Asma en adultos: confirmación diagnóstica y plan terapéutico actual en Atención Primaria

El asma en adultos es una enfermedad respiratoria crónica frecuente en Atención Primaria que exige un diagnóstico preciso y un plan terapéutico actualizado. En este artículo encontrarás de forma práctica cómo confirmar el diagnóstico de asma (espirometría, PEF, FENO) y aplicar un tratamiento escalonado adaptado a la realidad española, con ejemplos de inhaladores comerciales, dosis orientativas, tablas y algoritmos de apoyo para el manejo del asma en AP.

1. Introducción

El asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas con mayor impacto en la consulta de Atención Primaria (AP), con una prevalencia estimada en adultos entre el 4 y el 7 % en España. Aunque a menudo se percibe como una patología de inicio en la infancia, hasta un 50 % de los casos en adultos corresponden a formas de comienzo tardío en la edad adulta, lo que añade complejidad por la coexistencia de comorbilidades y la necesidad de un diagnóstico diferencial con otras patologías respiratorias como la EPOC.

El papel del médico de familia es crucial tanto en la confirmación diagnóstica —con pruebas accesibles como la espirometría— como en la instauración de un plan terapéutico actualizado, centrado en el control de síntomas, la prevención de exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida.

La evidencia más reciente (GINA 2025, NAEPP 2020, NICE 2024) ha transformado la manera de entender el tratamiento, recomendando estrategias como el uso de corticoides inhalados (CI)/formoterol a demanda incluso en fases leves, y el modelo MART (Maintenance and Reliever Therapy) en fases más avanzadas, donde un mismo inhalador con CI y formoterol se utiliza tanto como tratamiento de mantenimiento diario como de rescate a demanda. Además, la educación del paciente y el seguimiento estructurado desde AP son determinantes para alcanzar y mantener un buen control.

Este artículo pretende:

Revisar de forma práctica y actualizada el proceso de confirmación diagnóstica del asma en adultos desde la consulta de Atención Primaria.
Ofrecer un plan terapéutico escalonado adaptado a la realidad española, con ejemplos de principios activos, nombres comerciales y posologías orientativas.
Destacar la importancia de la educación, adherencia y autocontrol del paciente, como elementos esenciales del manejo integral.
Identificar criterios de derivación y factores sociales que pueden condicionar el control del asma en el paciente adulto.

2. Definición y conceptos clave

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por síntomas respiratorios variables (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) y una limitación del flujo aéreo espiratorio variable en el tiempo, que suele ser reversible de manera espontánea o tras tratamiento.

Aunque se trata de una definición aparentemente sencilla, en la práctica diaria la heterogeneidad clínica y la presencia de comorbilidades hacen que el diagnóstico y el manejo en adultos requieran un abordaje estructurado.

2.1 Definiciones según guías de referencia

GINA 2025: el asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza habitualmente por inflamación crónica de la vía aérea, definida por la presencia de síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo espiratorio.
NAEPP 2020: lo considera una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada a hiperreactividad bronquial, obstrucción reversible y síntomas respiratorios recurrentes.

Ambas definiciones destacan el carácter dinámico y fluctuante del asma, lo que obliga a confirmarlo mediante pruebas objetivas.

2.2 Características fisiopatológicas esenciales

Inflamación crónica de la vía aérea, de predominio eosinofílico en la mayoría de los casos, aunque existen fenotipos inflamatorios no eosinofílico: fenotipos neutrofílico y paucigranulocítico.
Hiperreactividad bronquial, que se traduce en broncoconstricción exagerada ante estímulos habitualmente inocuos.
Remodelado de la vía aérea en formas persistentes no controladas: engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia muscular y fibrosis, que conducen a limitación fija del flujo aéreo en algunos adultos.

2.3 Conceptos clínicos clave en Atención Primaria

Variabilidad: es la piedra angular del diagnóstico; los síntomas y la obstrucción espiratoria fluctúan en intensidad y tiempo.
Reversibilidad: la mejoría significativa tras broncodilatador o tratamiento antiinflamatorio respalda el diagnóstico.
Fenotipos clínicos/fisiológicos de asma adulto:
- Alérgico: inicio precoz, asociado a rinitis/atopia, buena respuesta a CI.
- No alérgico: inicio tardío, menos atopia, puede requerir dosis altas de CI o biológicos.
- Inducido por ejercicio: síntomas típicos post-esfuerzo.
- Tardío asociado a obesidad o rinosinusitis crónica/poliposis nasal.

2.4 Diferenciación con otras entidades

El asma del adulto comparte síntomas con otras patologías respiratorias, lo que obliga a realizar diagnóstico diferencial:

EPOC: inicio tardío, asociado a tabaquismo; obstrucción poco reversible.
Síndrome de solapamiento asma-EPOC (ACO): combinación de rasgos; suele requerir LABA+CI y, en ocasiones, LAMA.
Tos crónica por reflujo, disfunción de cuerdas vocales o insuficiencia cardíaca: deben ser descartadas en pacientes con clínica atípica.

3. Presentación clínica

El asma en adultos puede tener una expresión clínica muy variable. A diferencia del asma infantil, donde los síntomas suelen ser más evidentes y característicos, en el adulto pueden pasar inadvertidos o confundirse con otras patologías respiratorias o cardíacas.

3.1 Síntomas típicos

Tos: sobre todo nocturna, que despierta al paciente o aparece tras ejercicio.
Sibilancias: silbidos espiratorios difusos, audibles incluso sin fonendoscopio en crisis.
Disnea episódica: aparece de forma variable, especialmente con ejercicio, exposición a alérgenos o infecciones respiratorias.
Opresión torácica: sensación de pecho cerrado, muchas veces mal descrita por el paciente.

Estos síntomas son más sugestivos cuando se presentan de forma intermitente y variable, y cuando mejoran tras broncodilatadores o corticoides.

3.2 Presentaciones atípicas en adultos

Asma tusígena: tos crónica aislada sin sibilancias; frecuente en mujeres jóvenes no fumadoras.
Disnea de esfuerzo sin sibilancias: puede confundirse con EPOC, obesidad o insuficiencia cardíaca.
Crisis de tos nocturna recurrente: a menudo se trata como reflujo o tos postinfecciosa sin valorar asma.
Debut en edad avanzada: síntomas pueden atribuirse a “bronquitis crónica” o envejecimiento.

Tabla 1. Síntomas típicos y atípicos del asma en adultos

Síntomas	Características clínicas	Comentarios prácticos en AP
Tos nocturna	Frecuente, interrumpe el sueño, puede ser aislada.	Muy sugestiva de asma si mejora con broncodilatadores.
Sibilancias	Silbidos espiratorios difusos, audibles en crisis.	Pueden faltar en formas leves o en obesidad.
Disnea episódica	Variable, empeora con ejercicio, alérgenos o infecciones.	La variabilidad temporal es clave para diferenciar de EPOC.
Opresión torácica	Sensación de pecho cerrado, inespecífica.	A menudo confundida con ansiedad o patología cardíaca.
Presentaciones atípicas
Asma tusígena	Tos crónica aislada sin sibilancias.	Frecuente en mujeres jóvenes no fumadoras.
Disnea de esfuerzo sin sibilancias	Puede confundirse con insuficiencia cardíaca u obesidad.	Importante descartar con espirometría.
Debut en edad avanzada	Síntomas solapados con bronquitis crónica o EPOC.	Requiere pruebas objetivas para no sobrediagnosticar.

Abreviaturas: AP: Atención Primaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

3.3 Factores desencadenantes frecuentes

Infecciones virales respiratorias: causa más habitual de exacerbaciones.
Alérgenos inhalados: ácaros, pólenes, epitelios animales, esporas de hongos.
Irritantes ambientales: humo de tabaco, contaminación, perfumes, productos de limpieza.
Ejercicio y aire frío: desencadenan broncoconstricción en sujetos susceptibles.
Fármacos: AINEs (especialmente en pacientes con poliposis nasal) y betabloqueantes no selectivos.

3.4 Comorbilidades asociadas que modifican la clínica

Rinitis alérgica: hasta el 80 % de los pacientes asmáticos.
Poliposis nasal / rinosinusitis crónica: predictor de asma grave.
Reflujo gastroesofágico: puede empeorar tos y síntomas nocturnos.
Obesidad: aumenta la disnea y reduce la respuesta al tratamiento.
Ansiedad y depresión: agravan la percepción de síntomas y dificultan el control.

3.5 Errores diagnósticos frecuentes en AP

Atribuir la tos crónica al tabaquismo o reflujo sin considerar el asma.
Diagnosticar “bronquitis crónica” en adultos jóvenes no fumadores.
Sobrediagnóstico de asma en pacientes con disnea de origen cardíaco o ansiedad.
No valorar la variabilidad temporal de los síntomas, clave para sospecha diagnóstica.

4. Confirmación diagnóstica en Atención Primaria

El diagnóstico de asma en adultos siempre debe basarse en la demostración de variabilidad de la obstrucción bronquial. En AP, esto es posible con espirometría, medición seriada del PEF y, en determinados casos, biomarcadores como FENO.

4.1 Historia clínica orientada

Patrón de síntomas intermitentes y variables.
Relación con desencadenantes (ejercicio, alérgenos, infecciones, irritantes).
Antecedentes personales o familiares de atopia.
Respuesta previa a broncodilatadores o corticoides.

4.2 Exploración física

Puede mostrar sibilancias espiratorias polifónicas, más intensas durante las crisis.
Normal en hasta el 60 % de los pacientes fuera de las exacerbaciones.
Evaluar signos asociados: rinitis, poliposis nasal, dermatitis atópica.

4.3 Pruebas funcionales respiratorias en AP

Espirometría con prueba broncodilatadora (BD):
- Obstrucción: FEV₁/FVC <70 % (o < límite inferior de la normalidad).
- Reversibilidad significativa: incremento del FEV₁ ≥12 % y ≥200 ml respecto al basal tras 400 mcg de salbutamol (4 inhalaciones de Ventolín®).
- Reversibilidad marcada (GINA): aumento del FEV₁ ≥15 % y ≥400 ml apoya con más fuerza el diagnóstico.
Variabilidad de PEF (pico flujo espiratorio):
- Medición mañana-noche durante 2–3 semanas.
- Patrón diagnóstico: variabilidad diaria >20 % en ≥3 días de una semana.
- Útil para monitorizar respuesta al tratamiento.
Pruebas de provocación bronquial (metacolina, manitol):
- Poco accesibles en AP; indicadas cuando la sospecha clínica es alta pero la espirometría es normal.
- Una prueba negativa prácticamente excluye el asma.

4.4 Biomarcadores complementarios

FENO (fracción exhalada de óxido nítrico):
- <25 ppb: poco probable inflamación eosinofílica.
- 25–50 ppb: zona gris, interpretar según contexto clínico.
- 50 ppb: inflamación eosinofílica, responde bien a corticoides inhalados.
Eosinofilia periférica (>300 células/µL): apoya fenotipo eosinofílico.
IgE elevada: orienta a fenotipo alérgico.
Radiografía de tórax: solo si clínica atípica, mala respuesta al tratamiento o sospecha de comorbilidad.

4.5 Diagnóstico diferencial

EPOC: inicio >40 años, tabaquismo intenso, obstrucción persistente y menos reversible.
ACO (solapamiento asma-EPOC): comparte rasgos de ambas; sospechar en fumadores asmáticos con obstrucción fija.
Otras causas de tos/disnea crónica:
- Bronquiectasias.
- Reflujo gastroesofágico.
- Disfunción de cuerdas vocales.
- Insuficiencia cardíaca.
- Ansiedad/hiperventilación.

Tabla 2.Pruebas diagnósticas en AP

Prueba	Criterio diagnóstico	Comentario práctico
Espirometría + BD	FEV₁/FVC <70% y ↑FEV₁ ≥12% y ≥200 ml tras BD	Prueba más accesible en AP; confirma variabilidad
PEF seriado	Variabilidad diaria >20% durante ≥3 días en una semana	Útil en seguimiento y pacientes con diagnóstico incierto
Provocación bronquial	Caída FEV₁ ≥20% con metacolina	No disponible en AP; útil si espirometría normal
FENO	>50 ppb: inflamación eosinofílica	Útil para ajustar corticoides inhalados
Eosinófilos en sangre	>300 células/µL	Apoya fenotipo eosinofílico

Abreviaturas: AP: Atención Primaria; BD: broncodilatador; CI: corticoide inhalado; FENO: fracción exhalada de óxido nítrico; FEV₁: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PEF: pico flujo espiratorio.

5. Clasificación según control y severidad

El abordaje actual del asma en adultos distingue dos conceptos diferentes pero complementarios:

Control del asma: situación actual del paciente (síntomas, limitación de actividad, necesidad de medicación de rescate, despertares nocturnos y función pulmonar).
Gravedad del asma: nivel de tratamiento necesario para lograr el control, evaluado retrospectivamente tras instaurar terapia.

5.1 Evaluación del control (últimas 4 semanas)

Según GINA 2025, el asma se considera:

Controlado si:
- Síntomas ≤2 días/semana.
- Sin despertares nocturnos por asma.
- Uso de rescate ≤2 veces/semana.
- Sin limitación de actividad.
Parcialmente controlado: si presenta 1–2 de los criterios de mal control.
No controlado: si presenta ≥3 criterios de mal control.

Herramientas útiles en AP

ACT (Asthma Control Test): cuestionario de 5 ítems, puntuación de 5 a 25.
- ≥20 puntos: buen control.
- 16–19: control parcial.
- ≤15: mal control.
ACQ (Asthma Control Questionnaire): Este cuestionario consta de 5 preguntas que se puntúan de 0 a 6. Se suman los puntos y se divide entre 5.
- <0,75: buen control.
- 0,75–1,5: control dudoso.
- 1,5: mal control.

5.2 Clasificación de la severidad (retrospectiva)

Se determina una vez confirmado el diagnóstico y probado un tratamiento adecuado durante al menos 3 meses:

Asma leve: controlado con Step 1–2 (CI a dosis baja o CI/formoterol a demanda).
Asma moderada: controlado con Step 3 (CI a dosis bajas + LABA o MART).
Asma grave: precisa Step 4–5 para mantener control, o persiste no controlado a pesar de ello.

Tabla 3. Control y severidad del asma

Categoría	Criterios	Ejemplo en consulta
Controlado	Síntomas ≤2 días/sem, sin despertares, rescate ≤2/sem, sin limitación	Paciente con ACT 22, sin ingresos ni visitas a urgencias
Parcial	1–2 criterios de mal control	Paciente con tos nocturna semanal y uso de Ventolín® casi diario
No controlado	≥3 criterios de mal control	Paciente con ACT 14, múltiples despertares y varias visitas a urgencias
Severidad retrospectiva
Leve	Controlado con Step 1–2	Paciente estable con budesonida baja dosis
Moderada	Controlado con Step 3	Paciente estable con MART (Symbicort® 80/4,5-160/4,5 mcg)
Grave	Precisa Step 4–5 o persiste mal control	Paciente con exacerbaciones pese a CI alta dosis + LABA + LAMA

Abreviaturas: ACT: Asthma Control Test; ACQ: Asthma Control Questionnaire; CI: corticoide inhalado; LABA: agonista beta-2 de acción larga; LAMA: antimuscarínico de acción larga.

6. Plan terapéutico actual en Atención Primaria

6.1 Principios generales

Todo paciente con asma debe tener acceso a medicación de rescate inmediata.
El tratamiento es escalonado, ajustándose según el nivel de control y el riesgo de exacerbaciones.
La estrategia actual evita la monoterapia con SABA (ej. Ventolín®), incluso en asma leve.
Se prioriza el uso de corticoides inhalados (CI) y, en fases más avanzadas, terapias combinadas (CI/LABA), preferentemente con el modelo MART.

6.2 Estrategia escalonada (según GINA 2025 y guías nacionales)

Step 1: Síntomas infrecuentes (<2/mes, sin factores de riesgo graves)

Opción preferida: dosis bajas deI CI-formoterol que se toman según sea necesario para aliviar los síntomas. Por ejemplo:
- Formoterol y budesónida (Symbicort Turbuhaler® 80/4,5 mcg): 1 inhalación a demanda (máx. 8–12/día).
- Formoterol y beclometasona (Foster Nexthaler® 100/6 mcg): 1 inhalación a demanda.
Alternativa (solo en pacientes seleccionados, buen acceso y control estrecho): SABA.
- Ventolín inhalador® 100 mcg: 1–2 inhalaciones cada 6–8 h si precisa.

Step 2: Síntomas ≥2/mes o ≥2 exacerbaciones/año

Opción preferida: CI/formoterol a demanda o CI baja dosis diario + SABA a demanda. Poe ejemplo:
- Symbicort Turbuhaler® 80-160/4,5: 1 inhalación a demanda.
- Budesonida (Budesonida®100-200 mcg; Pulmicort turbuhaler® 100-200 mcg): 1 inhalación/12h + Ventolín inhalador® a demanda
- Beclometasona (Beclometasona Dipropionato® 100 mcg): 1–2 inhalaciones/12h + Ventolín inhalador® a demanda
Alternativa: antileucotrieno (montelukast).
- Singulair® 10 mg: 1 comprimido por la noche.

Step 3: Síntomas diarios o despertares nocturnos frecuentes

Opción preferida (MART): CI/formoterol como mantenimiento y rescate. Por ejemplo:
- Symbicort Turbuhaler® 80-160/4,5 mcg: 1 inhalación/12h + 1 inhalación a demanda (máx. 8–12/día) (MART).
- Foster Nexthaler® 100-200/6 mcg: 1 inhalación/12h + a demanda (MART).
Alternativa: CI dosis media + LABA fijo, con SABA como rescate.
- Seretide Accuhaler® 50/250 mcg (salmeterol/fluticasona): 1 inhalación/12h + Ventolín® a demanda.

Step 4: Síntomas persistentes pese a Step 3 o exacerbaciones graves

Opción preferida: CI dosis medias-altas + LABA (idealmente en MART). Por ejemplo:
- Symbicort Turbuhaler® 160/4,5 mcg: 2 inhalaciones/12h + a demanda.
- Foster Nexthaler® 200/6 mcg: 1 inhalación/12h + a demanda.
Alternativas:
- Añadir LAMA (tiotropio).
  - Spiriva Respimat® 2,5 mcg: 2 inhalaciones/día.
- Corticoides orales cortos en exacerbaciones:
  - Prednisona: 30–40 mg/día, 5–7 días.

Step 5: Asma grave no controlada

Dosis altas de Corticoides inhalados (GCI)+LABA
Derivar a Neumología/Alergia para valoración de biológicos.
- Anti-IgE: Omalizumab (Xolair®).
- Anti-IL5: Mepolizumab (Nucala®), Benralizumab (Fasenra®).
- Anti-IL4/13: Dupilumab (Dupixent®).
Papel de AP: identificar candidatos, optimizar técnica y adherencia, coordinar seguimiento.

6.3 Reliever vs. controlador vs MART

Reliever (rescate): medicación inmediata para síntomas. Salbutamol (Ventolín® 100 mcg) o como alternativa SABA. Se usa cuando el paciente tiene síntomas → efecto inmediato.
Controlador (mantenimiento): medicación diaria para reducir inflamación y prevenir exacerbaciones: CI ± LABA/LAMA, antileucotrienos.
Estrategia MART: Hoy día, lo preferido. Combina ambos conceptos en un único inhalador (CI/formoterol) que sirve como controlador (mantenimiento) y como reliever (rescate). Ejemplo: Symbicort Turbuhaler® 80/4,5: 1 inhalación/12h + 1 inhalación extra a demanda.

Tabla 4. Comparativa estrategia de rescate vs mantenimiento vs MART

Aspecto	Reliever (Rescate)	Controlador (Mantenimiento)
Definición	Medicación de acción rápida para aliviar síntomas cuando aparecen.	Medicación de uso diario para reducir inflamación y prevenir exacerbaciones.
Objetivo	Alivio inmediato de disnea, tos, sibilancias u opresión.	Mantener el asma controlada, disminuir síntomas y riesgo futuro.
Cuándo se usa	Solo cuando hay síntomas o empeoramiento puntual.	Todos los días, incluso si el paciente está asintomático.
Ejemplos (España)	Salbutamol (Ventolín® 100 mcg) — SABA. CI/formoterol a demanda (Symbicort® 80/4,5; Foster® 100/6) — preferido.	Corticoides inhalados: budesonida (Pulmicort®), beclometasona®), fluticasona (Flixotide®/Relvar®), ciclesonida (Alvesco®). CI/LABA: budesonida/formoterol (Symbicort®), beclometasona/formoterol (Foster®), fluticasona/vilanterol (Relvar®), fluticasona/salmeterol (Seretide®). ± LAMA (tiotropio, Spiriva®) o montelukast (Singulair®) según perfil.
Estrategia MART	Con CI/formoterol (p. ej., Symbicort®/Foster®) un mismo inhalador sirve como controlador diario y reliever a demanda.
Ventajas	Rápido alivio; con CI/formoterol reduce riesgo de exacerbación frente a SABA solo.	Disminuye inflamación, síntomas y exacerbaciones; mejora función pulmonar a largo plazo.
Riesgos/limitaciones	SABA en monoterapia: mayor riesgo de crisis y mortalidad si uso frecuente. Puede “enmascarar” mal control si no hay controlador de base.	Requiere adherencia diaria y técnica correcta. Efectos locales de CI (candidiasis, disfonía) si mala técnica.
Perlas prácticas en AP	Preferir CI/formoterol a demanda frente a SABA solo. Uso frecuente de rescate = señal de mal control → revisar plan.	No retirar completamente el CI ni en control prolongado. Revisar técnica y adherencia en cada visita; ajustar step.

Abreviaturas: CI: corticoide inhalado; SABA: agonista beta-2 de acción corta; LABA: agonista beta-2 de acción larga; LAMA: antimuscarínico de acción larga; AP: Atención Primaria; MART: Maintenance and Reliever Therapy.

6.4 Perlas prácticas para AP

Revisar técnica inhalatoria en cada visita.
Explicar siempre la estrategia MART de manera clara: un mismo inhalador sirve para tratamiento de base y rescate.
Considerar comorbilidades que interfieren con el control: rinitis (CI nasal), obesidad (pérdida de peso), reflujo (IBP si indicado).
Evitar fármacos desencadenantes: AINEs y betabloqueantes no selectivos.

Tabla 5. Dosis y pautas de medicamentos inhalados utilizados en España en asma

Principio activo	Nombre comercial y presentación (España)	Dosis bajas	Dosis medias	Dosis altas*
Corticoides inhalados (CI)
Beclometasona dipropionato	Beclo-Asma®, Becloforte®, Becotide®, Soprobec® (ICP)	200–500 µg/día	501–1.000 µg/día	1.001–2.000 µg/día
Budesonida	Pulmicort® (Turbuhaler®), Easyhaler®, Novopulm® (Novolizer®), genéricos	200–400 µg/día	401–800 µg/día	801–1.600 µg/día
Fluticasona propionato	Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®, (Seretide® en combinación)	100–250 µg/día	251–500 µg/día	501–1.000 µg/día
Fluticasona furoato	Relvar Ellipta® (92/22, 184/22)	—	92 µg/día	184 µg/día
Ciclesonida**	Alvesco® (ICP 160 µg/pulsación)	160 µg/día	161–320 µg/día	321–640 µg/día
Corticoide inhalado + LABA (apto MART†)
Budesonida / formoterol	Symbicort® (Turbuhaler®, pMDI, Spiromax®), Bufomix Easyhaler®, Forspiro®, Rilast®	80/4,5 (100/6)	160/4,5 (200/6)	320/9 (400/12) no MART
Beclometasona extrafina / formoterol**	Foster®, Formodual® (ICP, Nexthaler®)	100/6 (≈81,9/5 liberada)	200/6 (≈163,8/5 liberada) no MART	—
Corticoide inhalado + LABA (NO apto MART†)
Fluticasona propionato / salmeterol	Seretide® (Accuhaler®, pMDI), Airflusal®/Forspiro®, genéricos	100/50 (DPI) · 50/25 (pMDI)	250/50 (DPI) · 125/25 (pMDI)	500/50 (DPI) · 250/25 (pMDI)
Fluticasona propionato / formoterol	Flutiform® (pMDI)	50/5	125/5	250/10
Fluticasona furoato / vilanterol	Relvar Ellipta®	—	92/22	184/22
LAMA
Tiotropio	Spiriva Respimat® 2,5 µg (indicación en asma no controlada)	—	2,5 µg (2 inh/24 h)	—
Triple terapia (LAMA + LABA + CI)
Beclometasona extrafino / formoterol / glicopirronio**	Trimbow® (ICP) 67/5/9 µg · 173/5/9 µg	—	67/5/9 µg (2 inh/12 h)	173/5/9 µg (2 inh/12 h)
Mometasona / indacaterol / glicopirronio	Enerzair®/Zimbus® Breezhaler® 136/114/46 µg	—	—	136/114/46 µg (1 inh/24 h)
Fluticasona furoato / umeclidinio / vilanterol	Trelegy Ellipta® 92/55/22 µg	—	—	92/55/22 µg (1 inh/24 h)

Modificada de Guia Gisterra Tratamiento del asma en adultos y mayores de 12 años.

Abreviaturas: CI: corticoide inhalado; LABA: agonista beta-2 de acción larga; LAMA: antimuscarínico de acción larga; ICP = inhalador de cartucho presurizado; IPS = inhalador de polvo seco; INF = inhalador de niebla fina (Respimat®)

Notas: Cuando se indica dosis liberada y dosis medida, se muestra como 80/4,5 (100/6). MART (†): sólo budesonida/formoterol y beclometasona extrafina/formoterol están aprobados como mantenimiento y rescate en dosis bajas/medias. Fluticasona/formoterol (Flutiform®) y las presentaciones de alta dosis no están aprobadas para MART. Las dosis altas de CI (**) deben emplearse tras valoración especializada. ** Los corticoides inhalados extrafinos (Alvesco® Foster®, Formodual®, Trimbow®) tienen una serie de ventajas clínicas y farmacológicas respecto a los corticoides inhalados convencionales:a) Mejor depósito pulmonar; b) Mayor eficacia con menores dosis c) Menor riesgo de efectos secundarios locales d) Menor absorción sistémica; Facilitan combinaciones en dispositivos modernos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan un extrafino; se selecciona según fenotipo o mal control con CI estándar.

Tabla 6. Resumen plan terapéutico actual en Atención Primaria

Step	Estrategia preferida	Ejemplos comerciales (España)	Dosis orientativa
1 Síntomas infrecuentes	CI/formoterol a demanda (evitar SABA solo)	Symbicort® 80/4,5 Foster Nexthaler® 100/6	1 inhalación a demanda (máx. 8–12/día)
2 Síntomas ≥2/mes o ≥2 exacerb/año	CI baja dosis diario o CI/formoterol a demanda	Pulmicort® 200, Beclometasona® 100, Symbicort® 80/4,5	Pulmicort® 1 inh/12h Beclometasona® 1–2 inh/12h
3 Síntomas diarios o nocturnos	MART: CI/formoterol como mantenimiento + rescate	Symbicort® 80/4,5 Foster Nexthaler® 100/6 Relvar Ellipta® 92/22 (si mala adherencia a 2 veces al dia)	1 inh/12h + 1 inh a demanda (máx. 8–12/día) Relvar® 1 inh/día
4 Persistencia pese a Step 3	CI media + LABA (MART preferido) +/- añadir LAMA +/-Corticoides orales cortos en exacerbaciones:	Symbicort® 160/4,5 Foster® 200/6, Relvar Ellipta® 184/22 (si mala adherencia a 2 veces al dia) Spiriva Respimat® 2,5 Prednisona oral	Symbicort® 2 inh/12h + a demanda Foster® 1 inh/12h +a demanda. Relvar Ellipta® 184/22 1/24 h Spiriva® 2 inh/día Prednisona: 30–40 mg/día, 5–7 días.
5 Asma grave	Dosis altas de Corticoides inhalados +LABA Derivación y biológicos según fenotipo	Xolair® (omalizumab), Nucala® (mepolizumab), Fasenra® (benralizumab), Dupixent® (dupilumab)	Según protocolo hospitalario

Abreviaturas: CI: corticoide inhalado; LABA: agonista beta-2 de acción larga; LAMA: antimuscarínico de acción larga; MART: mantenimiento y rescate con CI/formoterol; SABA: agonista beta-2 de acción corta.

7. Educación y autocontrol

El éxito del tratamiento del asma en AP no depende solo de la prescripción farmacológica, sino también de la educación del paciente y su capacidad para reconocer y manejar las crisis de manera precoz.

7.1 Aspectos clave en educación

Plan de acción escrito: debe explicar qué hacer según la situación clínica (controlada, empeoramiento, crisis grave).
Técnica inhalatoria: revisarla siempre en consulta, ya que hasta un tercio de pacientes la realizan incorrectamente.
Adherencia: preguntar activamente por olvidos y barreras (coste, efectos adversos, preferencias).
Identificación de desencadenantes: tabaco, alérgenos, irritantes ambientales, fármacos (AINEs, betabloqueantes).
Comorbilidades: rinitis, obesidad, reflujo y ansiedad deben tratarse para mejorar el control global.

Tabla 7. Plan de acción en formato semáforo

Zona	Situación clínica	Acciones recomendadas
Verde Controlado	Asintomático, actividad normal, PEF >80% del mejor personal	Continuar con el tratamiento de mantenimiento habitual
Amarillo Alerta	Aumento de síntomas o PEF 60–80% del mejor personal	Añadir 1–2 inhalaciones de rescate (CI/formoterol o SABA) Vigilar evolución; contactar con AP si empeora o persiste
Rojo Emergencia	Dificultad para hablar, uso de musculatura accesoria, PEF <60% del mejor personal	Administrar 4–10 inhalaciones de rescate en 20 min Iniciar prednisona 30–40 mg/día si disponible Acudir a urgencias de inmediato

Abreviaturas: AP: Atención Primaria; CI: corticoide inhalado; SABA: agonista beta-2 de acción corta; PEF: pico flujo espiratorio.

8. Seguimiento en AP

El seguimiento estructurado en Atención Primaria es esencial para mantener el control del asma, prevenir exacerbaciones y ajustar el tratamiento de forma dinámica.

8.1 Frecuencia de revisión

Tras diagnóstico o inicio de tratamiento: a las 4–8 semanas para comprobar respuesta, técnica inhalatoria y adherencia.
Pacientes estables: cada 3–6 meses, según gravedad y nivel de control.
Tras una exacerbación: revisión a las 2–4 semanas para reforzar educación, revisar técnica y plan de acción.
Asma grave o difícil de controlar: revisiones más frecuentes, incluso mensuales.

8.2 Aspectos a evaluar en cada visita

Control clínico: síntomas, despertares, limitación de actividad, uso de medicación de rescate.
- Herramientas: ACT (≥20 = buen control), ACQ (<0,75 = controlado).
Técnica inhalatoria: demostrar y corregir errores en cada visita.
Adherencia: explorar olvidos y barreras (coste, dispositivos).
Comorbilidades y desencadenantes: rinitis, obesidad, reflujo, tabaco, ambiente laboral.
Efectos adversos del tratamiento: candidiasis oral, disfonía, temblor, palpitaciones.
Exacerbaciones recientes: número, gravedad, uso de corticoides orales o visitas a urgencias.

8.3 Escalada y desescalada terapéutica

Escalada: si el paciente no está controlado tras confirmar adherencia, técnica correcta y ausencia de desencadenantes, pasar al siguiente Step (ej. Step 2 → Step 3).
Desescalada: en pacientes con buen control mantenido ≥3 meses, considerar reducción progresiva de dosis o simplificación de tratamiento.
- Ejemplo: CI alta dosis → CI media dosis; MART → CI baja dosis si control mantenido.
Nunca retirar totalmente CI, incluso en pacientes bien controlados, para evitar exacerbaciones graves.

8.4 Criterios de derivación a Neumología/Alergia

Mal control a pesar de Step 4.
≥2 exacerbaciones graves/año o ingreso hospitalario.
Necesidad repetida de corticoides orales.
Sospecha de asma ocupacional.
Duda diagnóstica (EPOC, bronquiectasias, disfunción de cuerdas vocales).
Candidatos a terapia biológica (omalizumab, mepolizumab, dupilumab, etc.).

Tabla 8. Seguimiento en Atención Primaria

Momento de revisión	Qué evaluar	Acciones recomendadas
4–8 semanas tras inicio o cambio	Control clínico, ACT/ACQ, técnica inhalatoria, adherencia	Ajustar tratamiento si mal control; reforzar educación
3–6 meses en pacientes estables	Síntomas, exacerbaciones, comorbilidades	Mantener tratamiento o desescalar si control ≥3 meses
2–4 semanas tras exacerbación	Factores desencadenantes, plan de acción, adherencia	Reforzar educación y ajustar pauta
Casos graves o no controlados	Todo lo anterior + criterios de derivación	Derivar a Neumología/Alergia si persiste mal control

Abreviaturas: ACT: Asthma Control Test; ACQ: Asthma Control Questionnaire; CI: corticoide inhalado; AP: Atención Primaria.

9. Determinantes sociales de la salud y asma en adultos

El control del asma no depende únicamente del tratamiento farmacológico. Factores sociales, económicos y ambientales influyen de manera decisiva en la incidencia, el control y el riesgo de exacerbaciones. En AP es fundamental identificarlos para adaptar las intervenciones.

9.1 Factores socioeconómicos

Bajo nivel educativo: dificulta la comprensión de la enfermedad y el uso correcto de inhaladores.
Bajos ingresos: En España, los bajos ingresos no impiden el acceso a dispositivos modernos como Ellipta® o Turbuhaler®, porque están financiados. El problema real es:

El copago farmacéutico que puede dificultar la adherencia.
La sustitución por opciones más baratas aunque menos sencillas.

Desempleo o precariedad laboral: aumenta el estrés, asociado a peor control del asma

9.2 Condiciones de vivienda y entorno

Humedad y moho: favorecen sensibilización fúngica y exacerbaciones.
Hacinamiento: mayor exposición a infecciones respiratorias.
Contaminación ambiental: niveles altos de partículas (PM2.5, NO₂) se asocian a crisis más frecuentes.
Exposición ocupacional: disolventes, harinas, polvo de madera o productos químicos pueden ser desencadenantes (asma ocupacional).

9.3 Acceso al sistema sanitario

Desigualdades territoriales: no todas las áreas disponen de FENO, espirometría de calidad o programas de educación en asma.
Listas de espera para Neumología/Alergia: retrasan el acceso a terapias biológicas.
Fragmentación asistencial: el paciente pierde continuidad entre niveles.

9.4 Apoyo social y autocuidado

Familias y cuidadores implicados: facilitan la adherencia y el control.
Aislamiento social: se asocia a peor cumplimiento y más visitas a urgencias.
Barrera idiomática y cultural: dificulta la comprensión de los planes de acción.

9.5 Papel del médico de familia

Identificar pacientes vulnerables (mal control recurrente pese a buen tratamiento).
Elegir inhaladores simples y financiados cuando haya barreras económicas.
Reforzar la educación sanitaria en cada visita, adaptada al nivel cultural.
Derivar a trabajo social o enfermería comunitaria cuando la situación sociofamiliar lo requiera.

Tabla 9. Determinantes sociales y su impacto en el asma

Determinante	Ejemplo	Impacto clínico	Intervención en AP
Nivel educativo	Baja alfabetización sanitaria	Uso incorrecto de inhaladores	Educación repetida con demostración práctica
Ingresos económicos	Dificultad para costear inhaladores fáciles de usar	Adherencia baja y mayor riesgo de crisis	Prescribir opciones financiadas y sencillas
Vivienda	Humedad, moho	Exacerbaciones recurrentes	Recomendaciones de ventilación y derivar a servicios sociales
Ambiente laboral	Exposición a harinas, polvo, químicos	Asma ocupacional, síntomas persistentes	Identificar, documentar y derivar a Neumología/Medicina Laboral
Apoyo social	Paciente aislado sin red familiar	Menor adherencia, más visitas a urgencias	Apoyo desde enfermería comunitaria y trabajo social

10. Conclusiones y puntos clave

El manejo del asma en adultos en Atención Primaria ha experimentado una transformación en los últimos años gracias a la evidencia recogida en guías internacionales como GINA 2025 y NAEPP 2020. La visión actual se centra en el control clínico más que en la gravedad basal y en estrategias terapéuticas que reduzcan el riesgo futuro, especialmente las exacerbaciones.

10.1 Puntos clave para el diagnóstico

Confirmar el diagnóstico siempre con pruebas objetivas (espirometría con reversibilidad, PEF seriado, FENO si disponible).
La clínica aislada puede inducir a errores: la variabilidad temporal es esencial para diferenciar el asma de otras patologías.
No olvidar el diagnóstico diferencial con EPOC, ACO, reflujo, bronquiectasias e insuficiencia cardíaca.

10.2 Puntos clave para el tratamiento

Evitar la monoterapia con SABA, incluso en fases leves.
Iniciar tratamiento con corticoides inhalados desde las etapas iniciales.
El esquema MART (mantenimiento y rescate con CI/formoterol) es la estrategia preferida en la mayoría de los pacientes adultos a partir de Step 3.
Adaptar el inhalador a las capacidades del paciente y su contexto socioeconómico.
Considerar el uso de LAMA en asma persistente y derivar a especialista a los candidatos a biológicos.

10.3 Educación, seguimiento y contexto social

La educación del paciente y la revisión periódica de la técnica inhalatoria son pilares fundamentales.
El plan de acción personalizado (verde, amarillo, rojo) reduce el riesgo de crisis graves y evita visitas a urgencias.
La adherencia terapéutica y la detección de determinantes sociales (barreras económicas, condiciones de vivienda, apoyo social) son responsabilidad del médico de familia y condicionan el éxito del tratamiento.

10.4 Mensajes finales para el médico de familia

El asma adulto es una enfermedad heterogénea, dinámica y con múltiples fenotipos.
La clave está en confirmar el diagnóstico, iniciar precozmente CI, y simplificar la pauta con MART cuando corresponda.
La educación continua y el seguimiento estructurado son tan importantes como la prescripción.
Identificar comorbilidades y determinantes sociales puede marcar la diferencia entre un paciente controlado y uno que acude a urgencias cada pocos meses.

11. Bibliografía recomendada

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Disponible en: https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/
Expert Panel Working Group of the NHLBI. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1217–70. Disponible en: NHLBI
NICE. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (NG80). 2024 update. Disponible en: NICE NG80
Hartert T, Bacharier LB. Asthma in adolescents and adults: Evaluation and diagnosis. En: Boyce JA, editor de sección; Dieffenbach P, TePas E, editores adjuntos. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; actualizado 2024 Dic 12 [citado 2025 Sep 25]. Disponible en: https://www.uptodate.com
ERS/ATS. Standardization of Spirometry 2019 Update; ERS 2022 interpretive strategies. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e70; Eur Respir J. 2022;60:2101499. Disponoble en: https://publications.ersnet.org/content/erj/60/1/2101499?utm_source=chatgpt.com
Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Storms WW, Weiler JM, Cheek FM, Wilson KC, Anderson SD; American Thoracic Society Subcommittee on Exercise-induced Bronchoconstriction. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013 May 1;187(9):1016-27. doi:10.1164/rccm.201303-0437ST. Disponible en: https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201303-0437ST
Khatri SB, Iaccarino JM, Barochia A, Soghier I, Akuthota P, Brady A, Covar RA, Debley JS, Diamant Z, Fitzpatrick AM, Kaminsky DA, Kenyon NJ, Khurana S, Lipworth BJ, McCarthy K, Peters M, Que LG, Ross KR, Schneider-Futschik EK, Sorkness CA, Hallstrand TS; American Thoracic Society. Use of fractional exhaled nitric oxide to guide the treatment of asthma: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 15;204(10):e97–e109. doi:10.1164/rccm.202109-2093ST. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8759314/
GOLD. Global Strategy for COPD, 2025. Disponible en: GOLD

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