Síndrome de Ulises

INTRODUCCIÓN 

La emigración se ha convertido en un proceso que para millones de personas genera unos niveles de estrés tan elevados que superan la capacidad de adaptación de los seres humanos. Estas personas son las candidatas a padecer el síndrome de Ulises, que hace referencia al héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros en sus viajes. También es conocido como Síndrome del Emigrante con Estrés Crónico y Múltiple. 

El síndrome de Ulises se caracteriza, por un lado, porque la persona padece unos determinados factores estresantes o duelos y, por otro, porque aparecen un amplio conjunto de síntomas psíquicos y somáticos (depresión, ansiedad, somatizaciones, etc.). En la actualidad constituye un problema de salud mental emergente en los países de acogida de inmigrantes, para el que los médicos de familia españoles debemos estar preparados como consecuencia de la última oleada de inmigración a Europa

FACTORES ESTRESANTES DE LOS INMIGRANTES EN SITUACIÓN EXTREMA.

Se entiende por estrés “una relación particular entre la persona y su entorno valorada por la persona como una situación que le sobrepasa y pone en peligro su bienestar”. En este apartado se hace referencia a los factores estresantes que delimitan y definen el síndrome de Ulises, ya que este se define precisamente por sus factores estresantes como su nombre indica, Síndrome del Emigrante con Estrés Crónico y Múltiple, y que son fundamentalmente:

• La separación de la familia y de los seres queridos: La soledad forzada y en especial la separación de la familia y de los seres queridos produce un gran sufrimiento. Se vive sobre todo de noche, cuando afloran los recuerdos, las necesidades afectivas, los miedos, etc. y sobre todo si se dan separaciones forzadas de hijos pequeños, padres enfermos, etc.  El duelo que se desarrolla tiene que ver con los vínculos, el apego y con el dolor que producen las separaciones.
• Miedo por el fracaso del proyecto migratorio: El miedo a ver que no se consigue salir adelante es extremadamente penoso, más después de que han realizado un ingente esfuerzo migratorio (a nivel económico, de riesgos físicos, esfuerzo, etc.) Además, ligándolo con el apartado anterior, el fracaso en soledad aún es mayor. 
• La lucha por la supervivencia: El inmigrante en situación extrema lucha asimismo por su propia supervivencia, siendo muchos los riesgos para la integridad física (accidentes en el viaje migratorio, otros accidentes, persecución, indefensión, dificultad para la alimentación, ausencia de vivienda, coacciones de las mafias, las redes de prostitución etc.)  Además, en muchos inmigrantes se suma el miedo a la detención y expulsión. Por otro lado, se sabe que el miedo físico, el miedo a la pérdida de la integridad física, tiene unos efectos mucho más desestabilizadores que el miedo de tipo psicológico, ya que en las situaciones de miedo psíquico hay muchas más posibilidades de respuesta que en las de miedo físico.

Ademas, hay que señalar que a estos factores estresantes señalados se le han de añadir los factores estresantes clásicos de la migración: cambio de lengua, cultura, costumbres, valores, paisaje, olores, etc., y además, esta combinación de soledad, fracaso en el logro de los objetivos, vivencia de carencias extremas, que son la base psicológica y psicosocial del síndrome de Ulises, se hallan potenciados por una serie de factores:

• Multiplicidad: No es lo mismo padecer uno que muchos factores estresantes. Los factores estresantes se potencian. 
• Cronicidad: No es lo mismo padecer una situación de estrés unos días ó unas semanas que padecerla durante meses o incluso años. El estrés es acumulativo.
• Intensidad y la relevancia de los factores estresantes: Estamos haciendo referencia a factores estresantes límite, a un estrés crónico múltiple y extremo. 
• La ausencia de sensación de control: Si una persona padece estrés pero conoce la manera de salirse de él reacciona de modo más sereno que cuando no ve la salida al túnel en el que se halla inmerso. 
• La ausencia de una red de apoyo social: Dado que estas personas no existen a nivel legal, hay muchas más dificultades para que puedan ser sujetos de ayudas. Por otra parte, a mayor cronicidad de una problemática también hay un menor mantenimiento de las redes de apoyo.

El círculo se cierra si además la persona comienza a tener una serie de síntomas, como ocurre al padecer este síndrome, y el sistema sanitario, que debería ayudar a estas personas no siempre los atiende adecuadamente y se convierten las carencias de la atención sanitaria en un nuevo factor estresante.

Estos factores se darían, en mayor o menor grado en todos los procesos migratorios, pero no es lo mismo vivirlos en buenas condiciones que en situaciones extremas. Además se sabe que el estrés crónico da lugar a una potenciación del condicionamiento del miedo, tanto sensorial como contextual, respondiéndose con miedo ante las situaciones de estrés futuras. Este dato es importante en los pacientes con síndrome de Ulises, ya que se hallan sometidos a múltiples factores estresantes que les reactivan las situaciones de terror que han sufrido anteriormente.

SINTOMATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE ULISES

La  sintomatología del síndrome de Ulises es muy variada y corresponde a varias áreas de la psicopatología. Los síntomas que veríamos con más frecuencia son:

• Tristeza: Expresa el sentimiento de fracaso, de indefensión, de abandono ante los factores estresantes extremos a los que debe hacer frente el inmigrante en situación límite. 
• Llanto y gemidos: En estas situaciones límite lloran tanto los hombres como las mujeres, a pesar de que los hombres han sido educados en casi todas las culturas en el control del llanto. Por otra parte en la tradición islámica el llanto no está bien visto y el dolor se expresa más en forma de gemidos.
• Sentimientos de culpa: Se expresa con menor frecuencia e intensidad en culturas no occidentales.
• Ideas de muerte: A pesar de la gravedad de los factores estresantes, estas ideas no son frecuentes en los inmigrantes con síndrome de Ulises. Puede tener sentimientos de tristeza pero aún conserva una esperanza que le impulsa a desear seguir viviendo. 
• Nerviosismo, tensión: Es un síntoma muy frecuente.  
• Preocupaciones intrusivas y recurrentes: Se hallan en relación a la extrema complejidad y dificultad de la situación en la que se encuentran los inmigrantes. El inmigrante ha de tomar muchas y graves decisiones, a veces en muy poco tiempo y con escasos medios de análisis, lo cual conlleva una enorme tensión.
• Irritabilidad: La irritabilidad no es un síntoma tan frecuente como los anteriores. De todos modos se ha de tener en cuenta que tiende a expresarse menos en inmigrantes procedentes de culturas orientales que controlan más la expresión de las emociones.
• Insomnio: Las preocupaciones recurrentes e intrusivas dificultan el sueño. La noche es el momento en que afloran los recuerdos, se percibe con toda su crueldad la soledad, el alejamiento de los seres queridos, la magnitud de los problemas a los que debe hacerse frente. 
• Sintomatología confusional: Sensación de fallos de la memoria, de la atención, sentirse perdido, incluso perderse físicamente, desorientación a nivel temporal etc..
• Síntomas somatomorfos: Sobre todo las cefaleas y la astenia y fatigabilidad. También son frecuentes otras somatizaciones, especialmente de tipo osteomuscular. En menor porcentaje se hallarían las molestias abdominales y aún menos las torácicas. Estos síntomas somáticos pueden cambiar, no siendo fijos habitualmente. El síntoma más rebelde suele ser la cefalea.

En muchos casos el inmigrante interpreta esta sintomatología desde la cultura tradicional de su país de origen, interpretando sus desgracias como una mala suerte provocada por la brujería, la magia, la hechicería, etc. Sin embargo, no por ello estos inmigrantes dejan de ver la importancia que tienen los factores sociales y políticos en su situación. Esta interpretación de la sintomatología desde la perspectiva de las tradiciones mágicas conllevará que la intervención psicológica deba tener en cuenta la visión de paciente,  obligando médico a acercarse a estas vivencias del paciente con respeto y atención. Pero no es fácil explorarlas porque estas personas se sienten rechazadas por la cultura autóctona y esconden este tipo de vivencias. Una buena forma de acercarse a estos temas es preguntarles si creen que han tenido mala suerte. A partir de este punto es posible continuar el diálogo y profundizar en el tema.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El síndrome de Ulises se ubica en el ámbito de la salud mental que es más amplio que el ámbito de la psicopatología. Es decir no se está planteando que estos inmigrantes padezcan propiamente una enfermedad mental. Más bien al contrario, al plantear la delimitación y denominación del síndrome de Ulises se pretende contribuir a evitar que estas personas sean incorrectamente diagnosticadas como depresivos, psicóticos, etc. A nivel del diagnóstico diferencial este debería realizarse fundamentalmente con: 

• Trastornos depresivos: Como hemos señalado, en el síndrome de Ulises, aunque hay sintomatología del área depresiva, que es además muy relevante, faltan toda una serie de síntomas básicos de la depresión standard. La sintomatología depresiva presente en el síndrome de Ulises es ante todo la tristeza y el llanto. En estos inmigrantes faltan síntomas muy importantes en la depresión, como la apatía. Estos inmigrantes quieren hacer cosas, están deseosos de luchar. También se dan con menos frecuencia los pensamientos de muerte. Estas personas están más bien llenas de  pensamientos de vida que de pensamientos de muerte. Piensan en sus hijos, sus familias, etc.
• Trastornos adaptativos: Los trastornos adaptativos se caracterizan por “un malestar superior al esperable dada la naturaleza del factor estresante identificable”. Sin embargo, en el caso de los inmigrantes a los que hacemos referencia nos referimos a unos factores estresantes de gran intensidad y de otra dimensión cualitativa. El malestar de los inmigrantes que viven estas situaciones puede decirse sin ningún temor a equivocarse que es “esperable” en relación con los factores estresantes a los que se someten. Diagnosticar el síndrome de Ulises como un trastorno adaptativo en opinión de muchos expertos supone psiquiatrizar al inmigrante, ya que se considera que el sujeto está fallando ante las situaciones de estres, algo que no es cierto, ya que estos superan su capacidad de adaptación al no tener medios para superar los problemas a los que se enfrentan. Otra característica diferencial sería que mientras en el Trastorno adaptativo se da “un deterioro significativo de la actividad social o laboral” en el síndrome de Ulises el sujeto mantiene su actividad.
• Trastorno por Estrés Post-traumático: El síndrome de Ulises tiene en algunos aspectos similitudes con el Trastorno de Estrés Post-traumático (TEPT) Siguiendo al DSM-IV, la característica esencial de este trastorno es la “aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición de un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física”. La parte común al TEPT proviene de la respuesta al miedo, un factor estresante muy importante, tal como ya hemos señalado. Pero el DSM-IV no contempla en TEPT todos los otros factores estresantes que padecen los inmigrantes. Así la soledad, el sentimiento de fracaso, la lucha por la supervivencia no tienen nada que ver con el concepto de TEPT en sí mismo y sin embargo, son factores esenciales en el Síndrome de Ulises. Otra diferencia radicaría en que en el TEPT, a diferencia del Síndrome de Ulises, hay apatía y baja autoestima.
• Trastorno por Estrés Agudo: La característica definitoria del sindrome de Ulises o Síndrome del Emigrante con Estrés Crónico y Múltiple (va en el nombre) es que es crónico. 
• Duelo: Tampoco se trataría de un cuadro de duelo según el DSM-IV porque no tiene que ver con elaboración de la muerte de un ser querido.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El síndrome de Ulises se halla inmerso en el área de la prevención sanitaria y psicosocial más que en el área del tratamiento psiquiátrico, debiendo evitarse la medicalización. La intervención tendrá por objeto evitar que estas personas que padecen este cuadro acaben empeorando y lleguen a padecer un trastorno mental standard.

El trabajo con los pacientes con síndrome de Ulises atañe no tan sólo a médicos de familia, psiquiatras, o psicólogos, sino a trabajadores sociales, enfermería, educadores sociales, etc. La sensibilización de los profesionales que atienden a esta población es un objetivo primordial para realizar una detección precoz  y realizar el oportuno tratamiento psicosocial, basado en la orientación e información sobre recursos de apoyo social (contacto con asociaciones, grupos, cursos, etcétera) y asesoramiento legal. 

Paralelamente, se interviene sobre los síntomas, con una psicoterapia de apoyo que ayude a la contención emocional y a clarificar la confusión. Y cuando existen síntomas refractarios a esta se suelen administrar fármacos que alivien de forma temporal la sintomatología. En relación con el abordaje terapéutico de la sintomatología  con ansiolíticos y/o antidepresivos, es fundamental destacar la importancia de la relación médico-paciente, el abordaje de las diferencias culturales e idiomáticas, explicar y comprender sus prácticas terapéuticas tradicionales de tipo mágico y abordar las dificultades asistenciales. Los pacientes inmigrantes, en general, aceptan bien tomar los fármacos cuando se les explica adecuadamente su indicación, efectos secundarios, etc., y se integran en una intervención que tenga en cuenta cómo se vivencia tomar el fármaco desde la concepción del mundo del paciente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Achotegui J. Estrés límite y salud mental: El Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple (Síndrome de ulises). Gac Med Bilbao. 2009; 106: 122-133.
2. Achotegui, J. Los duelos de la migración: una perspectiva psicopatológica y psicosocial. En Medicina y cultura. E. Perdiguero y J.M. Comelles (comp). Editorial Bellaterra. Barcelona 1999. Pag 88-100.
3. Achotegui, J. La depresión en los inmigrantes. Una perspectiva transcultural. Editorial Mayo. Barcelona. 2002.
4. Martínez Moneo M, Martínez Larrea A. Patología psiquiátrica en el inmigrante. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29, (Supl. 1): 63-75. 
5. Norredam M, Agyemang C, Hoejbjerg Hansen OK, Petersen JH, Byberg S, Krasnik A, Kunst AE. Duration of residence and disease occurrence among refugees and family reunited immigrants: test of the 'healthy migrant effect' hypothesis. Trop. Med. Int. Health - August 1, 2014; 19 (8); 958-67.