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Osteoporosis

RESUMEN

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de masa ósea y defectos de la microarquitectura del tejido óseo, que reduce la resistencia del hueso, aumentando su fragilidad y haciéndolo más susceptible a las  fracturas,  problema fundamental de esta entidad.

La osteoporosis es secundaria a un disbalance en los procesos de formación y resorción óseos. Afecta principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas y siendo su etiología multifactorial; interviniendo en su génesis numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del envejecimiento, la menopausia y ocasionalmente otros factores como la ingesta de esteroides.

La ausencia de pruebas diagnosticas que permitan medir la calidad del hueso hace que, a efectos prácticos, el diagnóstico de osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea, medida mediante densitometría radiológica.

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de nuevas fracturas, pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis asintomática, “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis.

Los bifosfonatos son los fármacos antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopausica, especialmente el alendronato, habiéndose demostrado su eficacia para aumentar la densidad mineral ósea y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebral, de cadera y de muñeca.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia real de osteoporosis es difícil de estimar al ser una enfermedad asintomática hasta la aparición de complicaciones, lo que hace difícil la identificación de las personas que la padecen.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis es la pérdida generalizada de masa ósea en un hueso previamente mineralizado. Se debe a la formación insuficiente de matriz ósea o al incremento en su reabsorción, basándose su diagnóstico en el hallazgo de una T-score < 2,5 desviaciones estándar (DE) en la densitometría. Por otro lado, la osteopenia se define como la disminución de la densidad ósea en una radiografía simple o al hallazgo de una T-score entre -1 y -2,5 DE en la densitometría.

La osteoporosis afecta principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas, pero también los hombres y las mujeres premenopáusicas pueden verse afectados.  Según la OMS, la prevalencia global de osteoporosis es del 30% en las mujeres caucásicas y del 8% en los varones caucásicos mayores de 50 años, porcentaje que se eleva hasta el 50% en mujeres de más de 70 años, estimándose que la padecen 200 millones de personas en el mundo, de las cuales un 30 a 50% son mujeres posmenopáusicas. En los EE.UU. se estima que 10 millones de personas la padecen, con el consiguiente aumento del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

En España se estima  que padecen osteoporosis aproximadamente tres millones de personas, de las que 2,5 millones son mujeres, siendo la prevalencia global del 12,7%, porcentaje que se eleva al 35 % en las mujeres mayores de 50 años y a un 52 % en el caso de las mayores de 70 años. Esta prevalencia es menor que en otros países como EE.UU, pero aún así se considera que son cifras elevadas. 

En cuanto a las fracturas, un 20% de las mujeres mayores de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a osteomielitis, trastorno que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado de otras fracturas. La incidencia anual de fractura de fémur en mujeres mayores de 50 años es de 1,3-3 por 1.000, y la incidencia de fractura de tercio distal del radio es de 3-6 por 1.000. Las consecuencias de las fracturas pueden ser deformidades óseas, incapacidad, dependencia, úlceras por presión, estados confusionales, infecciones, etc., lo que hace que la osteoporosis sea una enfermedad con una importante trascendencia médica, social y económica.

ETIOLOGÍA

La osteoporosis una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una baja masa ósea (proteínas y minerales, fundamentalmente calcio, que presenta una persona en su esqueleto en un momento determinado por unidad de volumen) y una arquitectura anormal de los huesos, que favorece un aumento de la fragilidad ósea y un mayor riesgo de fracturas.

La etiología de la osteoporosis es multifactorial; en su génesis intervienen numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del envejecimiento, la menopausia, y ocasionalmente otros factores, como la ingesta de esteroides.

El listado de factores de riesgo de la osteoporosis es largo, siendo los más importantes:
  • Edad (es más frecuente en el último tercio de la vida).
  • Factores genéticos: Sexo (es más frecuente en la mujer); raza (es más prevalente en la raza blanca y asiática que en la negra), carácter familiar (mayor incidencia en hijas de madres con osteoporosis), enfermedades hereditarias (osteogénesis imperfecta, etc.).
  • Constitución (más frecuente en personas con IMC inferior a 20 o pérdida significativa de peso).
  • Factores hormonales: Tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la incidencia de osteoporosis es mayor en mujeres con menopausia precoz, menarquía tardía, periodos de amenorrea, hipogonadismo), y en pacientes con hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing y diabetes tipo 1.
  • Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: Consumo de calcio y vitamina D, el estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis, se cree que porque el tejido adiposo es una fuente de estrógenos, y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto), el ejercicio físico (la sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción), tabaco y alcohol, (de efectos negativos).
  • Enfermedades no endocrinológicas: Malabsorción, hepatopatías, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide), mieloma.
  • Fármacos: Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina.

DIAGNÓSTICO

Aunque el diagnóstico de osteoporosis se establece con la densitometría ósea, la anamnesis y exploración física son importantes para sospecharla, al ser un trastorno que puede permanecer asintomático hasta que se producen las fracturas. La evaluación clínica se basa en una historia de factores de riesgo, evaluación del riesgo de caídas y una exploración física dirigida. Las pruebas complementarias no siempre están indicadas  y se llevan a cabo para establecer el diagnóstico y excluir causas secundarias de baja masa ósea.

Anamnesis

Los componentes clave de la historia son: la edad, género, etnia, si es o no posmenopáusicas y si esta fue precoz, los antecedentes de enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal, deficiencia de vitamina D, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes tipo 1, inmovilización prolongada, bajo peso o pérdida de peso, historia de fracturas previas, consumo de tabaco, alcohol, tratamiento prolongado con heparina, anticonvulsivantes, glucocorticoides, tamoxifeno, o inhibidores de la aromatasa (anastrozol y letrozol).

El paciente puede referir cambios en la altura (en concreto, por cifosis), y/o dolor, más frecuente en columna dorsolumbar.

Finalmente, se debe investigar la historia de caídas previas para evaluar el riesgo nuevas caídas y  de fracturas.

Examen físico

El examen puede revelar un IMC bajo o cifosis vertebral debido a una fractura asintomática. Se debe prestar especial atención a signos sugerentes de hepatopatía, etilismo, tabaquismo, Cushing, hipertiroidismo, síndrome constitucional, etc., y a la presencia de adenopatías, organomegalias, masas en abdomen, mamas ó próstata, etc.

El riesgo de caídas y de fracturas puede ser evaluado con el examen de la visión, la exploración del equilibrio, marcha y fuerza de las extremidades inferiores.

Pruebas de imagen

Absorciometría de rayos x dual (DEXA) ó Densitometría radiográfica

El diagnóstico de osteoporosis se establece mediante la absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) central, que mide la densidad mineral ósea (DMO) o cantidad de tejido mineralizado por cm2. Por convención, la DEXA se acepta como patrón oro y aporta dos medidas: T-score (número de desviaciones estándar (DS) de la densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de referencia adulta joven normal) y Z-score (número de DS de la densidad mineral ósea de un individuo en relación a una población de su misma edad, sexo y raza). Las zonas de medición más habituales son la columna lumbar y el cuello de fémur.

La OMS ha establecido una definición densitométrica de osteoporosis, considerando su existencia cuando el paciente presenta un valor del índice T-score, en columna lumbar o en cuello de fémur inferior a -2,5 DE, distinguiendo cuatro categorías:
  • Normal: T-score entre +1 y -1 DE
  • Osteopenia: T-score entre -1 y -2,5 DE
  • Osteoporosis: T-score > -2,5 DE
  • Osteoporosis grave: T-score > -2,5 DE + fractura

El T-score esta validado como predictor del riesgo de fracturas de cadera, vertebral y muñeca y puede utilizarse también en la monitorización del tratamiento.

El Z-score no se utiliza para definir osteoporosis, pero puede identificar pacientes con menor densidad mineral ósea que la esperada para su edad.

La densitometría es una prueba que emite escasa radiación, pero es una prueba costosa y que solo aporta valor en la estrategia terapéutica en determinadas situaciones,  siendo sus indicaciones:
  • Valoración del riesgo individual en mujeres con déficit estrogénico (menopausia precoz, menopausia asociada a otros factores de riesgo).
  • Confirmación del diagnóstico de osteoporosis en presencia de aplastamientos vertebrales, fractura de cadera o muñeca, u osteopenia radiológica.
  • Valoración del riesgo individual en paciente con antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides.
  • Pacientes con procesos que pueden asociarse a una osteoporosis secundaria: hiperparatioridismo asintomático, artritis reumatoide de larga evolución, pacientes en diálisis renal, pacientes con inmovilización prolongada, hipogonadismo, síndrome de malabsorción, tratamiento anticonvulsivante, etc.
  • Monitorización de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis.

DEXA periférica (p-DEXA)

Esta prueba es más económica y más rápida que el DEXA central, siendo el densitómetro mucho más pequeño que el anterior, por lo que puede ser desplazado fácilmente, favoreciendo la realización de exámenes a mucha más personas en riesgo.

Mide la DMO en la muñeca, los dedos de la mano, o más frecuentemente el calcáneo y puede predecir el riesgo de fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas, sin embargo, esta predicción no ha podido demostrarse en los hombres. Sus valores no suelen correlacionarse con la DEXA central y por el momento no puede utilizarse con fines diagnósticos ni en la monitorización del tratamiento.

QUS (Densitometría ultrasónica cuantitativa)

Esta prueba no emplea radiación ionizante para medir la resistencia ósea, sino ultrasonido. Es más barata que las anteriores pruebas y predice el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas y hombres de más de 65 años, pero no está validada con fines diagnósticos.

La medición de ultrasonidos en calcáneo, tibia, rotula  o falange del dedo de una mano generalmente suele utilizarse en programas de cribado, de tal forma que aquellos pacientes que presentan un T-score bajo deben ser evaluados por DEXA para confirmar el diagnóstico.

Radiografía convencional

La radiografía simple convencional (columna ap y l, tórax, etc.) puede revelar osteopenia y/o fracturas (por ejemplo, fracturas, vertebrales), pero es poco sensible para el diagnóstico de osteoporosis y no se utiliza con este fin. Sin embargo, es de utilidad en pacientes con dolor en la columna dorso-lumbar, pérdida de altura, o cifosis dorsal. La radiografía simple también se utiliza en estudios cuyo objetivo sea evaluar la incidencia de fracturas.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada ha sido desplazada por la densitometría para el diagnóstico de osteoporosis, al tener una menor sensibilidad usando una mayor dosis de radiación y ser más costosa. Sin embargo, sigue siendo de utilidad para la valorar la densidad ósea en hombres o mujeres jóvenes, donde la densitometría no tiene un grupo control establecido.

Exploraciones de laboratorio

Las exploraciones complementarias de laboratorio en la evaluación del paciente con osteoporosis solo se deben de llevar a cabo después de establecido el diagnóstico de la misma, ya que tienen como finalidad asegurarse de que no hay una causa subyacente de la osteoporosis.

Las pruebas de laboratorio iníciales deben incluir: Hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, proteinograma, creatinina, fosfatasa alcalina, niveles de vitamina D, transaminasas y hormonas tiroideas. En los hombres, también resulta adecuado solicitar niveles de testosterona.

Resultados que sugieren una causa subyacente de la osteoporosis son:
  • Fosfatasa alcalina elevada: Podría indicar osteomalacia.
  • Vitamina D sérica disminuida: La deficiencia de vitamina D se define como 25-hidroxivitamina D sérica <30 ng/mL).
  • Calcio sérico: La hipocalcemia podría indicar osteomalacia, la hipercalcemia hiperparatiroidismo.
  • Albumina sérica: La albumina, un marcador del estado nutricional, es necesaria para calcular el calcio corregido.
  • Creatinina: Necesaria para estimar la función renal. La insuficiena renal crónica nos debe hacer sospecha un hiperparatiroidismo secundario.
  • Fosforo: Niveles bajos podrían indicar osteomalacia y niveles elevados acompañan a la insuficiencia renal.
  • Testosterona (en hombres). Disminuida en casos de hipogonadismo.
  • TSH y T3 y T4: TSH disminuida y T3 y T4 aumentadas en casos de hipertiroidismo.
  • Cortisol libre en orina: Niveles elevados podría indicar síndrome de Cushing.
  • Electroforesis de proteínas en sangre y orina: Podría indicar la presencia de un mieloma.
En función de la sospecha diagnóstica inicial estas exploraciones complementarias se ampliarán con otras necesarias para el diagnóstico de sospecha.

Los marcadores bioquímicos de turnover óseo no son útiles con fines diagnósticos. Sin embargo, los marcadores bioquímicos de reabsorción ósea (fosfatasa ácida tartrato resistente, cociente calcio/creatinina, calcio urinario, hidroxiprolina, enlaces crosslink de colágeno (piridinolona y deoxipiridinolina), telopéptidos N terminal de colágeno tipo I), pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y en situaciones especiales ayudar en la decisión de iniciar o no el tratamiento farmacológico. Por otro lado, los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina y propéptido carboxiterminal de procolágeno tipo I), pueden ser utilizados en el seguimiento de la respuesta al tratamiento, aunque en general se prefiere la DEXA.

Calculo del riesgo de fractura

La OMS ha desarrollado un algoritmo, FRAX, aplicable a hombres y mujeres de más de 50 años, que evalúa el riesgo a 10 años de fractura de cadera y de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, antebrazo y hombro). Está basado en el los resultados de varios metaanálisis que incluye un gran número de hombres y mujeres de Europa, Norte América, Asia y Australia y permite analizar la probabilidad de fractura en función de los factores de riesgo y/o del valor de la T-score en el cuello femoral.

Diagnostico diferencial

El diagnostico deferencial de la osteoporosis debe contemplar el mieloma múltiple, la osteomalacia, insuficiencia renal crónica con osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo primario, metástasis óseas, deformidades vertebrales, etc.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de fracturas, pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis asintomática,  también llamada “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis.

Medidas generales

Las medidas generales relativas a la dieta, actividad física, y el consumo de tabaco y alcohol, se recomiendan para todas las mujeres, con independencia de su edad y de que estén o no recibiendo tratamiento farmacológico.

El calcio es un requerimiento nutricional básico del hueso. Una alimentación rica en calcio durante la infancia y adolescencia es fundamental para garantizar un pico de masa ósea adecuado en la tercera década de la vida, e influirá en un menor riesgo de fracturas posteriores. En mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta de al menos 1.500 mg/día y una exposición moderada al sol para conseguir un balance metabólico equilibrado.

La administración de suplementos de calcio junto con vitamina D, aunque es una medida que solo ha demostrado su eficacia para reducir el riesgo de fractura de cadera en mujeres ancianas internadas en residencias de ancianos, es recomendada por muchos expertos en todas las mujeres posmenopausicas (Grado de evidencia C). Sin embargo, es de destacar que esta medida no es apoyada por la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI).

Los suplementos de calcio se recomienda administrarlos en forma carbonato cálcico, a dosis de 1.000-1.500 mg/día, asociado a vitamina D3, 400-800 U/día, en una o dos veces a al día, con las comidas para optimizar su absorción (el carbonato cálcico necesita un pH acido para favorecer su absorción).  Antes de iniciar el tratamiento, siendo rigurosos, habría que determinar la calcemia y la calciuria y monitorizar  estos parámetros cada cuatro meses. La presencia de hipercalcemia o hipercalciuria son una contraindicación para el tratamiento. Los efectos adversos de los suplementos de calcio son principalmente gastrointestinales, como estreñimiento, distensión abdominal y gases. También puede ocasionar nefrolitiasis.

En la prevención y tratamiento de la osteoporosis se recomienda el ejercicio físico aeróbico, los programas de entrenamiento físico de resistencia y los dirigidos a aumentar el equilibrio.

El consumo de tabaco se ha asociado con una disminución de la DMO, en especial en mujeres después de la menopausia y debe recomendarse su abandono en las personas fumadoras.

Las caídas pueden prevenirse mediante intervenciones dirigidas a los factores de riesgo de cada persona en concreto, tales como trastornos del equilibrio, movilidad limitada, deterioro cognitivo, enfermedades neuromusculares o musculoesqueléticas, edad avanzada, disminución de la visión, enfermedades cardíacas, antecedentes de caídas, uso de fármacos que provoquen somnolencia o hipotensión.  Entre las intervenciones que se proponen como probablemente beneficiosas se incluyen los programas domiciliarios de fortalecimiento muscular y del equilibrio, la modificación de los obstáculos del domicilio, la retirada de medicación psicotrópica, la corrección visual, etc.

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopausicas

El tratamiento farmacológico debe individualizarse teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo para fracturas y las condiciones clínicas del paciente. Las guías europeas de diagnóstico y manejo de la osteoporosis y la guía de la National Osteoporosis Foundation (NOF) estadounidense recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas de 65 años o mayores  con uno o más de los siguientes criterios:
  • Fractura previa de cadera o vertebral.
  • T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
  • T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
    • Otras fracturas previas.
    • Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
    • Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Sin embargo, para otros expertos dichas recomendaciones, elaboradas por consenso y no apoyadas en evidencias científicas, son excesivamente intervencionistas y su aplicación supone tratar a una alta proporción de mujeres con bajo riesgo de fracturas, resultando una relación beneficio/riesgo del tratamiento más que dudosa. Así, el Grupo de Trabajo de Osteoporosis promovido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y algunas sociedades científicas españolas propugnan una estrategia menos intervencionista, referente a las indicaciones de tratamiento y solicitud de densitometría en mujeres sanas (sin osteoporosis secundaria), que se muestra en la figura 1
En esta estrategia los factores de riesgo que se contemplan son: antecedente de fractura después de los 50 años (de húmero, extremidad distal de radio, pelvis, fémur y pierna), antecedente familiar de fractura de cadera (padre, hermana o madre) y el índice de masa corporal (IMC) menor de 19, cada uno con una puntuación de 1 punto; la fractura vertebral morfométrica previa (disminución de la altura del cuerpo vertebral del 20%) con supondría una puntuación de 2 puntos.  Los factores relacionados con los estilos de vida, como el consumo de tabaco, alcohol o cafeína, baja ingesta de calcio y sedentarismo, no son contemplados al mostrar mayor variabilidad y menor consistencia entre diferentes estudios. La puntuación obtenida permite clasificar a las mujeres,  teniendo en cuenta su edad, como de bajo riesgo ( no indicado DEXA ni tratamiento), medio riesgo (indicado DEXA para tomar una decisión), alto riesgo (indicado tratamiento directamente sin DEXA). 

En todos los casos el tratamiento farmacológico debe de administrarse junto con las medidas generales y suplementos de calcio y vitamina D

Bifosfonatos

Los bifosfonatos son los fármacos antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopausica, especialmente el alendronato, que ha demostrado su eficacia para aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales y  no vertebrales, de cadera y de muñeca.

El alendronato, 10 mg por vía oral una vez al día, o 70 mg por vía oral una vez por semana, ha demostrado que reduce de forma significativa las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca (Grado de evidencia B), y es eficaz tanto en la osteoporosis posmenopáusica, como en la inducida por corticoides y en la del hombre.

El risedronato, 5 mg/día o 35 mg una vez a la semana, disminuye la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (Grado de evidencia B), principalmente en el grupo de edad 70-79 años, pero no disminuye la incidencia de fracturas de muñeca. También es eficaz en la osteoporosis de la mujer posmenopáusica, del hombre y en la inducida por corticoides.

El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la osteoporosis posmenopaúsica, administrado en pauta cíclica de 400 mg/día, 15 días al trimestre. Se ha mostrado eficaz parea reducir las fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), pero no las no vertebrales, de cadera o muñeca.  

El ibandronato, 2,5 mg por vía oral una vez al día, o 150 mg por vía oral una vez al mes
se ha mostrado eficaz para disminuir el riesgo de fractura de fémur en poblaciones de alto riesgo (Grado de evidencia B), con T-score de cuello femoral ≤ 3 DS. También se puede administrar por vida parenteral, 3 mg iv cada tres meses.

El zoledronato, un bifosfonato usado principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, también podría estar indicado para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes de alto riesgo que no toleran los bifosfonatos orales para la prevención de nuevas fracturas después de una de cadera, administrado por via parenteral (5 mg iv una vez al año)

Los bifosfonatos orales deben ser tomados por la mañana, con el estómago vacío y al menos 30 minutos antes de comer, por lo menos con 250 ml de agua, ya que los alimentos disminuyen su absorción. El paciente debe permanecer en posición vertical después de tomarlos durante 1 hora. Los efectos adversos de los bifosfonatos orales están relacionados principalmente con el tracto gastrointestinal superior e incluyen dificultad para tragar, esofagitis y úlceras gástricas. También se han descrito casos de dolor articular y muscular, y muy raramente osteonecrosis de la mandíbula,  especialmente en pacientes con mieloma múltiple o con metástasis óseas de cáncer de mama o de próstata, uso de bifosfonatos intravenosos y traumatismo o infecciones dentarias, recomendándose evitar la cirugía dental agresiva durante su utilización. También se ha publicado un incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular  en mujeres tratadas con ácido zoledrónico , recomendándose vigilar su aparición.

El periodo de tiempo durante el cual habría que mantener el tratamiento no está bien establecido, aunque en un ensayo clínico se sugiere que las mujeres con riesgo muy alto de fracturas vertebrales podrían realizarlo durante 10 años. En todas las demás, la supresión de alendronato a los 5 años de comenzar el tratamiento no incrementó el riesgo de fracturas vertebrales.

Ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio es un fármaco que forma parte del grupo de los llamados "agentes óseos de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs), con acción inhibidora de la reabsorción ósea y estimuladora de la formación. Ha resultado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), administrado  por vía oral a dosis de 2 g día, pero no en las fracturas no vertebrales. Su papel en el tratamiento de la osteoporosis aun no está bien establecido, considerándose un fármaco de segunda línea. Tiene fortalezas respecto a los bifosfonatos, pues no genera efectos adversos gastrointestinales, una de las causas más comunes de abandono de los bifosfonatos, sin embargo, su utilización se asocia  a un pequeño incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso, de causa aun no explicada. El seguimiento con densitometría resulta difícil de interpretar, precisando de un algoritmo corrector, al producirse un incremento considerable y desproporcionado en la DMO, consecuencia del ingreso de estroncio, elemento más pesado que el calcio, dentro de la matriz ósea.

Raloxifeno

El raloxifeno,  un modulador selectivo del receptor de estrógeno, administrado a dosis de  60 mg por vía oral una vez al día, ha resultado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), pero no en las no vertebrales. Es un fármaco de segunda línea, cuando los bifosfonatos no se toleran o están contraindicados. En la decisión de su uso deben sopesarse los riesgos de trombosis venosa, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares y los beneficios potenciales: reducción del riesgo de fractura vertebral y prevención del cáncer de mama.

Denosumab

Denosumab es un anticuerpo monoclonal  que actúa uniéndose al receptor celular RANKL impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y de su funcionalidad, habiéndose aprobado en algunos países, como tratamiento de tercera o cuarta línea, tras la presentación de un estudio realizado en 7.000 pacientes en el que se ha comprobado la reducción de fracturas vertebrales y de cadera, administrado a dosis de 60 mg cada 6 meses. Entre los efectos secundarios destacan infección del tracto urinario, infección respiratoria, cataratas y dolores articulares.

Calcitonina

Es una hormona que actúa inhibiendo la resorción ósea mediante la disminución del número y la actividad de los osteoclastos, induciendo un aumento de la masa ósea, sobre todo en los cuerpos vertebrales. Sin embargo, no se dispone de estudios randomizados controlados que demuestren su eficacia en la prevención de fracturas (Grado de evidencia C). En la actualidad se considera un tratamiento de 3ª-4ª línea, administrada a dosis de 100 UI/día vía subcutánea ó 200 UI/día vía nasal. La calcitonina nasal puede ocasionar rinitis, epistaxis y sinusitis. Por vía subcutánea puede inducir la formación de anticuerpos que interfieren su función, así como náuseas, sofocos e irritación en el punto de inyección. Es importante asociar suplementos de calcio para prevenir un posible hiperparatioridismo secundario.

Teriparatida

La teriparatida, un agente anabólico, es un péptido de la familia de la hormona paratiroidea, se utiliza para las mujeres con una DMO muy baja, T-score de -4, o fracturas múltiples y en las que los bifosfonatos están contraindicados o no se toleran. (Grado de evidencia C). Los efectos secundarios más frecuentes son nauseas, artralgia, calambres, hipercaliemia transitoria, hipotensión ortostática, cefalea y mareo. Está contraindicado en pacientes con hipercalemia preexistente, litiasis renal hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, elevación inexplicable de la fosfatasa alcalina, enfermedades malignas óseas o metástasis y en presencia de implantes de radioterapia ósea.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

La THS ha caído en desuso después del informe de la Iniciativa de Salud Femenina (WHI). La THS reduce la incidencia de fracturas (Grado de evidencia C) sin embargo, hay un aumento importante del riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, trombosis venosa y accidente cerebrovascular (Nivel de evidencia B), por lo que en el momento actual no se recomiendan en el tratamiento de la osteoporosis y unicamente podrían estar indicada ante la presencia de síntomas menopáusicos vasomotores y utilizados a la menor dosis y durante el menor tiempo posible.

Terapia combinada

Aunque se han ensayado tratamiento con dos antirreabsortivos, alendronato y risedronato, con teriparatida y bifosfonatos o tamoxifenos y teriparatida, etc, por el momento no hay datos suficientes para apoyar su uso.  

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Un 30% a 50% de los pacientes que reciben tratamiento crónico con corticoides terminan teniendo fracturas, lo que justifica la prevención y tratamiento de la osteoporosis en esta población. Debe considerarse en todos los pacientes que reciben más de 5 mg de prednisona por día o equivalente durante un periodo superior a 3 meses y en aquellos con antecedentes de fracturas previas. El hallazgo, en este caso, de un T-score de -1.5 en la DEXA es diagnóstico de osteoporosis. Los bifosfonatos, alendronato y risedronato, han demostrado ser efectivos para reducir las fracturas en esta población. Los agentes anabólicos como la teriparatida son menos eficaces que en mujeres con osteoporosis posmenopáusica.

Osteoporosis en mujeres premenopausicas

Las mujeres premenopáusica que presenta una fractura por fragilidad o un DEXA diagnóstico de osteoporosis deben ser estudiadas para con el objeto de descartar una osteoporosis secundaria.

En mujeres premenopáusicas con osteopenia, sin fracturas ni causa secundaria de la misma no está indicado el tratamiento farmacológico. En mujeres premenopáusicas con osteoporosis idiopática, los bifosfonatos serían los fármacos de primera elección. Si la osteoporosis es secundaria, el tratamiento sería el de la patología de base.
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Tratamiento de la osteoporosis en hombres

El tratamiento de la osteoporosis esta indicado en hombres de 50 o más años con uno o más de los siguientes criterios:
  • Fractura previa de cadera o vertebral.
  • T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
  • T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
    • Otras fracturas previas.
    • Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
    • Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Dado que en este grupo de población son frecuentes el hipogonadismo y la deficiencia de vitamina D, se deben de descartar estas patologías.

Los bifosfonatos orales son los fármacos de primera elección. Si se objetiva  hipogonadismo como causa de la osteoporosis, está indicado además el tratamiento sustitutivo con testosterona, aunque esta no reduzca la  incidencia de fracturas. La teriparatida también está aprobada por la FDA en los hombres con un alto riesgo de fractura.

SEGUIMIENTO

No hay ninguna evidencia firme sobre la frecuencia con la que la DEXA se debe repetir, ya sea para el cribado o para el seguimiento del tratamiento. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda esperar al menos 2 años entre DEXAs para evaluar adecuadamente el cambio. También los marcadores de formación ósea pueden ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Aunque no se dispone de estudios con suficiente validez que evalúen la reducción del riesgo de fracturas con la modificación de estilos de vida saludable, los expertos lo recomiendan tanto en población general como en sujetos de riesgo y mujeres.

Se debe aconsejar un aumento de la actividad física, tomar una dieta rica en calcio (entre 1.200 a 1.500 mg/día) y vitamina D ( de 400-800 U/día), el cese del hábito tabáquico y tomar el sol al menos 10 minutos al día con una zona de exposición de al menos la cara y las manos.

Existe controversia sobre la eficacia en la prevención de fracturas del tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D, pues en los estudios no siempre se encuentra beneficio, ni en prevención primaria ni en secundaria como anteriormente se ha comentado.

En cuanto al cribado de osteoporosis, no se dispone de ensayos controlados randomizados que evidencien una reducción de la incidencia de fracturas en las personas sometidas a cribado, y dado el escaso valor predictivo positivo de la DEXA en población de bajo riesgo, lo razonable es evitar su realización sistemática en población general. Tampoco los marcadores bioquímicos de resorción y de formación ósea son útiles como pruebas de cribado de osteoporosis.

Se han publicado estudios que evalúan la importancia relativa de la DMO y de otros factores de riesgo y que muestran con claridad que son más importantes los factores de riesgo no densitométricos, por lo que se ha recomendado que todos los pacientes adultos (≥ 50 años) deben ser evaluados sobre la presencia o no de factores de riesgo de osteoporosis.

La U.S. Preventive Services Task Force desaconseja el cribado de osteoporosis mediante DEXA en mujeres de edad inferior a 60 años, pero sí lo recomienda (fuerza de la recomendación B) a partir de los 65 años, y no hace ninguna recomendación para un límite de edad superior en la que el cribado deba suspenderse. Entre 60 y 64 años sugiere que podría estar indicado «si la mujer presenta factores de riesgo».

La guía NICE recomienda realizar cribado a partir de los 65 años si la paciente presenta determinados factores de riesgo de disminución de la DMO (IMC < 22 o menopausia precoz no tratada) o factores de riesgo de fracturas (antecedentes familiares de primer grado de fracturas de cadera y consumo de alcohol ).

En el caso de España, el PAPPS indica los siguientes criterios sobre el cribado mediante DEXA: “No se recomienda el cribado poblacional en mujeres mayores de 60 años; no está justificado, salvo que tengan un riesgo de fractura en los próximos 10 años superior al 10% (por lo que se debe tener algún factor de riesgo de fracturas). Por encima del 20% no sería necesario realizar cribado inicial, ya que estaría justificado el tratamiento.” Recomendando la estrategia de solicitud de densitometría indicada anteriormente en la figura 1.

El tratamiento de la osteoporosis asintomática, “densitometrica” con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis ya ha sido abordada previamente en el epígrafe sobre tratamiento de la osteoporosis.

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