Fosfatasa alcalina elevada en Atención Primaria: origen hepático vs óseo y algoritmo de estudio

La fosfatasa alcalina elevada es un hallazgo frecuente en Atención Primaria que puede reflejar tanto un origen hepático (colestasis, hepatopatías) como un origen óseo (Paget, fracturas, déficit de vitamina D). Conocer sus etiologías más comunes, identificar cuándo es fisiológica (embarazo, adolescencia, ancianos) y aplicar un algoritmo diagnóstico práctico permite al médico de familia orientar el estudio, evitar pruebas innecesarias y derivar de forma adecuada al segundo nivel.

1. Introducción

La fosfatasa alcalina (FA) es una enzima presente en varios tejidos del organismo, principalmente en el hígado y el hueso, aunque también en intestino, riñón y placenta. Su elevación en los análisis de rutina es un hallazgo relativamente frecuente en Atención Primaria, y a menudo genera dudas diagnósticas sobre su origen y relevancia clínica.

La interpretación correcta de una FA elevada es esencial, ya que puede corresponder a situaciones banales o fisiológicas (embarazo, crecimiento en adolescentes), pero también ser el primer signo de patologías relevantes, como colestasis obstructiva, enfermedad hepática infiltrativa o procesos óseos metabólicos y tumorales.

El papel del médico de familia es clave para:

Reconocer este hallazgo de forma precoz.
Diferenciar si la elevación es de origen hepático o óseo.
Iniciar un algoritmo de estudio racional, evitando pruebas innecesarias pero sin retrasar diagnósticos importantes.

En este artículo se revisan los principales mecanismos de elevación de la FA, las causas más frecuentes en la práctica clínica y un algoritmo de abordaje diagnóstico paso a paso orientado a Atención Primaria.

2. Fisiología y función de la fosfatasa alcalina

La fosfatasa alcalina (FA) es una enzima que utiliza agua para romper compuestos que contienen fósforo (ésteres fosfato), liberando fosfato libre, y lo hace de forma óptima en ambientes alcalinos. Su actividad se expresa en múltiples tejidos, lo que explica que la elevación sérica pueda tener orígenes muy diversos.

Existen varias isoenzimas de la FA, con predominio en:

Hígado, sobre todo en la membrana canalicular de los hepatocitos y en el epitelio biliar.
Hueso, donde participa en la mineralización ósea y refleja la actividad de los osteoblastos.
Intestino, con menor relevancia clínica salvo en situaciones concretas fisiológicas o benignas (postprandial en personas de grupos sanguíneos B y O) o patologica (enfermedad celíaca, Crohn, colitis ulcerosa, tumores intestinales, isquemia mesenterica, etc.).
Placenta, cuya elevación es fisiológica durante el embarazo.

Los valores normales de FA en adultos suelen oscilar entre 30 y 120 UI/L, aunque dependen del laboratorio y de la técnica empleada. En niños y adolescentes los niveles pueden ser significativamente más altos debido al crecimiento óseo, y en ancianos se acepta cierta elevación moderada.

2.1. Aumento fisiológico de FA en ancianos

En personas de edad avanzada puede observarse una elevación ligera y estable de la FA incluso en ausencia de enfermedad.

Relacionada con mayor recambio óseo por osteoporosis y pérdida de masa ósea.
Contribuyen también cambios hepáticos asociados a la edad, como discreta fibrosis o reducción del flujo biliar.
La polimedicación típica en ancianos (antiepilépticos, antibióticos, estatinas, diuréticos) puede añadir un incremento leve.

Características clínicas:

Elevación < 1,5× el límite superior de la normalidad.
GGT y transaminasas normales.
Sin síntomas sugestivos de patología hepática ni ósea.

En este contexto, y tras descartar causas patológicas con una evaluación inicial básica, puede considerarse una variación fisiológica de la edad.

Tabla 1. Isoenzimas de fosfatasa alcalina y localización principal

Isoenzima	Localización principal	Situaciones asociadas
Hepática	Hepatocitos y epitelio biliar	Colestasis, hepatitis, neoplasias hepáticas
Ósea	Osteoblastos	Enfermedad de Paget, metástasis óseas, fracturas, déficit de vitamina D, fisiologica (durante el crecimiento en niños y adolescentes)
Intestinal	Mucosa intestinal	Elevación postprandial en personas degrupos sanguíneos B y O
Placentaria	Placenta	Embarazo (elevación fisiológica)

Abreviaturas: FA: fosfatasa alcalina.

3. Causas más frecuentes de FA elevada

La elevación de la fosfatasa alcalina (FA) puede deberse a procesos de muy distinta naturaleza. En la práctica, lo más importante es distinguir entre origen hepático y origen óseo, aunque existen otras situaciones a considerar.

Origen hepático: la FA se eleva fundamentalmente en situaciones de colestasis (intra o extrahepática), así como en procesos infiltrativos o neoplásicos. La elevación suele acompañarse de aumento de GGT y/o 5’-nucleotidasa.
Origen óseo: la FA refleja la actividad osteoblástica, por lo que aumenta en enfermedades con alto recambio óseo (Paget, osteomalacia, fracturas, metástasis óseas). En este caso, la GGT suele ser normal.
Otras causas: embarazo, insuficiencia renal avanzada, fármacos (anticonvulsivantes, antibióticos), enfermedad intestinal y variaciones fisiológicas.

Tabla 2. Causas frecuentes de fosfatasa alcalina elevada

Origen	Patologías / situaciones asociadas	Pistas clínicas y analíticas
Hepático	- Colestasis extrahepática (litiasis biliar, tumores) - Colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) - Hepatopatías infiltrativas (metástasis, linfomas, sarcoidosis) - Fármacos hepatotóxicos	↑ GGT y/o 5’-nucleotidasa Síntomas digestivos (ictericia, coluria, prurito) Ecografía hepática con dilatación de vía biliar
Óseo	- Enfermedad de Paget - Osteomalacia, raquitismo - Fracturas recientes - Metástasis óseas osteoblásticas - Hiperparatiroidismo	GGT normal Dolor óseo localizado Alteraciones Ca/P/Vitamina D Radiología ósea anormal
Otras causas	- Embarazo (FA placentaria) - Adolescencia (crecimiento óseo) - Fármacos (anticonvulsivantes, antibióticos, ACO, estatinas, etc.) - Insuficiencia renal crónica - Isoenzima intestinal (grupos sanguíneos B y O)	Contexto clínico claro No suele requerir estudio adicional

Abreviaturas: FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transferasa; Ca: calcio; P: fósforo.

4. Abordaje inicial en Atención Primaria

4.1. Verificación de la alteración

Repetir la analítica si la elevación es leve (<1,5× LSN) y aislada (transaminasas, bilirrubina y GGT normales).
Confirmar que no se trata de una variación fisiológica (embarazo, adolescencia, ancianos).

4.2. Historia clínica dirigida

Síntomas digestivos: ictericia, coluria, acolia, prurito, dolor abdominal.
Síntomas óseos: dolor localizado, deformidades, fracturas previas, pérdida de fuerza.
Antecedentes médicos: hepatopatías crónicas, litiasis, neoplasias, enfermedad metabólica ósea.
Fármacos: anticonvulsivantes, antibióticos, anticonceptivos, estatinas.
Consumo de alcohol y tóxicos.
Situaciones especiales: embarazo, postparto, adolescentes en crecimiento.

4.3. Exploración física orientada

Hepática: ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, circulación colateral, prurito.
Ósea: dolor a la palpación, deformidades óseas, alteraciones articulares.
General: adenopatías, pérdida de peso, hallazgos de enfermedad sistémica.

4.4. Pruebas analíticas iniciales recomendadas

Perfil hepático: ALT, AST, bilirrubina total y directa, GGT.
Enzimas de colestasis: GGT y/o 5’-nucleotidasa para diferenciar origen hepático.
Metabolismo óseo: calcio, fósforo, fosfatasa alcalina ósea (si disponible), vitamina D, PTH.
Otros: hemograma, función renal, proteinograma (si sospecha enfermedad infiltrativa).

4.5. Pruebas de imagen en AP

Ecografía abdominal: indicada ante sospecha de colestasis o hepatopatía.
Radiografía ósea localizada: si dolor óseo focal.
Gammagrafía ósea: útil en sospecha de enfermedad de Paget o metástasis (habitualmente solicitada desde el hospital).

En resumen, el abordaje inicial en AP debe ser escalonado y racional, evitando tanto la banalización de una FA elevada como la solicitud indiscriminada de pruebas sin un marco clínico.

5. Algoritmo diagnóstico: origen hepático vs óseo

La clave ante una FA elevada es determinar si el origen es hepático o óseo, ya que las implicaciones clínicas y el circuito diagnóstico son diferentes.

5.1. Paso inicial: confirmar elevación

Repetir analítica si la elevación es leve y aislada.
Revisar contexto fisiológico (embarazo, adolescencia, ancianos).

5.2. Diferenciación hepático vs óseo

FA ↑ + GGT ↑ (y/o 5’-nucleotidasa ↑) → origen hepático probable.
FA ↑ + GGT normal → origen óseo probable.

5.3. Abordaje en caso de sospecha hepática

Solicitar perfil hepático completo: bilirrubina, transaminasas, albúmina.
Ecografía abdominal: valorar colestasis, hepatomegalia, lesiones ocupantes de espacio.
Considerar colangio-RM o derivación a Digestivo si ecografía no concluyente o hallazgos patológicos.

5.4. Abordaje en caso de sospecha ósea

Solicitar metabolismo óseo: calcio, fósforo, vitamina D, PTH.
TSH
Radiografía ósea dirigida si clínica localizada.
Gammagrafía ósea (habitualmente desde especializada) si sospecha de Paget o metástasis.
Derivar a reumatología/endocrinología/oncología según hallazgos.

5.5. Situaciones especiales

Embarazo: FA placentaria elevada → no requiere estudio.
Adolescentes: elevación fisiológica por crecimiento óseo.
Ancianos: discreta elevación estable, sin otros hallazgos, puede ser fisiológica.

6. Casos prácticos ilustrativos

La interpretación de la FA elevada en Atención Primaria se comprende mejor a través de ejemplos clínicos frecuentes.

Caso 1. Elevación de FA de origen hepático

Varón de 65 años, con dolor en hipocondrio derecho e ictericia leve. Analítica: FA 380 UI/L (VN <120), GGT 220 UI/L, bilirrubina total 3,2 mg/dL.

Interpretación: FA elevada + GGT elevada → origen hepático.
Pruebas complementarias: Ecografía abdominal → dilatación de vía biliar.
Conclusión: Sospecha de colestasis obstructiva → derivación a Digestivo.

Caso 2. Elevación de FA de origen óseo

Mujer de 72 años, con dolor óseo difuso en pelvis y fémur. Analítica: FA 520 UI/L, GGT normal, calcio 8,7 mg/dL, vitamina D 12 ng/mL.

Interpretación: FA elevada con GGT normal → origen óseo.
Pruebas complementarias: Radiografía pélvica → signos de osteomalacia.
Conclusión: Déficit de vitamina D con alteración del metabolismo óseo.

Caso 3. Elevación fisiológica en anciano

Mujer de 84 años, sin clínica relevante. Analítica de control: FA 160 UI/L (VN <120), GGT normal, resto de perfil hepático normal.

Interpretación: Elevación leve y aislada de FA en anciana, sin clínica y con GGT normal.
Seguimiento: Repetición tras 3 meses → valores similares, sin progresión.
Conclusión: Elevación fisiológica atribuida a edad y recambio óseo. Seguimiento periódico sin derivación.

Caso 4. Elevación por enfermedad infiltrativa hepática

Varón de 58 años, antecedentes de linfoma. Consulta por astenia y pérdida de peso. Analítica: FA 600 UI/L, GGT 180 UI/L, bilirrubina normal.

Interpretación: Elevación de FA con GGT elevada → origen hepático.
Pruebas complementarias: Ecografía abdominal → hepatomegalia heterogénea.
Conclusión: Sospecha de infiltración hepática por linfoma. Derivación urgente a Hematología.

7. Pruebas complementarias en el segundo nivel asistencial

Cuando la FA elevada persiste o se acompaña de hallazgos clínicos/analíticos sospechosos, el médico de familia debe derivar al segundo nivel (Digestivo, Hepatología, Reumatología, Endocrinología o Medicina Interna). Conocer las pruebas habituales en especializada ayuda a orientar la derivación y a preparar la interconsulta de forma eficiente.

7.1. Si se sospecha origen hepático

Etiologías más frecuentes:

Colestasis obstructiva (litiasis biliar, tumores de vía biliar, estenosis).
Colestasis intrahepática (colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria).
Enfermedades infiltrativas (metástasis hepáticas, linfomas, sarcoidosis).

Pruebas habituales en segundo nivel:

Serologías y autoinmunidad: AMA, ANA, ANCA, hepatitis víricas.
TC abdominal: valoración de hígado, vía biliar y páncreas.
Colangio-RM: estudio no invasivo de la vía biliar.
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): diagnóstica y terapéutica en litiasis/estenosis.
Eco endoscopia: valoración vía biliar y páncreas.
Biopsia hepática: en hepatopatías infiltrativas o colestasis intrahepática no filiada.

7.2. Si se sospecha origen óseo

Etiologías más frecuentes:

Enfermedad de Paget.
Osteomalacia por déficit de vitamina D.
Hiperparatiroidismo primario o secundario.
Metástasis óseas osteoblásticas (mama, próstata).

Pruebas habituales en segundo nivel:

Gammagrafía ósea: muy sensible para Paget y metástasis.
RM ósea localizada: en lesiones focales.
Marcadores de recambio óseo: FA ósea específica, osteocalcina, telopéptidos de colágeno.
Densitometría (DEXA): en osteoporosis u osteomalacia.
Biopsia ósea: reservada para sospecha tumoral.

7.3. Situaciones especiales

Embarazo: no requiere pruebas complementarias salvo duda diagnóstica.
Ancianos asintomáticos: si la elevación es leve y estable, el estudio suele limitarse a descartar patología en primer nivel.
Isoenzima intestinal elevada: puede confirmarse mediante electroforesis de isoenzimas (rara vez necesario).

Resumen práctico para AP

El médico de familia no debe solicitar pruebas invasivas ni de alta complejidad, pero sí orientar la etiología probable y derivar con sospecha clara.
Claves en la derivación: en sospecha hepática, enviar analítica completa y ecografía; en sospecha ósea, metabolismo óseo y Rx básicas.

8. Perlas clínicas y errores frecuentes

8.1. Perlas clínicas

Una FA elevada con GGT normal orienta fuertemente a origen óseo.
En el embarazo y en la adolescencia la FA puede estar elevada de forma fisiológica.
En ancianos asintomáticos, una elevación ligera y estable (<1,5× LSN) puede ser fisiológica tras descartar patología.
Al derivar, aportar perfil hepático, metabolismo óseo básico y ecografía abdominal según sospecha clínica.
La persistencia de la elevación refuerza la necesidad de estudio; elevaciones transitorias pueden ser benignas (p. ej., fármacos, infecciones leves).

8.2. Errores frecuentes

Atribuir de forma inmediata la FA elevada a “normalidad” sin descartar causas patológicas, especialmente en ancianos.
No repetir la analítica antes de iniciar un estudio complejo en elevaciones leves e aisladas.
Olvidar comprobar la GGT o la 5’-nucleotidasa, claves para diferenciar origen hepático.
Derivar sin orientación clínica, lo que retrasa el diagnóstico y duplica pruebas.
Solicitar en AP pruebas avanzadas (colangio-RM, gammagrafía) que corresponden al ámbito hospitalario.

9. Conclusiones y puntos clave

El abordaje escalonado y racional, apoyado en la GGT y en una historia/exploración bien dirigidas, son elementos clave para diferenciar entre hallazgo fisiológico y patología que requiere derivación:

La FA se origina sobre todo en hígado y hueso. Su elevación es un hallazgo frecuente en AP.
Primer paso: confirmar la elevación y descartar situaciones fisiológicas (embarazo, adolescencia, ancianos).
La GGT es la herramienta práctica para diferenciar: ↑ GGT → hepático; GGT normal → óseo.
En origen hepático: perfil hepático + ecografía como primera línea.
En origen óseo: Ca, P, Vitamina D, PTH + Rx dirigida.
El segundo nivel aporta estudios avanzados (colangio-RM, CPRE, gammagrafía, marcadores específicos, biopsias).
Una elevación ligera y estable en ancianos, sin otros hallazgos, puede ser fisiológica tras descartar patología.
Errores a evitar: no repetir analítica, no valorar GGT, atribuir a la edad sin descartar causas y derivar sin orientación.

10. Bibliografía recomendada

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