  3. Conjugación: la enzima glucuroniltransferasa (UGT1A1) transforma la bilirrubina en mono y diglucurónidos, formas hidrosolubles.
  4. Excreción biliar: la bilirrubina conjugada se secreta al canalículo biliar mediante transportadores dependientes de ATP (MRP2), llega al intestino y se convierte en urobilinógeno y estercobilina.

2.2. Clasificación de la hiperbilirrubinemia

  • No conjugada (indirecta): sobreproducción (hemólisis, diseritropoyesis), defecto de captación (fármacos, insuficiencia cardiaca), alteración de conjugación (Gilbert, Crigler-Najjar, hepatitis, fármacos).
  • Conjugada (directa): colestasis extrahepática (litiasis, tumores), colestasis intrahepática (hepatitis, colangitis, embarazo, tóxicos), trastornos hereditarios (Dubin-Johnson, Rotor), lesión hepatocelular.

Idea clave: una bilirrubina aislada elevada con AST/ALT y FA normales obliga a distinguir entre hiperbilirrubinemia no conjugada (frecuentemente S. de Gilbert) y conjugada (benigna: Dubin-Johnson, Rotor).

3. Hiperbilirrubinemia aislada no conjugada

3.1. Mecanismos fisiopatológicos

  • Sobreproducción: hemólisis, diseritropoyesis, reabsorción de hematomas.
  • Defecto de captación: rifampicina, probenecid, insuficiencia cardiaca, shunts portosistémicos.
  • Alteración de la conjugación: Gilbert, Crigler-Najjar, hepatitis, cirrosis, fármacos (atazanavir, estrógenos).

3.2. Síndrome de Gilbert

  • Epidemiología: 3–10% de la población; más frecuente en varones jóvenes.
  • Clínica: asintomático; ictericia leve intermitente, exacerbada por ayuno, estrés, infecciones, ejercicio.
  • Diagnóstico: bilirrubina total <4 mg/dL (indirecta), enzimas hepáticas y hemograma normales; no precisa biopsia ni estudio genético.
  • Pronóstico: benigno, sin progresión ni necesidad de tratamiento; solo educación al paciente.

3.3. Diferencias con otros síndromes hereditarios

  • Crigler-Najjar tipo I: ausencia total de UGT1A1; hiperbilirrubinemia grave neonatal; kernícterus.
  • Crigler-Najjar tipo II: déficit parcial; cifras 6–20 mg/dL; responde a fenobarbital.
  • Gilbert: defecto leve; curso benigno.

Idea clave: paciente joven, asintomático, con BT <4 mg/dL, indirecta elevada y resto normal → muy probable síndrome de Gilbert.

4. Hiperbilirrubinemia aislada conjugada

4.1. Síndrome de Dubin-Johnson

  • Fisiopatología: mutación en MRP2 (ABCC2), defecto de excreción canalicular.
  • Clínica: hiperbilirrubinemia conjugada leve crónica; ictericia fluctuante con embarazo, anticonceptivos o infecciones.
  • Diagnóstico: BT directa elevada aislada; ↑ coproporfirina I urinaria; hígado oscuro en biopsia.
  • Pronóstico: benigno, no precisa tratamiento.

4.2. Síndrome de Rotor

  • Fisiopatología: defecto de almacenamiento y recaptación de bilirrubina conjugada.
  • Clínica: hiperbilirrubinemia conjugada leve; ictericia intermitente.
  • Diagnóstico: BT directa elevada aislada; ↑ coproporfirinas totales sin predominio tipo I; hígado sin pigmentación.
  • Pronóstico: benigno, sin tratamiento.

Idea clave: hiperbilirrubinemia conjugada aislada con enzimas normales → pensar en Dubin-Johnson o Rotor (procesos benignos).

Tabla I Comparativa de síndromes hereditarios

Tabla. Síndromes hereditarios con bilirrubina aislada elevada
Síndrome Tipo de bilirrubina Fisiopatología / gen Niveles típicos Enzimas hepáticas Hemólisis Otros hallazgos Diagnóstico práctico Pronóstico / manejo
Gilbert No conjugada ↓ UGT1A1 <4 mg/dL Normales No Ictericia leve intermitente Clínico-lab; sin hemólisis Benigno
Crigler-Najjar I No conjugada Ausencia UGT1A1 >20 mg/dL neonatal Normales No Kernícterus Historia neonatal/genética Grave; trasplante
Crigler-Najjar II No conjugada Déficit parcial UGT1A1 6–20 mg/dL Normales No Menos severo; responde a fenobarbital Clínica + respuesta Crónico
Dubin-Johnson Conjugada Defecto MRP2 Leve crónica Normales No Hígado oscuro; ↑ coproporfirina I Perfil bioquímico + orina Benigno
Rotor Conjugada Defecto recaptación Leve crónica Normales No Hígado sin pigmento; ↑ coproporfirinas totales Perfil bioquímico + orina Benigno

Abreviaturas: BT: bilirrubina total; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; UGT1A1: uridín difosfato-glucuronosiltransferasa 1A1; MRP2/ABCC2: proteína de resistencia a múltiples fármacos 2.

5. Abordaje diagnóstico en Atención Primaria

5.1. Historia clínica

  • Medicamentos y tóxicos (rifampicina, probenecid, anticonceptivos, antirretrovirales).
  • Alcohol, factores de riesgo de hepatitis, cirugías biliares previas.
  • Antecedentes familiares de hemólisis o hepatopatía.
  • Desencadenantes de ictericia (ayuno, estrés → Gilbert).
  • Síntomas de alarma: fiebre, dolor HCD, prurito, coluria, acolia, malestar.

5.2. Exploración física

Buscar estigmas hepáticos, signo de Courvoisier, datos de hepatopatía crónica o específica (anillos de Kayser-Fleischer, xantomas).

5.3. Pruebas iniciales e interpretación

  • Bilirrubina total y fraccionada, AST/ALT, FA, INR, albúmina. Clasificar patrón: colestásico, hepatocelular o hiperbilirrubinemia aislada.
  • Si FA≫AST/ALT → pensar en colestasis/obstrucción; si AST/ALT≫FA → patrón hepatocelular.
  • Si bilirrubina aislada (FA y transaminasas normales), distinguir no conjugada vs conjugada.

 Tabla 2. Pruebas iniciales e interpretación

Prueba Resultado orientativo Interpretación clínica Acción sugerida
Bilirrubina total y fraccionada No conjugada predominante (B. Indirecta) Sobreproducción, captación reducida o defecto de conjugación (p. ej., Gilbert) Descartar hemólisis; revisar fármacos; si BT < 4 mg/dL y resto normal → probable Gilbert
Bilirrubina total y fraccionada Conjugada predominante (B. directa)  Colestasis/obstrucción, lesión hepatocelular o síndromes benignos (Dubin-Johnson/Rotor) Valorar FA, GGT y ecografía si patrón colestásico; si aislada con enzimas normales → considerar DJ/Rotor
AST/ALT ≫ FA (patrón hepatocelular) Hepatitis vírica, tóxica, isquémica, EHMA, etc. Serologías, tóxicos, ecografía según contexto
Fosfatasa alcalina (FA) ≫ AST/ALT (patrón colestásico) Obstrucción extrahepática o colestasis intrahepática Ecografía HCD; si colédoco dilatado → CPRM o EE; CPRE terapéutica
Hemograma, reticulocitos, LDH, haptoglobina Datos de hemólisis Hiperbilirrubinemia no conjugada por sobreproducción Estudio de causa de hemólisis
INR y albúmina Alterados Disfunción sintética hepática Derivación preferente a Hepatología

Abreviaturas: BT: bilirrubina total; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transferasa; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; EHMA: enfermedad hepática metabólica asociada; HCD: hipocondrio derecho; CPRM: colangio-RM; EE: ecoendoscopia; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

5.4. Algoritmo de decisión 

A. Confirmar patrón “aislado”: repetir analítica en ayunas con fraccionamiento de bilirrubina + AST/ALT + FA + hemograma/LDH/haptoglobina + INR/albúmina.

B. Si hiperbilirrubinemia NO CONJUGADA aislada

  1. Descartar hemólisis (hemograma, reticulocitos, LDH↑, haptoglobina↓).
  2. Revisar fármacos que reducen captación (rifampicina, probenecid).
  3. Si BT < 4 mg/dL, AST/ALT/FA normales, sin hemólisis y clínica típica → probable síndrome de Gilbert → educación, sin más pruebas.
  4. Si BT ≥ 4 mg/dL o hay otras anomalías → derivar a Hepatología.

C. Si hiperbilirrubinemia CONJUGADA aislada

  1. Verificar que FA y GGT sean normales.
  2. Considerar Dubin-Johnson vs Rotor (benignos); no precisan tratamiento.
  3. Si dudas o hallazgos atípicos → derivación.

D. Si patrón COLESTÁSICO (FA≫AST/ALT)

  1. Ecografía HCD inicial.
  2. Si colédoco dilatado y sin causa clara → colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o ecografía endoscópica (EE) para definir etiología; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con fin terapéutico.
  3. Si no hay dilatación → valorar colestasis intrahepática (autoinmunes, fármacos, embarazo, infecciones) con estudios dirigidos.

E. Si patrón HEPATOCELULAR (AST/ALT≫FA)
Estudio etiológico (vírico, autoinmune, tóxico-medicamentoso, isquemia, esteatosis hepática no alcohólica (EHNA), según contexto clínico.

6. Cuándo derivar al especialista

La mayoría de los pacientes con hiperbilirrubinemia aislada leve corresponden a cuadros benignos (síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson o Rotor) y no requieren derivación. Sin embargo, existen situaciones donde el médico de familia debe derivar al especialista en hepatología o medicina interna:

6.1. Criterios analíticos de alarma

  • Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL en ausencia de hemólisis o con patrón atípico.
  • Elevación progresiva de bilirrubina en determinaciones seriadas.
  • Elevación concomitante de aminotransferasas (AST/ALT) o fosfatasa alcalina (FA), que orienta a daño hepatocelular o colestasis.
  • Alteración de INR o albúmina sérica → indicativos de disfunción hepática importante.
  • Hiperbilirrubinemia de fracción conjugada sin patrón claramente benigno.

6.2. Criterios clínicos de alarma

  • Ictericia acompañada de síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos, dolor abdominal, prurito intenso, astenia marcada.
  • Antecedentes de ingesta de fármacos hepatotóxicos o consumo excesivo de alcohol.
  • Factores de riesgo de hepatitis víricas o enfermedad hepática crónica.
  • Antecedentes de hemopatías o clínica compatible con hemólisis significativa.
  • Signos físicos de hepatopatía crónica o hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia, arañas vasculares, ginecomastia).

6.3. Situaciones especiales

  • Embarazo con ictericia o prurito → descartar colestasis intrahepática del embarazo.
  • Inmunodeprimidos (trasplante, VIH, quimioterapia) con ictericia → riesgo de colestasis infecciosa o por fármacos.
  • Postoperatorios con ictericia persistente → posible complicación quirúrgica (obstrucción, isquemia hepática, hepatitis viral).

Idea clave para el clínico:
La hiperbilirrubinemia aislada no siempre es sinónimo de benignidad. El umbral de seguridad en atención primaria es claro: BT ≥4 mg/dL o pruebas hepáticas alteradas → derivación a Hepatología.

7. Casos prácticos en la consulta

Caso 1. Joven con ictericia intermitente

  • Paciente: Varón de 22 años, sin antecedentes, acude por coloración amarillenta ocular tras un episodio febril.
  • Analítica: Bilirrubina total 2,8 mg/dL (indirecta predominante), AST/ALT y FA normales, hemograma normal.
  • Interpretación: Patrón típico de síndrome de Gilbert.
  • Actitud en AP: Explicación al paciente, evitar ayunos prolongados y tranquilizar sobre la benignidad del cuadro. No se requieren más pruebas.

Caso 2. Elevación aislada con fármacos

  • Paciente: Mujer de 45 años en tratamiento con rifampicina por profilaxis de tuberculosis latente.
  • Analítica: Bilirrubina total 2,5 mg/dL (no conjugada), AST/ALT y FA normales.
  • Interpretación: Alteración transitoria de la captación hepática de bilirrubina por el fármaco.
  • Actitud en AP: Reevaluar tras suspender el medicamento o tras finalizar tratamiento. Derivar si persiste o se eleva >4 mg/dL.

Caso 3. Hiperbilirrubinemia conjugada benigna

  • Paciente: Varón de 35 años, asintomático, hallazgo casual de bilirrubina total 2,2 mg/dL (directa predominante).
  • Analítica: AST/ALT y FA normales.
  • Interpretación: Probable síndrome de Dubin-Johnson o Rotor (ambos benignos).
  • Actitud en AP: No requiere estudios adicionales. Explicar la benignidad, registrar en historia clínica para evitar futuras exploraciones innecesarias.

Idea clave para el clínico:
Los casos prácticos ilustran que la mayoría de las hiperbilirrubinemias aisladas en pacientes jóvenes y asintomáticos son benignas, aunque siempre debemos descartar hemólisis y hepatopatía antes de etiquetar como síndrome hereditario.

8. Resumen y puntos clave para el clínico

  • La hiperbilirrubinemia aislada se define por la elevación de la bilirrubina total (conjugada o no conjugada) en presencia de transaminasas y fosfatasa alcalina normales.
  • Diferenciar entre fracción no conjugada y conjugada es el paso inicial clave.
  • Hiperbilirrubinemia no conjugada aislada:
    • La causa más frecuente es el síndrome de Gilbert, con cifras <4 mg/dL y exacerbaciones tras estrés o ayuno.
    • Siempre descartar hemólisis y revisar medicación.
  • Hiperbilirrubinemia conjugada aislada:
    • Pensar en síndromes hereditarios benignos (Dubin-Johnson, Rotor).
    • No precisan tratamiento ni seguimiento específico.
  • Criterios de derivación a especialista:
    • Bilirrubina total ≥4 mg/dL, elevación progresiva o asociada a alteración de AST/ALT, FA, INR o albúmina.
    • Síntomas de alarma: fiebre, dolor abdominal, prurito intenso, consumo de fármacos hepatotóxicos, riesgo de hepatitis vírica.

Mensaje final: La gran mayoría de las hiperbilirrubinemias aisladas en adultos jóvenes y sanos corresponden a procesos benignos; no obstante, la clave está en descartar lo relevante antes de tranquilizar al paciente.

9. Bibliografía recomendada

  1. Grant LM, Desai K, Jackson M. Gilbert Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [citado 27 sept 2025]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470200/
  2. Roy-Chowdhury N. Diagnostic approach to the adult with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. UpToDate [Internet]. Última actualización consultada; [citado 2025]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia
  3. Morais MB, Costa-Macedo LM, Maia AT, et al. Benign inheritable disorders of bilirubin metabolism. World J Gastroenterol. 2022;28(36):5293-5309. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9486497/
  4. Erlinger S, Strassburg CP, Zollner G. Inherited Disorders of Bilirubin Transport and Conjugation. Gastroenterology. 2014;146(4):1625–1638. Disponible en: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(14)00444-2/fulltext
  5. VanWagner LB, Sterling RK, Taddei TH, et al. Evaluating Elevated Bilirubin Levels in Asymptomatic Adults. Am J Med. 2015;128(4):388–395.e2. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4424929/
  6. Wagner KH, Tahir MJ, Peycheva M, et al. Diagnostic criteria and contributors to Gilbert’s syndrome. Crit Rev Clin Lab Sci. 2018;55(6):365-380. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10408363.2018.1428526
  7. Fabris L, Pellicciari C, Caroli A, et al. The patient presenting with isolated hyperbilirubinemia. Dig Liver Dis. 2009;41(3):236-243. Disponible en: https://www.dldjournalonline.com/article/S1590-8658(08)00702-0/pdf
  8. Roy-Chowdhury J. Inherited disorders associated with conjugated hyperbilirubinemia. UpToDate [Internet]. Última actualización consultada; [citado 2025]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/inherited-disorders-associated-with-conjugated-hyperbilirubinemia
  9. Rabinowitz SS, Anand BS. Dubin-Johnson Syndrome – eMedicine. Medscape [Internet]. Actualizado 15 dic 2022 [citado 27 sept 2025]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/173517-overview
  10. Ruan J, Xiong W, Tian G, et al. Dubin-Johnson Syndrome in Pregnancy: Case Report and Literature Review. Matern Fetal Med. 2020;2(4):198-204. Disponible en: https://journals.lww.com/mfm/fulltext/2020/04000/dubin_johnson_syndrome_in_pregnancy__case_report.11.aspx

10. Cuestionario de autoevaluación

Instrucciones: Selecciona una opción por pregunta y pulsa Corregir. Puedes reintentar tantas veces como quieras. Al final verás las respuestas correctas razonadas.

  1. Respecto al metabolismo de la bilirrubina, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
  2. El hallazgo de hiperbilirrubinemia no conjugada aislada con transaminasas normales sugiere principalmente:
  3. En el síndrome de Gilbert:
  4. ¿Cuál de las siguientes situaciones puede elevar transitoriamente la bilirrubina en el síndrome de Gilbert?
  5. El síndrome de Dubin-Johnson se caracteriza por:
  6. En el abordaje de una bilirrubina elevada aislada, ¿cuál es la prueba inicial indispensable?
  7. ¿Cuál de los siguientes fármacos puede elevar la bilirrubina por reducir su captación hepática?
  8. ¿Cuál de los siguientes hallazgos obliga a derivar al especialista?
  9. En el síndrome de Rotor, la principal diferencia con Dubin-Johnson es:
  10. ¿Qué mensaje final debe transmitirse al paciente con síndrome de Gilbert?

Te puede interesar:

Relacionado

    Location: Madrid, España

    Comentarios

    Publicar un comentario

    Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.

    Entradas populares de este blog

    Micosis superficiales: Candidiasis

    De -
    Imagen
    RESUMEN La candidiasis es una micosis causada por levaduras del género Candida , siendo Candida albicans la especie más común. No obstante, en los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia de especies no albicans, como Candida glabrata y Candida auris , esta última asociada a brotes nosocomiales y resistencia antifúngica. Estas levaduras suelen infectar la piel y las membranas mucosas, como las de la boca y la vagina, y más raramente invaden tejidos más profundos, causando candidiasis sistémica, especialmente en personas inmunodeprimidas. PATOGENIA La ´candida es un hongo que está presente habitualmente en el tracto digestivo y en la vagina, bajo control de la flora saprofita y en cantidades que no causan enfermedad. Sin embargo, algunas veces, como por ejemplo en los pacientes tratados con antibióticos, debido a que estos eliminan las bacterias que residen normalmente en los tejidos, y en pacientes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores, la candid...
    Read more »

    Elevación aislada de transaminasas en Atención Primaria: causas, diagnóstico y algoritmo práctico

    De -
    Imagen
    La elevación aislada de transaminasas es un hallazgo frecuente en Atención Primaria . Conocer sus causas más comunes, las pruebas iniciales recomendadas y un algoritmo práctico de actuación permite al médico de familia diferenciar entre situaciones leves y autolimitadas y aquellas que requieren derivación a Digestivo o Hepatología. Índice 1. Introducción 2. Conceptos básicos 3. Definición y grados de elevación 4. Causas frecuentes de elevación aislada de transaminasas 5. Evaluación inicial en Atención Primaria 6. Pruebas complementarias iniciales recomendadas en AP 7. Algoritmo práctico de actuación en AP 8. Casos especiales y trampas diagnósticas 9. Criterios de derivación a Digestivo/Hepatología 10. Conclusiones y puntos clave para AP 11. Bibliografía 12. Cuedstionario de autoevaluación 1. Introducción La elevación aislada de t...
    Read more »