Pancreatitis aguda: pruebas diagnósticas

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una enfermedad con muy variada presentación clínica. Es consecuencia de un proceso inflamatorio local pancreático, que en muchos casos puede llevar a una respuesta inflamatoria sistémica. Su diagnóstico se basa en tres pilares fundamentales: la clínica, los exámenes de laboratorio y las pruebas de imagen. En este post se revisa el papel de las pruebas de laboratorio y de imagen en el diagnóstico de la pancreatitis aguda.

En la pancreatitis aguda se liberan al suero muchas enzimas producidas en el páncreas. Las dos más conocidas son la amilasa y la lipasa, siendo la elevación de las mismas uno de los criterios diagnóstico de pancreatitis aguda más utilizados. Elevaciones superiores al triple de la normalidad se considera habitualmente diagnósticas de pancreatitis aguda por la gran mayoría de grupos de expertos, mientras que una elevación menor de este umbral no se considera significativa.

AMILASA

La amilasa plasmática es una enzima que se origina casi exclusivamente en el páncreas o en las glándulas salivales.  También se ha descrito la presencia de cantidades elevadas de amilasa en el intestino delgado, pero parece que está adherida a la mucosa intestinal.

Es posible distinguir las contribuciones relativas de la amilasa del páncreas y de las glándulas salivales a los niveles de amilasa gracias a las propiedades fisicoquímicas de estas enzimas en función de su origen, en particular su migración en columnas isoeléctricas. Se considera que, en condiciones normales, la amilasa pancreática constituye el 30-50% de la amilasa sanguínea, siendo esto totalmente distinto en caso de pancreatitis aguda en que se eleva la amilasa pancreática fundamentalmente.

La amilasemia sufre ligeras variaciones fisiológicas, siendo más baja en la infancia y alcanza su concentración máxima a los 10 años. Esta cifra se mantiene constante hasta al menos los 80 años, cuando por motivos poco conocidos se eleva un 40%. No hay diferencias en cuanto a la concentración normal en función del sexo, ni tampoco los niveles de la amilasa se modifica en el estado pre y postprandial. Algunos estudios sugieren que la amilasa basal es dos veces mayor en fumadores que en no fumadores, y que gran parte de esta elevación es en realidad de origen salival.

La concentración sérica de amilasa superior al triple de la normalidad se utiliza en el paciente con dolor abdominal agudo o dolor de espalda como prueba diagnóstica de pancreatitis aguda, con una sensibilidad del 83% , una especificidad del 88% y un valor predictivo positivo del 65%.

Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento de la amilasa sérica. La amilasa sérica suele aumentar en las primeras 24 horas del proceso y permanece elevada durante 1 a 3 días. Las cifras retornan a la normalidad en 3 a 5 días, salvo en el caso que exista necrosis pancreática extensa, obstrucción incompleta de los conductos o formación de pseudoquistes. Por este motivo su sensibilidad cae a valores del 30% a partir de las 48 horas desde el inicio del dolor abdominal. Una elevación menor de 3 veces la normalidad  hará cuestionable una pancreatitis aguda y valores 3 veces mayores de lo normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros procesos que elevan la amilasa. Los valores de la amilasemia son de utilidad solo para el diagnóstico, no guardan correlación con la severidad del cuadro, por lo tanto, no tienen valor pronóstico.

La tasa de falsos negativos es alta, pudiéndose observar concentraciones normales de amilasa al ingreso hasta en el 10-15% de los casos, en particular en las pancreatitis alcohólicas.

Asimismo, existen muchas circunstancias en las que la concentración de amilasa sobrepasa el valor superior de la normalidad, sin embargo, la amilasemia pocas veces supera el triple de los valores normales. En este contexto, la solicitud inadecuada de esta determinación puede dar lugar a errores diagnósticos.

La situación más banal corresponde a las horas posteriores a un cateterismo retrógrado endoscópico de las vías biliares y pancreáticas. En ausencia de cualquier signo de pancreatitis, las enzimas pancreáticas están elevadas en más del 75% de los casos. Esta cifra muestra la inutilidad de determinar la concentración de dichas enzimas en esta situación, debiéndose recurrir en caso de duda sobre una pancreatitis iatrogénica o una perforación retroperitoneal, a la ecografia y a la tomografía computarizada (TC), que permitirá establecer la diferencia.

Una migración de la litiasis biliar suele acompañarse de una elevación de las enzimas pancreáticas, que disminuye rápidamente en las 48 horas posteriores, sin que se visualice ninguna lesión del páncreas, ni en la TC ni en la anatomía patológica. Esto puede denominarse «pancreatitis de laboratorio» o «reacción pancreática», dos términos igual de inapropiados que carecen de un sustrato anatómico.

En caso de perforación abdominal, de oclusión, o de infarto mesentérico, se puede observar una elevación por lo general moderada (< 3 veces el valor normal) de la amilasa debido a una absorción de la enzima a través de la pared digestiva cuya permeabilidad aumenta y del paso de la amilasa luminal hacia el plasma.

Todas las afecciones de las glándulas salivales pueden acompañarse de una elevación de la amilasemia. En tal caso, se trata de la amilasa salival. Esto puede observarse en la parotiditis vírica, tumores, traumatismos, irradiación o en la obstrucción de los conductos excretores de las glándulas salivales.

En el 10% de los pacientes alcohólicos crónicos, se observa una elevación de la amilasemia de origen salival que se debe a lesiones moderadas de las glándulas salivales provocadas por la ingesta de cantidades elevadas de alcohol (a menudo asociado al tabaquismo). La amilasemia pocas veces supera el triple de los valores normales. En este contexto, la solicitud inadecuada de esta determinación puede dar lugar a errores diagnósticos.

En casos de acidosis metabólica también se han descrito amilasemias muy elevadas. Cuando existe una acidosis láctica, la hiperamilasemia suele ser de origen salival. En la cetoacidosis, se ha descrito una elevación de la amilasemia salival, pancreática o de ambas. Sin embargo, se han publicado auténticos casos de pancreatitis aguda que parecen ser más la consecuencia que la causa. Estas pancreatitis pueden ser graves y por tanto, hay que ser prudente antes de atribuir el origen del dolor abdominal sólo a la cetosis y realizar una TC en caso de duda.

En algunas afecciones ginecológicas se han asociado a una elevación de la amilasemia, por lo general de tipo salival. Se trata de embarazos extrauterinos rotos, de salpingitis o de quistes ováricos.

En el adenocarcinoma pancreático también se puede observar una elevación de la amilasa, tal vez debida a una pancreatitis proximal a la obstrucción tumoral. Sin embargo, la determinación de amilasa no es válida como prueba de cribado, ni de diagnóstico positivo, ni de seguimiento del cancer de páncreas. Si se debe señalar el caso particular de los tumores pancreáticos de células acinares, muy infrecuentes, y que suelen secretar cantidades muy elevadas de enzimas pancreáticas. Dichos tumores pueden manifestarse por un síndrome de Weber-Christian grave y por una lipasemia varias veces mayor del límite superior de la normalidad.

Algunos tumores no pancreáticos son susceptibles de contener concentraciones elevadas de amilasa. Se trata de tumores de pulmón, ovario, colon, feocromocitomas, timomas y  mielomas. En la mayoría de los casos, se trata de una amilasa de tipo salival y los estudios histoquímicos demuetran emostrado que estos tumores son especialmente ricos en amilasa.

También en el postoperatorio, y con independencia de la intervención, se ha observado una hiperamilasemia en el 10-30% de los casos, lo que ha provocado un exceso de diagnósticos de pancreatitis aguda. Sin embargo, en la mitad de los casos es de tipo salival. Es probable que esto se deba a lesiones de las glándulas salivales durante la intubación traqueal y a la ectasia salival durante la intervención.

La insuficiencia renal se asocia a una elevación de la amilasa, que no suelen superar el triple de la normalidad. En un trabajo realizado con 47 pacientes hemodializados, se observó una hiperamilasemia y una hiperlipasemia en el 68% y 62% de los pacientes, respectivamente, con una correlación entre el porcentaje de resultados anormales y la gravedad de la insuficiencia renal. Aunque el peso molecular de estas enzimas impide que tengan un aclaramiento con la diálisis, la amilasemia y la lipasemia disminuyen después de la diálisis en el 23% y 56% de los casos, respectivamente. El mecanismo de esta disminución se desconoce. La insuficiencia renal terminal se asocia a un riesgo mayor de auténticas pancreatitis, que en ocasiones son graves.

Finalmente la macroamilasa se produce por la unión de amilasa a proteínas, especialmente inmunoglobulinas. Su presencia da lugar a una elevación de las concentraciones plasmáticas de amilasa, que oscilan entre 1 y 20 veces las cifras normales, debido a que no puede ser filtrada por el riñón dado su gran tamaño, encontrándose los valores urinarios de amilasa disminuidos o ausentes y los valores de lipasemia ormales. En la práctica, la búsqueda de una macroamilasemia ya no debería realizarse desde la generalización de la determinación de la lipasemia, aunque se han descrito casos raros de macrolipasemia, en ocasiones de forma simultánea a una macroamilasemia

LIPASA

La lipasa se considera en la actualidad la enzima más indicada para establecer un diagnóstico de pancreatitis aguda. Los nuevos análisis de lipasa utilizan colipasa como cofactor y están totalmente automatizados, ofreciendo una sensibilidad del 94%, una especificidad del 96% y un valor predictivo positivo del 86%. Ademas la lipasemia puede mantenerse elevada durante mucho tiempo más que la amilasa, de 7 a 14 días.

Sin embargo, aunque la lipasemia es más específica que la amilasemia, puede también elevarse y dar falsos positivos secundarios a patología biliar aguda, úlcera perforada, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica, apendicitis aguda y en la insuficiencia renal. También se han descrito casos de macrolipasemia en algunas circunstancias, sobre todo en la enfermedad celíaca.

La lipasemia no tiene ninguna utilidad en el seguimiento o la apreciación de la gravedad de una pancreatitis aguda. En ningún estudio se ha establecido que sea un factor independiente de la gravedad de la pancreatitis aguda.

AMILASURIA Y TASA DE ACLARAMIENTO DE AMILASA/CREATININA

Es posible determinar amilasa en orina, tanto en muestras aisladas como en orina de 24 horas. Estas determinaciones no suelen ser de elección, ya que tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaramiento de amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinación de los niveles sanguíneos de amilasa ni lipasa. Sin embargo, en ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo más de un tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevación de amilasa sérica puede ser fugaz.

OTRAS EXPLORACIONES 

Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancreática requieren complejas determinaciones, y por tanto su utilidad práctica en la patología de urgencias es limitada.

PRUEBAS DE LABORATORIO ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Las dos causas principales de pancreatitis aguda son el alcoholismo crónico (40%) y la migración de un cálculo biliar (40%). La tercera causa que debe buscarse es tumoral, sobre todo en mayores de 50 años. También la hipercalcemia y la hipertrigliceridemia, son unas de las causas infrecuentes que deben buscarse desde la sospecha de pancreatitis aguda.

• Hemograma: La leucocitosis es frecuente, con desviación a la izquierda secundaria al proceso toxico inflamatorio pancreático. En los casos más graves puede haber hemoconcentración con valores de hematocrito que excedan el 50%, debido a la pérdida de plasma hacia el espacio retropancreático y la cavidad peritoneal.
• Hiperglucemia: Secundaria a múltiples factores, entre ellos la menor producción de insulina, el aumento en la liberación de glucagón y la mayor producción de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
• Parámetros de colestasis (bilirrubina, fosfatasa alcalina gamaglutamiltranpeptisasa y transaminasas): La elevación de estos parámetros es indicativa del compromiso del drenaje biliar y apoya el origen biliar de la pancreatitis. La hiperbilirrubinemia (mayor a 4mg/dl) aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes. El aumento aislado de gamaglutamiltranpeptisasa GGT nos orientara sobre la etiología alcohólica de la pancreatitis.
• Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis grasa peripancreática, ya que se ha observado que existe saponificación intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el líquido ascítico.

PRUEBAS DE IMAGEN

Ecografía.

Suele ser la prueba inicial en la mayoría de los pacientes en los que se sospecha enfermedad pancreática. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda es en el apoyo al diagnóstico etiológico, mediante la evaluación de la vesícula y la vía biliar. Su valorar como diagnostico ecográfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos pancreáticos y peripancreáticos; el agrandamiento del páncreas y los cambios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales. Ademas, hay que tener en cuenta que, su ya baja sensibilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por la frecuente interposición de gas, que impide la visualización de la glándula en mas de la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad. Sin embargo, en el contexto clínico apropiado un ecografista entrenado puede evidenciar un páncreas aumentado de tamaño y deformado, que son signos suficiente para confirmar el diagnostico de pancreatitis. Un signo muy específico es la separación neta del páncreas con respecto a los tejidos circundantes. En los episodios graves es común la presencia de colecciones liquidas bien definidas que se localizan en los espacios retrogástricos y pararrenal anterior izquierdo que tienen gran valor diagnóstico.

Tomografía Computarizada. 

El papel fundamental de la TC es la clasificación local de gravedad de la pancreatitis  (pancreatitis necrotizante o colecciones agudas) más que el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en casos de diagnóstico dudoso, por ligera o nula elevación enzimática en suero, o en los casos de gravedad clínica en ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC es fundamental en el diagnóstico de la enfermedad. En estos casos se observa una glándula aumentada de tamaño, de bordes mal definidos, heterogeneidad del parénquima, presencia de colecciones líquidas.

Es más sensible que la ecografía, a pesar de esto por razones de coste, empleo de radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la tomografía con propósito diagnóstico, solo está indicada ante el fracaso de la ecografía para reconocer el páncreas. La realización de una TC antes de las 48 horas de evolución desde el inicio de la enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por tanto, el momento idóneo de su realización es entre las 48 y 72 hora.

Rx de tórax

Puede mostrar la presencia de derrame pleural, atelectasias laminares basales o más raramente cambios alveolo intersticiales si existe síndrome del distrés respiratorio del adulto.

Rx simple de abdomen

Puede mostrar calcificaciones si coexiste pancreatitis crónica, signos de íleo generalizado o local y ocasionalmente el signo del colon cortado que se caracteriza por la amputación del luminograma colónico transverso a nivel del ángulo esplénico por afectación de la serosa del colon.

Resonancia Magnética

En los últimos años diversos estudios están destacando la RM como técnica segura y útil en el diagnóstico de complicaciones, en la predicción de la gravedad y como ayuda en la toma de decisiones clínicas.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

Se utiliza para la valoración de la gravedad, algunos la consideran tan buena como la TC en el diagnóstico de necrosis pancreática.

La ecoendoscopia 

Es el método de imagen más sensible para diagnosticar microlitiasis vesiculares no detectadas por ecografía, así como otras alteraciones obstructivas al flujo pancreático como tumores o alteraciones anatómicas.

ELEVACIÓN CRÓNICA NO PATOLÓGICA DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS

La elevación crónica de las enzimas pancreaticas se ha denominado «síndrome de Gullo» debido al increíble número de artículos publicados por su principal autor sobre esta situación que no llega a tener ninguna relevancia clínica.

Por desgracia, estos artículos parecen legitimar la determinación de las enzimas pancreáticas en una población de pacientes asintomáticos. A partir de una serie de 18 pacientes que tenían una elevación crónica de la amilasa (1,4-4,1 veces los valores normales), de la lipasa (1,5-7,7) y de la tripsina sérica (1,6-13,9), y después de un seguimiento promedio de 8 años (5-17 años), las concentraciones séricas de enzimas se mantenían elevadas de forma fluctuante y no se evidenciaba ninguna afección pancreática. La electroforesis de la amilasa mostraba que ésta era de origen pancreático (criterio de inclusión). No se ha encontrado ninguna explicación clara de esta elevación, pero tres miembros de la misma familia tenían esta «anomalía», lo que sugiere un mecanismo genético.

En esta situación, no está indicado buscar anomalías genéticas (CFTR, SPINK1, tripsinógeno catiónico)  ni realizar pruebas de imagen caras y generadoras de ansiedad.

A falta de datos mejores, estos trabajos permiten ofrecer una explicación «basada en la evidencia» a los pacientes y a los allegados que se muestren preocupados.

¿ESTÁ JUSTIFICADO REALIZAR ISOENZIMAS DE LA AMILASA?

No. Esta determinación no está justificada realizarla, puesto que ya no se deben solicitar las determinaciones de enzimas pancreáticas salvo en el contexto de un dolor abdominal agudo. Si en este contexto, si las pruebas de laboratorio simples y la ecografía no permiten esclarecer un diagnóstico se ha demostrado que la realización de una TC de urgencia (en ocasiones sin inyección de contraste si existen dudas sobre la función renal) es la prueba más rentable en términos de eficacia, de rapidez.

ESTÁ JUSTIFICADO REALIZAR DETERMINACIONES DE MACROAMILASA?

No. Tampoco está indicada esta prueba. Si, pese a todo, se realiza, la constatación de una lipasemia normal y/o de una amilasuria normal basta para establecer el diagnóstico de macroamilasemia.

¿ES NECESARIO DETERMINAR LA LIPASA Y LA AMILA EN UNA PANCREATITIS CRÓNICA?

No La determinación de amilasa y lipasa en el seguimiento de una pancreatitis crónica (salvo en la fase de agudización) no tiene ninguna utilidad.

¿ES NECESARIO DETERMINAR LA LIPASEMIA Y LA AMILASEMIA SI SE SOSPECHA UN CÁNCER PANCREÁTICO?

No. La determinación de la amilasa y  lipasa no tienen ninguna utilidad para la detección sistemática o el diagnóstico de un tumor pancreático, salvo el caso excepcional del carcinoma de células acinare,s en los que como se  ha referido anteriormente se encuentra concentraciones elevadas de lipasa.

CONDUCTA PRÁCTICA ANTE EL DESCUBRIMIENTO FORTUITO DE UNA ELEVACIÓN DE LA LIPASEMIA

En este caso, la única precaución que debe adoptarse es comprobar la ausencia de un tumor pancreático de células acinares. Suele tratarse de un tumor voluminoso y basta con realizar una ecografía. Fuera de este contexto o de otras circunstancias habitualmente evidentes, como una insuficiencia renal, es probable  que se trate de una elevación crónica no patológica de las enzimas, que no merece más atención ni seguimiento, ni pruebas de imagen reiteradas o invasivas.

CONCLUSIONES

La única determinación útil en el diagnóstico de la pancreatitis aguda es la de la lipasemia. Es la prueba más sensible y, sobre todo, la más específica.

La lipasemia sólo debe realizarse cuando existe una sospecha clínica de pancreatitis aguda.

La lipasemia no debe determinarse en el marco de un chequeo médico, para el cribado de la pancreatitis o del cáncer de páncreas. Tampoco es de utilidad para evaluar la gravedad de una pancreatitis.

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir el hemograma, creatinina, glucosa, calcio,  GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, transaminasas y de la trigliceridemia.

Ecografía. Suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes en los que se sospecha enfermedad pancreática. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnostico etiológico mediante la evaluación de la vesícula y la vía biliar, además de la presencia de signos pancreáticos y peripancreáticos de pancreatitis (agrandamiento de la glándula y los cambios en su forma y ecogenicidad, separación neta del páncreas con respecto a los tejidos circundantes, colecciones liquidas bien definidas que asientan en los espacios retrogástricos y pararrenal anterior izquierdo)

El papel fundamental de la TC es la clasificación local de gravedad más que el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. Es más sensible que la ecografía, a pesar de esto por razones de coste, empleo de radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la TC con propósito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la ecografía para reconocer el páncreas. El momento idóneo de su realización es entre las 48 y 72 horas.

BIBLIOGRAFÍA  RECOMENDADA

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
2. Busquets J, Peláez N, Secanella L, Darriba M, Bravo A, Santafosta E, et al. Evolución y resultados del manejo quirúrgico de 143 casos de pancreatitis aguda grave en un centro de referencia. Cir Esp. 2014;92(9):595-603. PubMed PMID: 24916318. Texto completo
3. Clavien PA, Robert J, Meyer P, Borst F, Hauser H, Herrmann F, et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommon combination. Ann Surg 1989;210:614–20.
4. De Madaria E. Páncreas y vía biliar. Pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2011;34 Suppl 2:89-92.
5. De Madaria E. Pancreatitis aguda. Gatroenterol Hepatol. 2011;34(Supl 1):89-94.
6. De Madaria Pascual E, Martínez-Sampere J. Pancreatitis aguda. Medicine. 2012;11(8):457-64.
7. De Madaria Pascual E. Últimos avances en pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2012;35 Suppl 1:98-101.
8. Eland IA, van Puijenbroek EP, Sturkenboom MJ, Wilson JH, Stricker BH. Drug-associated acute pancreatitis: twenty-one years of spontaneous reporting in The Netherlands. Am J Gastroenterol. 1999;94(9):2417-22.
9. Garcia-Gonzalez M, Defarges-Pons V, Monescillo A, Hernandez F, Cano-Ruiz A. Macrolipasemia and celiac disease. Am J Gastroenterol 1995;90:2233–4.
10. Gomez D, Addison A, De Rosa A, Brooks A, Cameron IC. Retrospective study of patients with acute pancreatitis: is serum amylase still required? BMJ Open. 2012;2(5). pii: e001471.
11. Gullo L, Laghi L, Migliori M, Lucrezio L, Bianchi P, Randolph AE, et al. SPINK1 and PRSS1 mutations in benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas 2008;37:31–5.
12. Gullo L, Lucrezio L, Bassi M, Nestico V, Migliori M. Benign pancreatic hyperenzynemia or Gullo’s syndrome. Recenti Prog Med 2008;99:367–71.
13. Gullo L, Lucrezio L, Calculli L, Salizzoni E, Coe M, Migliori M, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Pancreas 2009;38:396–400.
14. Gullo L, Lucrezio L, Migliori M, Bassi M, Nestico V, Costa PL. Benign pancreatic hyperenzymemia or Gullo’s syndrome. Adv Med Sci 2008;53:1–5.
15. Gullo L, Migliori M, Fusaroli P, Caletti G. Familial association of benign pancreatic hyperenzymaemia and pancreatic cancer. Gut 2007;56:1323–4.
16. Gullo L, Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur J Pediatr 2007;166:125–9.
17. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig Liver Dis 2007;39:698–702.
18. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:70–4.
19. Kang M, Rahul K, Bhasin DK, Gupta R, Kalra N, Bhalla A, et al. Comparative performance of CT and MRI in prognostication of acute pancreatitis: correlation with clinical outcome. Gastroenterology. 2012;142(Suppl 1):5314-5.
20. Masoero G, Bruno M, Gallo L, Colaferro S, Cosseddu D, Vacha GM. Increased serum pancreatic enzymes in uremia: relation with treatment modality and pancreatic involvement. Pancreas 1996;13:350–5.
21. Migliori M, Galassi E, Gullo L. Search for celiac disease in subjects with asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Pancreas 2011;40:979–81.
22. Petrov M, Phillips A, Windsor JA. Early Nasogastric Tube Feeding Versus Nil-by-Mouth in Patients With Mild and Moderate Acute Pancreatitis: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2012;142(5):S94.
23. Senosiain Lalastra C, Tavío Hernández E, Moreira Vicente V, Maroto Castellanos M, García Sánchez MC, Aicart Ramos M, et al. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(4):274-9.
24. Sternby B, O’Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP. What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis? A prospective clinical study. Mayo Clin Proc 1996;71:1138–44.
25. Winslet M, Hall C, London NJ, Neoptolemos JP. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. Gut 1992;33:982–6.