EPOC en 2025: actualización práctica para Atención Primaria

Guía práctica para diagnóstico y tratamiento de la EPOC en Atención Primaria. Actualiza la clasificación GOLD (A, B, E), manejo de la EPOC estable (LAMA, LABA, ICS, triples), exacerbaciones (prednisona, antibióticos, oxigenoterapia 88–92%, ventilación no invasiva) y opciones en EPOC refractaria (dupilumab, mepolizumab, roflumilast, ensifentrina). Incluye tablas, algoritmos y dosis orientativas para decisión clínica rápida. Enfoque claro, actualizado y orientado a reducir exacerbaciones y mejorar calidad de vida.

1. Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) continúa siendo en 2025 uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial y en España. Según estimaciones recientes, afecta a cerca del 10-12% de la población adulta mayor de 40 años, con una elevada carga de morbimortalidad y un enorme impacto económico sobre los sistemas sanitarios y la sociedad. La Organización Mundial de la Salud la mantiene como la tercera causa de muerte global, solo por detrás de la cardiopatía isquémica y el ictus.

Factores de riesgo y tendencias

El tabaquismo sigue siendo el factor etiológico más relevante, pero en los últimos años ha cobrado protagonismo la exposición a contaminantes ambientales (biomasa, polución urbana e industrial) y la susceptibilidad genética. Además, la EPOC presenta una clara asociación con el envejecimiento poblacional y la presencia de comorbilidades, lo que condiciona la evolución clínica y las decisiones terapéuticas.

Relevancia clínica actual

En la práctica clínica diaria, la EPOC se caracteriza por:

Síntomas respiratorios crónicos: disnea, tos, expectoración persistente.
Limitación progresiva del flujo aéreo: objetivada mediante espirometría (FEV1/FVC <70%).
Exacerbaciones recurrentes, responsables de deterioro funcional, hospitalizaciones y mortalidad.

El diagnóstico precoz y el inicio temprano de intervenciones modificadoras (abandono del tabaco, farmacoterapia inhalada, vacunación, rehabilitación) son fundamentales para frenar la progresión de la enfermedad.

Novedades en 2025

El año 2025 está marcado por varias actualizaciones relevantes:

La nueva estrategia GOLD 2025 incorpora la clasificación de exacerbaciones según criterios de Roma, un enfoque más personalizado en la elección de terapia inhalada y la consideración de biológicos (dupilumab, mepolizumab) en pacientes con fenotipo eosinofílico refractario.
La aparición de fármacos innovadores como la ensifentrina (inhibidor dual PDE3/PDE4) ofrece nuevas alternativas para pacientes con síntomas persistentes.
El uso creciente de inteligencia artificial y dispositivos digitales para monitorizar síntomas, adherencia y riesgo de exacerbaciones.

Este artículo revisa de manera práctica y actualizada el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en 2025, con énfasis en el manejo en Atención Primaria y en la integración de nuevas terapias y estrategias de prevención.

2. Diagnóstico y clasificación de la EPOC

2.1 Criterios clínicos y espirométricos

El diagnóstico de la EPOC se basa en la combinación de clínica y pruebas funcionales respiratorias.

Clínica: tos crónica, expectoración, disnea progresiva, antecedentes de exposición a tabaco o contaminantes.
Espirometría: la prueba de referencia. El criterio diagnóstico sigue siendo una relación FEV₁/FVC post-broncodilatador <0,70.
Para mejorar la precisión en población joven o anciana se recomienda utilizar el límite inferior de la normalidad (LIN) ajustado por edad, sexo y talla (recomendación GOLD 2025).

2.2 Pruebas complementarias en Atención Primaria y especializada

Gasometría arterial: indicada en pacientes con FEV₁ <50%, clínica de hipoxemia/hipercapnia o sospecha de cor pulmonale.
Radiografía de tórax: útil para descartar otras patologías (tumor, insuficiencia cardiaca, secuelas TB), aunque poco específica para EPOC.
TC de alta resolución: recomendada en casos complejos, sospecha de enfisema, bronquiectasias o fenotipos mixtos.
Biomarcadores: actualmente no se recomiendan de forma rutinaria, aunque la eosinofilia sanguínea (>300 cél/µL) orienta la respuesta a corticoides inhalados.

2.3 Herramientas de valoración de síntomas y calidad de vida

La clasificación actual integra síntomas y riesgo de exacerbaciones.

Escalas validadas:
- Modified Medical Research Council (mMRC): disnea.
- COPD Assessment Test (CAT): impacto global en calidad de vida.
Estas escalas permiten categorizar al paciente y ajustar el tratamiento inicial y de seguimiento.

2.4 Estratificación de riesgo según GOLD 2025

La estrategia GOLD 2025 mantiene la clasificación ABCD/E, simplificada:

A: pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones.
B: muchos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones.
E: alto riesgo de exacerbaciones, independientemente de síntomas.

El grupo C desaparece (pacientes con pocos síntomas pero alto riesgo de exacerbaciones se integran en el grupo E).

2.5 Fenotipos clínicos y biomarcadores

Cada vez cobra más relevancia la estratificación fenotípica, que influye en la decisión terapéutica:

Fenotipo enfisema predominante.
Fenotipo bronquitis crónica.
Fenotipo exacerbador frecuente.
Fenotipo ACO (asma-COPD overlap).
Eosinofilia periférica como biomarcador para indicar uso de corticoides inhalados o biológicos.

Tabla 1. Resumen del diagnóstico y clasificación de la EPOC

Aspecto	Criterios
Diagnóstico clínico	Tos crónica, expectoración, disnea progresiva, antecedentes de exposición a tabaco o contaminantes ambientales.
Confirmación funcional	Espirometría post-broncodilatador con FEV₁/FVC <0,70. Considerar límite inferior de la normalidad (LIN) en jóvenes y ancianos.
Herramientas de síntomas	mMRC: disnea. CAT: impacto global en calidad de vida.
Clasificación GOLD 2025	Grupo A: Pocos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones. Grupo B: Síntomas significativos, bajo riesgo de exacerbaciones. Grupo E: Alto riesgo de exacerbaciones, independientemente de síntomas.
Fenotipos clínicos	Enfisema predominante, bronquitis crónica, exacerbador frecuente, ACO (asma-COPD overlap). La eosinofilia periférica orienta el uso de ICS o biológicos.

Abreviaturas: FEV₁: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; mMRC: Modified Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ICS: corticoides inhalados; ACO: asma-COPD overlap.

3. Tratamiento de la EPOC estable

El tratamiento de la EPOC estable debe individualizarse según síntomas, riesgo de exacerbaciones y fenotipo. El abandono del tabaco, la vacunación y la rehabilitación siguen siendo pilares básicos, complementados con un manejo farmacológico escalonado y adaptado al perfil del paciente

3.1 Medidas generales no farmacológicas

Abandono del tabaco: la intervención más costo-efectiva. Debe ofrecerse consejo estructurado, terapia sustitutiva con nicotina y/o fármacos (vareniclina, bupropión).
Vacunación: gripe anual, neumococo, COVID-19 y otras según calendario.
Rehabilitación pulmonar: indicada en pacientes sintomáticos o tras exacerbación, mejora disnea, calidad de vida y capacidad de ejercicio.
Educación del paciente: reconocer síntomas de exacerbación, técnica inhalatoria correcta, autocuidado.

3.2 Tratamiento farmacológico inicial

La elección depende de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones (clasificación GOLD 2025):

Grupo A: broncodilatador de acción corta a demanda o broncodilatador de acción larga (LAMA o LABA).
Grupo B: inicio con LABA o LAMA. Preferible LAMA en caso de disnea significativa.
Grupo E: terapia inicial con combinación LABA+LAMA.
- Si eosinófilos ≥300/µL, considerar LABA+LAMA+ICS (triple terapia) desde el inicio.

Tabla 2. Tratamiento inicial según grupos GOLD 2025

Grupo GOLD 2025	Tratamiento inicial recomendado
Grupo A	- Broncodilatador de acción corta a demanda (SABA o SAMA). - Alternativa: broncodilatador de acción larga (LAMA o LABA) si síntomas persistentes.
Grupo B	- Iniciar con LAMA o LABA en monoterapia. - LAMA preferible en disnea significativa.
Grupo E	- Terapia inicial con LABA + LAMA. - Si eosinófilos ≥300/µL, considerar inicio con triple terapia (LABA + LAMA + ICS).

Abreviaturas: SABA: β2 agonista de acción corta; SAMA: antagonista muscarínico de acción corta; LABA: β2 agonista de acción larga; LAMA: antagonista muscarínico de acción larga; ICS: corticoide inhalado.

Tabla 3. Principales fármacos empleados en EPOC estable y dosificación habitual

Clase	Fármaco (DCI)	Nombre comercial en España	Dosis habitual
SABA	Salbutamol	Ventolin®,Salbutamol Aldounion®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®	100 mcg inhalación: 1-2 inhalaciones cada 4-6 h si precisa
SABA	Terbutalina	Terbasmin Turbuhaler®	0,5 mg por inhalación: 1 inhalación cada 6-8 h
SAMA	Ipratropio	Atrovent® Atroaldo®	20 mcg: 2 inhalaciones cada 6-8 h
LABA	Formoterol	Oxis Turbuhaler®, 4,5 y 9 microgramos Foradil aerolizer® 12 microgramos cap. dura para inhalación	4,5 -12 mcg cada 12 h
LABA	Salmeterol	Serevent accuhaler 50®	50 mcg cada 12 h
LABA	Indacaterol	Onbrez Breezhaler® 150-300 mcg cap inha	150-300 mcg cada 24 h
LAMA	Tiotropio	Spiriva® Respimat/Handihaler	18 mcg/día (Handihaler) o 2 inhalaciones de 2,5 mcg/día (Respimat)
LAMA	Glicopirronio	Seebri Breezhaler® 44 mcg cap inha.	44 mcg cada 24 h
LAMA	Umeclidinio	Incruse Ellipta® polvo inha. unidosis	62,5 mcg cada 24 h
ICS	Budesonida	Pulmicort Turbuhaler® 100, 200 y 400 mcg Budesonida 100, 200 y 400	200-400 mcg cada 12 h
ICS	Fluticasona	Flixotide®, sus.para inha, accuhaler,	100-250 mcg cada 12 h (según dispositivo)
ICS	Beclometasona	Becloforte®, 250 microgramos/inhalación	250-500 mcg cada 12 h
Combinaciones	LABA+LAMA (ej. indacaterol+glicopirronio; Olodaterol/tiotropio; Vilanterol/umeclidinio; Formoterol/aclidinio)	Ultibro Breezhaler ® 85mcg/43mcg Spiolto respimat® 2,5 mcg/2,5 mcg Sol. para inhal. Anoro Ellipta® 55/22 Brimica Genuair® 340 mcg/12 mcg Polvo para inhal.	1 inhalación/24 h salvo Brimica/ 12 h
Combinaciones	LABA+ICS (ej. formoterol+budesonida; Vilanterol + furoato de fluticasona; Formoterol y beclometasona )	Symbicort Turbuhaler®80/4,5; 160/4,5; 320/9 Relvar Ellipta® 92/22; 184/22 Foster®	1-2 inhalaciones cada 12-24 h segun preparado
Triple terapia	LABA+LAMA+ICS (ej. vilanterol+umeclidinio+fluticasona; budesonida/glicopirronio/formoterol beclometasona/glicopirronio/formoterol)	Trelegy Ellipta® Trixeo Aerosphere® Trimbow®	1 inhalación/día o cada 12 h segun preparado

3.3 Ajuste escalonado y seguimiento

Evaluar respuesta clínica mediante mMRC y CAT.
Reevaluar técnica y adherencia antes de cambiar fármacos.
Escalar a triple terapia (LABA+LAMA+ICS) si persisten exacerbaciones en pacientes con eosinofilia o fenotipo mixto.
Desescalar ICS en caso de neumonías recurrentes o ausencia de beneficio claro.

3.4 Nuevos fármacos y combinaciones

Ensifentrina (PDE3/PDE4 inhalado): Pendiente de aprobacion en España como broncodilatador adicional para pacientes sintomáticos.
Triple terapia en un solo inhalador: mejora la adherencia y reduce errores de técnica.
Uso creciente de biológicos (dupilumab, mepolizumab) en pacientes con fenotipo eosinofílico refractario (se abordará en apartado 5).

3.5 Monitorización y educación en técnica inhalatoria

Más del 50% de pacientes cometen errores en el uso de inhaladores.
Revisar técnica en cada visita y simplificar el régimen (preferir inhaladores únicos).
Valorar cambios de dispositivo (pMDI, DPI, SMI, nebulizador) según flujo inspiratorio y destreza.

4. Tratamiento de las exacerbaciones

4.1 Definición y evaluación inicial

Una exacerbación es el empeoramiento agudo (≤14 días) de tos, esputo (volumen/viscosidad) y/o disnea, con signos acompañantes (taquipnea, taquicardia, hipoxemia). En 2025 se recomienda clasificar la gravedad con los criterios de Roma en el ámbito ambulatorio y con categorías de insuficiencia respiratoria en el hospital. Prioritario descartar diagnósticos alternativos: IC/ischemia, neumonía, TEP.

4.2 Triaje: domicilio vs hospital

Hospitalizar si hay riesgo vital o necesidad de soporte ventilatorio, incremento marcado de síntomas/FiO₂, alteración del estado mental, signos de distrés, comorbilidades graves (neumonía, arritmia, IC), fracaso de tratamiento ambulatorio, limitación severa del flujo aéreo o soporte social insuficiente. En casos seleccionados puede valorarse hospitalización a domicilio con equipos especializados.

4.3 Manejo ambulatorio (AP/urgencias de baja complejidad)

Broncodilatadores de rescate

SABA (albuterol/salbutamol MDI 90 mcg): 2 inhalaciones cada 1–2 h hasta 3 dosis; luego cada 2–4 h según respuesta. Nebulización: salbutamol 2,5 mg/3 mL con igual pauta.
+/- SAMA (ipratropio) si el paciente no usa LAMA de base: ipratropio+salbutamol (SMI o nebulizado) con la misma pauta; evitar >6 dosis de ipratropio en las primeras 12 h.

Corticoides sistémicos

Recomendados en exacerbaciones moderadas (≥3 de: disnea VAS≥5, FR≥24, FC≥95, SatO₂≤92 % habitual, PCR≥10 mg/L).
Prednisona 40 mg/día durante 5 días (duración total habitual 5–14 días). Alternativa en efectos adversos: budesonida inhalada en dosis altas (p. ej., 4–8 mg/día nebulizada) con eficacia similar en algunos estudios.

Antibióticos

Indicar si hay ≥2 de 3 síntomas cardinales (disnea ↑, volumen de esputo ↑, purulencia), priorizando la presencia de purulencia; ajustar a resistencias locales. No usar si no hay criterios clínicos/radiológicos de infección.
En el contexto español, siguiendo las recomendaciones de GOLD 2025, la SEPAR y guías locales de infecciones respiratorias, los antibióticos de elección en las exacerbaciones de EPOC son:

Paciente sin riesgo de Pseudomonas ni resistencias

Amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg cada 8 h, VO).
Cefditoreno (400 mg cada 12 h, VO).
Doxiciclina (100 mg cada 12–24 h, VO).
Macrólidos (azitromicina 500 mg día 1, luego 250 mg/24 h × 4 días, o claritromicina 500 mg/12 h), si alergia a betalactámicos.

Alternativas en alergia a betalactámicos (Reservados por riesgo de resistencias y efectos adversos, usar solo si no hay opciones).

Levofloxacino (500 mg/24 h VO/IV).
Moxifloxacino (400 mg/24 h VO/IV).

Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa (Criterios: FEV₁ <30 %, bronquiectasias, múltiples hospitalizaciones, antibióticos previos frecuentes, colonización previa por Pseudomonas)

Ciprofloxacino (500–750 mg VO cada 12 h; o 400 mg IV cada 8 h).

Duración habitual

5 días en la mayoría de exacerbaciones (ampliable a 7–10 días si evolución desfavorable o factores de riesgo).

Detección viral y soporte

Test gripe en temporada y SARS-CoV-2 con umbral bajo; tratar según guías si positivos. Educación, abandono tabaco y revisión de técnica inhalatoria. Monitorizar signos de alarma y definir plan de reconsulta.

4.4 Manejo en urgencias/hospital

Oxigenoterapia

Titular a SatO₂ 88–92 % (PaO₂ 60–70 mmHg). Considerar máscara Venturi para frenar hiperoxia; si precisa FiO₂ alta, buscar causas añadidas de hipoxemia. Terapia con Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC): indicación en EPOC aguda aún incierta frente a Ventilación No Invasiva (NIV).

Broncodilatación

Preferir nebulización en exacerbación moderada-grave: ipratropio 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg (3 mL) cada 1–2 h (hasta 3 dosis), luego cada 2–4 h según respuesta. En inhalador: combinaciones equivalentes.

Corticoides sistémicos

Prednisona 40 mg/día 5 días en no críticos; en críticos puede iniciarse metilprednisolona IV 60 mg/12–24 h con descenso rápido a dosis estándar tras 48–72 h. Evitar dosis altas mantenidas.

Antibióticos

Igual criterio que en AP; seleccionar según gravedad y riesgo de Pseudomonas/resistencia.

Ventilación

Objetivo: evitar intubación. NIV (BiPAP) indicada en acidosis hipercápnica aguda (pH ≤7,35), trabajo respiratorio elevado o hipoxemia pese a oxígeno; considerar UCI si fracaso.

Reinicio de mantenimiento

Reintroducir LABA/LAMA ± ICS tan pronto como mejore la técnica de inhalación; revisar adherencia y plan de alta.

4.5 Alta y prevención de recurrencias

Vacunación (gripe, neumococo, COVID-19), rehabilitación pos-exacerbación, abandono tabaco, corrección de factores precipitantes (reflujo/aspiración, sinusitis, exposición inhalada).
En exacerbador frecuente pese a LABA+LAMA+ICS:
- Eosinofilia ≥300/µL: considerar dupilumab o mepolizumab.
- Sin eosinofilia: azitromicina a largo plazo, roflumilast (bronquitis crónica, FEV₁<50 %), o ensifentrina (según disponibilidad).

4.6 “Perlas” rápidas para consulta

No “sobresuplementar” O₂: 88–92 % es el objetivo.
Prednisona 40 mg ×5 días es eficaz y reduce efectos adversos vs pautas largas.
Antibiótico solo si hay purulencia y/o ≥2 síntomas cardinales.
Revisar técnica inhalatoria antes de escalar tratamientos.

Tabla 4. Manejo ambulatorio de la exacerbación de EPOC (AP/Urgencias de baja complejidad)

Bloque	Pauta práctica
SABA (rescate)	Salbutamol aerosol dosificador presurizado (MDI) con cámara espaciadora 90 mcg: 2 inhalaciones cada 1–2 h hasta 3 dosis, luego cada 2–4 h según respuesta. Nebulizado: salbutamol 2,5 mg/3 mL cada 1–2 h hasta 3 dosis y después cada 2–4 h.
+/- SAMA	Añadir ipratropio (si el paciente no usa LAMA de base): SMI/MDI o nebulizado en combinación con salbutamol, misma pauta que SABA. Evitar >6 dosis de ipratropio en las primeras 12 h.
Corticoide sistémico	Prednisona 40 mg VO al día × 5 días. Alternativa si efectos adversos a sistémicos: budesonida nebulizada 4–8 mg/día en dosis repartidas (off-label).
Cuándo dar antibiótico	Iniciar si hay ≥2 de 3 (disnea ↑, volumen de esputo ↑, purulencia) o evidencia radiológica de infección.
Elección antibiótica (España)	Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg VO cada 8 h (5 d). Cefditoreno 400 mg VO cada 12 h (5 d). Doxiciclina 100 mg VO cada 12–24 h (5 d). Azitromicina 500 mg día 1, luego 250 mg/24 h × 4 d (alergia a betalactámicos). Levo/moxifloxacino: solo si alergia o fallo previo (vigilar RAM/resistencias). Riesgo de Pseudomonas (FEV₁<30%, bronquiectasias, colonización previa, ingresos repetidos): ciprofloxacino 500–750 mg VO cada 12 h (7–10 d).
Seguimiento y educación	Revisar técnica inhalatoria y adherencia; plan de alarma y reconsulta (disnea en reposo, cianosis, fiebre alta, confusión, hemoptisis).

Abreviaturas: AP: Atención Primaria; SABA: agonista β₂ de acción corta; SAMA: antimuscarínico de acción corta; LAMA: antimuscarínico de acción larga; MDI: inhalador presurizado; SMI: inhalador niebla suave; RAM: reacciones adversas a medicamentos.

Tabla 5. Objetivos de oxigenoterapia y criterios de NIV (hospital/urgencias)

Situación	Objetivo/Actuación
Oxigenoterapia	Titular a SatO₂ 88–92 % (equivalente PaO₂ ~60–70 mmHg). Preferir Venturi para control de FiO₂; evitar hiperoxia mantenida. Si precisa FiO₂ alta para mantener objetivo, buscar causa añadida de hipoxemia.
Cuándo considerar NIV (BiPAP)	Acidosis hipercápnica: pH ≤7,35 con PaCO₂ elevada. Trabajo respiratorio alto o persistente uso de músculos accesorios. Hipoxemia pese a O₂ titulado a objetivo.
Contraindicaciones NIV (relativas/absolutas)	Paro/instabilidad hemodinámica, alteración grave del nivel de conciencia, secreciones incoercibles/aspiración, trauma facial no apto, imposibilidad de cooperar o proteger vía aérea.
Ajustes iniciales orientativos	IPAP 10–15 y EPAP 4–5 cmH₂O; subir progresivamente para aliviar disnea, mejorar pH y reducir PaCO₂ manteniendo SatO₂ 88–92 %.
Escalada/reevaluación	Gasometría y clínica a 1–2 h: si no mejora pH/PaCO₂ o hay deterioro, valorar intubación/ventilación invasiva.

Abreviaturas: SatO₂: saturación periférica de oxígeno; PaO₂/PaCO₂: presiones arteriales de O₂/CO₂; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; NIV: ventilación no invasiva; BiPAP: presión positiva binivel; IPAP/EPAP: presiones inspiratoria/espiratoria.

5. Manejo de la EPOC refractaria

5.1 ¿Cuándo considerar “refractaria”?

Paciente con síntomas persistentes (mMRC ≥2), disnea limitante y/o exacerbaciones frecuentes pese a optimizar tratamiento inhalado (LAMA/LABA ± ICS ± ensifentrina), abandono de tabaco, vacunación y rehabilitación. Suelen coexistir fatiga, pérdida ponderal, trastornos del sueño, comorbilidades y uso inadecuado de inhaladores. Requieren re-evaluación integral y, a menudo, derivación a especializada si persisten exacerbaciones o ingresos.

5.2 Revisión sistemática antes de escalar fármacos

Técnica y adherencia: hasta 2/3 de los pacientes cometen errores; simplificar a inhaladores únicos, revisar preferencia y capacidad de flujo inspiratorio (pMDI con cámara, DPI, SMI o nebulizador).
Optimización del dispositivo y posibilidad de pasar a nebulización de mantenimiento (arformoterol, formoterol, revefenacina, budesonida; ensifentrina 3 mg cada 12 h) cuando la técnica con inhaladores no es fiable.
Función pulmonar y gasometría (obstrucción, atrapamiento, DLCO, hipoxemia/hipercapnia) y oximetría ambulatoria.
Imágenes y corazón: TC (EPOC + patología nueva: ILD, cáncer, bronquiectasias), ecocardiograma (hipertensión pulmonar/cor pulmonale).
Comorbilidades: asma/ACO, bronquiectasias, cardiopatía isquémica e IC, obesidad/caquexia, anemia, ERGE/aspiración, rinosinusitis, SAOS, ansiedad-depresión, inmunodeficiencia; valorar polisomnografía, alergología, ORL o digestivo según hallazgos.

5.3 Estrategias no farmacológicas de alto impacto

Rehabilitación pulmonar (programas estructurados y ejercicio domiciliario): mejora calidad de vida y tolerancia al esfuerzo; priorizar antes de opciones invasivas.
Oxígeno domiciliario si PaO₂ ≤55 mmHg o SpO₂ ≤88 % (≤59/≤89 % si cor pulmonale/eritrocitosis): mejora supervivencia; valorar ensayo en hipoxemia de esfuerzo.
Soporte ventilatorio nocturno en hipercapnia diurna (p. ej., PaCO₂ ≥52 mmHg) o hipoxemia nocturna no corregida con O₂; evaluar SAOS y ajustar mascarilla/presiones.
Nutrición: tratar caquexia; suplementos pueden mejorar masa magra y rendimiento.

5.4 Opciones farmacológicas de rescate (añadidas a LAMA/LABA ± ICS)

A) Exacerbador frecuente con eosinofilia (≥300/µL)

Dupilumab 300 mg SC cada 2 semanas: reduce exacerbaciones y mejora FEV₁ y, modestamente, síntomas (ensayos BOREAS/NOTUS; aprobado en EE. UU. y Europa). Vigilar eosinofilia transitoria y reacciones locales. Revalorar eficacia a 6–12 meses.
Mepolizumab 100 mg SC cada 4 semanas: reduce exacerbaciones ~20 %; menos impacto en FEV₁/síntomas que dupilumab; vacunar frente a herpes zóster antes de iniciar.

B) Exacerbador sin eosinofilia

Azitromicina 250 mg/día o 500 mg 3 veces/semana (12 meses): útil en bronquiectasias o infecciones bacterianas recurrentes; evitar si QT largo, hipoacusia o sospecha de micobacterias no tuberculosas; riesgo de resistencia aumenta.
Roflumilast 500 µg/día tras 4 semanas de 250 µg: indicado si bronquitis crónica + FEV₁ <50 % + exacerbaciones; efectos GI y neuropsiquiátricos frecuentes; interacciones CYP.
Ensifentrina nebulizada 3 mg/12 h: mejora FEV₁ y reduce exacerbaciones en estudios con ≤1 broncodilatador de base; tolerancia muy favorable; evidencia en triple terapia aún limitada.

C) Disnea persistente sin exacerbaciones

Teofilina a bajas dosis con niveles objetivo 5–12 µg/mL (monitorizar estrechamente por ventana terapéutica y múltiples interacciones); si no hay beneficio en 4–6 semanas, suspender. Opiáceos en baja dosis pueden ayudar en control sintomático paliativo seleccionados.

D) Si fracaso tras 1 año con una estrategia

Cambiar a otra (p. ej., de azitromicina a roflumilast o a biológico apropiado). La combinación de opciones puede considerarse caso a caso, con beneficio incierto; monitorizar seguridad.

5.5 Opciones invasivas en disnea refractaria seleccionada

Reducción de volumen pulmonar (broncoscópica o quirúrgica) en enfisema heterogéneo con atrapamiento e hiperinsuflación; selección multidisciplinar.
Trasplante pulmonar en candidatos idóneos con EPOC muy avanzada.

5.6 Cuidados paliativos y planificación anticipada

Integrar precozmente cuidados paliativos: manejo de disnea (ventilación, opiáceos de baja dosis), ansiedad, insomnio, dolor, soporte social y planificación de decisiones (ventilación invasiva, reanimación).

5.7 Mini-algoritmo práctico (resumen)

Confirmar diagnóstico, revisar técnica/adherencia y optimizar dispositivo ± nebulización.
Revaluar función pulmonar, oximetría/gasometría, comorbilidades e imágenes/ecocardio.
No farmacológico: rehab + O₂ si criterios + NIV nocturna si PaCO₂ ≥ 52 mmHg o hipoxemia nocturna refractaria.
Farmacológico según fenotipo:
- Eosinófilos ≥300/µL → dupilumab (± mepolizumab).
- Sin eosinofilia → azitromicina / roflumilast / ensifentrina.
Disnea sin exacerbaciones → teofilina monitorizada ± medidas paliativas.
Si persiste limitación severa → valorar reducción de volumen o trasplante; integrar paliativos.

Tabla 6. Fármacos en EPOC refractaria

Perfil clínico	Opción terapéutica	Dosis orientativa	Controles/seguridad
Eosinofilia ≥300/µL o fenotipo eosinofílico	Dupilumab (SC)	300 mg cada 2 semanas	Valorar respuesta a 6–12 meses; reacciones locales, eosinofilia transitoria
Eosinofilia ≥300/µL (alternativa)	Mepolizumab (SC)	100 mg cada 4 semanas	Valorar profilaxis herpes zóster; vigilar infecciones y respuesta clínica
Bronquitis crónica + FEV₁ <50% + exacerbaciones	Roflumilast (VO)	250 µg/día 4 semanas → 500 µg/día	Pérdida peso, GI/ánimo; interacciones (CYP). Suspender si mala tolerancia
Bronquiectasias o infecciones bacterianas recurrentes	Azitromicina (VO)	250 mg/día o 500 mg 3 veces/semana (12 meses)	ECG (QT), audiometría si síntomas; descartar micobacterias no tuberculosas
Síntomas pese a triple terapia	Ensifentrina (nebulizada)	3 mg cada 12 h	Buena seguridad; evidencias en pacientes con triple terapia aún limitadas
Disnea refractaria sin exacerbaciones	Teofilina (VO)	Ajuste para niveles 5–12 µg/mL	Niveles plasmáticos, interacciones múltiples; suspender si no hay beneficio

Abreviaturas: SC: subcutáneo; VO: vía oral; GI: gastrointestinal; CYP: citocromo P450.

Tabla 7. Criterios de oxígeno domiciliario y ventilación no invasiva (NIV)

Intervención	Criterios/objetivos
Oxígeno domiciliario crónico	Iniciar si: PaO₂ ≤55 mmHg o SpO₂ ≤88% en reposo estable. También si PaO₂ 56–59 mmHg o SpO₂ 89% con cor pulmonale, HT pulmonar o hematocrito >55%. Objetivo: usar ≥15 h/día y mantener SpO₂ 88–92%.
NIV (BiPAP) domiciliaria/nocturna	Candidatos: PaCO₂ ≥52 mmHg en vigilia pese a tratamiento óptimo, o hipoxemia nocturna no corregida con O₂. Ajustes iniciales orientativos: IPAP 10–15 y EPAP 4–5 cmH₂O, subir según pH, PaCO₂ y confort. Revaluar gasometría y adherencia a 4–8 semanas.

Abreviaturas: SpO₂: saturación periférica de oxígeno; PaO₂/PaCO₂: presión arterial de O₂/CO₂; HT: hipertensión; NIV: ventilación no invasiva; BiPAP: presión positiva binivel; IPAP/EPAP: presiones inspiratoria/espiratoria.

6. Enfoque integral y manejo de comorbilidades

6.1 Importancia clínica

La mayoría de los pacientes con EPOC presentan ≥2 comorbilidades crónicas. Estas influyen en el pronóstico, aumentan hospitalizaciones y mortalidad, y condicionan la elección terapéutica. El enfoque actual (GOLD 2025 y UpToDate) subraya la necesidad de una visión multidisciplinar que incluya tanto el control de la obstrucción como la atención a enfermedades asociadas.

6.2 Comorbilidades cardiovasculares

Cardiopatía isquémica y enfermedad coronaria: alta prevalencia en EPOC. Beta-bloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol) son seguros y reducen mortalidad.
Insuficiencia cardiaca (IC): la disnea se solapa con EPOC. Requiere ecocardiografía ante sospecha. El uso de IECA/ARA-II y betabloqueo mejora supervivencia.
Arritmias (FA, flutter, TV): más frecuentes tras exacerbaciones; vigilar QT si se usan macrólidos o fluoroquinolonas.

6.3 Osteoporosis

Prevalente por inflamación crónica, baja actividad física y uso repetido de corticoides sistémicos.
Recomendado cribado (densitometría) en pacientes de riesgo y suplementar vitamina D/calcio.
Tratamiento con bifosfonatos o denosumab según guías.

6.4 Trastornos psicológicos

Depresión y ansiedad: hasta 40 % de los pacientes. Empeoran adherencia, aumentan síntomas percibidos y riesgo de agudizaciones.
Indicado cribado sistemático (ej. PHQ-9, GAD-7), terapia psicológica y fármacos (ISRS).
Integrar programas de apoyo y rehabilitación respiratoria con componente psicoeducativo.

6.5 Trastornos del sueño

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS): frecuente en EPOC (overlap EPOC/SAOS). Incrementa riesgo de HT pulmonar y mortalidad.
Cribado con polisomnografía si sospecha clínica; tratamiento con CPAP mejora supervivencia y calidad de vida.

6.6 Reflujo gastroesofágico (ERGE)

Prevalente en EPOC avanzada; se asocia a más exacerbaciones.
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) puede reducir síntomas respiratorios, aunque la evidencia en prevención de exacerbaciones es limitada.

6.7 Síndrome metabólico y diabetes

Mayor riesgo de diabetes tipo 2 en EPOC.
Los corticoides sistémicos pueden descompensar glucemias.
Requiere control glucémico intensivo y ajuste de tratamientos (evitar hiperglucemias inducidas por prednisona).

6.8 Fragilidad y multimorbilidad

Pacientes mayores con EPOC avanzada suelen presentar fragilidad, caídas y sarcopenia.
Herramientas como Clinical Frailty Scale o FRAIL pueden orientar decisiones terapéuticas y limitación del esfuerzo.
Rehabilitación, nutrición, ejercicio adaptado y apoyo social son prioritarios.

6.9 Enfoque integral

Elaborar plan de cuidados individualizado con participación de atención primaria, neumología, cardiología, rehabilitación, psicología, nutrición y trabajo social.
Incorporar objetivos terapéuticos centrados en el paciente: control sintomático, calidad de vida y reducción de exacerbaciones más allá de la función pulmonar.

Tabla 8. Comorbilidades mas importantes en el EPOC

Comorbilidad	Impacto clínico	Manejo recomendado
Cardiopatía isquémica / IC	Aumenta mortalidad y riesgo de exacerbaciones; solapamiento de disnea con EPOC.	Betabloqueantes cardioselectivos seguros; tratamiento estándar IC (IECA/ARA-II, BB, diuréticos). Ecocardiografía si sospecha.
Arritmias (FA, flutter, TV)	Más frecuentes en exacerbaciones; aumentan riesgo tromboembólico.	Control de ritmo/frecuencia; anticoagulación según CHA₂DS₂-VASc. Vigilar QT con macrólidos/quinolonas.
Osteoporosis	Alta prevalencia por corticoides, inflamación y baja actividad. Riesgo de fracturas.	Densitometría en riesgo; suplementar Ca/Vitamina D; bifosfonatos o denosumab según guías.
Depresión y ansiedad	Afectan calidad de vida, aumentan síntomas percibidos y reducen adherencia.	Cribado (PHQ-9, GAD-7); terapia psicológica, ISRS si necesario; integrar apoyo psicoeducativo en rehabilitación.
SAOS (EPOC-OSA overlap)	Incrementa riesgo de HT pulmonar y mortalidad.	Cribado si síntomas nocturnos/somnolencia; polisomnografía; CPAP mejora supervivencia.
ERGE	Relacionado con tos crónica y más exacerbaciones.	IBP en síntomas claros; evitar comidas copiosas y tabaco; cirugía antirreflujo en casos seleccionados.
Diabetes / síndrome metabólico	Mayor riesgo en EPOC; corticoides sistémicos pueden descompensar glucemias.	Control glucémico intensivo; ajustar antidiabéticos en exacerbaciones; monitorizar HbA1c.
Fragilidad / sarcopenia	Aumenta discapacidad, riesgo de caídas y mortalidad.	Cribado (FRAIL, CFS); programas de ejercicio adaptado, nutrición y soporte social.

Abreviaturas: IC: insuficiencia cardiaca; FA: fibrilación auricular; TV: taquicardia ventricular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; BB: betabloqueantes; Ca: calcio; Vit: vitamina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; OSA: obstructive sleep apnea; HT: hipertensión; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; CPAP: presión positiva continua en vía aérea; HbA1c: hemoglobina glicosilada; FRAIL: Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, Loss; CFS: Clinical Frailty Scale.

7. Perspectivas futuras

El abordaje de la EPOC está experimentando un cambio profundo hacia una medicina de precisión, en la que el tratamiento ya no se basa únicamente en el grado de obstrucción, sino en la identificación de fenotipos y endotipos específicos. En este sentido, el papel de los biomarcadores es cada vez más relevante. La eosinofilia periférica se ha consolidado como un criterio útil para seleccionar a pacientes que se benefician de corticoides inhalados o biológicos, mientras que otras moléculas como la periostina, la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) o paneles proteómicos y del microbioma se encuentran en fase de investigación y podrían permitir una estratificación aún más precisa.

En el terreno farmacológico, se han incorporado nuevas terapias inhaladas como los inhibidores duales PDE3/4 (ensifentrina), que combinan broncodilatación y efecto antiinflamatorio con un perfil de seguridad favorable. Asimismo, las combinaciones de triple terapia en un solo dispositivo son ya una realidad, mejorando la adherencia y reduciendo errores en la técnica inhalatoria. En paralelo, los biológicos amplían su espectro: dupilumab y mepolizumab han demostrado reducir exacerbaciones en pacientes con fenotipo eosinofílico, y se investigan nuevas dianas como TSLP o IL-33.

Otro eje de innovación son los dispositivos inhaladores inteligentes, capaces de registrar el uso, emitir recordatorios y analizar la técnica en tiempo real. Integrados con plataformas digitales, permiten detectar precozmente la falta de adherencia y mejorar la autogestión del paciente. En esta línea, la inteligencia artificial (IA) aplicada a la EPOC está desarrollando modelos predictivos que integran datos de saturación, síntomas, patrones de uso de inhaladores, condiciones ambientales y niveles de contaminación, anticipando exacerbaciones y permitiendo intervenciones precoces. Además, la tele-rehabilitación y la monitorización remota cobran protagonismo en la era post-COVID, ofreciendo continuidad asistencial en domicilio.

En el campo de las intervenciones invasivas, los avances en la reducción de volumen pulmonar mediante válvulas endobronquiales, coils o técnicas quirúrgicas selectivas permiten resultados más consistentes gracias a una selección más precisa de candidatos. Del mismo modo, la valoración temprana para trasplante pulmonar en pacientes seleccionados se integra cada vez más en la planificación de la EPOC avanzada.

Finalmente, la prevención sigue siendo esencial. El desarrollo de nuevas vacunas respiratorias (antineumocócicas conjugadas de amplio espectro, gripe de alta eficacia y VRS para adultos) ofrece una herramienta clave para reducir las exacerbaciones de origen infeccioso. A ello se suman las estrategias de control ambiental frente a biomasa, partículas en suspensión (PM2.5) y gases contaminantes, integradas incluso en aplicaciones móviles que alertan al paciente sobre episodios de alta contaminación.

En resumen, el futuro inmediato de la EPOC se centra en una atención personalizada, digitalizada y proactiva, con terapias dirigidas a subgrupos bien definidos, dispositivos inteligentes para mejorar la adherencia y sistemas predictivos capaces de adelantarse a las exacerbaciones. Todo ello permitirá un manejo más eficaz, con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes y en la sostenibilidad del sistema sanitario.

Tabla 9. Resumen de perspectivas futuras en la EPOC

Ámbito	Qué viene	Implicación práctica
Medicina de precisión	Estratificación por fenotipos y endotipos (eosinófilos, infecciones crónicas, enfisema vs bronquitis).	Seleccionar ICS/biológicos según biomarcadores y perfil de exacerbador.
Biomarcadores	Eosinofilia periférica para respuesta a esteroides/biológicos; investigación en periostina, FeNO, proteómica y microbioma.	Algoritmos terapéuticos guiados por eosinófilos y paneles combinados.
Nuevas terapias inhaladas	Inhibidores duales PDE3/4 (p. ej., ensifentrina) y combinaciones optimizadas de triple terapia.	Opción adicional en pacientes sintomáticos con buena tolerabilidad.
Biológicos	Expansión de indicaciones para dupilumab/mepolizumab en fenotipo eosinofílico; dianas epiteliales/alarminas (TSLP, IL-33) en estudio.	Menos exacerbaciones en subgrupos definidos; monitorización estrecha.
Dispositivos “smart”	Inhaladores conectados con registro de dosis, recordatorios, feedback de técnica.	Mejora de adherencia y detección precoz de mal uso del dispositivo.
IA y monitorización remota	Modelos predictivos de exacerbación (satO₂, síntomas, uso de inhalador, clima/contaminación); tele-rehabilitación.	Planes de acción personalizados y detección temprana con menor uso de urgencias.
Intervenciones invasivas	Selección más fina para reducción de volumen (válvulas, coils) y optimización de resultados; evaluación pretrasplante.	Derivación temprana en enfisema heterogéneo con hiperinsuflación marcada.
Rehabilitación y ejercicio	Programas híbridos (centro + domicilio) y tecnologías portátiles; entrenamiento de músculos inspiratorios.	Mantenimiento del beneficio y reducción de exacerbaciones post-alta.
Prevención e infecciones	Nuevas vacunas respiratorias (gripe actualizada, antineumocócicas conjugadas de mayor valencia, VRS adultos).	Menos hospitalizaciones por agudizaciones infecciosas.
Medio ambiente	Estrategias de control de exposición (biomasa, NO₂, PM2.5) e integración en apps de salud.	Consejo personalizado y alertas por picos de contaminación.

Abreviaturas: ICS: corticoides inhalados; PDE: fosfodiesterasa; FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico; IA: inteligencia artificial; VRS: virus respiratorio sincitial; PM2.5: partículas finas <2,5 µm.

8. Conclusiones y puntos clave para la práctica clínica

La EPOC sigue siendo en 2025 una de las principales causas de morbimortalidad, con un impacto sanitario y social creciente.
El diagnóstico precoz requiere sospecha clínica en pacientes con exposición a factores de riesgo y confirmación espirométrica (FEV₁/FVC <0,70 post-broncodilatador).
La clasificación GOLD 2025 simplifica los grupos en A, B y E, integrando síntomas (CAT, mMRC) y riesgo de exacerbaciones.
El tratamiento estable se centra en broncodilatadores de acción larga (LAMA/LABA), escalando a triple terapia en pacientes con exacerbaciones frecuentes y eosinofilia ≥300/µL.
Las exacerbaciones deben tratarse con SABA ± SAMA, corticoides sistémicos cortos (prednisona 40 mg × 5 días) y antibióticos solo si hay criterios clínicos claros. El objetivo de oxigenoterapia es SatO₂ 88–92 %.
En pacientes con EPOC refractaria, es esencial revisar adherencia y técnica, optimizar dispositivos, y considerar fármacos avanzados (dupilumab, mepolizumab, azitromicina, roflumilast, ensifentrina).
El manejo integral incluye la atención a comorbilidades (cardiovasculares, osteoporosis, depresión, SAOS, diabetes, fragilidad), que impactan de forma directa en la evolución.
El futuro inmediato apunta a una medicina personalizada con biomarcadores, biológicos, inhaladores inteligentes e inteligencia artificial para predecir exacerbaciones.
La prevención (abandono tabaco, vacunación, control ambiental, rehabilitación) sigue siendo el pilar más coste-efectivo del manejo de la EPOC.
El trabajo multidisciplinar (AP, neumología, cardiología, rehabilitación, psicología, nutrición) es clave para mejorar calidad de vida y supervivencia.

9. Bibliografía recomendada

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