¿Es eficaz la dieta mediterránea en la prevención de la diabetes mellitus?
El mimo grupo de investigadores españoles acaba de publicar en Annals of Internal Medicine un análisis de un subgrupo de pacientes de ese ensayo clínico, que evidencia que con una intervención dietética, sin reducción de calorías, ni objetivos de pérdida de peso o de ejercicio físico, producía una reducción en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
Se trata de un estudio realizado en Centros de Atención Primaria de España, donde 3.541 hombres y mujeres de 55 a 80 años de edad y de alto riesgo cardiovascular, todos ellos inicialmente no diabéticos, fueron asignados al azar a tres posibles dietas: dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra, dieta mediterránea suplementada con frutos secos, o una dieta control (consejos sobre dieta baja en grasas).
El riesgo de desarrollar diabetes, en cuatro años de seguimiento, se redujo un 30% mas en los dos grupos asignados a dieta mediterránea que en el grupo control. En el análisis multivariante, los HR ajustados fueron 0,60 (IC 95%, 0,43-0,85) para la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra y 0,82 (IC 95% 0,61-1,10) para la dieta mediterránea suplementada con frutos secos.
Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que la dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra, pero sin restricción calórica, reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en personas con riesgo cardiovascular alto. Los resultados son muy interesantes, sin embargo se necesitan mas estudios que corroboren estos resultados, dadas las las limitaciones del estudio: respuesta a una pregunta secundaria y análisis de un subgrupo del estudio principal, mayor numero de perdidas en el grupo de dieta control, y la ausencia de validez para trasladar los resultados a la población general.
Salas-Salvadó J, Bulló M, Ramon E, et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014; 160:1.
¿Cuáles son las nuevas pautas del JNC 8 para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos?
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El Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) ha publicado las nuevas directrices sobre el tratamiento de la hipertensión en adultos. Los cambios más importante, en comparación con las directrices del JNC- 7, son el establecimiento de unos objetivos de reducción de las cifras de TA más laxos para las personas de 60 años o más (TAS <150; TAD <90 versus TA <140/90 ), para los pacientes con diabetes mellitus (TAS < 140; TAD <90 versus TA <130/80 ), y en pacientes con enfermedad renal crónica (TAS < 140; TAD <90 versus TA <130/80 ). En lo que respecta a la diabetes mellitus el objetivo se resumen a continuación:En la población de 18 años o más con diabetes mellitus se debe iniciar tratamiento farmacológico con cifras de TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mm Hg, siendo el objetivo mantener la TAS < 140 mm Hg y la TAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
Conclusión: Los nuevos objetivos de control de la HTA en diabéticos son más laxos, recomendándose los mismos objetivos de control que para los pacientes menores de 60 años: TAS < 140 y TAD <90 .
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.
¿Se debe levantar la restricción a la utilización de la Rosiglitazona en Europa?
Sin embargo, en 2009 se publicaron los resultados del estudio RECORD, ensayo clínico que comparaba dos terapias combinadas de antidiabéticos orales, una basada en rosiglitazona asociada a metformina o sulfonilurea y otra que combina éstos dos últimos fármacos. El objetivo del estudio fue demostrar la no inferioridad respecto a la aparición de eventos cardiovasculares de las combinaciones con rosiglitazona, definiéndose como objetivo primario del estudio la aparición de la combinación de hospitalización o muerte cardiovascular. Se randomizaron 4.447 pacientes diabéticos no controlados con monoterapia (metformina o sulfonilurea), con una Hgb A1C media de 7.9%, asignándose a la estrategia con rosiglitazona (n=2.220) o al grupo de tratamiento con la combinación de metformina y sulfonilurea (n=2227). Tras un seguimiento de media de 5,5 años, se cumplió el objetivo primario en 321 pacientes asignados al grupo de rosiglitazona y 323 en el grupo de tratamiento de metformina y sulfonilurea, cumpliéndose el criterio de no inferioridad (HR 0.99, IC 95%: 0.85-1.16). El HR fue 0.84 (IC 95%: 0.59-1.18) para muerte cardiovascular, 1.14 (IC 95%: 0.80-1.63) para infarto de miocardio y 0.72 (IC 95%: 0.49-1.06) para ictus. Sin embargo, fueron hospitalizados o fallecieron por insuficiencia cardíaca 61 pacientes del grupo de rosiglitazona y 29 del grupo de tratamiento activo (HR 2.10, IC 95%: 1.35-3.27). Igualmente, la tasa de fracturas óseas, especialmente distales y en mujeres se vio incrementada en el grupo asignado a rosiglitazona.
Mas recientemente se ha publicado la reevaluación por un grupo de externos del Duke Clinical Research Institute sobre la seguridad cardiovascular de la rosiglitazona en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, evidenciándose resultados similares a los originales del estudio RECORD.
Como consecuencia de esta reevaluación la FDA de EE.UU. ha levantado las restricciones sobre la utilización de rosiglitazona para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 impuestas en 2010.
Conclusión: Aunque aún existe incertidumbre científica sobre la seguridad cardiovascular de la rosiglitazona, tras la nueva evaluación realizada por expertos externos del estudio RECORD, la FDA ha levantando las restricciones a su utilización. En Europa la venta de la rosiglitazona se mantiene suspendida, no habiéndose pronunciado aun la Agencia Europea del Medicamento al respecto.
FDA
Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009; 373: 2125-35
Lopes RD , Dickerson S , Hafley T , Burns, S , Tourt-Uhlig S , Blanco J , et al. Results of a reevaluation of cardiovascular outcomes in the RECORD trial. Am Heart J 2013; 166:240
¿Puede utilizarse la terapia combinada IECA+ARA II en la nefropatía diabética?
NEPHRON-D es un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, en el que se reclutaron 1.648 pacientes diabéticos tipo 2, con un FGE de 30,0-89,9 ml/min y una albumina/creatinina en orina ≥ 300 mg/gr, que fueron tratados con losartán 50-100 mg/día. De ellos, 1448, aquellos sin efectos secundarios, fueron aleatorizados a recibir lisinopril (10 a 40 mg/día) o placebo. El objetivo principal del estudio era detectar una disminución en el FGE, diferencias al alcanzar el fracaso renal (diálisis o FGE< 15), o muerte. El comité de datos y seguridad de monitorización del estudio recomendó su detención debido al aumento de efectos adversos, como fallo renal agudo, un 18 % de los pacientes en terapia combinada frente a un 11% en monoterapia (HR 1,7; IC 95%; 1,3-2,2; p< 0,001), hiperpotasemia, más del doble en el grupo de terapia combinada 9,9 % (HR 2,8; IC 95%; 1,8-4,3; p< 0,001). Se concluyó que el riesgo absoluto de efectos adversos era superior que el potencial beneficio en la reducción de los objetivos primarios, que no alcanzó diferencias significativas, con un 21 % en el grupo de monoterapia y un 18,2 % en el de terapia combinada (HR 0.88; IC 95%; 0,70-1,12; p 0,30), a pesar de que la media de albumina/creatinina en orina disminuyó desde la aleatorización hasta el año siguiente en terapia combinada de 786 a 517 y en monoterapia de 829 a 701 (p < 0,001). Con todos estos datos, los autores concluyen que la terapia combinada IECA+ARA II se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos en los pacientes con nefropatía diabética.
Conclusión: Los resultados de este estudio se suman a los resultados de los estudios ONTARGET (telmisartan+ramipril), y ALTITUDE (aliskiren+IECA o ARA II) y muestran que la terapia dual no disminuye la morbilidad cardiovascular y renal y, además, sugieren que la doble terapia conlleva un mayor riesgo.
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369:1892.
Inhibidores de la DPP-4 y seguridad cardiovascular
Los inhibidores de la DPP-4 poseen algunas ventajas teóricas sobre los tratamientos existentes con antidiabéticos orales, pero dado que los inhibidores de DPP-4 pueden influir en la función inmunitaria, se necesitan estudios a largo plazo sobre la seguridad de estos fármacos. Además, también son necesarios estudios a largo plazo, que evalúen los efectos cardiovasculares, como aparición de infartosa, accidentes cerebrovasculares, etc.
Para conocer la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la DPP-4 se han publicado en 2013 dos grandes ensayos. Pacientes con diabetes tipo 2 y, o bien una historia de enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo cardiovascular, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con uno de los inhibidores de la PP-4 -saxagliptina o alogliptina (no comercializada en España)- y a tratamiento con placebo, además en ambos grupos de otros medicamentos para el tratamiento de la diabetes (predominantemente metformina, sulfonilureas, insulina), siendo el criterio de evaluación principal una variable combinada de muerte de etiología cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus isquémico no fatal.
Ambos ensayos no mostraron datos que evidenciaran una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos, pero tampoco una menor incidencia, en los pacientes tratados con inhibidores de la DPP-4, aunque si se produjo en el grupo tratado con saxagliptina una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca que en el grupo tratado con placebo (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007).
Conclusión: saxagliptina ni alogliptina no incrementan el riesgo cardiovascular en personas de alto riesgo cardiovascular a corto plazo (dos años ), pero tampoco lo mejoran. Sin embargo, los resultados de este estudio evidencian una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca en el grupo tratado con saxagliptina, necesitándose mas estudios a largo plazo para evaluar definitivamente la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la DPP- 4.
En base a estos resultados, algunos expertos sugieren que todos los medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes mellitus deberían demostrar su seguridad cardiovascular antes de su aprobación, y por otro lado sugieren que el enfoque óptimo para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes debería centrarse en el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no en el control intensivo de la glucemia.
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369:1317.
White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369:1327.
Clásicamente las guías de tratamiento de la DMG han recomendado mejorar el control de los niveles de glucemia en las mujeres antes de quedar embarazadas y utilizar insulina cuando se requiere un control adicional. Además, a las mujeres en tratamiento con antidiabéticos orales se ha venido recomendando que cambien a insulina antes del embarazo para mejorar el control de la glucemia, ademas de conocerse poco sobre los efectos de los agentes antidiabéticos orales en el primer trimestre del embarazo.
Sin embargo, un reciente artículo publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos respalda el uso de fármacos hipoglucemiantes orales, como alternativa a la insulina para el tratamiento de la DMG, recomendando la utilización de glibenclamida o metformina en las mujeres con DMG que no se controlan con la dieta y no aceptan seguir tratamiento con insulina.
Estas recomendaciones están basadas en revisiones sistemáticas que muestran que los niveles de glucosa materna no difirieron sustancialmente entre las gestantes tratadas con insulina en comparación con aquellas tratados con hipoglucemiantes orales, y en que no hay evidencia consistente de que aumenten los resultados adversos maternos o neonatales con el uso fármacos orales en comparación con el uso de la insulina.
Conclusión: La metformina o la glibenclamida pueden ser consideradas en el tratamiento farmacológico de las mujeres con DGM que no se controlan con dieta y no aceptan seguir tratamiento con insulina.
Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122:406.
Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Nov;203(5):457.e1-9.
Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, Neale D, Wilson L, Bass E. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):193-205.
En 2006 fue retirada del mercado la gatifloxacina, una fluoroquinolonas, por su asociación tanto con hipoglucemia como con hiperglucemia. También se había observado con otras fluoroquinolonas, en estudios observacionales, un aumento del riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.
Recientemente en un estudio de cohortes de pacientes diabéticos, la utilización de fluoroquinolonas orales (moxifloxacino , levofloxacino , ciprofloxacino ) se ha asociado con un mayor riesgo de disglucemia. El riesgo de hipoglucemia fue 10,0 por 1.000 personas para el moxifloxacino versis 3,7 por 1.000 personas para los macrólidos. El odds ratio ajustado (AORs) y los intervalos de confianza (IC) del 95% del levofloxacino, ciprofloxacino y moxifloxacino frente a los macrólidos fueron 1,75 (1,12 a 2,73), 1,87 (1,20-2,93) y 2,48 (1,50-4,12) para la hiperglucemia, respectivamente, y 1,79 (1,33-2,42), 1,46 (1,07-2,00) y 2,13 (1,44-3,14), respectivamente, para la hipoglucemia. El riesgo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia resulto más alto con moxifloxacino.
Conclusión: Se debe considerar el riesgo de disglucemia al prescribir fluoroquinolonas en pacientes diabéticos, variando el riesgo de acuerdo con el tipo de fluoroquinolona administrada, más frecuentemente con moxifloxacino.
Chou HW, Wang JL, Chang CH, et al. Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan. Clin Infect Dis 2013.
La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de los anticonceptivos de emergencia. Su objetivo es estudiar si el aumento del índice de masa corporal reduce la eficacia de estos medicamentos en la prevención de un embarazo no deseado después de una relación sexual sin protección o fallo del método anticonceptivo.
Esta revisión surge a raíz de la publicación en 2011 de los resultados de un meta-análisis para identificar los factores asociados con el fracaso de la contracepción de emergencia, con 1.600 mujeres participantes en dos ensayos controlados aleatorios que comparan la eficacia del acetato de ulipristal con levonorgestrel. El riesgo de embarazo fue 3,6 veces mayor para las mujeres obesas en comparación con las mujeres con un índice de masa corporal normal (Odds ratio (OR), 3,60, (intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,96-6,53, p <0,0001) considerando los dos ensayos clínicos. Sin embargo, en las mujeres obesas, el riesgo fue mayor para las que tomaron levonorgestrel (OR: 4,41, IC 95%, 2,05-9,44, p = 0,0002) que para las que utilizaron ulipristal (OR: 2,62, IC del 95%: 0,89 a 7,00), no siendo en el caso de ulipristal el riesgo de embarazo entre las mujeres obesas estadísticamente significativo.
Levonorgestrel se administra en dosis de 1,5 mg por vía oral lo más rápidamente después del coito no protegido y, en cualquier caso, antes de las 72 horas después del mismo, mientras que ulipristal ha sido autorizado para la anticoncepción de emergencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado.
El etiquetado de productos para la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel se está actualizando en 2014 en distintos países de Europa, aunque aún no se ha realizado en España, para indicar que levonorgestrel puede ser menos efectivo en mujeres ≥ 75 kg y no es eficaz en mujeres > 80 kg
Conclusión: La anticoncepción de emergencia con levonorgestrel pierde eficacia en mujeres obesas. Habrá que esperar a la revisión de la Agencia Europea de Medicamentos para conocer si ulipristal también disminuye su eficacia en mujeres obesas.
Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, Gainer E, Ulmann A. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011; 84:363-7.
Health Canada evaluating whether body weight affects the effectiveness of emergency contraceptive pill
Review of emergency contraceptives started
La obesidad está asociada con la infertilidad, un mayor riesgo de abortos, y una menor tasa de embarazos con técnicas de fecundación in vitro (FIV) con óvulos autólogos.
Sin embargo, recientemente en un meta análisis, de seis estudios que incluyeron 4.758 mujeres sometidas a FIV con ovocitos de donante, se observaron tasas similares de embarazo, aborto involuntario, y de nacidos vivos en mujeres obesas (IMC> 30 kg/m2) y con peso normal (IMC 20-24,9 kg/m2)
Conclusión: No se ha observado relación entre obesidad y la eficacia de la FIV con óvulos autólogos en este estudio. Sin embargo, dado que la gran mayoría de los estudios evidencian efectos adversos de la obesidad sobre la fertilidad en comparación con las mujeres de peso normal, la mayoría de los expertos recomiendan que las mujeres obesas sean aconsejadas sobre los beneficios de la pérdida de peso antes de continuar con terapias de fertilidad.
Jungheim ES, Schon SB, Schulte MB, et al. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2013; 28:2720.
El SOP es un trastorno multisistémico heterogéneo, comúnmente asociado a obesidad e insulino-resistencia. Es una de las endocrinopatías más frecuente que afecta a las mujeres en edad reproductiva (5-10% de las mujeres) y es la considerado la causa más común de infertilidad anovulatoria. Se caracteriza por hiperandrogenismo, hirsutismo, acné, alopecia, ovario poliquísticos, oligo ó amenorrea y anovulación. La frecuencia de intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes mellitus en pacientes con SOP es del 30-40 % y 5-10 %; respectivamente.
Recientemente la Sociedad de Endocrinología de EE.UU ha publicado, basándose en dos revisiones sistemáticas, una Guía de Diagnóstico y Tratamiento del SOP. Entre otros aspectos que cabe destacar:
La definición clínica de síndrome de ovario poliquístico (SOP) más ampliamente aceptada es la asociación de hiperandrogenismo con anovulación crónica en mujeres sin enfermedades subyacentes específicas de la glándulas suprarrenales o hipófisis, recomendándose que el diagnóstico de SOP durante la adolescencia o en etapas tempranas de la edad adulta se base en los criterios de Rotterdam (presencia de al menos dos de los siguientes criterios: oligomenorrea, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos en la ecografía).
Sin embargo, ocasionalmente las mujeres no demandan atención durante sus años fértiles, consultando después de la menopausia por hirsutismo y /o alopecia; pudiéndose establecer el diagnóstico presuntivo de SOP en base a una historia de larga duración, bien documentada ,de oligomenorrea e hiperandrogenismo durante la edad reproductiva. Encontrar la morfología de los ovarios poliquísticos en la ecografía pélvica es más infrecuente, debido a la disminución de volumen del ovario y el número de folículos con la edad en mujeres con o sin SOP.
En la valoración de las mujeres con SOP deben excluirse el hiperandrogenismo de origen hipotálamo-hipofisario y suprarrenal, y prestar atención al mayor riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio, trastornos del estado de ánimo, apnea obstructiva del sueño, diabetes y enfermedad cardiovascular.
En cuanto al tratamiento del SOP, los anticonceptivos hormonales son recomendados como el tratamiento de elección para los trastornos menstruales y el hirsutismo/acné. El clomifeno es el fármaco de primara elección para el tratamiento de la infertilidad. La metformina es útil para el tratamiento de las alteraciones metabólicas de la glucosa y para mejorar las irregularidades menstruales, pero no tiene utilidad en el tratamiento del hirsutismo, acné o la infertilidad. El papel de la pérdida de peso en el SOP es incierto, pero en general los expertos recomiendan la intervención sobre el estilo de vida en pacientes con sobrepeso/obesidad por otros beneficios adicionales para la salud. Las tiazoledinedionas tienen en general una relación riesgo-beneficio desfavorable, y la utilización de estatinas requiere de más estudios.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4565.
Recientemente la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral ha revisado la relación entre fracturas femorales diafisarias atípicas y subtrocantéreas y la utilización de bifosfonatos, concluyendo que aunque el riesgo relativo de que los pacientes que toman bifosfomnatos sufran fracturas femorales diafisaria atípica y subtrocantéreas es alto, el riesgo absoluto es bajo, variando desde 3,2 hasta 50 casos por 100.000 personas-año. Sin embargo, el uso a largo plazo de bifosfonatos se asocia con un riesgo más alto (~ 100 por 100.000 personas-año).
Conclusión: las recomendaciones de 2011 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en relación con las fracturas de fémur atípicas en pacientes tratados con bifosfonatos continúan siendo vigentes, recomendándose:
Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2010; 25:2267.
Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research. J Bone Miner Res 2014; 29:1.
Se ha publicado recientemente la Guía de la Sociedad Americana de Geriatría para la administración de suplementos de vitamina, siendo su directrices fundamentales:
Directriz 1a: Se recomienda los suplementos de vitamina D,con al menos 1.000 unidades internacionales (UI) día, así como la administración de suplementos de calcio, a los adultos ≥ 65 años residentes en la comunidad, para reducir el riesgo de fracturas y caídas.
Directriz 1b: No hay evidencias en la actualidad para apoyar la recomendación de aumentar los suplementos de vitamina D sin calcio para las personas mayores que residen en la comunidad o en instituciones.
Directriz 2: Se recomienda los suplementos de vitamina D con al menos 1.000 UI/día, así como la administración de suplementos de calcio, a los adultos ≥ 65 años institucionalizados, para reducir el riesgo de fracturas y caídas.
Directriz 3: Se debe revisar el aporte total de vitamina D en las personas ≥ 65 años, valorando todas las fuentes (dieta, suplementos, luz solar) y valorar las estrategias para lograr una entrada total de vitamina D que permita la prevención de caídas y fracturas.
Directriz 4a: La detección rutinaria del nivel en sangre de vitamina D antes de comenzar a dar suplementos de vitamina D no es necesaria.
Directriz 4b: No es necesario monitorizar rutinariamente los niveles de vitamina D por cuestiones de seguridad o eficacia cuando los suplementos de vitamina D se encuentra dentro de los límites recomendados.
Directriz 4c: Si se decide controlar los niveles séricos de vitamina D, se aconseja hacerlo después de 4 meses del inicio de la administración de suplementos de vitamina D.
Directriz 5: Debido a los diferentes perfiles farmacocinéticos de la vitamina D2 y vitamina D3, se deben recomendar intervalos de administración de suplementos de vitamina D3 de 4 meses o menos y los intervalos de administración de suplementos de vitamina D2 de 14 días o menos.
Directriz 6: Dado que los suplementos de vitamina D3 se pueden dar a diario, semanal o mensualmente y son igualmente eficaces en el logro de las concentraciones séricas de vitamina D, los médicos deben valorar la pauta con la que cada paciente tiene una mejor adherencia.
Las conclusiones de este grupo de trabajo difieren de las del informe del Instituto de Medicina, “Ingestas dietéticas de referencia para calcio y vitamina D” que concluía que no había ningún beneficio de los suplementos de vitamina D si los niveles de 25 (OH) D se encontraban por encima de 20 ng / mL (50 nmol / L) en los adultos ≥ 65 años .
En España la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) conjuntamente con todas las Sociedades Científicas implicadas en el estudio del metabolismo publico en 2011 un documento de consenso, destacando que la mayoría de la población española no alcanza los niveles óptimos de vitamina D, variando la prevalencia de deficiencia de vitamina D (< 20 ng/ml) entre el 30% en los jóvenes y el 87% en los ancianos institucionalizados, siendo en las edades intermedias (adultos, postmenopausia) y en ancianos no institucionalizados entre un 50 y un 70%, sugiriendo las siguientes dosis:
Institute of Medicine Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Ross AC, Taylor CL et al. (eds.), Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D.
Algunos estudios observacionales han mostrado una asociación entre deficiencia de vitamina D y debilidad muscular en niños y ancianos; especialmente niveles menores de menos de 10 ng/mL se asociaron con peor función muscular, mientras que niveles mayores de 20 ng/mL se asociaron a una mejor función. Pero no está claro si los suplementos con vitamina D mejoran la fuerza muscular, siendo los resultados de ensayos aleatorizados previos contradictorios.
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio que evalúa si los suplementos de vitamina D aumentan la fuerza muscular y la potencia en comparación con el placebo en adultos con déficit de vitamina D.
En un estudio recientemente publicado, 251 hombres y mujeres, inmigrantes en Noruega, con edades entre 18 a 50 años con deficiencia de vitamina D (media nivel de 25 (OH ) D 10,4 ng / mL) fueron asignados al azar a la administración de suplementos de vitamina D3 o placebo. Los autores concluyen que, en esa población, después de 16 semanas, no hubo diferencias en la fuerza muscular o la potencia medida por la prueba de salto y otros test.
Conclusión: en población adulta no se objetiva incremento de la la fuerza muscular con la administración de vitamina D.
Annweiler C, Schott AM, Berrut G, et al. Vitamin D-related changes in physical performance: a systematic review. J Nutr Health Aging 2009; 13:893.
Zhu K, Austin N, Devine A, et al. A randomized controlled trial of the effects of vitamin D on muscle strength and mobility in older women with vitamin D insufficiency. J Am Geriatr Soc 2010; 58:2063.
Knutsen KV, Madar AA, Lagerløv P, et al. Does vitamin D improve muscle strength in adults? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial among ethnic minorities in Norway. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:194.
Para conocer la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la DPP-4 se han publicado en 2013 dos grandes ensayos. Pacientes con diabetes tipo 2 y, o bien una historia de enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo cardiovascular, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con uno de los inhibidores de la PP-4 -saxagliptina o alogliptina (no comercializada en España)- y a tratamiento con placebo, además en ambos grupos de otros medicamentos para el tratamiento de la diabetes (predominantemente metformina, sulfonilureas, insulina), siendo el criterio de evaluación principal una variable combinada de muerte de etiología cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus isquémico no fatal.
Ambos ensayos no mostraron datos que evidenciaran una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos, pero tampoco una menor incidencia, en los pacientes tratados con inhibidores de la DPP-4, aunque si se produjo en el grupo tratado con saxagliptina una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca que en el grupo tratado con placebo (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007).
Conclusión: saxagliptina ni alogliptina no incrementan el riesgo cardiovascular en personas de alto riesgo cardiovascular a corto plazo (dos años ), pero tampoco lo mejoran. Sin embargo, los resultados de este estudio evidencian una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca en el grupo tratado con saxagliptina, necesitándose mas estudios a largo plazo para evaluar definitivamente la seguridad cardiovascular de los inhibidores de la DPP- 4.
En base a estos resultados, algunos expertos sugieren que todos los medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes mellitus deberían demostrar su seguridad cardiovascular antes de su aprobación, y por otro lado sugieren que el enfoque óptimo para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes debería centrarse en el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no en el control intensivo de la glucemia.
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369:1317.
White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369:1327.
¿Se pueden emplear antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (DMG)?
Sin embargo, un reciente artículo publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos respalda el uso de fármacos hipoglucemiantes orales, como alternativa a la insulina para el tratamiento de la DMG, recomendando la utilización de glibenclamida o metformina en las mujeres con DMG que no se controlan con la dieta y no aceptan seguir tratamiento con insulina.
Estas recomendaciones están basadas en revisiones sistemáticas que muestran que los niveles de glucosa materna no difirieron sustancialmente entre las gestantes tratadas con insulina en comparación con aquellas tratados con hipoglucemiantes orales, y en que no hay evidencia consistente de que aumenten los resultados adversos maternos o neonatales con el uso fármacos orales en comparación con el uso de la insulina.
Conclusión: La metformina o la glibenclamida pueden ser consideradas en el tratamiento farmacológico de las mujeres con DGM que no se controlan con dieta y no aceptan seguir tratamiento con insulina.
Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122:406.
Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Nov;203(5):457.e1-9.
Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, Neale D, Wilson L, Bass E. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):193-205.
¿El tratamiento con fluoroquinolonas se asocia a descontrol de la glucosa en pacientes diabéticos?
Recientemente en un estudio de cohortes de pacientes diabéticos, la utilización de fluoroquinolonas orales (moxifloxacino , levofloxacino , ciprofloxacino ) se ha asociado con un mayor riesgo de disglucemia. El riesgo de hipoglucemia fue 10,0 por 1.000 personas para el moxifloxacino versis 3,7 por 1.000 personas para los macrólidos. El odds ratio ajustado (AORs) y los intervalos de confianza (IC) del 95% del levofloxacino, ciprofloxacino y moxifloxacino frente a los macrólidos fueron 1,75 (1,12 a 2,73), 1,87 (1,20-2,93) y 2,48 (1,50-4,12) para la hiperglucemia, respectivamente, y 1,79 (1,33-2,42), 1,46 (1,07-2,00) y 2,13 (1,44-3,14), respectivamente, para la hipoglucemia. El riesgo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia resulto más alto con moxifloxacino.
Conclusión: Se debe considerar el riesgo de disglucemia al prescribir fluoroquinolonas en pacientes diabéticos, variando el riesgo de acuerdo con el tipo de fluoroquinolona administrada, más frecuentemente con moxifloxacino.
Chou HW, Wang JL, Chang CH, et al. Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan. Clin Infect Dis 2013.
¿Es eficaz la anticoncepción postcoital en mujeres obesas?
Esta revisión surge a raíz de la publicación en 2011 de los resultados de un meta-análisis para identificar los factores asociados con el fracaso de la contracepción de emergencia, con 1.600 mujeres participantes en dos ensayos controlados aleatorios que comparan la eficacia del acetato de ulipristal con levonorgestrel. El riesgo de embarazo fue 3,6 veces mayor para las mujeres obesas en comparación con las mujeres con un índice de masa corporal normal (Odds ratio (OR), 3,60, (intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,96-6,53, p <0,0001) considerando los dos ensayos clínicos. Sin embargo, en las mujeres obesas, el riesgo fue mayor para las que tomaron levonorgestrel (OR: 4,41, IC 95%, 2,05-9,44, p = 0,0002) que para las que utilizaron ulipristal (OR: 2,62, IC del 95%: 0,89 a 7,00), no siendo en el caso de ulipristal el riesgo de embarazo entre las mujeres obesas estadísticamente significativo.
Levonorgestrel se administra en dosis de 1,5 mg por vía oral lo más rápidamente después del coito no protegido y, en cualquier caso, antes de las 72 horas después del mismo, mientras que ulipristal ha sido autorizado para la anticoncepción de emergencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado.
El etiquetado de productos para la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel se está actualizando en 2014 en distintos países de Europa, aunque aún no se ha realizado en España, para indicar que levonorgestrel puede ser menos efectivo en mujeres ≥ 75 kg y no es eficaz en mujeres > 80 kg
Conclusión: La anticoncepción de emergencia con levonorgestrel pierde eficacia en mujeres obesas. Habrá que esperar a la revisión de la Agencia Europea de Medicamentos para conocer si ulipristal también disminuye su eficacia en mujeres obesas.
Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, Gainer E, Ulmann A. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011; 84:363-7.
Health Canada evaluating whether body weight affects the effectiveness of emergency contraceptive pill
Review of emergency contraceptives started
¿Hay que advertir a las mujeres obesas sobre los beneficios de la pérdida de peso antes de someterse a fertilización in vitro?
Sin embargo, recientemente en un meta análisis, de seis estudios que incluyeron 4.758 mujeres sometidas a FIV con ovocitos de donante, se observaron tasas similares de embarazo, aborto involuntario, y de nacidos vivos en mujeres obesas (IMC> 30 kg/m2) y con peso normal (IMC 20-24,9 kg/m2)
Conclusión: No se ha observado relación entre obesidad y la eficacia de la FIV con óvulos autólogos en este estudio. Sin embargo, dado que la gran mayoría de los estudios evidencian efectos adversos de la obesidad sobre la fertilidad en comparación con las mujeres de peso normal, la mayoría de los expertos recomiendan que las mujeres obesas sean aconsejadas sobre los beneficios de la pérdida de peso antes de continuar con terapias de fertilidad.
Jungheim ES, Schon SB, Schulte MB, et al. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2013; 28:2720.
Nueva Guía de diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Recientemente la Sociedad de Endocrinología de EE.UU ha publicado, basándose en dos revisiones sistemáticas, una Guía de Diagnóstico y Tratamiento del SOP. Entre otros aspectos que cabe destacar:
La definición clínica de síndrome de ovario poliquístico (SOP) más ampliamente aceptada es la asociación de hiperandrogenismo con anovulación crónica en mujeres sin enfermedades subyacentes específicas de la glándulas suprarrenales o hipófisis, recomendándose que el diagnóstico de SOP durante la adolescencia o en etapas tempranas de la edad adulta se base en los criterios de Rotterdam (presencia de al menos dos de los siguientes criterios: oligomenorrea, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos en la ecografía).
Sin embargo, ocasionalmente las mujeres no demandan atención durante sus años fértiles, consultando después de la menopausia por hirsutismo y /o alopecia; pudiéndose establecer el diagnóstico presuntivo de SOP en base a una historia de larga duración, bien documentada ,de oligomenorrea e hiperandrogenismo durante la edad reproductiva. Encontrar la morfología de los ovarios poliquísticos en la ecografía pélvica es más infrecuente, debido a la disminución de volumen del ovario y el número de folículos con la edad en mujeres con o sin SOP.
En la valoración de las mujeres con SOP deben excluirse el hiperandrogenismo de origen hipotálamo-hipofisario y suprarrenal, y prestar atención al mayor riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio, trastornos del estado de ánimo, apnea obstructiva del sueño, diabetes y enfermedad cardiovascular.
En cuanto al tratamiento del SOP, los anticonceptivos hormonales son recomendados como el tratamiento de elección para los trastornos menstruales y el hirsutismo/acné. El clomifeno es el fármaco de primara elección para el tratamiento de la infertilidad. La metformina es útil para el tratamiento de las alteraciones metabólicas de la glucosa y para mejorar las irregularidades menstruales, pero no tiene utilidad en el tratamiento del hirsutismo, acné o la infertilidad. El papel de la pérdida de peso en el SOP es incierto, pero en general los expertos recomiendan la intervención sobre el estilo de vida en pacientes con sobrepeso/obesidad por otros beneficios adicionales para la salud. Las tiazoledinedionas tienen en general una relación riesgo-beneficio desfavorable, y la utilización de estatinas requiere de más estudios.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4565.
Riesgo de fracturas de fémur atípicas en pacientes tratados con bifosfonatos
Conclusión: las recomendaciones de 2011 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en relación con las fracturas de fémur atípicas en pacientes tratados con bifosfonatos continúan siendo vigentes, recomendándose:
- Examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales
- Valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonato en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica.
- Reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento.
Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2010; 25:2267.
Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research. J Bone Miner Res 2014; 29:1.
Guía de la Sociedad Americana de Geriatría para la administración de suplementos de vitamina D
Directriz 1a: Se recomienda los suplementos de vitamina D,con al menos 1.000 unidades internacionales (UI) día, así como la administración de suplementos de calcio, a los adultos ≥ 65 años residentes en la comunidad, para reducir el riesgo de fracturas y caídas.
Directriz 1b: No hay evidencias en la actualidad para apoyar la recomendación de aumentar los suplementos de vitamina D sin calcio para las personas mayores que residen en la comunidad o en instituciones.
Directriz 2: Se recomienda los suplementos de vitamina D con al menos 1.000 UI/día, así como la administración de suplementos de calcio, a los adultos ≥ 65 años institucionalizados, para reducir el riesgo de fracturas y caídas.
Directriz 3: Se debe revisar el aporte total de vitamina D en las personas ≥ 65 años, valorando todas las fuentes (dieta, suplementos, luz solar) y valorar las estrategias para lograr una entrada total de vitamina D que permita la prevención de caídas y fracturas.
Directriz 4a: La detección rutinaria del nivel en sangre de vitamina D antes de comenzar a dar suplementos de vitamina D no es necesaria.
Directriz 4b: No es necesario monitorizar rutinariamente los niveles de vitamina D por cuestiones de seguridad o eficacia cuando los suplementos de vitamina D se encuentra dentro de los límites recomendados.
Directriz 4c: Si se decide controlar los niveles séricos de vitamina D, se aconseja hacerlo después de 4 meses del inicio de la administración de suplementos de vitamina D.
Directriz 5: Debido a los diferentes perfiles farmacocinéticos de la vitamina D2 y vitamina D3, se deben recomendar intervalos de administración de suplementos de vitamina D3 de 4 meses o menos y los intervalos de administración de suplementos de vitamina D2 de 14 días o menos.
Directriz 6: Dado que los suplementos de vitamina D3 se pueden dar a diario, semanal o mensualmente y son igualmente eficaces en el logro de las concentraciones séricas de vitamina D, los médicos deben valorar la pauta con la que cada paciente tiene una mejor adherencia.
Las conclusiones de este grupo de trabajo difieren de las del informe del Instituto de Medicina, “Ingestas dietéticas de referencia para calcio y vitamina D” que concluía que no había ningún beneficio de los suplementos de vitamina D si los niveles de 25 (OH) D se encontraban por encima de 20 ng / mL (50 nmol / L) en los adultos ≥ 65 años .
En España la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) conjuntamente con todas las Sociedades Científicas implicadas en el estudio del metabolismo publico en 2011 un documento de consenso, destacando que la mayoría de la población española no alcanza los niveles óptimos de vitamina D, variando la prevalencia de deficiencia de vitamina D (< 20 ng/ml) entre el 30% en los jóvenes y el 87% en los ancianos institucionalizados, siendo en las edades intermedias (adultos, postmenopausia) y en ancianos no institucionalizados entre un 50 y un 70%, sugiriendo las siguientes dosis:
- Niños, adolescentes: 400-600 UI/ día.
- Postmenopausia: 600-800 UI/ día.
- Ancianos: 800-1000 UI/ día.
- Pacientes con osteoporosis: 800-1000 UI/ día.
- Pacientes fracturados: 800-1000 UI/ día.
- Pacientes que reciben corticoides: 800-1000 UI/ día.
Institute of Medicine Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Ross AC, Taylor CL et al. (eds.), Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D.
¿Mejoran los suplementos de vitamina D la fuerza muscular en adultos?
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio que evalúa si los suplementos de vitamina D aumentan la fuerza muscular y la potencia en comparación con el placebo en adultos con déficit de vitamina D.
En un estudio recientemente publicado, 251 hombres y mujeres, inmigrantes en Noruega, con edades entre 18 a 50 años con deficiencia de vitamina D (media nivel de 25 (OH ) D 10,4 ng / mL) fueron asignados al azar a la administración de suplementos de vitamina D3 o placebo. Los autores concluyen que, en esa población, después de 16 semanas, no hubo diferencias en la fuerza muscular o la potencia medida por la prueba de salto y otros test.
Conclusión: en población adulta no se objetiva incremento de la la fuerza muscular con la administración de vitamina D.
Annweiler C, Schott AM, Berrut G, et al. Vitamin D-related changes in physical performance: a systematic review. J Nutr Health Aging 2009; 13:893.
Zhu K, Austin N, Devine A, et al. A randomized controlled trial of the effects of vitamin D on muscle strength and mobility in older women with vitamin D insufficiency. J Am Geriatr Soc 2010; 58:2063.
Knutsen KV, Madar AA, Lagerløv P, et al. Does vitamin D improve muscle strength in adults? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial among ethnic minorities in Norway. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:194.
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