Dolor glúteo y posterior de cadera: diagnóstico diferencial y manejo práctico en Atención Primaria
El dolor glúteo y posterior de cadera es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria. Este artículo ofrece un enfoque clínico-práctico para distinguir las principales causas —síndrome del piriforme, pinzamiento isquiofemoral, tendinopatías y dolor referido lumbosacro— y orientar el tratamiento desde la exploración hasta la fisioterapia y el manejo médico.
1. Introducción y enfoque clínico inicial
El dolor glúteo y posterior de cadera representa un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, especialmente entre adultos activos, deportistas y personas con profesiones sedentarias. Su etiología es amplia e incluye desde causas miofasciales y tendinosas hasta síndromes de atrapamiento nervioso o dolor referido de origen lumbar o sacroilíaco.
La exploración del dolor glúteo profundo exige una conocimiento anatómico integral de la región posterolateral de la cadera y una anamnesis dirigida que permita diferenciar entre causas locales (síndrome del piriforme, pinzamiento isquiofemoral, bursitis isquiática, tendinopatía de isquiotibiales) y causas referidas (radiculopatía L5–S1 o disfunción sacroilíaca).
1.1. Objetivos del abordaje inicial
- Identificar el origen anatómico y funcional del dolor (glúteo, isquiático o lumbar referido).
- Distinguir dolor neuromuscular de dolor articular o radicular.
- Detectar signos de alarma que indiquen derivación precoz (infección, tumor, fractura oculta o afectación neurológica progresiva).
- Seleccionar las pruebas de imagen y tratamientos iniciales más apropiados en el nivel de Atención Primaria.
1.2. Perfil típico del paciente
El cuadro más habitual corresponde a un paciente de mediana edad que refiere dolor profundo unilateral en región glútea, a menudo irradiado hacia la cara posterior del muslo sin llegar más allá de la rodilla. El dolor puede aumentar al permanecer sentado, subir escaleras o realizar movimientos de rotación externa y abducción de cadera.
En otros casos, especialmente en deportistas, el dolor puede presentarse de forma aguda tras un moviminto de sprint o salto, correspondiendo a una tendinopatía proximal de los isquiotibiales o a un pinzamiento isquiofemoral.
1.3. Dolor glúteo: un reto diagnóstico
La complejidad anatómica de la región glútea —donde convergen estructuras musculares, tendinosas, bursales y nerviosas— hace que el dolor posterior de cadera sea un verdadero reto diagnóstico. Su abordaje requiere integrar:
- Historia clínica minuciosa: inicio, irradiación, factores mecánicos, dolor nocturno, antecedentes de lumbalgia o cirugía lumbar.
- Exploración comparativa: palpación dirigida, maniobras específicas del piriforme e isquiotibiales, valoración del rango articular de cadera y sacroilíaca.
- Razonamiento topográfico: localizar el origen del dolor antes de pedir pruebas de imagen.
1.4. Clasificación práctica inicial
En Atención Primaria, una clasificación orientativa permite estructurar la evaluación:
| Grupo | Etiologías principales | Características clínicas |
|---|---|---|
| Dolor glúteo profundo | Síndrome del piriforme, pinzamiento. isquiofemoral, bursitis isquiática, tendinopatía proximal de isquiotibiales. | Dolor localizado, empeora al estar sentado o al rotar externamente la cadera. |
| Dolor referido lumbosacro | Radiculopatía L5–S1, disfunción sacroilíaca, patología facetaria lumbar. | Dolor irradiado, parestesias o dolor mecánico lumbar asociado. |
| Otras causas | Infección, fractura por estrés, tumor, coxartrosis. | Dolor atípico o persistente, con signos sistémicos o pérdida funcional. |
Abreviaturas: L5–S1: raíces lumbosacras quinta y primera.
2. Anatomía funcional y estructuras implicadas
La región glútea integra músculos potentes, tendones profundos, bursas y trayectos nerviosos en un espacio reducido. Comprender su disposición tridimensional resulta esencial para interpretar la clínica del dolor glúteo profundo y posterior de cadera.
2.1. Capas musculares
- Plano superficial: glúteo mayor, extensión y rotación externa.
- Plano medio: glúteo medio y glúteo menor, estabilizadores de pelvis.
- Plano profundo: piriforme, géminos, obturador interno, cuadrado femoral.
2.2. Nervio ciático y espacio piriforme
El nervio ciático (L4–S3) suele pasar por debajo del piriforme, pero existen variaciones en hasta un 15%. Esta variabilidad explica la susceptibilidad al síndrome del piriforme.
El espacio isquiofemoral (entre isquion y fémur) puede estrecharse y pinzar el cuadrado femoral, generando síndrome isquiofemoral.
2.3. Inserciones tendinosas y bursas
La inserción proximal de los isquiotibiales en la tuberosidad isquiática se relaciona con la bursa isquiática, susceptible de inflamación por microtraumatismos o sedestación prolongada.
2.4. Correlación anatomo-clínica
| Estructura afectada | Síndrome o entidad | Manifestaciones clínicas |
|---|---|---|
| Músculo piriforme | Síndrome del piriforme | Dolor glúteo profundo, empeora al sentarse o cruzar piernas; irradiación posterior sin pasar rodilla. |
| Espacio isquiofemoral / cuadrado femoral | Síndrome isquiofemoral | Dolor postero-inferior que aumenta con extensión y aducción de cadera. |
| Inserción proximal de isquiotibiales | Tendinopatía isquiotibial proximal | Dolor con flexión resistida de rodilla o estiramiento; punto doloroso en tuberosidad isquiática. |
| Bursa isquiática | Bursitis isquiática | Dolor punzante al estar sentado; palpación dolorosa sobre isquion. |
| Articulación sacroilíaca | Disfunción sacroilíaca | Dolor unilateral bajo; FABER positivo. |
Abreviaturas: FABER: test de flexión, abducción y rotación externa de cadera.
3. Principales causas de dolor glúteo profundo
El dolor glúteo profundo agrupa entidades musculotendinosas y nerviosas bajo el glúteo mayor. Aunque comparten localización, difieren en mecanismos, signos y abordaje.
3.1. Síndrome del piriforme
- Dolor profundo glúteo con irradiación posterior (rara vez más allá de rodilla).
- Empeora al estar sentado, conducir o cruzar piernas.
- Punto doloroso lateral al sacro; FAIR positivo.
Diferencial: sin déficit neurológico ni Lasègue positivo (a diferencia de radiculopatía).
3.2. Síndrome isquiofemoral
- Reducción del espacio isquiofemoral con pinzamiento del cuadrado femoral.
- Dolor postero-inferior que aumenta con extensión y aducción de cadera.
3.3. Tendinopatía proximal de isquiotibiales
- Dolor profundo e insidioso inferior al pliegue glúteo, con flexión resistida de rodilla.
- Punto doloroso en tuberosidad isquiática.
3.4. Bursitis isquiática
- Dolor punzante al sentarse en superficies duras; palpación dolorosa en isquion.
3.5. Atrapamientos nerviosos periféricos
- Nervio cutáneo femoral posterior: disestesias glúteas/muslo posterior.
- Ramas glúteas: dolor localizado posquirúrgico/traumático.
- Pudendo: dolor perineal que empeora sentado y mejora de pie.
3.6. Resumen comparativo
| Entidad | Localización del dolor | Signos distintivos |
|---|---|---|
| Síndrome del piriforme | Glúteo profundo, irradiado posterior | Sedentación dolorosa; FAIR positivo |
| Síndrome isquiofemoral | Postero-inferior de cadera | Dolor con extensión y aducción |
| Tendinopatía isquiotibial proximal | Inferior al pliegue glúteo | Dolor con flexión resistida de rodilla |
| Bursitis isquiática | Tuberosidad isquiática | Dolor al estar sentado |
| Atrapamientos nerviosos | Variable | Dolor neuropático/parestesias en parche |
Abreviaturas: FAIR: flexión, aducción y rotación interna.
4. Diagnóstico diferencial: causas lumbosacras referidas
4.1. Dolor radicular lumbosacro (L5–S1)
- Dolor neuropático con trayecto lineal; puede pasar rodilla.
- Déficits neurológicos y Lasègue positivo.
4.2. Disfunción sacroilíaca
- Dolor unilateral bajo, medial a EIPS; FABER y Gaenslen positivos.
4.3. Patología facetaria lumbar
- Dolor posterior bajo, sin clínica neurológica; empeora con extensión lumbar.
4.5. Tabla comparativa
| Característica | Dolor glúteo primario | Dolor lumbosacro referido |
|---|---|---|
| Localización | Profunda, unilateral en glúteo | Glúteo bajo +/- irradiación a pierna |
| Tipo de dolor | Sordo/punzante mecánico | Quemante/eléctrico |
| Exploración lumbar | Normal | Dolor a extensión o Lasègue |
| Déficit neurológico | Ausente | Posible según raíz |
| Movilización de cadera | Reproduce dolor | Indiferente |
Abreviaturas: L5–S1: raíces lumbosacras quinta y primera.
5. Evaluación clínica y exploración física
5.1. Anamnesis dirigida
- Inicio, localización precisa, factores agravantes, antecedentes lumbares, dolor nocturno, pérdida de fuerza.
5.2. Exploración sistemática
- Palpación: tuberosidad isquiática (tendón/bursa), área piriforme, sacroilíaca.
- Rango: rotación interna/abducción (piriforme), extensión resistida (isquiotibiales).
5.3. Maniobras específicas
| Maniobra | Técnica | Resultado positivo / Interpretación |
|---|---|---|
| FAIR | Flexión, aducción y rotación interna en decúbito lateral. | Dolor glúteo → síndrome del piriforme. |
| Pace | Abducción resistida con cadera a 90°. | Dolor/debilidad → piriforme/obturador interno. |
| Freiberg | Rotación interna pasiva en supino. | Dolor → contractura piriforme. |
| Beatty | Decúbito lateral; elevar pierna 20 cm. | Dolor → piriforme/cuadrado femoral. |
| FABER | Flexión, abducción y rotación externa. | Dolor sacroilíaco → disfunción sacroilíaca. |
| Lasègue | Elevación de pierna extendida. | Dolor distal → radiculopatía L5–S1. |
| Gaenslen | Una cadera en flexión máxima y la otra en extensión. | Dolor hemipelvis → sacroilíaca. |
Abreviaturas: FAIR: flexión, aducción y rotación interna; FABER: flexión, abducción y rotación externa.
6. Pruebas de imagen: cuándo solicitarlas y qué esperar
- Solicitar selectivamente: persistencia >6 semanas, signos de alarma, dudas diagnósticas.
6.1. Radiografía simple
- Inicial en >40 años o sospecha artrosis/estrés.
6.2. Ecografía musculoesquelética
- Elección en sospecha de tendinopatías/bursitis; guía infiltraciones.
6.3. Resonancia magnética
- Piriforme: edema/hipertrofia; isquiofemoral: espacio <10 mm y edema del cuadrado femoral; tendón isquiotibial: hiperintensidad/rotura parcial.
6.4. Electromiografía
- Útil en sospecha neuropática y diferencial con radiculopatía.
6.5. Comparativa
| Prueba | Indicaciones | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|
| Radiografía | Dolor crónico, artrosis. | Disponible, barata | Partes blandas: baja sensibilidad |
| Ecografía | Tendinopatías, bursitis | Dinámica, inocua | Limitada en estructuras profundas |
| Resonancia magnética | Duda diagnóstica/persistencia | Alta sensibilidad/especificidad | Coste y disponibilidad |
| Electromiografía | Diferencial neurológico | Evalúa función nerviosa | Invasiva, operador-dependiente |
Abreviaturas: RM: resonancia magnética; EMG: electromiografía.
7. Manejo terapéutico según etiología
7.1. Principios generales
- Reposo relativo, evitar sedestación prolongada y gestos desencadenantes.
- Control del dolor: AINE o paracetamol períodos cortos.
- Fisioterapia: movilización suave, estiramientos progresivos y fortalecimiento excéntrico.
- Fortalecimiento glúteo para estabilidad pélvica.
7.2. Síndrome del piriforme
- Estiramientos en rotación interna/aducción; automasaje con pelota/foam.
- AINE; relajante muscular breve si contractura.
- Fisioterapia miofascial, punción seca; considerar infiltración ecoguiada si refractario.
7.3. Síndrome isquiofemoral
- Evitar zancada larga y extensión excesiva.
- Estiramiento aductores; fortalecimiento glúteo medio y rotadores externos.
- Infiltración en espacio isquiofemoral si persistente.
7.4. Tendinopatía proximal de isquiotibiales
- Reposo deportivo controlado; excéntricos tipo “Nordic” al controlar dolor.
- Fisioterapia: ondas de choque, estabilidad lumbopélvica.
- PRP o corticoide ecoguiado según evolución.
7.5. Bursitis isquiática
- Evitar superficies duras; frío local 10–15 min, 2–3/día.
- AINE tópico/oral; infiltración ecoguiada si >4 semanas.
7.6. Dolor lumbosacro/sacroilíaco referido
- Radiculopatía L5–S1: analgesia escalonada y fisioterapia lumbar.
- Disfunción sacroilíaca: terapia manual y estabilización pélvica.
- Dolor facetario: estiramientos y fortalecimiento paravertebral.
7.7. Fármacos de apoyo
- AINE: ibuprofeno/naproxeno/diclofenaco (valorar riesgos GI/renal).
- Analgésicos base: paracetamol o metamizol.
- Miorrelajantes: cursos breves si contractura marcada.
- Neuromoduladores: gabapentina o duloxetina en dolor neuropático persistente.
7.8. Tabla resumen
| Entidad | Tratamiento inicial | Terapia específica | Derivación |
|---|---|---|---|
| Síndrome del piriforme | AINE, estiramientos | Miofascial, infiltración si refractario | Rehabilitación/Unidad de Dolor |
| Síndrome isquiofemoral | Reposo relativo, AINE | Fisioterapia, infiltración guiada | Traumatología |
| Tendinopatía proximal | Reposo deportivo, hielo | Excéntricos, PRP o corticoide | Fisioterapia avanzada |
| Bursitis isquiática | Descarga postural, AINE | Infiltración ecoguiada | Rehabilitación |
| Dolor radicular/sacroilíaco | Analgesia, fisioterapia lumbar | Estabilización pélvica | Reuma/Neurocirugía si déficit |
Abreviaturas: PRP: plasma rico en plaquetas; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
8. Casos clínicos ilustrativos
8.1. Caso 1 — Síndrome del piriforme
Clínica: dolor profundo glúteo derecho, empeora al conducir; FAIR y Pace positivos; sin déficit neurológico.
Manejo: estiramientos específicos, calor y fisioterapia miofascial; resolución en 4 semanas.
Perla: simula ciática sin Lasègue ni déficit neurologico; FAIR clave.
8.2. Caso 2 — Síndrome isquiofemoral
Clínica: dolor postero-inferior tras aumentar kilometraje; dolor con extensión/aducción.
RM: espacio isquiofemoral reducido; edema del cuadrado femoral.
Manejo: reposo relativo, reeducación pélvica; considerar infiltración si refractario.
Perla: dolor más distal y profundo que piriforme; empeora con extensión.
8.3. Caso 3 — Disfunción sacroilíaca
Clínica: dolor glúteo bajo, FABER y Gaenslen positivos; Lasègue negativo.
Manejo: estabilización pélvica, terapia manual y analgesia pautada.
Perla: localización medial a EIPS; no irradia distalmente.
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