¿Qué debe incluir una derivación útil a Neurología por migraña?

Debe incluir días de cefalea al mes, días con migraña, días de medicación aguda, tratamientos agudos y preventivos probados, dosis, duración, efectos adversos, discapacidad funcional, presencia de aura, exploración neurológica y signos de alarma si existen.

Migraña en Atención Primaria en 2026: diagnóstico práctico, prevención y nuevas terapias anti-CGRP

Q: ¿Qué tres preguntas son más útiles para no infradiagnosticar migraña?

Conviene preguntar si la cefalea se acompaña de náuseas, si molesta la luz durante la crisis y si impide hacer vida normal. Si dos o tres respuestas son afirmativas en un paciente con cefalea recurrente, la probabilidad de migraña aumenta, siempre que no existan signos de alarma.

Q: ¿Cuándo debo iniciar tratamiento preventivo de la migraña?

Debe plantearse cuando hay cuatro o más días de migraña al mes, crisis menos frecuentes pero muy incapacitantes, mala respuesta o intolerancia al tratamiento agudo, uso repetido de analgésicos o triptanes, riesgo de cefalea por sobreuso de medicación, visitas urgentes o deterioro funcional relevante.

Q: ¿Cuál es el límite práctico de medicación aguda para evitar sobreuso?

Lo importante es contar días de medicación al mes. El uso de triptanes, opioides o combinaciones analgésicas durante 10 o más días al mes aumenta el riesgo de cefalea por sobreuso. Con analgésicos simples o antiinflamatorios no esteroideos, el umbral clásico se sitúa en 15 o más días al mes.

Q: ¿Qué papel tiene la toxina botulínica en migraña?

La toxina botulínica tipo A tiene papel preventivo en migraña crónica, no en migraña episódica ni como tratamiento de rescate. Se administra mediante un protocolo de infiltración craneocervical por profesionales entrenados y la respuesta se evalúa por días de cefalea, discapacidad y medicación aguda.

La migraña ya no debe abordarse solo con analgésicos. En Atención Primaria es clave reconocerla, evitar el sobreuso de medicación, iniciar prevención cuando proceda y saber cuándo derivar para terapias dirigidas como anticuerpos anti-CGRP o gepantes.

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Índice de contenido

Resumen estructurado para la consulta
Migraña: por qué sigue siendo un problema infradiagnosticado
Diagnóstico clínico: cómo reconocer una migraña en pocos minutos
Signos de alarma y cuándo no asumir que es una migraña
Tratamiento agudo: antiinflamatorios, triptanes, gepantes y ditanes
Cefalea por sobreuso de medicación: el error que cronifica la migraña
Cuándo iniciar tratamiento preventivo
Prevención clásica: betabloqueantes, antiepilépticos y antidepresivos
Nuevas terapias preventivas: anticuerpos anti-CGRP y gepantes
Migraña crónica: papel de la toxina botulínica y derivación
Migraña en situaciones especiales: embarazo, mayores, riesgo vascular y polifarmacia
Seguimiento en Atención Primaria: qué medir y cuándo cambiar de estrategia
Preguntas clínicas frecuentes
Bibliografía recomendada
Autoevaluación competencial-Migraña en Atención Primaria en 2026

1. Resumen estructurado para la consulta

La migraña es mucho más que una cefalea recurrente. Es un trastorno neurológico episódico o crónico, con impacto funcional relevante, que en Atención Primaria suele plantear tres retos: reconocerla correctamente, tratar las crisis sin favorecer el sobreuso de medicación y seleccionar bien a los pacientes que precisan tratamiento preventivo o derivación.

El diagnóstico sigue siendo fundamentalmente clínico. Debe sospecharse migraña ante episodios recurrentes de cefalea moderada o intensa, habitualmente de horas de duración, con empeoramiento con la actividad, náuseas, fotofobia, fonofobia o necesidad de interrumpir la actividad habitual. La unilateralidad y el carácter pulsátil ayudan, pero no siempre están presentes. En consulta, más que buscar una “cefalea típica perfecta”, conviene valorar el patrón temporal, la discapacidad, los desencadenantes, la respuesta a tratamientos previos y la presencia de signos de alarma.

El tratamiento agudo debe ser precoz, ajustado a la intensidad y limitado en frecuencia. Los antiinflamatorios no esteroideos y los triptanes siguen siendo opciones centrales, pero no todos los pacientes responden, los toleran o pueden recibirlos. En este escenario han ganado relevancia los gepantes, antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y los ditanes, especialmente en pacientes seleccionados en los que los triptanes no son adecuados. Su papel dependerá de disponibilidad, financiación, comorbilidad cardiovascular, experiencia clínica y criterios locales de uso.

La prevención debe considerarse cuando las crisis son frecuentes, prolongadas, incapacitantes, mal controladas con tratamiento agudo, o cuando existe riesgo de cronificación. Los tratamientos preventivos clásicos, como betabloqueantes, topiramato, amitriptilina o candesartán, siguen siendo útiles en muchos pacientes, pero las nuevas terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) han cambiado el escenario terapéutico. Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP o anti-receptor de CGRP y algunos gepantes preventivos permiten una prevención más específica, con buena tolerabilidad en pacientes seleccionados.

Para Atención Primaria, la clave no es decidir de forma aislada todos los tratamientos avanzados, sino identificar al paciente candidato: migraña frecuente o incapacitante, fracaso o intolerancia a preventivos convencionales, migraña crónica, cefalea por sobreuso de medicación, contraindicación a triptanes o importante deterioro de calidad de vida. En estos casos, la derivación a Neurología no debe demorarse si puede modificar el pronóstico funcional.

Pregunta clínica	Qué debe hacer Atención Primaria	Error frecuente que conviene evitar
¿Es realmente una migraña?	Confirmar patrón recurrente, síntomas acompañantes, discapacidad y ausencia de signos de alarma.	Etiquetar como sinusitis, cervicalgia o cefalea tensional sin revisar criterios clínicos.
¿Cómo tratar la crisis?	Indicar tratamiento precoz, dosis adecuada y plan escalonado según intensidad y respuesta previa.	Usar analgésicos de forma repetida, tardía o infradosificada.
¿Hay sobreuso de medicación?	Cuantificar días de uso de analgésicos, antiinflamatorios, triptanes u opioides y registrar días de cefalea al mes.	Escalar tratamientos sin detectar que la propia medicación está contribuyendo a cronificar la cefalea.
¿Necesita prevención?	Valorar frecuencia, discapacidad, duración de las crisis, comorbilidad, preferencias y respuesta a tratamientos previos.	Esperar a que la migraña se cronifique antes de iniciar una estrategia preventiva.
¿Cuándo pensar en nuevas terapias?	Identificar migraña frecuente o incapacitante, fracaso o intolerancia a preventivos, contraindicación a triptanes o migraña crónica.	Considerar los anti-CGRP o gepantes como “último recurso” sin valorar antes el impacto funcional real.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Mensaje práctico: en migraña, la intervención más rentable en Atención Primaria es ordenar el problema desde la primera visita: confirmar el diagnóstico, medir discapacidad y días de cefalea, limitar el uso de medicación aguda, iniciar prevención cuando proceda y derivar de forma razonada si el paciente puede beneficiarse de terapias específicas.

Guía práctica sobre migraña en Atención Primaria 2026

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2. Migraña: por qué sigue siendo un problema infradiagnosticado

La migraña sigue estando infradiagnosticada porque muchas veces no se presenta en la consulta como una “enfermedad neurológica”, sino como un motivo repetido de demanda: cefalea episódica, dolor cervical, supuesta sinusitis, intolerancia a la luz, náuseas, absentismo laboral, consumo frecuente de analgésicos o visitas reiteradas por dolor de cabeza. El paciente puede haber normalizado sus crisis durante años y el profesional puede centrarse en descartar causas graves sin llegar a clasificar bien el tipo de cefalea.

El primer problema no suele ser la falta de pruebas complementarias, sino la falta de una historia clínica dirigida. En migraña, una anamnesis breve pero estructurada aporta más valor que una batería indiscriminada de estudios. Preguntar por duración de los episodios, intensidad, síntomas acompañantes, empeoramiento con la actividad, necesidad de reposo, días de cefalea al mes y respuesta a tratamientos previos permite orientar el diagnóstico desde la primera visita.

Una causa frecuente de infradiagnóstico es asumir que toda cefalea bilateral o no pulsátil es tensional. Aunque la migraña clásica se describe como unilateral, pulsátil y asociada a náuseas, fotofobia o fonofobia, en la práctica puede ser bilateral, cambiar de lado, asociarse a dolor cervical o expresarse como malestar general con intolerancia sensorial. Por eso, la discapacidad funcional y los síntomas acompañantes pesan más que una localización “típica”.

También contribuye al retraso diagnóstico la coexistencia con otros problemas frecuentes en Atención Primaria: ansiedad, insomnio, cervicalgia, trastornos menstruales, fibromialgia, depresión, hipertensión arterial, obesidad, consumo de antiinflamatorios o polifarmacia. Estas comorbilidades pueden enmascarar la migraña o hacer que el dolor de cabeza se interprete como secundario a otro proceso, sin valorar que puede existir una migraña de base mal controlada.

El impacto clínico no debe medirse solo por la intensidad del dolor. Una persona con tres o cuatro crisis mensuales puede tener una afectación funcional mayor que otra con cefalea más frecuente pero leve. Por eso conviene preguntar de forma explícita: “¿cuántos días al mes deja de hacer vida normal por la cefalea?”, “¿cuántos días toma medicación?” y “¿cuántas veces ha tenido que acudir a urgencias o suspender actividad laboral, familiar o social?”.

Situación en consulta	Riesgo clínico	Pregunta útil
Cefalea recurrente etiquetada como tensional	No identificar migraña si el dolor no es claramente unilateral o pulsátil.	¿La luz, el ruido, el movimiento o las náuseas acompañan al dolor?
Dolor facial o frontal repetido	Confundir migraña con sinusitis si no hay fiebre, rinorrea purulenta o datos infecciosos claros.	¿El episodio se acompaña de náuseas, fotofobia o necesidad de aislarse?
Uso frecuente de analgésicos	Pasar por alto cefalea por sobreuso de medicación o migraña en proceso de cronificación.	¿Cuántos días al mes toma analgésicos, antiinflamatorios o triptanes?
Cefalea con ansiedad, insomnio o dolor cervical	Atribuir toda la clínica a tensión muscular o estrés sin caracterizar los episodios.	¿El dolor aparece por crisis y le obliga a reducir actividad o acostarse?
Mujer con crisis relacionadas con la menstruación	No reconocer una migraña menstrual o una migraña agravada por cambios hormonales.	¿Las crisis se agrupan antes, durante o después de la menstruación?

La migraña también se infratrata porque el tratamiento agudo suele convertirse en la única respuesta. Muchos pacientes acumulan analgésicos, antiinflamatorios, combinaciones con cafeína, triptanes o medicación de rescate sin que nadie haya cuantificado los días de cefalea ni planteado prevención. Esta dinámica es especialmente peligrosa cuando el paciente empieza a tratar cada amago de dolor por miedo a una crisis incapacitante.

La oportunidad de Atención Primaria está en cambiar la conversación clínica. No basta con preguntar “¿le duele mucho la cabeza?”. Conviene preguntar por días de cefalea, días de medicación, limitación funcional, síntomas acompañantes, urgencias previas, automedicación y expectativas del paciente. Ese cambio permite diferenciar una migraña episódica razonablemente controlada de una migraña de alta frecuencia, una migraña crónica o una cefalea por sobreuso de medicación.

Reconocer la migraña tiene consecuencias prácticas: evita exploraciones innecesarias cuando no hay signos de alarma, mejora el uso del tratamiento agudo, permite iniciar prevención en el momento adecuado y facilita una derivación más útil a Neurología cuando el paciente puede beneficiarse de terapias específicas. En un escenario terapéutico con opciones nuevas, el principal cuello de botella ya no es solo disponer de fármacos eficaces, sino identificar a tiempo al paciente que los necesita.

Mensaje práctico: toda cefalea recurrente que produce discapacidad, síntomas digestivos o intolerancia sensorial debe hacer pensar en migraña, aunque no cumpla la imagen clásica de dolor unilateral pulsátil. El diagnóstico mejora cuando se pregunta de forma sistemática por patrón, función y consumo de medicación.

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3. Diagnóstico clínico: cómo reconocer una migraña en pocos minutos

El diagnóstico de migraña es esencialmente clínico. En la mayoría de los pacientes no se confirma con una prueba de imagen, sino con una historia bien dirigida, una exploración neurológica básica y la comprobación de que el patrón no sugiere una cefalea secundaria. En Atención Primaria, el objetivo no es memorizar todos los subtipos de cefalea, sino reconocer el fenotipo migrañoso, valorar su impacto funcional y decidir si el caso puede manejarse inicialmente en consulta o requiere derivación.

La pregunta inicial no debería ser solo “¿dónde le duele?”, sino “¿qué ocurre durante el episodio?”. La migraña suele manifestarse por crisis de cefalea de intensidad moderada o grave, de duración prolongada si no se trata, con empeoramiento al movimiento o a la actividad habitual. A menudo se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, hiperosmia, necesidad de reposo o dificultad para mantener la actividad laboral, familiar o social.

La discapacidad es una pista diagnóstica mayor. Un paciente que interrumpe su actividad, se acuesta, busca oscuridad o evita ruido durante las crisis probablemente no tiene una cefalea banal, aunque el dolor sea bilateral o no siempre sea pulsátil. Por el contrario, una cefalea leve, opresiva, sin síntomas acompañantes y sin empeoramiento con la actividad orienta más hacia cefalea tensional, siempre que la historia sea estable y no existan datos atípicos.

3.1. Preguntas clave para una anamnesis breve y útil

Una entrevista de dos o tres minutos puede orientar mucho si se estructura en torno a patrón, síntomas acompañantes, discapacidad y consumo de medicación. Conviene preguntar por la primera crisis, la evolución temporal, la frecuencia mensual, la duración, la respuesta a tratamientos previos y los días de medicación aguda. Este último punto es fundamental porque el diagnóstico de migraña puede coexistir con cefalea por sobreuso de medicación.

Pregunta	Qué aporta	Orientación clínica
¿Cuánto dura la crisis si no toma nada o si el tratamiento falla?	Permite diferenciar episodios breves de cefaleas prolongadas.	La migraña suele durar varias horas y puede prolongarse hasta 72 horas.
¿El dolor empeora al caminar, subir escaleras o moverse?	Explora la relación con la actividad física habitual.	El empeoramiento con la actividad apoya migraña.
¿Tiene náuseas, vómitos, molestia con la luz o con el ruido?	Busca síntomas acompañantes típicos.	La combinación de síntomas digestivos e intolerancia sensorial es muy sugerente.
¿Tiene que dejar lo que está haciendo o acostarse?	Mide impacto funcional real.	La limitación de actividad es clave para no infravalorar la migraña.
¿Cuántos días al mes tiene cefalea y cuántos días toma medicación?	Cuantifica frecuencia y riesgo de cronificación.	Ayuda a detectar migraña de alta frecuencia o cefalea por sobreuso.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

3.2. Criterios clínicos orientativos de migraña sin aura

En la práctica, la migraña sin aura debe sospecharse ante crisis repetidas de cefalea de duración prolongada, con dolor moderado o intenso y síntomas acompañantes. La clasificación internacional exige un número mínimo de crisis y combina cuatro dimensiones: duración, características del dolor, síntomas acompañantes y exclusión de otro diagnóstico que explique mejor el cuadro.

Dimensión	Datos que apoyan migraña	Aplicación práctica
Repetición	Crisis recurrentes con patrón similar.	Preguntar desde cuándo ocurre y si los episodios se parecen entre sí.
Duración	Episodios de 4 a 72 horas si no se tratan o si el tratamiento no funciona.	Una duración muy breve o estrictamente continua obliga a reconsiderar el diagnóstico.
Características del dolor	Unilateralidad, carácter pulsátil, intensidad moderada o grave, empeoramiento con actividad.	No es obligatorio que todas estén presentes; la bilateralidad no excluye migraña.
Síntomas acompañantes	Náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia.	La intolerancia sensorial puede ser más fácil de identificar que el carácter pulsátil.
Exclusión razonable	Historia compatible, exploración sin focalidad y ausencia de elementos atípicos.	No etiquetar como migraña un patrón nuevo, progresivo o discordante con la evolución previa.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

3.3. Migraña con aura: reconocerla sin banalizarla

El aura migrañosa es un conjunto de síntomas neurológicos transitorios que suelen aparecer antes de la cefalea, aunque pueden coincidir con ella o, en algunos pacientes, presentarse sin dolor posterior. Lo más frecuente es el aura visual, con luces, líneas, escotomas o fenómenos positivos que progresan gradualmente. También pueden aparecer síntomas sensitivos, alteraciones del lenguaje o, con menor frecuencia, síntomas motores, estos últimos siempre más delicados desde el punto de vista diagnóstico.

La evolución temporal es la clave. El aura típica se instaura de forma gradual, suele progresar durante varios minutos y cada síntoma tiene una duración limitada. Este patrón ayuda a diferenciarla de otros procesos neurológicos agudos, aunque no debe utilizarse de forma automática si el episodio es nuevo, muy prolongado, exclusivamente negativo, motor, brusco o aparece en un paciente con factores de riesgo vascular relevantes.

Tipo de aura	Descripción habitual	Precaución clínica
Visual	Luces, líneas, escotomas, visión borrosa o fenómenos que se desplazan.	Confirmar progresión gradual y reversibilidad.
Sensitiva	Hormigueo que puede avanzar por mano, brazo, cara o lengua.	Valorar con cautela si el déficit es brusco, fijo o predominantemente negativo.
Lenguaje	Dificultad transitoria para encontrar palabras o expresarse.	No atribuirlo a migraña si es primer episodio o hay duda con un evento vascular.
Motora	Debilidad transitoria en un hemicuerpo o extremidad.	Requiere especial prudencia y habitualmente valoración neurológica.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

3.4. Herramienta rápida: tres preguntas de cribado

Cuando la consulta es breve, puede utilizarse una aproximación muy práctica basada en tres dominios: náuseas, fotofobia y discapacidad. Si el paciente responde afirmativamente a dos o tres de estos elementos en cefaleas recurrentes, la probabilidad de migraña aumenta de forma relevante. Esta herramienta no sustituye al juicio clínico ni a la búsqueda de datos atípicos, pero ayuda a no pasar por alto migrañas que el paciente describe de forma inespecífica.

Dominio	Pregunta sencilla	Interpretación
Náuseas	¿El dolor de cabeza se acompaña de náuseas o ganas de vomitar?	Síntoma acompañante muy orientador si aparece de forma repetida.
Fotofobia	¿La luz le molesta claramente durante la crisis?	La intolerancia a estímulos sensoriales apoya el diagnóstico.
Discapacidad	¿La cefalea le impide trabajar, estudiar, cuidar tareas habituales o hacer vida normal?	El impacto funcional diferencia migraña clínicamente relevante de cefaleas leves.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

3.5. Exploración mínima en consulta

En un paciente con historia compatible, la exploración debe confirmar que no hay focalidad neurológica ni datos clínicos discordantes. Es razonable incluir constantes, inspección general, presión arterial, exploración de pares craneales, fuerza, sensibilidad, coordinación, marcha, reflejos si procede y fondo de ojo cuando esté disponible o exista sospecha de hipertensión intracraneal. En muchos casos, una exploración normal y una historia típica permiten evitar pruebas innecesarias.

Las pruebas de imagen no deben pedirse de forma rutinaria en una cefalea recurrente con patrón estable, fenotipo migrañoso claro y exploración normal. Su indicación depende de elementos clínicos que sugieran una cefalea secundaria, de cambios relevantes respecto al patrón previo o de hallazgos exploratorios. Este punto se desarrolla de forma específica en el epígrafe siguiente, dedicado a los signos de alarma.

3.6. Diario de cefalea: cuándo pedirlo y qué debe recoger

El diario de cefalea es una herramienta sencilla y muy útil antes de cambiar tratamientos, iniciar prevención o derivar. Debe recoger, durante varias semanas, los días con cefalea, la intensidad, la duración, los síntomas acompañantes, los posibles desencadenantes, la relación con la menstruación, la medicación utilizada y la respuesta obtenida. En la práctica, permite pasar de una impresión subjetiva —“me duele mucho la cabeza”— a una medición clínica accionable.

Mensaje práctico: una migraña se reconoce mejor preguntando por patrón episódico, síntomas acompañantes, empeoramiento con actividad, discapacidad y consumo de medicación que centrando la entrevista solo en la localización del dolor. Si la historia es típica, la exploración es normal y no hay datos atípicos, el diagnóstico puede establecerse clínicamente.

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4. Signos de alarma y cuándo no asumir que es una migraña

La migraña es un diagnóstico clínico positivo, no una etiqueta que se aplica después de descartar todo. Sin embargo, antes de tratar una cefalea como migraña estable es obligatorio buscar datos que sugieran cefalea secundaria. El objetivo en Atención Primaria no es solicitar pruebas de imagen a todos los pacientes, sino identificar aquellos en los que el patrón, la exploración o el contexto clínico obligan a actuar de forma urgente o preferente.

Una cefalea recurrente, de años de evolución, con características migrañosas estables, exploración neurológica normal y sin cambios relevantes suele poder manejarse inicialmente sin neuroimagen. En cambio, una cefalea nueva, brusca, progresiva, asociada a fiebre, cáncer, inmunosupresión, embarazo, puerperio, papiledema, focalidad neurológica o cambio claro respecto al patrón habitual no debe interpretarse de forma automática como “otra migraña más”.

4.1. Banderas rojas que obligan a reconsiderar el diagnóstico

En la práctica clínica resulta útil pensar en tres dimensiones: cómo empieza la cefalea, qué síntomas la acompañan y en qué paciente aparece. La presencia de una sola bandera roja no siempre confirma una causa grave, pero sí obliga a cambiar el umbral de actuación.

Bandera roja	Qué debe hacer sospechar	Actitud práctica
Inicio brusco o “en trueno”	Hemorragia subaracnoidea, disección arterial, trombosis venosa cerebral u otra causa vascular.	Derivación urgente a hospital. No manejar como migraña en consulta.
Focalidad neurológica, confusión, crisis epiléptica o disminución del nivel de conciencia	Ictus, hemorragia, lesión estructural, infección del sistema nervioso central u otra causa neurológica aguda.	Valoración urgente. No atribuirlo a aura si el patrón no es claramente típico y conocido.
Fiebre, rigidez de nuca, exantema, deterioro general	Meningitis, encefalitis, infección sistémica o proceso inflamatorio.	Derivación urgente si hay afectación sistémica o signos meníngeos.
Cefalea nueva a partir de los 50 años	Arteritis de células gigantes, tumor, hematoma subdural, enfermedad vascular u otras causas secundarias.	Exploración dirigida y valoración preferente. Si hay sospecha de arteritis, no demorar tratamiento.
Cáncer conocido, inmunosupresión o infección por virus de la inmunodeficiencia humana	Metástasis, infección oportunista, absceso, meningitis u otra complicación sistémica.	Bajo umbral para neuroimagen y derivación según gravedad.
Embarazo, puerperio o anticoncepción hormonal con clínica atípica	Preeclampsia, trombosis venosa cerebral, disección arterial u otros eventos vasculares.	Valorar presión arterial, proteinuria si procede y derivación si hay datos de alarma.
Cefalea progresiva o cambio claro de patrón	Lesión expansiva, hipertensión intracraneal, cefalea secundaria o cronificación complicada.	Reevaluar diagnóstico, exploración neurológica y necesidad de neuroimagen.
Papiledema, vómitos persistentes o cefalea claramente postural	Hipertensión intracraneal, hipotensión intracraneal, masa intracraneal o trombosis venosa cerebral.	Derivación urgente o preferente según intensidad y contexto.
Desencadenada por esfuerzo, tos, actividad sexual o maniobras de Valsalva	Cefalea secundaria estructural o vascular, especialmente si es nueva o explosiva.	No banalizar; valorar neuroimagen o derivación según presentación.

Abreviaturas: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

4.2. Cefalea en trueno: una urgencia hasta demostrar lo contrario

La cefalea en trueno se caracteriza por un dolor de inicio súbito, que alcanza máxima intensidad en segundos o pocos minutos. Aunque el paciente tenga antecedentes de migraña, una cefalea explosiva nueva no debe atribuirse a migraña. La respuesta parcial a analgésicos tampoco descarta una causa grave.

Ante una cefalea en trueno, especialmente si se acompaña de vómitos, síncope, rigidez de nuca, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia o desencadenante sexual/esfuerzo, la actitud correcta es la derivación hospitalaria urgente. En ese contexto, el estudio puede requerir tomografía computarizada, angiotomografía, resonancia magnética, estudio vascular o punción lumbar según el tiempo de evolución y el protocolo hospitalario.

4.3. Aura migrañosa o evento vascular: cuándo extremar la prudencia

El aura migrañosa típica suele tener instauración gradual, síntomas positivos como luces, hormigueos o fenómenos visuales, progresión en minutos y reversibilidad completa. Aun así, no todo síntoma neurológico transitorio en un paciente con cefalea es un aura. La duda debe aumentar si es el primer episodio, si aparece a edad avanzada, si el inicio es brusco, si predominan síntomas negativos, si hay debilidad motora, si dura más de lo habitual o si existen factores de riesgo vascular relevantes.

En Atención Primaria, cuando no se puede diferenciar con seguridad entre aura atípica, accidente isquémico transitorio, ictus, crisis epiléptica focal u otra causa neurológica, es preferible derivar para valoración urgente. El antecedente de migraña no protege frente a una cefalea secundaria ni frente a un evento vascular.

4.4. Arteritis de células gigantes: no perder la ventana visual

En mayores de 50 años, una cefalea nueva o claramente distinta debe hacer pensar en arteritis de células gigantes, sobre todo si se acompaña de dolor o hipersensibilidad del cuero cabelludo, claudicación mandibular, síntomas constitucionales, polimialgia reumática, alteraciones visuales o elevación de reactantes de fase aguda.

Si existe sospecha clínica relevante, debe solicitarse analítica con velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y hemograma, pero el tratamiento con glucocorticoides no debe demorarse cuando hay riesgo visual. La pérdida visual, diplopía o amaurosis fugaz requieren derivación urgente.

4.5. Cuándo pedir pruebas de neuroimagen y cuándo no

La tomografía computarizada y la resonancia magnética no deben utilizarse como “confirmación” de migraña. En una migraña típica, con patrón estable y exploración normal, las pruebas de neuroimagen suele aportar poco y puede generar hallazgos incidentales difíciles de interpretar. En cambio, las pruebas de imagen está justificada cuando existen signos de alarma, exploración anormal, cambio de patrón, cefalea progresiva o contexto clínico de riesgo.

Escenario clínico	¿Neuroimagen?	Comentario práctico
Migraña episódica típica, estable y con exploración normal	No de rutina.	Explicar al paciente que la ausencia de imagen no implica infravalorar el dolor.
Cefalea nueva, progresiva o con cambio claro de patrón	Sí, según contexto.	Valorar derivación preferente o urgente según intensidad, evolución y exploración.
Cefalea con focalidad neurológica, papiledema o alteración del nivel de conciencia	Sí, urgente.	No demorar por intentar tratamiento ambulatorio.
Cefalea en paciente con cáncer, inmunosupresión o infección sistémica relevante	Sí, bajo umbral.	La probabilidad pretest de cefalea secundaria es mayor.
Cefalea desencadenada por tos, esfuerzo o actividad sexual, especialmente si es nueva	Frecuentemente sí.	Valorar etiología vascular o estructural antes de etiquetar como primaria.

Abreviaturas: TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

4.6. Error frecuente: tranquilizarse por antecedentes de migraña

Uno de los errores más peligrosos es pensar que un paciente con migraña conocida siempre tendrá cefaleas primarias. El antecedente de migraña puede dificultar el reconocimiento de una cefalea secundaria porque tanto el paciente como el profesional tienden a comparar el episodio actual con crisis previas. Por eso, la pregunta clave es: “¿esta cefalea es igual que las anteriores?”. Si la respuesta es no, debe revisarse el diagnóstico.

También es un error utilizar la mejoría con analgésicos, antiinflamatorios o triptanes como criterio de seguridad. Algunas cefaleas secundarias pueden mejorar parcialmente con tratamiento sintomático. La decisión de derivar o estudiar debe basarse en la historia, la exploración y el contexto, no solo en la respuesta inicial al tratamiento.

4.7. Decisión práctica en Atención Primaria

Puede manejarse inicialmente como migraña en Atención Primaria si el patrón es recurrente y estable, el fenotipo es compatible, la exploración neurológica es normal y no existen signos de alarma.

Debe valorarse derivación preferente o neuroimagen si la cefalea es nueva, progresiva, cambia respecto al patrón previo, aparece en un paciente con mayor riesgo clínico o genera duda diagnóstica razonable.

Debe derivarse de forma urgente si hay cefalea en trueno, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia, papiledema, fiebre con signos meníngeos, sospecha vascular aguda, pérdida visual o deterioro clínico relevante.

Mensaje práctico: la migraña puede diagnosticarse clínicamente, pero no debe convertirse en una etiqueta automática. Todo paciente con cefalea necesita una revisión explícita de banderas rojas, especialmente si el dolor es nuevo, brusco, progresivo, diferente al habitual o aparece en un contexto de riesgo.

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5. Tratamiento agudo: antiinflamatorios, triptanes, gepantes y ditanes

El tratamiento agudo de la migraña busca cortar la crisis de forma precoz, recuperar la función y evitar la repetición de tomas ineficaces. No debe plantearse como una simple escalera de analgésicos, sino como una estrategia individualizada según intensidad, rapidez de instauración, síntomas digestivos, respuesta previa, comorbilidad cardiovascular, embarazo, edad, función renal, riesgo gastrointestinal y frecuencia de uso.

La primera decisión práctica es explicar al paciente cuándo tomar el fármaco. En general, el tratamiento funciona mejor si se administra al inicio de la fase de cefalea, cuando el dolor todavía no se ha hecho intenso. En pacientes con aura, los triptanes se recomiendan al comenzar la cefalea, no durante el aura aislada. Si existen náuseas o vómitos, conviene añadir un antiemético o elegir una vía no oral.

5.1. Estrategia escalonada en consulta

En crisis leves o moderadas, los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser suficientes si se utilizan a dosis adecuadas. En crisis moderadas-graves, crisis con discapacidad clara o mala respuesta a analgésicos, los triptanes siguen siendo una opción central. Los gepantes y ditanes amplían el manejo de pacientes seleccionados, especialmente cuando los triptanes son ineficaces, mal tolerados o están contraindicados.

Situación clínica	Opción razonable	Comentario práctico
Crisis leve o moderada, sin vómitos	Antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol si aquel no es adecuado.	Evitar dosis infraterapéuticas repetidas. Revisar contraindicaciones digestivas, renales y cardiovasculares.
Crisis moderada-grave o incapacitante	Triptán por vía oral, bucodispersable, nasal o subcutánea según perfil del paciente.	Si un triptán falla, no significa que todos fallen; puede probarse otro triptán en crisis posteriores.
Náuseas o vómitos relevantes	Añadir metoclopramida o elegir triptán nasal/subcutáneo si procede.	La vía oral puede fallar por gastroparesia durante la crisis migrañosa.
Contraindicación o mala tolerancia a triptanes	Valorar gepante o ditanes, habitualmente en coordinación con Neurología o según protocolo local.	No son simples “analgésicos nuevos”; requieren selección clínica y revisión de interacciones.
Crisis frecuentes con muchas tomas mensuales	Optimizar rescate, cuantificar días de medicación y valorar prevención.	No seguir escalando medicación aguda sin abordar riesgo de cronificación.

5.2. Tratamiento agudo no específico: analgésicos y antiinflamatorios

Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles en muchas crisis de migraña, sobre todo si se toman pronto y a dosis adecuadas. En pacientes con riesgo gastrointestinal, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, anticoagulación, edad avanzada o hipertensión mal controlada, deben utilizarse con cautela o evitarse. El paracetamol puede ser una alternativa en crisis leves o en situaciones en las que los antiinflamatorios no sean adecuados, aunque suele ser menos eficaz en crisis migrañosas moderadas o graves.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Precauciones prácticas
Ibuprofeno	Espidifen®, Neobrufen®, Nurofen®, ibuprofeno genérico.	400-600 mg por vía oral al inicio; repetir cada 6-8 horas si precisa. Usar la menor dosis eficaz.	Evitar o extremar precaución en insuficiencia renal, úlcera activa, anticoagulación, insuficiencia cardiaca o alto riesgo gastrointestinal.
Naproxeno sódico	Antalgin®, naproxeno sódico genérico.	550 mg al inicio. Algunas fichas técnicas contemplan dosis inicial de 825 mg en crisis de migraña, seguida de 275 mg si persiste, según límites de ficha técnica.	Puede ser útil si hay recurrencia de la crisis por su vida media más prolongada. Revisar riesgo digestivo, renal y cardiovascular.
Dexketoprofeno	Enantyum®, dexketoprofeno genérico.	25 mg por vía oral cada 8 horas si precisa. Dosis máxima habitual: 75 mg/día.	No es específico de migraña, pero se usa con frecuencia como analgésico. Evitar repetición crónica.
Paracetamol	Gelocatil®, Efferalgan®, Termalgin®, paracetamol genérico.	1 g por vía oral al inicio; repetir cada 6-8 horas si precisa, respetando dosis máxima diaria según paciente.	Menos eficaz en migraña moderada-grave. Ajustar en bajo peso, hepatopatía o consumo elevado de alcohol.
Metamizol	Nolotil®, metamizol genérico.	No debe considerarse opción específica de primera línea para migraña. Si se usa como analgésico, ajustar a ficha técnica y perfil del paciente.	Vigilar hipotensión, reacciones de hipersensibilidad y riesgo hematológico. Evitar uso repetido sin reevaluar el diagnóstico.

5.3. Triptanes: cuándo usarlos y cómo elegir

Los triptanes están indicados en crisis de migraña moderadas o graves, o en crisis leves-moderadas que no responden adecuadamente a antiinflamatorios. Deben utilizarse cuando el diagnóstico de migraña está razonablemente establecido. No son preventivos y no deben emplearse para tratar cefaleas no clasificadas, cefalea en trueno o episodios con focalidad neurológica dudosa.

Regla práctica: si el primer triptán no funciona en una crisis, no se debe repetir una segunda dosis para esa misma crisis. Sin embargo, puede probarse el mismo u otro triptán en crisis posteriores. La respuesta debe evaluarse en varias crisis, no en una sola toma aislada, siempre que no existan efectos adversos o contraindicaciones.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Perfil práctico
Sumatriptán oral	Imigran Neo®, sumatriptán genérico.	50 mg al inicio de la cefalea; algunos pacientes requieren 100 mg. Si hay respuesta y recurre, segunda dosis separada al menos 2 horas. Máximo: 300 mg/24 h.	Opción clásica y coste-efectiva. Puede ser insuficiente si hay vómitos o absorción oral deficiente.
Sumatriptán nasal	Imigran® nasal.	20 mg en una fosa nasal; 10 mg puede ser eficaz en algunos pacientes. Si recurre tras respuesta, puede repetirse respetando intervalo mínimo de 2 horas. Máximo: dos pulverizaciones de 20 mg/24 h.	Útil si náuseas, vómitos o necesidad de inicio más rápido que la vía oral.
Sumatriptán subcutáneo	Imigran® inyectable, sumatriptán inyectable genérico.	6 mg por vía subcutánea. Máximo: 12 mg/24 h, con intervalo mínimo de 1 hora entre dosis.	Opción de rescate en crisis muy intensas, vómitos o necesidad de efecto rápido. Suele requerir educación del paciente.
Rizatriptán	Maxalt®, Maxalt Max®, rizatriptán genérico.	10 mg al inicio. Segunda dosis si recurre, separada al menos 2 horas. Máximo: 2 dosis/24 h. Usar 5 mg en pacientes tratados con propranolol o en determinados pacientes con insuficiencia renal o hepática leve-moderada.	Opción eficaz y cómoda; la forma bucodispersable puede ayudar si hay náusea, aunque no sustituye a una vía parenteral.
Zolmitriptán	Zomig®, Zomig Flas®, Zomig Nasal®, zolmitriptán genérico.	2,5 mg por vía oral al inicio. Si recurre, puede repetirse tras 2 horas. Zolmitriptán nasal: 5 mg. Máximo habitual: 10 mg/24 h.	La vía nasal puede ser útil en crisis con náuseas o necesidad de mayor rapidez.
Eletriptán	Relpax®, eletriptán genérico.	40 mg al inicio. Si hay buena tolerancia pero respuesta insuficiente en varias crisis, puede valorarse 80 mg en crisis posteriores. Máximo: 80 mg/24 h.	Potente, pero revisar interacciones, especialmente con inhibidores potentes de CYP3A4.
Almotriptán	Almogran®, almotriptán genérico.	12,5 mg al inicio. Si recurre, segunda dosis tras al menos 2 horas. Máximo: 2 dosis/24 h.	Buena tolerabilidad en muchos pacientes. Ajustar prudencia en insuficiencia renal grave.
Naratriptán	Naramig®, naratriptán genérico.	2,5 mg al inicio. Máximo: 2 comprimidos de 2,5 mg/24 h; si recurre, respetar intervalo mínimo de 4 horas.	Inicio más lento, pero puede ser útil en crisis con recurrencia o cuando se busca mejor tolerabilidad.
Frovatriptán	Forvey®, frovatriptán genérico.	2,5 mg al inicio. Si no responde, no repetir en la misma crisis. Si recurre tras respuesta, puede repetirse según ficha técnica y límites diarios.	Vida media prolongada. Puede ser útil en crisis largas o con recurrencia, incluida migraña menstrual en pacientes seleccionadas.

Abreviaturas: CYP3A4: isoenzima 3A4 del citocromo P450.

5.4. Precauciones esenciales con triptanes

Antes de prescribir un triptán conviene revisar antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus, accidente isquémico transitorio, enfermedad arterial periférica, hipertensión arterial no controlada, migraña hemipléjica o migraña con aura de tronco cerebral, así como interacciones con ergotamínicos, otros triptanes, inhibidores de la monoaminooxidasa en algunos casos y fármacos serotoninérgicos. En pacientes con alto riesgo cardiovascular, el tratamiento debe individualizarse y, si hay duda, es preferible valorar alternativas o derivación.

No debe combinarse más de un triptán en la misma crisis. Tampoco debe repetirse una segunda dosis si la primera no ha producido respuesta. El paciente debe recibir una instrucción escrita sencilla: qué tomar, en qué momento, qué hacer si vomita, cuántas dosis puede usar y cuándo consultar.

5.5. Antieméticos: no son accesorios si hay náuseas

Las náuseas, los vómitos y la gastroparesia forman parte de muchas crisis migrañosas. Añadir un antiemético puede mejorar el confort del paciente y facilitar la absorción del tratamiento oral. La metoclopramida es una opción habitual, pero debe utilizarse durante periodos cortos y respetando las restricciones de seguridad.

Fármaco	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Precauciones
Metoclopramida	Primperan®, metoclopramida genérica.	10 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa lenta; puede repetirse hasta 3 veces al día. Máximo: 30 mg/día o 0,5 mg/kg/día. Duración máxima recomendada: 5 días.	Evitar uso prolongado. Precaución por síntomas extrapiramidales, somnolencia, parkinsonismo, ancianos y combinaciones con fármacos que aumenten efectos neurológicos.

5.6. Gepantes: rimegepant como tratamiento agudo

Los gepantes son antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. A diferencia de los triptanes, no actúan como vasoconstrictores, por lo que pueden tener interés en pacientes en los que los triptanes no son adecuados. En España, rimegepant está autorizado para tratamiento agudo de la migraña con o sin aura en adultos y también para prevención de migraña episódica en pacientes con al menos cuatro crisis mensuales.

Fármaco	Nombre comercial en España	Posología autorizada	Precauciones prácticas
Rimegepant	Vydura® 75 mg liofilizado oral.	Tratamiento agudo: 75 mg por vía oral según necesidad, una vez al día. Dosis máxima: 75 mg/día. Prevención: 75 mg cada dos días.	Evitar en enfermedad renal terminal y en insuficiencia hepática grave. Revisar interacciones con inhibidores o inductores de CYP3A4 y con inhibidores potentes de P-gp.

Abreviaturas: CYP3A4: isoenzima 3A4 del citocromo P450; P-gp: glicoproteína P.

En Atención Primaria, el papel principal es reconocer qué paciente podría beneficiarse de esta alternativa: es una opción de tratamiento en pacientes con crisis de migraña moderadas-severas que hayan utilizado al menos dos triptanes durante periodos de tiempo y a dosis suficientes, y se haya constatado la falta de respuesta a los mismos tras un seguimiento clínico exhaustivo, contraindicación vascular. La prescripción, visado, financiación o seguimiento pueden depender del protocolo autonómico y del circuito con Neurología.

5.7. Ditanes: lasmiditán en pacientes seleccionados

Lasmiditán es un agonista selectivo del receptor serotoninérgico 5-HT1F indicado para el tratamiento agudo de la fase de cefalea de los ataques de migraña, con o sin aura, en adultos. No es vasoconstrictor como los triptanes, pero su perfil de efectos sobre el sistema nervioso central exige una advertencia muy clara al paciente.

Fármaco	Nombre comercial en España	Posología autorizada	Advertencia clave
Lasmiditán	Rayvow® 50 mg, 100 mg y 200 mg comprimidos.	Dosis inicial habitual: 100 mg. Puede reducirse a 50 mg por tolerabilidad o aumentarse a 200 mg por eficacia. Máximo: 200 mg/24 h.	No conducir ni realizar actividades que requieran atención durante al menos 8 horas tras cada dosis, aunque el paciente se encuentre bien.

Por su somnolencia, mareo y restricción de conducción, lasmiditán requiere una selección cuidadosa. Puede ser poco práctico en pacientes que necesitan conducir, trabajar con maquinaria o mantener plena alerta tras tratar una crisis. También debe vigilarse el riesgo de síndrome serotoninérgico si se combina con otros fármacos serotoninérgicos.

5.8. Qué no hacer en el tratamiento agudo

No usar opioides como tratamiento habitual de la migraña. Aumentan el riesgo de recurrencia, cronificación, dependencia y cefalea por sobreuso.

No repetir dosis de un triptán si la primera no ha funcionado en esa crisis. Puede tratarse la crisis con otra estrategia permitida, pero la segunda dosis del mismo triptán se reserva para recurrencia tras respuesta inicial.

No prescribir medicación aguda sin límite escrito. El paciente debe saber cuántos días al mes puede usar analgésicos, antiinflamatorios o triptanes y cuándo consultar.

No banalizar las contraindicaciones cardiovasculares de los triptanes. Ante cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad arterial periférica o hipertensión no controlada, debe buscarse alternativa.

No convertir las nuevas terapias en una indicación automática. Gepantes y ditanes son útiles, pero requieren seleccionar bien al paciente, revisar interacciones y comprobar criterios locales de uso.

5.9. Prescripción práctica: dejar un plan escrito

Una prescripción útil debe indicar al paciente qué tomar en cada escenario. Por ejemplo: tratamiento para crisis leves, tratamiento para crisis moderadas-graves, qué hacer si hay vómitos, cuándo puede repetir dosis y cuándo debe consultar. Esta información reduce automedicación, visitas urgentes y uso desordenado de fármacos.

Elemento del plan	Ejemplo de instrucción clínica	Objetivo
Momento de toma	Tomar el tratamiento al inicio de la cefalea, antes de que el dolor sea intenso.	Mejorar eficacia y reducir necesidad de rescate.
Escalón de rescate	Usar antiinflamatorio en crisis leves y triptán en crisis incapacitantes o si el antiinflamatorio falla.	Evitar tanto infratratamiento como sobretratamiento.
Náuseas o vómitos	Añadir antiemético o usar vía nasal/subcutánea si el tratamiento oral fracasa por vómitos.	Evitar absorción errática y repetición innecesaria de comprimidos.
Límite mensual	Registrar días de cefalea y días de medicación. Si necesita tratamiento muchos días al mes, consultar para valorar prevención.	Detectar riesgo de cefalea por sobreuso de medicación.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

Mensaje práctico: el tratamiento agudo de la migraña debe ser precoz, suficiente y limitado. Los antiinflamatorios y triptanes siguen siendo la base en muchos pacientes, pero rimegepant y lasmiditán amplían las opciones cuando los triptanes no son adecuados. La clave en Atención Primaria es prescribir con instrucciones claras, revisar contraindicaciones y no perder de vista el riesgo de sobreuso.

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6. Cefalea por sobreuso de medicación: el error que cronifica la migraña

La cefalea por sobreuso de medicación es una de las complicaciones más frecuentes y evitables en pacientes con migraña. Aparece cuando el tratamiento agudo, inicialmente útil, se utiliza con demasiada frecuencia y contribuye a transformar una migraña episódica en una cefalea cada vez más frecuente, más resistente y más difícil de tratar. En consulta, el problema suele pasar desapercibido porque el paciente no siempre considera “medicación” aquello que toma por su cuenta: ibuprofeno, naproxeno, paracetamol, metamizol, combinaciones con cafeína, triptanes o fármacos de rescate.

La idea clave es sencilla: cuando un paciente con migraña necesita medicación aguda muchos días al mes, el problema ya no es solo elegir mejor el analgésico, sino preguntarse si la propia medicación está alimentando el círculo de cefalea, miedo anticipatorio, nueva toma y nueva cefalea.

6.1. Cuándo sospechar cefalea por sobreuso

Debe sospecharse en todo paciente con cefalea frecuente, especialmente si refiere dolor de cabeza casi diario, aumento progresivo de los días de cefalea, menor respuesta a tratamientos que antes funcionaban o necesidad de llevar medicación “por si acaso”. La migraña de base puede seguir presente, pero queda mezclada con una cefalea más continua, menos definida y con mayor consumo de fármacos.

Los criterios internacionales exigen cefalea durante 15 o más días al mes en un paciente con una cefalea primaria previa, junto con sobreuso regular de medicación aguda durante más de tres meses. En la práctica de Atención Primaria, no conviene esperar a cumplir todos los criterios formales: si el paciente se acerca a los límites de uso, ya debe intervenirse.

Dato clínico	Por qué orienta a sobreuso	Pregunta útil en consulta
Cefalea muchos días al mes	Sugiere migraña de alta frecuencia, migraña crónica o cefalea por sobreuso.	¿Cuántos días al mes tiene cualquier tipo de dolor de cabeza?
Uso frecuente de medicación aguda	El tratamiento sintomático puede perpetuar la cefalea si se usa demasiados días.	¿Cuántos días al mes toma analgésicos, antiinflamatorios, triptanes o combinaciones?
Pérdida de eficacia de tratamientos previos	El paciente aumenta dosis o repite tomas porque el rescate funciona peor.	¿El mismo fármaco le hacía más efecto antes?
Tomas preventivas “por miedo”	El paciente toma medicación ante síntomas mínimos para evitar una crisis incapacitante.	¿Toma medicación antes de que el dolor sea claro por miedo a que empeore?
Varias medicaciones alternadas	El paciente puede no superar el límite de un fármaco concreto, pero sí el de días totales de medicación.	Si suma todos los fármacos, ¿cuántos días al mes toma algo para la cefalea?

6.2. Límites de uso: la cifra importante son los días al mes

El riesgo de sobreuso no depende solo de la dosis, sino sobre todo del número de días al mes en que se utiliza medicación aguda. Un paciente puede tomar dosis correctas, pero demasiados días. Por eso, en la revisión de migraña debe registrarse siempre el número de días con cefalea y el número de días con medicación.

Grupo farmacológico	Ejemplos habituales	Umbral de sobreuso orientativo	Comentario práctico
Triptanes	Sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, eletriptán, almotriptán, naratriptán, frovatriptán.	10 o más días al mes durante más de 3 meses.	Si necesita triptán con frecuencia, probablemente requiere prevención o reevaluación terapéutica.
Analgésicos simples	Paracetamol, ácido acetilsalicílico.	15 o más días al mes durante más de 3 meses.	El paciente suele infraestimar este consumo por considerarlo “suave” o “sin importancia”.
Antiinflamatorios no esteroideos	Ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno.	15 o más días al mes durante más de 3 meses.	Además del sobreuso, valorar toxicidad digestiva, renal y cardiovascular.
Combinaciones analgésicas	Analgésicos combinados con cafeína, codeína u otros componentes.	10 o más días al mes durante más de 3 meses.	Mayor riesgo de dependencia conductual y dificultad para retirar.
Opioides	Codeína, tramadol u otros opioides.	10 o más días al mes durante más de 3 meses.	Deben evitarse como tratamiento habitual de migraña por riesgo de cronificación, dependencia y peor pronóstico.
Varios grupos combinados	Alternancia de antiinflamatorios, paracetamol, metamizol y triptanes.	10 o más días al mes si se combinan varias clases de medicación aguda.	No basta con preguntar por cada fármaco; hay que sumar días totales de tratamiento.

Abreviaturas: AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

6.3. Por qué se produce el círculo de cronificación

El sobreuso suele aparecer de forma progresiva. Al principio, el paciente toma medicación solo en las crisis claras. Después, empieza a tomarla antes, con síntomas más leves, o repite dosis porque teme quedar incapacitado. Finalmente, puede aparecer cefalea casi diaria, con crisis migrañosas superpuestas y menor respuesta al tratamiento agudo.

Este proceso tiene un componente biológico y conductual. Biológico, porque el uso frecuente de medicación sintomática se asocia a aumento de la frecuencia de cefalea en personas predispuestas. Conductual, porque el paciente aprende que tomar medicación de forma anticipada reduce la ansiedad ante la crisis, aunque a medio plazo empeore el control global. Por eso, el abordaje requiere educación, plan escrito y seguimiento, no solo retirar fármacos.

6.4. Manejo inicial en Atención Primaria

El primer paso es explicar el problema sin culpabilizar. Muchos pacientes han llegado al sobreuso porque sus crisis no estaban bien controladas o porque nunca recibieron instrucciones claras sobre límites de medicación. La explicación debe ser directa: “el tratamiento que alivia a corto plazo puede estar favoreciendo que le duela más días”.

Paso	Qué hacer	Objetivo clínico
1. Confirmar patrón	Registrar días de cefalea, días de medicación, tipo de fármaco y dosis.	Distinguir migraña episódica, migraña crónica y cefalea por sobreuso.
2. Explicar el mecanismo	Informar de que el exceso de medicación aguda puede perpetuar la cefalea.	Mejorar adherencia al plan de retirada o restricción.
3. Reducir o retirar el fármaco sobreutilizado	Suspensión brusca o restricción en analgésicos simples, antiinflamatorios y triptanes; retirada gradual si opioides, barbitúricos, benzodiacepinas o dependencia.	Romper el ciclo de cefalea-medicación-cefalea.
4. Ofrecer rescate limitado	Definir qué fármaco puede usar, cuántos días al mes y en qué circunstancias.	Evitar abstinencia terapéutica completa y reducir automedicación desordenada.
5. Valorar prevención	Iniciar o ajustar tratamiento preventivo si la frecuencia, discapacidad o cronificación lo justifican.	Disminuir crisis y evitar volver al sobreuso.
6. Programar seguimiento	Revisar en pocas semanas con diario de cefalea y recuento de medicación.	Detectar recaída, mala tolerancia o necesidad de derivación.

6.5. Qué explicar al paciente antes de reducir la medicación

La retirada o reducción del fármaco sobreutilizado puede empeorar la cefalea durante los primeros días. También pueden aparecer náuseas, irritabilidad, insomnio o ansiedad, especialmente si había uso muy frecuente. Esta fase debe anticiparse para evitar que el paciente interprete el empeoramiento inicial como fracaso del plan.

Mensaje para el paciente: “Durante los primeros días puede doler más la cabeza porque estamos rompiendo el ciclo de sobreuso. Eso no significa que el plan sea incorrecto. Necesitamos medir días de cefalea y días de medicación para recuperar el control”.

Instrucción práctica: usar un diario sencillo durante 4-8 semanas, anotando cada día si hubo cefalea, intensidad, medicación tomada y respuesta.

Objetivo realista: no es pasar de golpe a cero cefaleas, sino reducir días de dolor, recuperar eficacia del tratamiento agudo y abrir la puerta a una prevención eficaz.

6.6. Cuándo derivar

No todos los casos de sobreuso requieren derivación inmediata, pero sí deben identificarse los pacientes con mayor complejidad. La derivación a Neurología o a una unidad de cefaleas es razonable cuando existe migraña crónica, fracaso de varios intentos de retirada, uso de opioides o combinaciones con riesgo de dependencia, comorbilidad psiquiátrica relevante, discapacidad intensa, dudas diagnósticas o necesidad de valorar terapias preventivas avanzadas.

Situación	Motivo de derivación	Circuito sugerido
Migraña crónica	Puede requerir prevención específica, toxina botulínica o terapias anti-CGRP.	Neurología preferente o unidad de cefaleas según disponibilidad.
Uso de opioides, barbitúricos o dependencia farmacológica	Mayor riesgo de abstinencia, recaída y complejidad terapéutica.	Derivación coordinada; retirada gradual y plan individualizado.
Fracaso de retirada ambulatoria	Persistencia de cefalea frecuente o recaída repetida.	Neurología para ajuste preventivo y confirmación diagnóstica.
Comorbilidad psiquiátrica, insomnio grave o consumo problemático	Dificulta la adherencia y aumenta riesgo de cronificación.	Abordaje multidisciplinar si está disponible.
Dudas diagnósticas o signos atípicos	No toda cefalea diaria en un migrañoso es necesariamente sobreuso.	Derivación preferente o urgente según datos clínicos.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

6.7. Errores frecuentes

El primer error es preguntar solo “qué toma” y no “cuántos días al mes lo toma”. Sin esta cifra, es muy fácil pasar por alto el sobreuso.

El segundo error es cambiar de analgésico una y otra vez sin iniciar prevención cuando la frecuencia de crisis lo justifica. En estos casos, el problema no se resuelve con otro rescate, sino reduciendo la frecuencia de migraña.

El tercer error es retirar la medicación sin ofrecer un plan alternativo. El paciente necesita saber qué puede tomar, qué no debe tomar, cuándo consultar y cuándo se revisará la evolución.

El cuarto error es utilizar opioides para una migraña mal controlada. En migraña, los opioides suelen empeorar el pronóstico, aumentan el riesgo de dependencia y favorecen la cronificación.

El quinto error es no registrar la mejoría. Reducir de 25 a 12 días de cefalea al mes puede ser un avance clínicamente importante, aunque el paciente aún tenga migraña. Medir permite ajustar expectativas y reforzar la adherencia.

Mensaje práctico: en todo paciente con migraña hay que preguntar de forma sistemática por días de cefalea y días de medicación. Si el paciente utiliza tratamiento agudo 10-15 días al mes, según el tipo de fármaco, debe encenderse la alarma: quizá no necesita “más rescates”, sino un plan para romper el sobreuso y empezar prevención.

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7. Cuándo iniciar tratamiento preventivo

El tratamiento preventivo de la migraña no debe reservarse solo para los casos “extremos”. Su objetivo no es sustituir al tratamiento de las crisis, sino reducir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios, mejorar la función diaria, disminuir el consumo de medicación aguda y prevenir la cronificación. En Atención Primaria, la decisión de iniciar prevención debe basarse menos en una cifra aislada y más en la combinación de días de migraña, discapacidad, respuesta al tratamiento agudo, riesgo de sobreuso y preferencias del paciente.

Como regla práctica, debe plantearse prevención cuando el paciente presenta cuatro o más días de cefalea migrañosa al mes, crisis muy incapacitantes aunque sean menos frecuentes, mala respuesta o intolerancia al tratamiento agudo, necesidad repetida de triptanes o antiinflamatorios, visitas urgentes, aura problemática o riesgo de cefalea por sobreuso de medicación. También debe considerarse si el paciente organiza su vida alrededor de la migraña, evita actividades o vive con miedo anticipatorio a la siguiente crisis.

7.1. La pregunta no es solo cuántas crisis tiene, sino cuánto le condicionan

Dos pacientes con la misma frecuencia de crisis pueden necesitar estrategias distintas. Una persona con tres crisis al mes, de 48 horas, con vómitos y pérdida de jornadas laborales puede beneficiarse más de prevención que otra con cinco episodios leves, breves y bien controlados. Por eso, la indicación debe integrar frecuencia, discapacidad y carga terapéutica.

Situación clínica	Por qué orienta a prevención	Actitud práctica
Cuatro o más días de migraña al mes	Aumenta la carga de enfermedad y el riesgo de uso frecuente de medicación aguda.	Plantear prevención y registrar evolución con diario de cefalea.
Crisis menos frecuentes pero muy incapacitantes	El impacto funcional puede justificar prevención aunque la frecuencia no sea alta.	Valorar días perdidos, vómitos, duración, urgencias y preferencias del paciente.
Tratamiento agudo ineficaz o mal tolerado	El paciente queda sin una estrategia fiable para recuperar función durante las crisis.	Optimizar rescate y plantear prevención si persiste discapacidad.
Uso frecuente de analgésicos, antiinflamatorios o triptanes	Aumenta el riesgo de cefalea por sobreuso de medicación.	No añadir más rescates sin revisar necesidad de prevención.
Migraña crónica o progresión de frecuencia	Sugiere pérdida de control y mayor riesgo de cronificación establecida.	Iniciar abordaje preventivo y valorar derivación a Neurología.
Preferencia clara del paciente tras decisión informada	Algunos pacientes priorizan reducir incertidumbre y recuperar control funcional.	Explicar beneficios, límites, efectos adversos y necesidad de seguimiento.

7.2. Objetivos realistas de la prevención

Antes de iniciar un preventivo conviene pactar objetivos. La prevención no suele eliminar por completo la migraña. Un resultado clínicamente relevante puede ser reducir al menos a la mitad los días de migraña, disminuir la intensidad, acortar la duración, mejorar la respuesta al tratamiento agudo, reducir visitas urgentes o permitir que el paciente recupere actividad laboral, familiar o social.

La expectativa correcta evita abandonos prematuros. Muchos tratamientos preventivos requieren titulación gradual, varias semanas de uso y una evaluación ordenada antes de considerarlos ineficaces. El paciente debe saber que se inicia una estrategia de control, no un analgésico de efecto inmediato.

Objetivo	Cómo medirlo	Interpretación práctica
Reducir días de migraña	Diario mensual de cefalea.	Una reducción del 50% suele considerarse buena respuesta, aunque no es el único objetivo válido.
Reducir discapacidad	Días de actividad perdida, trabajo, estudio, cuidados o vida social.	Puede haber beneficio relevante aunque persistan algunas crisis.
Disminuir medicación aguda	Número de días al mes con analgésicos, antiinflamatorios o triptanes.	Clave para prevenir cefalea por sobreuso de medicación.
Mejorar respuesta al rescate	Tiempo hasta alivio, necesidad de segunda dosis o visitas urgentes.	La prevención puede hacer que las crisis restantes sean más tratables.

7.3. Qué evaluar antes de elegir un preventivo

La elección del tratamiento preventivo no debe hacerse de forma automática. Deben valorarse edad, embarazo o deseo gestacional, lactancia, obesidad o bajo peso, hipertensión arterial, asma, depresión, insomnio, ansiedad, litiasis renal, deterioro cognitivo, riesgo de caídas, función renal y hepática, interacciones y preferencias del paciente. Esta valoración permite elegir un fármaco que, además de prevenir migraña, encaje con el perfil clínico global.

También conviene revisar tratamientos previos: qué fármaco se utilizó, a qué dosis, durante cuánto tiempo, por qué se suspendió y si realmente hubo fracaso terapéutico o abandono por mala tolerancia, titulación demasiado rápida o expectativas poco realistas.

Aspecto previo	Por qué importa	Pregunta útil
Comorbilidades	Pueden favorecer o contraindicar determinados preventivos.	¿Tiene asma, hipotensión, depresión, insomnio, obesidad, litiasis renal o deseo de embarazo?
Tratamientos previos	Evita repetir fracasos o descartar fármacos que no se probaron correctamente.	¿Qué preventivo tomó, qué dosis alcanzó y cuánto tiempo lo mantuvo?
Riesgo de embarazo	Algunos preventivos son claramente inadecuados o requieren anticoncepción eficaz.	¿Existe embarazo, lactancia o posibilidad de gestación en los próximos meses?
Polifarmacia e interacciones	Condicionan seguridad, adherencia y tolerancia.	¿Qué medicación toma a diario, incluidos productos sin receta o suplementos?
Preferencias del paciente	La adherencia depende de expectativas, miedo a efectos adversos y vía de administración.	¿Qué le preocupa más: somnolencia, peso, conducción, embarazo, inyecciones o coste?

7.4. Cuándo no basta con optimizar el tratamiento agudo

Una estrategia centrada solo en rescates es insuficiente cuando el paciente tiene crisis frecuentes, consumo repetido de medicación, discapacidad persistente o miedo anticipatorio. En estos casos, aumentar la potencia del tratamiento agudo puede mejorar alguna crisis, pero no modifica la tendencia global. La prevención debe plantearse precisamente cuando el patrón de enfermedad muestra que tratar cada crisis por separado ya no es suficiente.

Frase útil en consulta: “No le propongo un preventivo porque su migraña sea grave en términos neurológicos, sino porque está ocupando demasiados días de su vida o le obliga a tomar medicación con demasiada frecuencia”.

Mensaje para mejorar adherencia: “Lo evaluaremos con un diario de cefalea. No buscamos perfección; buscamos menos días de dolor, menos medicación de rescate y más vida normal”.

Advertencia práctica: si el paciente ya está cerca del sobreuso de medicación, iniciar prevención sin abordar el consumo de rescates suele ser insuficiente.

7.5. Cuándo valorar derivación para prevención avanzada

Atención Primaria puede iniciar y seguir muchos tratamientos preventivos convencionales, siempre que exista experiencia, seguridad clínica y seguimiento. Sin embargo, debe valorarse derivación cuando la migraña es crónica, hay fracaso o intolerancia a varios preventivos, existe cefalea por sobreuso compleja, las crisis generan alta discapacidad, hay contraindicaciones relevantes o se plantea la posibilidad de terapias específicas como anticuerpos monoclonales frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina, gepantes preventivos o toxina botulínica.

La derivación es más útil cuando se acompaña de información estructurada: número de días de cefalea al mes, número de días de migraña, días de medicación aguda, tratamientos probados, dosis, duración, efectos adversos, comorbilidades y exploración neurológica. Un diario de cefalea de 4 a 8 semanas aumenta mucho la calidad de la valoración especializada.

Motivo de derivación	Qué aporta Neurología	Información que conviene enviar
Migraña crónica	Confirmación diagnóstica y valoración de terapias específicas.	Días de cefalea, días de migraña y días de medicación aguda.
Fracaso o intolerancia a preventivos convencionales	Selección de alternativas y acceso a tratamientos avanzados según criterios locales.	Fármaco, dosis máxima alcanzada, duración y motivo de suspensión.
Cefalea por sobreuso difícil de revertir	Plan de retirada, prevención y seguimiento especializado.	Tipo de medicación sobreutilizada y consumo mensual aproximado.
Dudas diagnósticas o aura atípica	Diferenciación con otras cefaleas primarias o secundarias.	Descripción temporal de los síntomas neurológicos y exploración realizada.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

7.6. Errores frecuentes al plantear prevención

El primer error es esperar a que el paciente tenga cefalea casi diaria. La prevención puede estar indicada antes, cuando la migraña ya condiciona la vida o obliga a medicarse demasiados días.

El segundo error es iniciar un preventivo sin explicar que tarda semanas en valorarse. Esto favorece abandono precoz y la falsa impresión de ineficacia.

El tercer error es no medir la situación basal. Sin diario de cefalea, días de medicación y discapacidad inicial, es difícil saber si el tratamiento ha funcionado.

El cuarto error es no considerar comorbilidades. En migraña, la elección del preventivo puede mejorar o empeorar sueño, peso, ánimo, presión arterial, función cognitiva o tolerancia al ejercicio.

El quinto error es seguir cambiando rescates sin abordar la prevención. Cuando la migraña ocupa demasiados días, el tratamiento agudo deja de ser el centro de la estrategia.

Mensaje práctico: debe plantearse tratamiento preventivo cuando la migraña aparece al menos cuatro días al mes, causa discapacidad relevante, obliga a usar medicación aguda con frecuencia o no responde bien al tratamiento de las crisis. La decisión debe compartirse con el paciente, medirse con diario de cefalea y revisarse con objetivos realistas.

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8. Prevención clásica: betabloqueantes, antiepilépticos y antidepresivos

Los tratamientos preventivos clásicos siguen teniendo un papel importante en la migraña, incluso en la era de las terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. En Atención Primaria, continúan siendo útiles porque son conocidos, accesibles, de bajo coste y permiten adaptar la elección a comorbilidades frecuentes como hipertensión arterial, insomnio, ansiedad, dolor neuropático u obesidad. Su principal limitación no suele ser la falta de eficacia, sino la tolerabilidad, la titulación inadecuada y el abandono prematuro.

La prevención clásica debe iniciarse con dosis bajas, aumentar de forma gradual y evaluarse con un diario de cefalea. Antes de considerarla ineficaz, conviene confirmar que se ha alcanzado una dosis razonable, que se ha mantenido el tiempo suficiente y que el paciente no ha suspendido el tratamiento por efectos adversos evitables. La respuesta debe medirse por días de migraña, días de medicación aguda, discapacidad y calidad de vida, no solo por la impresión subjetiva de “me duele menos”.

8.1. Cómo elegir el preventivo: no hay un fármaco universal

La selección del medicamento preventivo debe individualizarse. Un mismo fármaco puede ser una buena opción en un paciente y mala en otro. Por ejemplo, un betabloqueante puede ser útil si coexisten hipertensión arterial o temblor, pero inadecuado si hay asma, bradicardia o hipotensión. La amitriptilina puede ayudar si predominan insomnio o dolor crónico, pero ser problemática en fragilidad, estreñimiento, retención urinaria, somnolencia diurna o riesgo de caídas. Topiramato puede ser atractivo si hay obesidad, pero debe evitarse en embarazo y extremarse la precaución en mujeres con capacidad de gestación.

Perfil clínico	Opción clásica que puede encajar	Precaución principal
Hipertensión arterial, taquicardia o temblor	Propranolol o metoprolol si no hay contraindicaciones.	Evitar en asma no controlada, bradicardia, bloqueo auriculoventricular o hipotensión sintomática.
Insomnio, dolor crónico o cefalea tensional asociada	Amitriptilina nocturna a dosis bajas.	Cautela en mayores, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, estreñimiento intenso, arritmias o riesgo de caídas.
Obesidad o deseo de evitar aumento de peso	Topiramato puede ser una opción si el perfil lo permite.	Evitar en embarazo. Precaución por alteraciones cognitivas, parestesias, litiasis renal, bajo peso o trastornos de la conducta alimentaria.
Paciente con bajo peso, anorexia o deterioro cognitivo	Evitar topiramato como primera opción.	Puede empeorar pérdida ponderal, lentitud cognitiva o dificultades de concentración.
Mayor frágil o con polifarmacia	Elegir dosis bajas, titulación lenta y revisar carga anticolinérgica, presión arterial y riesgo de caídas.	No extrapolar dosis de adultos jóvenes. Priorizar tolerabilidad y objetivos funcionales.
Mujer con posibilidad de embarazo	Evitar fármacos teratógenos y revisar alternativas individualizadas.	Topiramato y valproato requieren especial prudencia; valproato no debe usarse como preventivo habitual de migraña.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

8.2. Betabloqueantes: propranolol y metoprolol

Los betabloqueantes son una de las opciones clásicas mejor establecidas para la prevención de migraña. Son especialmente útiles cuando coexisten hipertensión arterial, taquicardia, temblor esencial o ansiedad somática. En cambio, no son buena elección en pacientes con asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva con broncoespasmo relevante, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión sintomática, insuficiencia cardiaca descompensada o mala tolerancia al ejercicio.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Claves de uso
Propranolol	Sumial®, propranolol EFG.	Inicio habitual: 20-40 mg cada 12 horas o 40 mg cada 12-8 horas según tolerancia. Rango habitual eficaz: 80-160 mg/día. Dosis máxima en ficha técnica para profilaxis de migraña: 240 mg/día.	Vigilar frecuencia cardiaca, presión arterial, fatiga, frialdad distal, disfunción sexual y empeoramiento de broncoespasmo. Retirar de forma gradual si se suspende.
Metoprolol	Beloken®, Beloken Retard®, metoprolol EFG.	Metoprolol tartrato: 100-200 mg/día repartidos en 2 tomas. Metoprolol succinato de liberación prolongada: 95-190 mg una vez al día.	Puede ser más cómodo en formulación retard. Revisar las mismas precauciones cardiovasculares y respiratorias que con otros betabloqueantes.

Abreviaturas: EFG: equivalente farmacéutico genérico.

Consejo práctico: los betabloqueantes deben titularse según respuesta, frecuencia cardiaca, presión arterial y tolerancia. No conviene subir dosis si el paciente ya presenta bradicardia sintomática, mareo, hipotensión, fatiga limitante o empeoramiento respiratorio.

8.3. Topiramato: eficaz, pero exige selección cuidadosa

Topiramato es un preventivo clásico eficaz en migraña, pero su uso requiere una conversación clara sobre efectos adversos y riesgo reproductivo. Puede producir parestesias, pérdida de peso, alteraciones del gusto, dificultad de concentración, lentitud cognitiva, somnolencia, ánimo depresivo, litiasis renal y, con menor frecuencia, glaucoma agudo de ángulo cerrado. Debe evitarse en embarazo y debe valorarse cuidadosamente en mujeres con capacidad de gestación.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Claves de seguridad
Topiramato	Topamax®, topiramato EFG.	Inicio: 25 mg por la noche durante 1 semana. Aumentar 25 mg/día cada semana según tolerancia. Dosis objetivo habitual: 50 mg cada 12 horas, es decir, 100 mg/día. Algunos pacientes responden con 50 mg/día; dosis mayores aumentan efectos adversos.	Evitar en embarazo. Revisar anticoncepción, función renal, litiasis, síntomas cognitivos, bajo peso, alteraciones visuales y estado anímico. Reducir progresivamente al suspender.

Abreviaturas: EFG: equivalente farmacéutico genérico.

En mujeres con capacidad de gestación, topiramato no debe utilizarse de forma banal. Deben valorarse alternativas, informar de riesgos, comprobar que existe una estrategia anticonceptiva adecuada cuando proceda y revisar periódicamente la necesidad de continuar. En migraña, su uso durante el embarazo está contraindicado.

8.4. Amitriptilina: útil si hay insomnio, dolor o componente tensional

La amitriptilina puede ser especialmente útil cuando la migraña se asocia a insomnio, cefalea tensional, dolor neuropático, dolor crónico o hipersensibilidad al dolor. Su ventaja es que puede funcionar a dosis más bajas que las utilizadas en depresión. Su limitación principal es la carga anticolinérgica y sedante, por lo que debe usarse con prudencia en personas mayores, pacientes con riesgo de caídas, glaucoma de ángulo cerrado, estreñimiento importante, retención urinaria, deterioro cognitivo o enfermedad cardiovascular.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Claves de uso
Amitriptilina	Tryptizol®, amitriptilina EFG.	Inicio: 10-25 mg por la noche. Aumentar 10-25 mg cada 3-7 días según tolerancia. Rango habitual: 25-75 mg por la noche. Dosis superiores a 75 mg deben usarse con especial cautela.	Advertir somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso, hipotensión ortostática y posible prolongación del intervalo QT. Considerar electrocardiograma si edad avanzada, cardiopatía o fármacos que prolongan QT.

Abreviaturas: EFG: equivalente farmacéutico genérico; QT: intervalo electrocardiográfico QT.

Consejo práctico: en migraña, la amitriptilina suele iniciarse por la noche. Si el paciente presenta somnolencia matutina, boca seca intensa, estreñimiento o mareo ortostático, es preferible ajustar dosis antes que abandonar sin revisión. En personas mayores frágiles, conviene ser especialmente conservador.

8.5. Flunarizina: opción útil, pero limitada por peso, depresión y síntomas extrapiramidales

La flunarizina es un antagonista del calcio utilizado en prevención de migraña. Puede ser útil en algunos pacientes, pero su perfil de efectos adversos limita su uso, especialmente por aumento de peso, somnolencia, síntomas depresivos y alteraciones extrapiramidales. Debe evitarse en pacientes con antecedentes de depresión, enfermedad de Parkinson o síntomas extrapiramidales.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa en adultos	Claves de uso
Flunarizina	Sibelium®.	Adultos de 18-64 años: 10 mg por la noche. Pacientes de 65 años o más: 5 mg por la noche. Si no hay respuesta tras un periodo razonable de prueba, suspender. Si hay respuesta mantenida, reevaluar periódicamente y evitar tratamientos indefinidos.	Vigilar aumento de peso, somnolencia, depresión, parkinsonismo, acatisia o temblor. Evitar si antecedentes depresivos o extrapiramidales.

8.6. Candesartán y otros usos fuera de ficha técnica

Candesartán puede considerarse en algunos pacientes con migraña, especialmente si coexiste hipertensión arterial o si otros preventivos no son adecuados. Sin embargo, en España su uso como preventivo de migraña debe considerarse fuera de ficha técnica, por lo que requiere una decisión individualizada, información al paciente y registro adecuado en la historia clínica. No debe usarse en embarazo y debe vigilarse función renal, potasio y presión arterial.

Principio activo	Ejemplos comerciales frecuentes en España	Posología orientativa si se utiliza	Advertencia práctica
Candesartán	Atacand®, Parapres®, candesartán EFG.	Inicio frecuente: 4-8 mg una vez al día. Titular según presión arterial y tolerancia hasta 16 mg/día; en algunos contextos se usan dosis mayores, pero debe individualizarse.	Uso fuera de ficha técnica en migraña. Evitar en embarazo. Vigilar hipotensión, creatinina y potasio, sobre todo si enfermedad renal, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de aldosterona.

Abreviaturas: EFG: equivalente farmacéutico genérico.

Otros fármacos, como venlafaxina, pueden utilizarse en determinados perfiles, sobre todo si coexisten ansiedad o depresión, pero su empleo como preventivo de migraña suele quedar fuera de ficha técnica y debe individualizarse. En un artículo orientado a Atención Primaria, es preferible presentarlos como opciones de segunda línea o de contexto especializado, no como primera elección automática.

8.7. Valproato: por qué no debe ser una opción rutinaria en migraña

El valproato se ha usado históricamente como preventivo de migraña, pero hoy debe ocupar un lugar muy restringido por su perfil de seguridad, especialmente por teratogenicidad y riesgo de trastornos del neurodesarrollo tras exposición intrauterina. En mujeres con capacidad de gestación, su uso está sometido a estrictas restricciones y programas de prevención de embarazo. En la práctica de Atención Primaria, no debe considerarse una opción rutinaria para prevenir migraña.

Mensaje clínico: si un paciente llega en tratamiento con valproato por migraña, especialmente si es mujer con capacidad de gestación, debe revisarse la indicación, comprobar que se cumplen las medidas de seguridad vigentes y valorar alternativas con Neurología.

No confundir: que un fármaco tenga eficacia preventiva no significa que sea una buena opción en Atención Primaria si su perfil de seguridad es desfavorable.

8.8. Cómo evaluar si un preventivo está funcionando

La respuesta preventiva debe evaluarse de forma estructurada. Antes de iniciar el tratamiento conviene anotar días de migraña al mes, días de cefalea total, días de medicación aguda y discapacidad. Después, se revisa la evolución con el diario de cefalea. En general, debe esperarse un periodo suficiente tras alcanzar dosis eficaz antes de declarar fracaso, salvo efectos adversos importantes.

Momento	Qué revisar	Decisión práctica
Antes de iniciar	Días de migraña, días de cefalea, días de medicación aguda, discapacidad y comorbilidades.	Definir objetivo realista y elegir fármaco según perfil clínico.
Primeras semanas	Tolerancia, adherencia, efectos adversos y posibilidad de titulación.	Ajustar dosis lentamente. No suspender por falta de eficacia demasiado pronto si la tolerancia es buena.
Tras dosis estable	Reducción de días de migraña, medicación aguda y discapacidad.	Mantener si hay respuesta clínicamente relevante y buena tolerancia.
Si no hay respuesta	Confirmar dosis, duración, adherencia, diagnóstico y sobreuso de medicación.	Cambiar estrategia o derivar si hay migraña frecuente, discapacidad o fracaso de varios preventivos.
Tras meses de buen control	Estabilidad clínica, preferencias del paciente y riesgo de recaída.	Valorar reducción gradual si el control es sostenido y el contexto lo permite.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

8.9. Errores frecuentes con preventivos clásicos

El primer error es iniciar dosis demasiado altas. Esto aumenta efectos adversos y abandono, especialmente con amitriptilina, topiramato y betabloqueantes.

El segundo error es considerar fracaso un tratamiento que no se ha mantenido el tiempo suficiente o no ha alcanzado una dosis razonable.

El tercer error es elegir el fármaco sin tener en cuenta comorbilidades. En migraña, la elección incorrecta puede empeorar sueño, peso, ánimo, presión arterial, rendimiento cognitivo o riesgo de caídas.

El cuarto error es olvidar el embarazo o la posibilidad de embarazo. Topiramato y valproato exigen una revisión especialmente estricta del riesgo reproductivo.

El quinto error es mantener indefinidamente un preventivo sin reevaluar. Si el paciente está estable durante meses, puede plantearse reducción gradual, siempre individualizando el riesgo de recaída y la carga previa de migraña.

Mensaje práctico: propranolol, metoprolol, topiramato, amitriptilina y flunarizina siguen siendo opciones útiles en prevención de migraña si se eligen bien, se titulan despacio y se evalúan con diario de cefalea. La clave no es “probar algo”, sino seleccionar el fármaco que mejor encaja con el perfil clínico y revisar de forma activa eficacia, tolerancia y seguridad.

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9. Nuevas terapias preventivas: anticuerpos anti-CGRP y gepantes

Las terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina han cambiado el tratamiento preventivo de la migraña. Su aparición ha permitido pasar de fármacos preventivos “reutilizados” desde otras indicaciones —betabloqueantes, antiepilépticos, antidepresivos— a tratamientos diseñados específicamente sobre una vía biológica implicada en la fisiopatología migrañosa.

En la práctica clínica, estas terapias no deben presentarse como una solución universal ni como un tratamiento reservado solo para situaciones desesperadas. Deben entenderse como opciones preventivas específicas, eficaces y generalmente bien toleradas, especialmente útiles en pacientes con migraña frecuente, discapacidad relevante, mala tolerancia a preventivos clásicos, fracaso terapéutico previo o riesgo de cronificación.

Para Atención Primaria, el objetivo principal no es asumir de forma aislada toda la prescripción avanzada, sino identificar bien al paciente candidato, documentar la carga de enfermedad y derivar con información útil. El circuito concreto dependerá de la comunidad autónoma, disponibilidad, financiación, visado, protocolos locales y coordinación con Neurología.

9.1. Qué es el CGRP y por qué importa en migraña

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina participa en la transmisión nociceptiva trigeminovascular, la vasodilatación y la sensibilización de vías implicadas en la migraña. Durante las crisis migrañosas se ha observado activación de esta vía, y bloquearla puede reducir la frecuencia de ataques en pacientes seleccionados.

Existen dos grandes grupos terapéuticos dirigidos a esta vía: los anticuerpos monoclonales, administrados por vía subcutánea o intravenosa y destinados a prevención, y los gepantes, moléculas orales antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que pueden utilizarse como tratamiento agudo, preventivo o ambos según el fármaco concreto.

Grupo	Mecanismo	Uso principal	Comentario práctico
Anticuerpos monoclonales anti-CGRP o anti-receptor de CGRP	Bloquean el ligando CGRP o su receptor.	Prevención de migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes.	Administración mensual, trimestral o intravenosa según el fármaco. No son tratamiento de rescate de la crisis.
Gepantes	Antagonistas orales del receptor de CGRP.	Tratamiento agudo, preventivo o ambos según molécula autorizada.	No son vasoconstrictores. Revisar interacciones, función hepática y renal según ficha técnica.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

9.2. Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: opciones disponibles y posología

Los anticuerpos monoclonales frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina o su receptor están indicados para la profilaxis de la migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes. Suelen ser tratamientos de ámbito especializado, aunque Atención Primaria tiene un papel esencial en seleccionar, documentar, educar y hacer seguimiento compartido del paciente.

Principio activo	Nombre comercial frecuente en España	Diana terapéutica	Posología orientativa autorizada	Comentario práctico
Erenumab	Aimovig®.	Receptor de CGRP.	70 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de 140 mg cada 4 semanas.	Puede administrarse mediante pluma o jeringa precargada según presentación. Vigilar estreñimiento, reacciones en el lugar de inyección e hipertensión si aparece o empeora.
Fremanezumab	Ajovy®.	Ligando CGRP.	225 mg por vía subcutánea una vez al mes o 675 mg cada 3 meses.	La pauta trimestral puede mejorar comodidad y adherencia. Revisar tolerancia local y calendario de administración.
Galcanezumab	Emgality®.	Ligando CGRP.	Dosis inicial de carga de 240 mg por vía subcutánea, seguida de 120 mg una vez al mes.	Explicar bien la dosis de carga para evitar errores. Vigilar reacciones locales y síntomas de hipersensibilidad.
Eptinezumab	Vyepti®.	Ligando CGRP.	100 mg por perfusión intravenosa cada 12 semanas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de 300 mg cada 12 semanas.	Administración intravenosa en entorno sanitario. Puede ser útil si se prefiere supervisión o si hay dificultades con autoinyección.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

9.3. Gepantes preventivos: atogepant y rimegepant

Los gepantes son fármacos orales que bloquean el receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Su ventaja práctica es la administración oral y la ausencia de vasoconstricción, lo que los diferencia de los triptanes. No obstante, no deben banalizarse: requieren revisar interacciones, función hepática y renal, situación de embarazo o lactancia y criterios locales de financiación o uso.

Principio activo	Nombre comercial frecuente en España	Indicación en migraña	Posología orientativa autorizada	Precauciones prácticas
Atogepant	Aquipta®.	Profilaxis de migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes.	60 mg por vía oral una vez al día. Puede requerir ajuste de dosis en determinadas situaciones clínicas o interacciones.	Revisar interacciones con inhibidores o inductores de CYP3A4 y transportadores. Valorar estreñimiento, náuseas, fatiga y función renal o hepática según ficha técnica.
Rimegepant	Vydura®.	Tratamiento agudo de migraña con o sin aura y profilaxis de migraña episódica en adultos con al menos 4 crisis de migraña al mes.	Prevención: 75 mg por vía oral cada dos días. Tratamiento agudo: 75 mg según necesidad, máximo 75 mg al día.	Puede ser útil cuando se desea una opción con doble papel agudo/preventivo. Revisar interacciones con CYP3A4 y P-gp; evitar en insuficiencia hepática grave o enfermedad renal terminal.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina; CYP3A4: isoenzima 3A4 del citocromo P450; P-gp: glicoproteína P.

9.4. Qué pacientes debe identificar Atención Primaria

La Atención Primaria tiene una posición privilegiada para detectar a los pacientes que no están bien controlados. Muchas veces no consultan diciendo “quiero un anti-CGRP”, sino “cada vez tomo más medicación”, “ya no me hace efecto”, “pierdo días de trabajo” o “vivo pendiente de cuándo me va a dar la próxima crisis”. Esa información debe transformarse en datos clínicos objetivos.

Paciente candidato a valoración especializada	Por qué puede beneficiarse	Qué documentar antes de derivar
Migraña frecuente o incapacitante	Alta carga de enfermedad pese a tratamiento agudo.	Días de migraña al mes, días de cefalea total y días perdidos de actividad.
Fracaso o intolerancia a preventivos clásicos	Puede requerir una terapia específica mejor tolerada.	Fármaco, dosis alcanzada, duración, motivo de suspensión y efectos adversos.
Contraindicación o mala tolerancia a triptanes	Los gepantes pueden ser una alternativa al no ser vasoconstrictores.	Motivo de contraindicación, riesgo cardiovascular y tratamientos agudos probados.
Cefalea por sobreuso de medicación	Puede requerir prevención eficaz para romper el ciclo de rescates frecuentes.	Número de días al mes con analgésicos, antiinflamatorios, triptanes u otros fármacos.
Migraña crónica	Puede beneficiarse de estrategias avanzadas, incluida toxina botulínica o terapias anti-CGRP.	Al menos 4-8 semanas de diario de cefalea si es posible.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

9.5. Ventajas y limitaciones frente a preventivos clásicos

Las terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina tienen varias ventajas: mecanismo específico, escasa titulación en muchos casos, menor carga de efectos sedantes o cognitivos que algunos preventivos clásicos y posibilidad de uso en pacientes que no toleran betabloqueantes, topiramato o amitriptilina. Además, en muchos pacientes reducen no solo los días de migraña, sino también la discapacidad y el consumo de medicación aguda.

Sus limitaciones también deben explicarse. No todos los pacientes responden, el coste es elevado, el acceso puede depender de criterios administrativos, existen menos datos en embarazo y lactancia, y la experiencia en algunas comorbilidades graves sigue siendo más limitada que con fármacos clásicos. En los anticuerpos monoclonales, además, su vida media prolongada obliga a planificar con antelación si se prevé embarazo o si aparece un efecto adverso relevante.

Aspecto	Terapias anti-CGRP/gepantes	Preventivos clásicos
Mecanismo	Específico sobre la vía CGRP.	Mecanismos diversos, no diseñados originalmente para migraña.
Titulación	Habitualmente sencilla, con dosis fijas según ficha técnica.	Suelen requerir inicio bajo y titulación gradual.
Tolerabilidad	Generalmente buena, aunque pueden aparecer estreñimiento, reacciones locales, náuseas o hipersensibilidad según fármaco.	Limitada a veces por sedación, aumento o pérdida de peso, hipotensión, alteraciones cognitivas o efectos anticolinérgicos.
Acceso	Puede depender de criterios de financiación, visado y circuito especializado.	Más accesibles y conocidos en Atención Primaria.
Embarazo y lactancia	Datos limitados; evitar salvo indicación especializada muy justificada.	Algunos están contraindicados y otros requieren individualización estricta.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

9.6. Seguridad práctica y precauciones

En general, los anticuerpos monoclonales anti-CGRP tienen un perfil de seguridad favorable. Los efectos adversos más habituales incluyen reacciones en el lugar de inyección, estreñimiento, prurito, erupción o síntomas de hipersensibilidad según el fármaco. En pacientes con estreñimiento intenso, enfermedad inflamatoria intestinal complicada, hipertensión mal controlada, alto riesgo vascular, embarazo, lactancia o enfermedad sistémica compleja, la decisión debe individualizarse.

Los gepantes pueden producir náuseas, estreñimiento, fatiga o somnolencia en algunos pacientes, y requieren especial atención a interacciones farmacológicas. Los inhibidores o inductores potentes de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 pueden modificar la exposición de estos fármacos. También debe revisarse la función hepática y renal según la ficha técnica concreta.

Antes de derivar o iniciar seguimiento compartido: comprobar embarazo o deseo gestacional, lactancia, comorbilidad cardiovascular relevante, estreñimiento grave, función renal y hepática, tratamientos concomitantes e historia previa de hipersensibilidad.

Durante el seguimiento: registrar días de migraña, días de cefalea, días de medicación aguda, discapacidad, efectos adversos y adherencia.

No olvidar: una buena respuesta a anti-CGRP no elimina la necesidad de revisar sobreuso de medicación, sueño, ejercicio, desencadenantes, salud mental y educación terapéutica.

9.7. Cuándo evaluar respuesta y cuándo suspender

La respuesta debe valorarse de forma objetiva. El paciente debe llegar al seguimiento con un diario de cefalea que incluya días de migraña, días de cefalea total, días de medicación aguda e impacto funcional. En general, se considera una buena respuesta una reducción relevante de los días de migraña, con frecuencia alrededor del 50% o más, aunque en migraña crónica también puede ser clínicamente importante una reducción menor si mejora de forma clara la discapacidad.

El tiempo de evaluación depende del fármaco y del protocolo local. En la práctica, muchos tratamientos se valoran tras 3 meses, aunque algunos pacientes pueden necesitar una observación algo más prolongada si hay respuesta parcial progresiva. Si no existe beneficio clínico suficiente, deben reconsiderarse diagnóstico, adherencia, sobreuso de medicación, comorbilidades, dosis, expectativas y alternativas terapéuticas.

Momento	Qué medir	Decisión práctica
Antes de iniciar	Días de migraña, cefalea total, medicación aguda, discapacidad y tratamientos previos.	Confirmar indicación y generar línea basal comparable.
Primeros meses	Adherencia, efectos adversos, técnica de administración y cambio en días de migraña.	Mantener si hay respuesta clínica o tendencia clara a mejoría.
Si respuesta insuficiente	Diagnóstico, sobreuso, comorbilidad, dosis, técnica, expectativas y adherencia.	Valorar cambio de estrategia con Neurología.
Buen control mantenido	Estabilidad, preferencias, recaídas, efectos adversos y coste terapéutico.	Reevaluar necesidad de continuidad según protocolo y riesgo de recaída.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

9.8. Papel de Atención Primaria en el seguimiento compartido

Aunque el inicio de estas terapias suele depender de Neurología, Atención Primaria sigue siendo clave. Debe revisar adherencia, comorbilidades, interacciones, efectos adversos, uso de medicación aguda y evolución funcional. También puede detectar si el paciente interpreta la mejoría como permiso para aumentar rescates, abandonar hábitos protectores o suspender controles.

La comunicación con Neurología mejora si el informe de derivación y los seguimientos incluyen datos medibles. Una frase como “migraña mal controlada” aporta poco; en cambio, “12 días de migraña al mes, 16 días de cefalea total, 10 días de triptán/antiinflamatorio, fracaso de propranolol por bradicardia y topiramato por efectos cognitivos” permite tomar decisiones más rápidas y justificadas.

Dato que debe constar	Por qué es útil	Cómo recogerlo
Días de migraña al mes	Define carga de enfermedad y respuesta preventiva.	Diario de cefalea de 4-8 semanas.
Días de medicación aguda	Detecta riesgo de sobreuso y cronificación.	Registro mensual de analgésicos, antiinflamatorios, triptanes y otros rescates.
Preventivos previos	Justifica cambio terapéutico y evita repetir fracasos.	Principio activo, dosis máxima, duración y motivo de suspensión.
Discapacidad	Ayuda a priorizar más allá del número de crisis.	Días perdidos de trabajo, estudio, cuidados o actividad habitual.
Comorbilidades y contraindicaciones	Condicionan elección entre anticuerpo, gepante u otra estrategia.	Historia clínica, medicación activa, función renal/hepática y situación reproductiva.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

9.9. Errores frecuentes con las nuevas terapias

El primer error es considerarlas un “último recurso” sin valorar la carga real de enfermedad. En pacientes con migraña frecuente e incapacitante, retrasar una terapia eficaz puede prolongar años de discapacidad evitable.

El segundo error es derivar sin datos objetivos. Sin diario de cefalea, días de medicación y preventivos previos, la valoración especializada pierde precisión y puede demorarse la decisión.

El tercer error es olvidar el sobreuso de medicación. Un anti-CGRP puede mejorar la migraña, pero si el paciente sigue tomando rescates muchos días al mes, el control será incompleto.

El cuarto error es asumir que “nuevo” significa “sin riesgos”. Aunque el perfil de tolerabilidad suele ser favorable, deben revisarse interacciones, embarazo, lactancia, estreñimiento grave, hipertensión, hipersensibilidad y comorbilidades relevantes.

El quinto error es no explicar expectativas. La meta no siempre es eliminar todas las crisis, sino reducir días de migraña, discapacidad, consumo de rescates y visitas urgentes.

Mensaje práctico: las terapias anti-CGRP y los gepantes han ampliado de forma relevante la prevención de migraña. Atención Primaria debe reconocer al paciente candidato, documentar la carga de enfermedad, detectar sobreuso de medicación y coordinar la derivación o el seguimiento compartido. La decisión final debe ajustarse a ficha técnica, protocolos locales, financiación y juicio clínico especializado.

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10. Migraña crónica: papel de la toxina botulínica y derivación

La migraña crónica representa un punto de inflexión clínico. Ya no hablamos solo de crisis episódicas, sino de un patrón de cefalea que ocupa una parte sustancial del mes, condiciona la vida diaria, favorece el sobreuso de medicación y suele requerir una estrategia preventiva más estructurada. En Atención Primaria, reconocerla pronto es esencial para no seguir acumulando tratamientos agudos ineficaces.

De forma práctica, debe sospecharse migraña crónica cuando el paciente presenta cefalea 15 o más días al mes durante más de 3 meses, de los cuales al menos 8 días al mes tienen características migrañosas o responden a tratamiento específico de migraña. Esta definición obliga a preguntar por todos los días de cefalea, no solo por las crisis “fuertes”. Muchos pacientes distinguen entre “mi migraña” y “mi dolor de cabeza habitual”, pero ambos datos son relevantes.

10.1. Cómo identificar migraña crónica en consulta

La migraña crónica puede pasar desapercibida porque el paciente consulta por cansancio, bajo rendimiento, ansiedad anticipatoria, consumo frecuente de analgésicos o pérdida de eficacia de los triptanes. En ocasiones, las crisis migrañosas típicas quedan superpuestas sobre una cefalea casi diaria, de menor intensidad, que el paciente ha normalizado.

Pregunta clínica	Qué pretende detectar	Interpretación práctica
¿Cuántos días al mes tiene cualquier tipo de dolor de cabeza?	Días totales de cefalea.	Si son 15 o más días al mes, pensar en migraña crónica o cefalea crónica diaria.
¿Cuántos de esos días son claramente migrañosos?	Días con náuseas, fotofobia, fonofobia, empeoramiento con actividad o necesidad de reposo.	Ocho o más días migrañosos al mes apoyan migraña crónica si se mantiene el patrón.
¿Cuántos días toma medicación para la cefalea?	Riesgo de cefalea por sobreuso de medicación.	La migraña crónica y el sobreuso pueden coexistir y deben abordarse juntos.
¿Ha cambiado el patrón respecto a años previos?	Progresión desde migraña episódica a alta frecuencia.	El aumento progresivo de frecuencia obliga a revisar tratamiento preventivo y signos de alarma.
¿Cuántos días pierde actividad normal?	Discapacidad funcional.	La derivación se justifica mejor si se documenta impacto laboral, familiar o social.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

10.2. Migraña crónica no significa “más analgésicos”

Cuando la cefalea ocupa 15 o más días al mes, el tratamiento agudo deja de ser el eje principal. En ese escenario, aumentar dosis, añadir rescates o alternar analgésicos sin una estrategia preventiva suele empeorar el problema. El objetivo debe ser reducir la frecuencia basal de cefalea, limitar la medicación aguda y recuperar función.

Antes de considerar terapias avanzadas conviene revisar cuatro aspectos: diagnóstico correcto, ausencia de signos de alarma, sobreuso de medicación y tratamientos preventivos previos. Esta revisión evita derivaciones incompletas y mejora la selección de pacientes para toxina botulínica, anticuerpos frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina u otras opciones.

Frase útil en consulta: “Cuando el dolor aparece tantos días al mes, el objetivo ya no es solo encontrar otro medicamento para cada crisis, sino bajar el número de días de cefalea y evitar que el tratamiento agudo perpetúe el problema”.

Implicación práctica: todo paciente con sospecha de migraña crónica debería llevar un diario de cefalea y medicación durante 4-8 semanas si la situación clínica lo permite.

10.3. Toxina botulínica tipo A: cuándo puede tener papel

La toxina botulínica tipo A, en concreto onabotulinumtoxinA, es una opción preventiva en adultos con migraña crónica que no han respondido adecuadamente o no toleran tratamientos preventivos de la migraña. No está indicada para la migraña episódica ni para tratar una crisis aguda. Su uso suele corresponder a Neurología o unidades de cefalea con experiencia en el protocolo de infiltración.

El nombre comercial más conocido en España es Botox®. La pauta utilizada en migraña crónica sigue el esquema PREEMPT, con infiltraciones intramusculares en puntos craneales y cervicales cada 12 semanas. La técnica es tan importante como la indicación: no se trata de una infiltración inespecífica en “zonas dolorosas”, sino de un protocolo anatómico definido.

Tratamiento	Nombre comercial frecuente en España	Indicación práctica	Posología orientativa	Comentario clínico
OnabotulinumtoxinA	Botox®.	Prevención de migraña crónica en adultos, especialmente si hay fracaso o intolerancia a preventivos previos.	155 unidades por vía intramuscular en 31 puntos. Puede ampliarse hasta 195 unidades en 39 puntos según protocolo. Repetir cada 12 semanas.	Debe administrarse por profesionales entrenados. Evaluar respuesta con diario de cefalea y consumo de medicación aguda.

Abreviaturas: PREEMPT: Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy.

10.4. Qué debe saber Atención Primaria sobre la toxina botulínica

Atención Primaria no suele administrar toxina botulínica para migraña crónica, pero debe conocer sus indicaciones generales, sus límites y cómo preparar una derivación útil. El paciente debe entender que no es un analgésico inmediato, que la respuesta se evalúa tras ciclos de tratamiento y que puede ser necesario mantener otras medidas preventivas y de control del sobreuso.

Aspecto práctico	Qué explicar	Error que evitar
Indicación	Se usa en migraña crónica, no en migraña episódica ocasional.	Derivar solo por “migraña intensa” sin documentar días de cefalea.
Expectativa	Busca reducir días de cefalea y discapacidad, no eliminar necesariamente todas las crisis.	Prometer desaparición completa de la migraña.
Tiempo de evaluación	La respuesta se valora tras ciclos de tratamiento, habitualmente con seguimiento trimestral.	Considerar fracaso tras una valoración demasiado precoz.
Sobreuso de medicación	Debe identificarse y manejarse, porque puede limitar la respuesta global.	Pensar que la toxina botulínica resuelve por sí sola el sobreuso de rescates.
Efectos adversos	Puede producir dolor local, debilidad cervical, ptosis palpebral, rigidez o molestias en la zona infiltrada.	No advertir de síntomas locales esperables o no revisar eventos tras la infiltración.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

10.5. Toxina botulínica, anti-CGRP o gepantes: no son estrategias excluyentes en todos los casos

En migraña crónica, la elección entre toxina botulínica, anticuerpos frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina, gepantes preventivos u otros fármacos depende de múltiples factores: frecuencia de cefalea, tratamientos previos, comorbilidades, sobreuso de medicación, disponibilidad, financiación, experiencia local y preferencias del paciente.

No debe transmitirse la idea de que existe una única secuencia válida para todos. En algunos pacientes la toxina botulínica puede ser una opción adecuada; en otros, una terapia anti-CGRP puede ser más razonable; y en algunos casos seleccionados puede plantearse cambio o combinación bajo criterio especializado. En Atención Primaria, lo importante es no retrasar la derivación cuando el paciente ya cumple criterios de migraña crónica o discapacidad importante.

Opción	Dónde encaja mejor	Papel de Atención Primaria
Toxina botulínica tipo A	Migraña crónica, especialmente tras fracaso o intolerancia a preventivos previos.	Detectar candidato, documentar días de cefalea y controlar medicación aguda.
Anticuerpos anti-CGRP	Migraña frecuente o crónica con discapacidad, mala tolerancia o fracaso de preventivos clásicos.	Registrar tratamientos previos, comorbilidades, embarazo/lactancia y respuesta funcional.
Gepantes preventivos	Pacientes seleccionados que precisan prevención oral específica o alternativa a otras estrategias.	Revisar interacciones, función renal/hepática y coordinación con Neurología según circuito local.
Prevención clásica optimizada	Migraña episódica frecuente o migraña crónica antes de escalar, si no se han probado opciones adecuadas.	Elegir según comorbilidades, titular lentamente y medir respuesta.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

10.6. Derivación: cuándo, cómo y con qué información

La derivación no debe limitarse a “cefalea de larga evolución”. Cuanto más estructurado sea el informe, más útil será la valoración neurológica. El objetivo es que el especialista pueda confirmar el diagnóstico, valorar migraña crónica, identificar sobreuso, comprobar preventivos previos y decidir si procede toxina botulínica, anti-CGRP, gepante preventivo u otra estrategia.

Derivar de forma preferente si...	Por qué importa	Qué incluir en el informe
Cefalea 15 o más días al mes con al menos 8 días migrañosos	Cumple perfil clínico de migraña crónica si se mantiene más de 3 meses.	Diario de cefalea, días de migraña, días de cefalea total y duración del patrón.
Fracaso o intolerancia a dos o más preventivos	Puede justificar terapias avanzadas según protocolo local.	Fármaco, dosis máxima, duración, respuesta y motivo de suspensión.
Sobreuso de medicación difícil de revertir	Aumenta cronificación y reduce eficacia de estrategias aisladas.	Días mensuales de analgésicos, antiinflamatorios, triptanes, opioides o combinaciones.
Discapacidad laboral, familiar o social importante	La frecuencia aislada no refleja toda la carga de enfermedad.	Días perdidos de actividad, urgencias, bajas laborales y limitaciones relevantes.
Dudas diagnósticas, aura atípica o exploración no normal	Puede no tratarse de migraña crónica primaria.	Descripción de síntomas neurológicos, exploración, evolución y pruebas realizadas.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

10.7. Informe breve de derivación: modelo práctico

Un informe de derivación útil debe ser breve, pero cuantitativo. No es necesario redactar una historia extensa si se incluyen los datos que cambian decisiones.

Motivo: sospecha de migraña crónica con alta discapacidad y posible indicación de tratamiento preventivo avanzado.

Patrón: cefalea desde hace años, actualmente 18 días/mes de cefalea total, 10-12 días/mes con características migrañosas, evolución progresiva en los últimos meses.

Medicación aguda: triptán 8 días/mes y antiinflamatorio 6 días/mes. Se ha explicado riesgo de sobreuso y se entrega diario de cefalea.

Preventivos previos: propranolol suspendido por bradicardia; topiramato suspendido por efectos cognitivos; amitriptilina no tolerada por somnolencia intensa.

Exploración: exploración neurológica sin focalidad. Sin signos de alarma actuales.

Solicitud: valoración por Neurología/unidad de cefaleas para confirmar migraña crónica y considerar toxina botulínica tipo A, terapia anti-CGRP u otra estrategia preventiva.

10.8. Seguimiento compartido tras iniciar toxina botulínica

Una vez iniciada la toxina botulínica, Atención Primaria puede contribuir de forma relevante al seguimiento. Debe revisar si el paciente mantiene el diario de cefalea, si ha reducido días de medicación aguda, si aparecen efectos adversos locales, si existen cambios de comorbilidad y si se mantienen hábitos o factores que favorecen cronificación.

Variable de seguimiento	Qué preguntar	Utilidad clínica
Días de cefalea total	¿Cuántos días al mes ha tenido cualquier dolor de cabeza?	Mide respuesta global en migraña crónica.
Días migrañosos	¿Cuántos días han sido crisis con náuseas, fotofobia, fonofobia o limitación?	Distingue cefalea residual de crisis migrañosa incapacitante.
Medicación aguda	¿Cuántos días ha usado triptanes, antiinflamatorios u otros rescates?	Permite detectar persistencia o recaída en sobreuso.
Efectos adversos	¿Ha notado dolor cervical, debilidad, caída palpebral, rigidez o reacción local?	Ayuda a ajustar expectativas y comunicar eventos relevantes a Neurología.
Función	¿Ha recuperado actividad laboral, familiar, social o ejercicio?	La respuesta funcional puede ser tan importante como la reducción numérica de días.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

10.9. Errores frecuentes en migraña crónica

El primer error es no contar los días de cefalea total. Si solo se cuentan las crisis intensas, se infradiagnostica migraña crónica.

El segundo error es seguir escalando tratamiento agudo. En migraña crónica, más rescates pueden aumentar el riesgo de sobreuso y cronificación.

El tercer error es derivar sin diario de cefalea ni lista de preventivos previos. Esto retrasa decisiones y dificulta justificar terapias avanzadas.

El cuarto error es presentar la toxina botulínica como tratamiento cosmético o como infiltración inespecífica. En migraña crónica se utiliza con un protocolo neurológico definido.

El quinto error es asumir que toxina botulínica, anti-CGRP y gepantes compiten de forma simple. La elección depende del perfil clínico, tratamientos previos, comorbilidades, disponibilidad y criterio especializado.

Mensaje práctico: ante cefalea 15 o más días al mes, con al menos 8 días migrañosos, Atención Primaria debe pensar en migraña crónica, cuantificar consumo de medicación, iniciar o revisar prevención y derivar con datos objetivos. La toxina botulínica tipo A es una opción preventiva especializada en migraña crónica, no un tratamiento de rescate ni una intervención estética adaptada.

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11. Migraña en situaciones especiales: embarazo, mayores, riesgo vascular y polifarmacia

La migraña no se maneja igual en todos los pacientes. La edad, el embarazo, la lactancia, el riesgo vascular, la fragilidad, la función renal o hepática y la polifarmacia pueden cambiar por completo la elección terapéutica. En estas situaciones, el objetivo no es solo aliviar la cefalea, sino evitar iatrogenia, no pasar por alto una cefalea secundaria y coordinar el manejo cuando el riesgo supera el ámbito habitual de Atención Primaria.

La pregunta práctica no debe ser únicamente “qué fármaco funciona mejor”, sino qué opción es suficientemente eficaz y segura para este paciente concreto. Una mujer embarazada con cefalea nueva, un paciente mayor con cefalea de inicio reciente, una persona con migraña con aura que fuma y utiliza anticoncepción hormonal combinada, o un paciente anticoagulado que toma antiinflamatorios de forma repetida no deben manejarse con la misma lógica que un adulto joven sin comorbilidad.

11.1. Embarazo y puerperio: primero seguridad diagnóstica

Durante el embarazo y el puerperio, cualquier cefalea nueva, intensa, progresiva o diferente a la habitual exige prudencia. Aunque muchas mujeres con migraña previa mejoran durante la gestación, no debe asumirse que toda cefalea en una embarazada es “su migraña de siempre”. Hay que valorar presión arterial, síntomas visuales, proteinuria si procede, fiebre, focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia, signos meníngeos y contexto obstétrico.

Después de la semana 20 de gestación, la cefalea asociada a hipertensión, alteraciones visuales, dolor epigástrico, edemas llamativos, disnea, deterioro general o alteraciones analíticas debe hacer pensar en preeclampsia u otras complicaciones obstétricas. En el puerperio también deben considerarse trombosis venosa cerebral, disección arterial, hemorragia, hipertensión posparto e infección si el contexto lo sugiere.

Situación	Riesgo que no debe pasarse por alto	Actitud práctica
Cefalea nueva en embarazo	Preeclampsia, patología vascular, infección o cefalea secundaria.	Tomar presión arterial, explorar, revisar síntomas acompañantes y derivar si hay datos de alarma.
Cefalea diferente a migrañas previas	Cambio de patrón con posible causa secundaria.	No atribuirla automáticamente a migraña conocida.
Cefalea con hipertensión o síntomas visuales	Preeclampsia o complicación hipertensiva del embarazo.	Valoración obstétrica urgente o preferente según gravedad.
Cefalea en puerperio	Trombosis venosa cerebral, hipertensión posparto, cefalea pospunción, infección o hemorragia.	Revisar contexto del parto, anestesia neuroaxial, presión arterial y signos neurológicos.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

11.2. Tratamiento de la migraña durante embarazo y lactancia

En embarazo, las medidas no farmacológicas adquieren más importancia: sueño regular, hidratación, evitar ayuno prolongado, identificar desencadenantes, reducir exposición a estímulos, ejercicio adaptado si es posible y tratamiento precoz de náuseas. Si se precisa medicación, debe elegirse la opción con mejor balance beneficio-riesgo, a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo necesario.

El paracetamol suele ser la opción inicial para crisis leves o moderadas. La metoclopramida puede considerarse si predominan náuseas o vómitos, respetando duración corta y contraindicaciones. Los antiinflamatorios no esteroideos deben utilizarse con mucha cautela en embarazo y, en general, evitarse especialmente en fases avanzadas de la gestación. El sumatriptán es el triptán con mayor experiencia acumulada y puede valorarse en crisis incapacitantes cuando el beneficio esperado justifica su uso, idealmente con criterio obstétrico o neurológico si la situación no es clara.

Opción	Embarazo	Lactancia	Comentario práctico
Medidas no farmacológicas	Primera línea siempre que la situación clínica lo permita.	Recomendables.	No deben usarse para retrasar la derivación si hay signos de alarma.
Paracetamol	Opción inicial habitual si se necesita tratamiento farmacológico.	Generalmente compatible.	Evitar uso repetido sin reevaluar cefalea frecuente o incapacitante.
Metoclopramida	Puede considerarse si náuseas o vómitos, con uso breve.	Individualizar, especialmente si uso repetido.	Vigilar somnolencia y síntomas extrapiramidales; no usar de forma prolongada.
Antiinflamatorios no esteroideos	Evitar especialmente en fases avanzadas; si se valoran en segundo trimestre, debe ser de forma puntual y prudente.	Ibuprofeno suele considerarse compatible en lactancia.	Revisar siempre edad gestacional, riesgo obstétrico, función renal y sangrado.
Sumatriptán	Puede considerarse en crisis incapacitantes si el beneficio supera el riesgo y no hay alternativas eficaces.	Puede valorarse de forma individualizada.	Preferible frente a otros triptanes si se necesita uno, por mayor experiencia acumulada.
Gepantes, ditanes y anticuerpos anti-CGRP	Evitar salvo indicación especializada excepcional.	Evitar o individualizar con especialista por datos limitados.	La falta de vasoconstricción no equivale a seguridad demostrada en embarazo o lactancia.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

11.3. Prevención en mujeres con posibilidad de embarazo

Antes de iniciar un preventivo en una mujer con capacidad de gestación, hay que preguntar de forma explícita por embarazo actual, deseo gestacional, anticoncepción y lactancia. Esta pregunta no debe omitirse aunque la paciente no lo mencione. Algunos preventivos utilizados en migraña tienen implicaciones relevantes para el feto y requieren medidas estrictas de prevención de embarazo.

Topiramato no debe usarse para profilaxis de migraña durante el embarazo y, en mujeres con capacidad de gestación, exige una valoración muy cuidadosa y anticoncepción altamente eficaz si se utiliza. El valproato no debe considerarse una opción rutinaria para prevenir migraña por su perfil teratógeno y de neurodesarrollo. Los anticuerpos frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina y los gepantes deben evitarse durante embarazo y lactancia salvo criterio especializado muy justificado.

Preventivo	Riesgo práctico	Actitud en Atención Primaria
Topiramato	Riesgo fetal; contraindicado para profilaxis de migraña en embarazo.	No iniciar si embarazo o deseo gestacional. Revisar anticoncepción y documentar información si se usa.
Valproato	Alto riesgo teratógeno y alteraciones del neurodesarrollo.	Evitar como preventivo habitual de migraña. Si una paciente lo toma, revisar indicación y coordinar con especialista.
Betabloqueantes	Pueden ser opción en casos seleccionados, pero requieren individualizar riesgo materno-fetal.	Coordinar con Obstetricia si se precisa prevención mantenida durante embarazo.
Amitriptilina	Puede considerarse en situaciones seleccionadas, pero no debe iniciarse de forma automática.	Valorar beneficio-riesgo, dosis baja y coordinación si embarazo, lactancia o comorbilidad.
Anti-CGRP y gepantes	Datos limitados en embarazo y lactancia.	Evitar salvo indicación especializada excepcional y documentada.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

11.4. Migraña con aura, tabaco y anticoncepción hormonal

La migraña con aura obliga a revisar el riesgo vascular y la anticoncepción. La combinación de aura, tabaco, hipertensión arterial, edad mayor de 35 años u otros factores de riesgo vascular aumenta la preocupación clínica. En mujeres con migraña con aura, los anticonceptivos hormonales combinados con estrógeno deben evitarse en la práctica habitual, y conviene valorar alternativas sin estrógeno.

En Atención Primaria, es esencial preguntar si el aura es real y describirla: síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje, duración, progresión y reversibilidad. No basta con registrar “migraña” en la historia. La presencia o ausencia de aura cambia decisiones sobre anticoncepción, tabaco, riesgo vascular y, en algunos casos, derivación.

Escenario	Riesgo	Actitud práctica
Migraña con aura y anticoncepción combinada	Mayor preocupación por riesgo vascular, especialmente ictus isquémico.	Evitar anticoncepción con estrógeno y valorar alternativas con Ginecología si precisa.
Migraña con aura y tabaquismo	Aumento acumulativo del riesgo vascular.	Intervención intensiva sobre tabaco y revisión de anticoncepción.
Aura nueva o atípica	Posible evento vascular, crisis focal u otra causa neurológica.	No etiquetar automáticamente como aura migrañosa; valorar derivación según contexto.
Migraña sin aura y anticoncepción hormonal	El riesgo depende de edad, tabaco, hipertensión, obesidad y otros factores.	Individualizar y reevaluar si aparece aura o cambia el patrón de cefalea.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

11.5. Riesgo cardiovascular: cuándo evitar triptanes y extremar cautela

Los triptanes son fármacos eficaces para la crisis de migraña, pero no son adecuados para todos los pacientes. Deben evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica, antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio, enfermedad arterial periférica, hipertensión no controlada o sospecha de vasoespasmo coronario. En pacientes con riesgo cardiovascular elevado, síntomas torácicos, diabetes con otros factores de riesgo, tabaquismo intenso o edad avanzada, la decisión debe individualizarse.

En estos pacientes, el papel de Atención Primaria es doble: revisar si el paciente ya usa triptanes sin una evaluación adecuada y valorar alternativas cuando el riesgo supera el beneficio. Los gepantes pueden ser una opción porque no son vasoconstrictores, pero su uso debe ajustarse a ficha técnica, interacciones, disponibilidad y criterios locales.

Situación vascular	Implicación para triptanes	Alternativa práctica
Cardiopatía isquémica o angina	Contraindicación habitual.	Evitar triptanes y valorar alternativa no vasoconstrictora o derivación.
Ictus o accidente isquémico transitorio previo	Contraindicación habitual.	Revisar diagnóstico de cefalea y coordinar manejo con Neurología si crisis incapacitantes.
Hipertensión arterial no controlada	Evitar hasta control adecuado.	Optimizar presión arterial y reevaluar tratamiento de migraña.
Alto riesgo cardiovascular sin evento previo	No automatizar; requiere valoración individual.	Considerar evaluación cardiovascular, alternativas y prevención de migraña si crisis frecuentes.
Síntomas torácicos con triptán	No repetir sin valoración.	Suspender temporalmente y estudiar posible origen cardiovascular.

Abreviaturas: AIT: accidente isquémico transitorio.

11.6. Personas mayores: no toda cefalea es migraña

La migraña puede persistir en edades avanzadas, pero una cefalea de inicio reciente después de los 50 años debe considerarse atípica hasta demostrar lo contrario. En este grupo hay que pensar en arteritis de células gigantes, lesiones estructurales, hematoma subdural, efectos adversos farmacológicos, trastornos del sueño, hipertensión, glaucoma, infección, patología vascular y otras cefaleas secundarias.

El tratamiento también cambia. Los antiinflamatorios no esteroideos aumentan el riesgo de insuficiencia renal, descompensación de insuficiencia cardiaca, hipertensión, hemorragia digestiva e interacciones con anticoagulantes o antiagregantes. La amitriptilina puede empeorar caídas, confusión, estreñimiento, retención urinaria y carga anticolinérgica. Topiramato puede producir pérdida de peso, alteraciones cognitivas y mareo. Los triptanes requieren revisar riesgo vascular con especial atención.

Problema en mayores	Riesgo clínico	Recomendación práctica
Cefalea de inicio reciente	Mayor probabilidad de cefalea secundaria.	No etiquetar como migraña sin evaluación dirigida y exploración.
Uso repetido de antiinflamatorios	Daño renal, sangrado digestivo, hipertensión e insuficiencia cardiaca.	Limitar, revisar función renal y evitar si anticoagulación o alto riesgo digestivo.
Amitriptilina	Sedación, hipotensión ortostática, caídas, estreñimiento, retención urinaria y confusión.	Evitar o usar dosis muy bajas con seguimiento estrecho si no hay alternativa mejor.
Topiramato	Deterioro cognitivo, pérdida de peso, parestesias y mareo.	Evitar si fragilidad, bajo peso, deterioro cognitivo o riesgo de caídas.
Triptanes	Riesgo si enfermedad vascular o hipertensión no controlada.	Revisar contraindicaciones antes de renovar tratamientos antiguos.

Abreviaturas: AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

11.7. Polifarmacia e interacciones: revisar antes de prescribir

En pacientes polimedicados, la migraña puede complicarse tanto por interacciones como por efectos adversos acumulativos. Los antiinflamatorios pueden interactuar con anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II y litio. Los triptanes no deben combinarse con ergotamínicos ni con otros triptanes en la misma crisis. Rimegepant y atogepant requieren revisar interacciones con fármacos que modifican la isoenzima 3A4 del citocromo P450 y transportadores como la glicoproteína P.

La revisión debe incluir medicación prescrita, automedicación, productos sin receta y suplementos. La hierba de San Juan, algunos antifúngicos azólicos, macrólidos, antiepilépticos inductores, antirretrovirales o determinados antiarrítmicos pueden ser relevantes según el fármaco antimigrañoso elegido.

Tratamiento antimigrañoso	Interacción o problema relevante	Qué hacer en consulta
Antiinflamatorios no esteroideos	Mayor riesgo renal, digestivo y hemorrágico con anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos o bloqueo del sistema renina-angiotensina.	Evitar uso repetido, revisar filtrado glomerular, presión arterial y riesgo digestivo.
Triptanes	Contraindicaciones vasculares; no combinar con otros triptanes o ergotamínicos en la misma crisis.	Registrar pauta exacta y advertir límites de uso.
Lasmiditán	Somnolencia, mareo, deterioro de conducción y posible interacción con depresores del sistema nervioso central.	Advertir no conducir ni manejar maquinaria durante al menos 8 horas tras la dosis.
Rimegepant o atogepant	Interacciones con inhibidores o inductores de CYP3A4 y con transportadores como P-gp.	Comprobar ficha técnica y medicación concomitante antes de prescribir o renovar.
Amitriptilina	Carga anticolinérgica, sedación, hipotensión ortostática y prolongación del intervalo QT.	Revisar otros anticolinérgicos, psicofármacos, caídas y electrocardiograma si procede.

Abreviaturas: CYP3A4: isoenzima 3A4 del citocromo P450; P-gp: glicoproteína P; QT: intervalo electrocardiográfico QT.

11.8. Enfermedad renal, hepática y fragilidad

La función renal y hepática condiciona tanto el tratamiento agudo como la prevención. Los antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse o limitarse mucho en enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o tratamiento con fármacos que comprometan la perfusión renal. Los gepantes tienen restricciones específicas en insuficiencia hepática grave o enfermedad renal avanzada según ficha técnica. Topiramato exige precaución en enfermedad renal y antecedentes de litiasis. En fragilidad, la prioridad es evitar sedación, hipotensión, caídas, pérdida de peso y deterioro cognitivo.

Contexto	Fármaco problemático	Precaución práctica
Enfermedad renal crónica	Antiinflamatorios no esteroideos, topiramato y algunos tratamientos según ficha técnica.	Revisar filtrado glomerular, hidratación, diuréticos y bloqueo del sistema renina-angiotensina.
Insuficiencia hepática	Gepantes, paracetamol a dosis altas y otros fármacos hepatometabolizados.	Comprobar ficha técnica y evitar automedicación mantenida.
Fragilidad o caídas	Amitriptilina, flunarizina, sedantes y fármacos con efecto sobre alerta o equilibrio.	Empezar bajo, titular lento y suspender si empeora la función.
Bajo peso o deterioro cognitivo	Topiramato.	Evitar si riesgo de pérdida ponderal, enlentecimiento cognitivo o mala tolerancia.

Abreviaturas: AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

11.9. Mensajes de seguridad para no olvidar

Embarazo: cefalea nueva, intensa, hipertensiva, visual, progresiva o diferente a la habitual requiere descartar causa secundaria antes de tratar como migraña.

Mujer con capacidad de gestación: revisar embarazo, deseo gestacional y anticoncepción antes de topiramato, valproato, gepantes o terapias anti-CGRP.

Migraña con aura: documentar el aura y revisar tabaco, presión arterial, riesgo vascular y anticoncepción con estrógenos.

Mayor de 50 años: una cefalea nueva no debe etiquetarse como migraña sin evaluación específica.

Polifarmacia: antes de añadir un fármaco para migraña, revisar anticoagulantes, antiagregantes, antihipertensivos, psicofármacos, inductores o inhibidores enzimáticos y automedicación.

Fragilidad: un tratamiento parcialmente eficaz pero mal tolerado puede ser peor que una opción menos potente pero más segura.

Mensaje práctico: en situaciones especiales, la migraña exige una medicina más lenta y más segura. Embarazo, lactancia, edad avanzada, aura, riesgo vascular, enfermedad renal, hepatopatía y polifarmacia obligan a revisar diagnóstico, contraindicaciones, interacciones y objetivos. La mejor decisión no siempre es el fármaco más eficaz en ensayos, sino el más adecuado para el riesgo individual del paciente.

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12. Seguimiento en Atención Primaria: qué medir y cuándo cambiar de estrategia

El seguimiento de la migraña no debe limitarse a preguntar “¿va mejor?”. En una enfermedad fluctuante, influida por sueño, estrés, menstruación, fármacos, comorbilidad y expectativas, la impresión global puede ser engañosa. La consulta de revisión debe convertir la evolución en datos clínicos simples: días de cefalea, días de migraña, días de medicación aguda, discapacidad, efectos adversos y adherencia.

Un buen seguimiento permite decidir si el paciente está bien controlado, si necesita ajustar el tratamiento agudo, iniciar o cambiar prevención, revisar sobreuso de medicación, derivar a Neurología o simplemente reforzar medidas que ya están funcionando. En Atención Primaria, la clave es mantener una estructura constante y fácil de repetir.

12.1. Las cinco variables mínimas que conviene medir

La migraña se sigue mejor con pocas variables, pero bien recogidas. El dato más útil no es solo la intensidad máxima del dolor, sino cuántos días al mes la cefalea interfiere en la vida del paciente y cuántos días necesita medicación. Sin estas cifras, es fácil infravalorar una migraña incapacitante o pasar por alto una cefalea por sobreuso de medicación.

Variable	Cómo preguntarla	Por qué cambia decisiones
Días de cefalea total	¿Cuántos días al mes tuvo cualquier tipo de dolor de cabeza?	Permite detectar cefalea frecuente, migraña crónica o cefalea diaria.
Días de migraña	¿Cuántos días fueron crisis con náuseas, fotofobia, fonofobia, empeoramiento con actividad o necesidad de reposo?	Orienta la intensidad real del fenotipo migrañoso y la necesidad de prevención.
Días de medicación aguda	¿Cuántos días tomó analgésicos, antiinflamatorios, triptanes, gepantes u otros rescates?	Detecta riesgo de sobreuso y obliga a replantear la estrategia si se repite muchos días al mes.
Discapacidad	¿Cuántos días perdió actividad laboral, familiar, social, académica o de cuidados?	Permite valorar gravedad funcional aunque el número de crisis no parezca muy alto.
Respuesta al tratamiento	¿Cuánto tardó en aliviarse?, ¿tuvo que repetir dosis?, ¿recayó en las siguientes 24-48 horas?	Ayuda a ajustar fármaco, dosis, vía, antiemético o necesidad de prevención.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

12.2. Diario de cefalea: la herramienta más rentable

El diario de cefalea no tiene que ser complejo. Puede ser una hoja, una aplicación móvil o una tabla mensual. Lo importante es que recoja información suficiente para tomar decisiones. En pacientes con migraña frecuente, cambio de tratamiento, sospecha de sobreuso, derivación prevista o inicio de prevención, debería mantenerse al menos durante 4-8 semanas.

Dato del diario	Formato sencillo	Utilidad
Día con cefalea	Sí/no.	Calcula días de cefalea total al mes.
Características migrañosas	Náuseas, luz, ruido, empeora al moverse, obliga a parar.	Diferencia cefalea inespecífica de días claramente migrañosos.
Intensidad	Escala 0-10 o leve/moderada/intensa.	Ayuda a valorar respuesta y gravedad funcional.
Medicación tomada	Nombre, dosis y número de tomas.	Detecta infradosificación, repetición excesiva o combinaciones de riesgo.
Resultado	Alivio completo, parcial, sin respuesta o recurrencia.	Permite cambiar estrategia con datos, no por ensayo-error desordenado.
Menstruación, sueño o desencadenante relevante	Anotación breve si procede.	Identifica patrones repetidos y ayuda a planificar prevención o medidas conductuales.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

12.3. Cuándo revisar tras iniciar o cambiar tratamiento

El intervalo de revisión depende del cambio realizado. Un ajuste del tratamiento agudo puede revisarse tras varias crisis tratadas correctamente. Un preventivo clásico necesita tiempo, porque suele requerir titulación progresiva. Las terapias anti-CGRP, gepantes preventivos o toxina botulínica suelen evaluarse con plazos definidos por Neurología y protocolos locales, pero Atención Primaria puede recoger datos de eficacia y seguridad entre visitas.

Cambio realizado	Cuándo revisar	Qué decidir
Optimización del tratamiento agudo	Tras 2-3 crisis tratadas según el plan o en 4-8 semanas.	Mantener, cambiar fármaco, ajustar vía, añadir antiemético o plantear prevención.
Inicio de preventivo clásico	Primera revisión en 4-6 semanas para tolerancia y titulación; evaluación de eficacia tras 8-12 semanas a dosis útil.	Subir dosis, mantener, reducir por efectos adversos o cambiar estrategia.
Reducción de sobreuso de medicación	Revisión precoz en 2-4 semanas si el consumo era alto o existe riesgo de abandono.	Reforzar plan, tratar síntomas de retirada, iniciar prevención o derivar si fracasa.
Anti-CGRP o gepante preventivo	Habitualmente valoración inicial alrededor de 3 meses, según protocolo especializado.	Comunicar eficacia, efectos adversos, adherencia y uso de medicación aguda.
Toxina botulínica tipo A	Seguimiento por ciclos, habitualmente cada 12 semanas en el circuito especializado.	Registrar días de cefalea, discapacidad, efectos locales y consumo de rescates.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

12.4. Cómo definir respuesta terapéutica

Una respuesta adecuada no significa necesariamente desaparición completa de la migraña. En prevención, suele considerarse buena respuesta una reducción aproximada del 50% o más en los días de migraña. En migraña crónica, una reducción menor puede ser clínicamente relevante si se acompaña de menos discapacidad, menos medicación aguda y menos visitas urgentes.

Conviene evitar dos errores opuestos: mantener indefinidamente un tratamiento que no aporta beneficio medible, o suspender demasiado pronto un preventivo que aún no ha tenido tiempo suficiente para actuar. La decisión debe basarse en eficacia, tolerancia, seguridad, preferencias y objetivos funcionales.

Resultado en seguimiento	Interpretación	Conducta razonable
Reducción clara de días de migraña y buena tolerancia	Respuesta favorable.	Mantener y revisar periódicamente días de medicación aguda y función.
Mejoría parcial con efectos adversos leves	Puede ser optimizable.	Ajustar dosis, horario, titulación o medidas acompañantes.
Sin mejoría tras dosis y tiempo adecuados	Fracaso probable, si diagnóstico y adherencia son correctos.	Cambiar preventivo, revisar sobreuso o derivar si hay alta carga de enfermedad.
Empeoramiento de cefalea o cambio de patrón	No asumir fracaso simple; puede haber cefalea secundaria, sobreuso o nuevo problema clínico.	Reevaluar diagnóstico, signos de alarma, exploración y necesidad de derivación.
Menos crisis, pero mismo consumo de rescates	Puede persistir conducta de sobretratamiento o miedo anticipatorio.	Reeducar límites de medicación y revisar plan escrito.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

12.5. Cuándo cambiar de estrategia

Debe cambiarse la estrategia cuando el paciente sigue con discapacidad relevante, el tratamiento agudo no recupera función, el consumo de medicación se acerca a límites de sobreuso, el preventivo no funciona tras una prueba adecuada, los efectos adversos son inaceptables o aparecen contraindicaciones nuevas. El cambio puede ser pequeño —ajustar dosis, vía o momento de toma— o mayor, como iniciar prevención, cambiar preventivo o derivar.

Hallazgo en seguimiento	Qué sugiere	Cambio recomendado
Tratamiento agudo eficaz, pero se usa muchos días	Riesgo de cefalea por sobreuso o migraña de alta frecuencia.	Limitar rescates, iniciar o intensificar prevención y usar diario de cefalea.
Tratamiento agudo poco eficaz	Dosis insuficiente, toma tardía, vía inadecuada, vómitos o diagnóstico incompleto.	Revisar técnica, momento de toma, antiemético, vía no oral o alternativa terapéutica.
Cuatro o más días de migraña al mes con discapacidad	Indicación razonable de prevención.	Plantear preventivo, decisión compartida y objetivos medibles.
Fracaso o intolerancia a varios preventivos	Necesidad de valoración especializada.	Derivar con datos de dosis, duración y motivo de suspensión.
Cefalea 15 o más días al mes	Posible migraña crónica, cefalea por sobreuso o cefalea secundaria.	Reevaluar, cuantificar medicación aguda, iniciar estrategia preventiva y derivar si procede.

Abreviaturas: no se utilizan abreviaturas en esta tabla.

12.6. Herramientas de discapacidad: cuándo usar MIDAS o HIT-6

En consulta habitual puede bastar con preguntar por días perdidos y limitación funcional. Sin embargo, en pacientes con alta carga de enfermedad, baja laboral, derivación a Neurología o seguimiento de terapias preventivas avanzadas, puede ser útil utilizar escalas breves. La escala Migraine Disability Assessment mide días perdidos o reducidos por migraña en trabajo, hogar y actividad social. El Headache Impact Test-6 valora impacto global de la cefalea en seis preguntas.

Estas escalas no sustituyen al juicio clínico, pero ayudan a objetivar discapacidad, comunicar mejor con Neurología y mostrar al paciente si existe mejoría funcional aunque persistan algunas crisis.

Herramienta	Qué mide	Cuándo aporta valor
Migraine Disability Assessment	Días perdidos o con productividad reducida por migraña.	Migraña incapacitante, bajas laborales, derivación o evaluación de prevención.
Headache Impact Test-6	Impacto global de la cefalea sobre dolor, actividad, fatiga, ánimo y concentración.	Seguimiento longitudinal y comunicación de gravedad funcional.

Abreviaturas: HIT-6: Headache Impact Test-6; MIDAS: Migraine Disability Assessment.

12.7. Qué debe incluir una revisión estructurada en 5 minutos

En una consulta breve, puede ser suficiente un esquema fijo. Lo importante es repetirlo igual en cada visita para comparar. Si el paciente no trae diario, se puede reconstruir el último mes con calendario, recetas retiradas, número de comprimidos usados y días de actividad perdida.

1. Frecuencia: “¿Cuántos días tuvo dolor de cabeza el último mes?”

2. Fenotipo: “¿Cuántos días fueron migraña clara, con náuseas, luz, ruido o necesidad de parar?”

3. Medicación: “¿Cuántos días tomó algo para la cefalea, sumando todos los fármacos?”

4. Función: “¿Cuántos días perdió actividad normal o funcionó a medio gas?”

5. Seguridad: “¿Ha tenido efectos adversos, síntomas nuevos, aura distinta o un dolor diferente al habitual?”

6. Decisión: mantener, ajustar rescate, iniciar o modificar prevención, reducir sobreuso, pedir diario o derivar.

12.8. Criterios prácticos de derivación desde el seguimiento

La derivación debe plantearse cuando el seguimiento muestra que la estrategia inicial no controla la enfermedad o que existe complejidad diagnóstica o terapéutica. La derivación será más eficaz si incluye datos cuantitativos, tratamientos previos y motivo concreto de consulta.

Derivar si...	Motivo	Datos que conviene aportar
Migraña crónica o sospecha de cronificación	Puede requerir toxina botulínica, anti-CGRP, gepantes preventivos u otra estrategia especializada.	Días de cefalea total, días de migraña y días de medicación aguda.
Fracaso o intolerancia a preventivos convencionales	Puede beneficiarse de terapias específicas o revisión diagnóstica.	Fármaco, dosis máxima, duración, respuesta y efectos adversos.
Sobreuso de medicación persistente	Dificulta el control y aumenta cronificación.	Número de días al mes por cada grupo farmacológico y plan de retirada intentado.
Aura atípica, cambio de patrón o exploración anormal	Puede no tratarse de migraña primaria estable.	Descripción temporal, exploración, factores vasculares y pruebas realizadas.
Discapacidad intensa pese a tratamiento correcto	La carga funcional justifica escalada aunque el número de crisis no parezca extremo.	Días perdidos, urgencias, bajas, limitación familiar o social y escalas si están disponibles.

Abreviaturas: CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

12.9. Errores frecuentes en el seguimiento

El primer error es revisar solo la intensidad del dolor. La frecuencia, la discapacidad y el consumo de medicación suelen cambiar más decisiones que una escala aislada de dolor.

El segundo error es no sumar todos los días de medicación aguda. El paciente puede alternar paracetamol, antiinflamatorios, triptanes o combinaciones y no percibir que el total mensual es excesivo.

El tercer error es declarar fracaso preventivo demasiado pronto. Muchos preventivos necesitan titulación y varias semanas a dosis útil para valorar eficacia.

El cuarto error es mantener tratamientos mal tolerados por inercia. Somnolencia, deterioro cognitivo, hipotensión, pérdida de peso, estreñimiento o ansiedad por efectos adversos pueden ser suficientes para cambiar de estrategia.

El quinto error es no actualizar el diagnóstico. Si la cefalea cambia, aparecen síntomas neurológicos nuevos, se vuelve progresiva o se modifica claramente el patrón habitual, hay que volver al enfoque de signos de alarma.

Mensaje práctico: el seguimiento de la migraña debe basarse en datos sencillos y repetibles. En cada revisión hay que conocer días de cefalea, días de migraña, días de medicación aguda, discapacidad, efectos adversos y adherencia. Con esos seis datos se decide si mantener, ajustar, prevenir, retirar sobreuso o derivar.

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13. Preguntas clínicas frecuentes

Este bloque resume dudas habituales en la consulta de Atención Primaria. No sustituye la valoración individual, pero ayuda a ordenar decisiones frecuentes sobre diagnóstico, tratamiento agudo, prevención, nuevas terapias y derivación.

13.1. ¿Cuándo puedo diagnosticar migraña sin pedir una prueba de imagen?

Puede diagnosticarse clínicamente cuando el paciente presenta crisis recurrentes compatibles, con duración, síntomas acompañantes e impacto funcional típicos, exploración neurológica normal y ausencia de signos de alarma. La neuroimagen no confirma la migraña; se reserva para cefalea nueva, progresiva, diferente al patrón habitual, focalidad neurológica, papiledema, cefalea en trueno, cáncer, inmunosupresión, embarazo/puerperio con datos atípicos u otros contextos de riesgo.

13.2. ¿Qué tres preguntas son más útiles para no infradiagnosticar migraña?

En una consulta breve conviene preguntar: ¿la cefalea se acompaña de náuseas?, ¿le molesta la luz durante la crisis? y ¿le impide hacer vida normal?. Si dos o tres respuestas son afirmativas en un paciente con cefalea recurrente, la probabilidad de migraña aumenta de forma relevante, siempre que no existan signos de alarma.

13.3. ¿Cuándo debo iniciar tratamiento preventivo?

Debe plantearse cuando hay cuatro o más días de migraña al mes, crisis menos frecuentes pero muy incapacitantes, mala respuesta o intolerancia al tratamiento agudo, uso repetido de analgésicos/triptanes, riesgo de cefalea por sobreuso de medicación, visitas urgentes o deterioro funcional relevante. La decisión debe compartirse con el paciente y medirse con diario de cefalea.

13.4. ¿Cuál es el límite práctico de medicación aguda para evitar sobreuso?

Lo importante es contar días de medicación al mes, no solo dosis. Como orientación práctica, el uso de triptanes, opioides o combinaciones analgésicas durante 10 o más días al mes aumenta el riesgo de cefalea por sobreuso. Con analgésicos simples o antiinflamatorios no esteroideos, el umbral clásico se sitúa en 15 o más días al mes. En la consulta, si el paciente necesita medicación aguda de forma repetida, hay que valorar prevención.

13.5. Si un triptán no funciona, ¿significa que todos los triptanes fallarán?

No. La falta de respuesta a un triptán no implica que todos sean ineficaces. Puede probarse otro triptán en crisis posteriores, ajustar la vía de administración o añadir un antiemético si hay náuseas o vómitos. Lo que no debe hacerse es repetir una segunda dosis del mismo triptán en la misma crisis si la primera no produjo respuesta; la segunda dosis se reserva para recurrencia tras respuesta inicial.

13.6. ¿Cuándo son útiles los gepantes?

Los gepantes son antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Pueden ser útiles en pacientes seleccionados, especialmente cuando los triptanes son ineficaces, están contraindicados o se toleran mal, y también como prevención según el fármaco autorizado. En España, rimegepant tiene indicación en tratamiento agudo y prevención de migraña episódica; atogepant se utiliza como profilaxis de migraña en adultos con al menos cuatro días de migraña al mes. Su uso debe ajustarse a ficha técnica, interacciones, función renal/hepática y criterios locales.

13.7. ¿Las terapias anti-CGRP deben reservarse siempre para el final?

No necesariamente. Las terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina han pasado a ocupar un lugar más relevante en la prevención de la migraña. En la práctica española, su uso sigue condicionado por ficha técnica, financiación, visado, protocolos locales y circuito especializado. Atención Primaria debe identificar candidatos: migraña frecuente o incapacitante, fracaso o intolerancia a preventivos clásicos, migraña crónica, sobreuso de medicación o contraindicación a opciones habituales.

13.8. ¿Qué debe incluir una derivación útil a Neurología?

Debe incluir número de días de cefalea al mes, número de días con migraña, días de medicación aguda, tratamientos agudos y preventivos ya probados, dosis alcanzadas, duración, efectos adversos, discapacidad funcional, presencia de aura, exploración neurológica y signos de alarma si existen. Un diario de cefalea de 4 a 8 semanas mejora mucho la calidad de la derivación.

13.9. ¿Cuándo hablamos de migraña crónica?

Se considera migraña crónica cuando hay cefalea 15 o más días al mes durante más de 3 meses y, al menos 8 días al mes, la cefalea tiene características migrañosas o responde a tratamiento específico de migraña. Es frecuente que coexista con cefalea por sobreuso de medicación, por lo que hay que contar tanto días de cefalea como días de tratamiento agudo.

13.10. ¿Qué papel tiene la toxina botulínica?

La toxina botulínica tipo A, especialmente onabotulinumtoxinA, tiene papel preventivo en migraña crónica, no en migraña episódica ni como tratamiento de rescate. Se administra mediante un protocolo de infiltración craneocervical por profesionales entrenados, habitualmente en Neurología o unidades de cefalea. La respuesta se evalúa por reducción de días de cefalea, discapacidad y medicación aguda.

13.11. ¿Qué debo vigilar en una mujer con migraña con aura?

Debe revisarse de forma explícita el riesgo vascular: tabaco, hipertensión arterial, edad, obesidad, antecedentes vasculares y anticoncepción hormonal. En mujeres con migraña con aura, los anticonceptivos hormonales combinados con estrógeno deben evitarse en la práctica habitual. Además, un aura nueva, prolongada, brusca, motora o atípica no debe atribuirse automáticamente a migraña.

13.12. ¿Qué fármacos preventivos exigen más prudencia en mujeres con posibilidad de embarazo?

Topiramato y valproato exigen especial precaución. Topiramato está contraindicado para profilaxis de migraña durante el embarazo y requiere valorar anticoncepción eficaz en mujeres con capacidad de gestación. Valproato no debe considerarse una opción rutinaria en migraña por su perfil teratógeno y riesgo de alteraciones del neurodesarrollo. Gepantes y terapias anti-CGRP deben evitarse en embarazo y lactancia salvo criterio especializado excepcional.

Mensaje práctico: las preguntas frecuentes no deben sustituir al razonamiento clínico. Su función es convertir decisiones repetidas en una secuencia segura: confirmar migraña, descartar signos de alarma, limitar medicación aguda, iniciar prevención cuando proceda y derivar con datos objetivos si la enfermedad es frecuente, incapacitante o compleja.

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14. Bibliografía recomendada

La siguiente bibliografía recoge las fuentes principales utilizadas para estructurar el artículo. Se han priorizado clasificaciones diagnósticas, guías clínicas, posicionamientos terapéuticos, fichas técnicas oficiales e informes de evaluación relevantes para la práctica clínica en Atención Primaria.

14.1. Diagnóstico, clasificación y enfoque general

Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. Disponible en: https://ichd-3.org/
World Health Organization. Migraine and other headache disorders. WHO; 2025. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders
National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. NICE guideline CG150. NICE; 2012, updated. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150/chapter/recommendations
Dodick DW. Migraine. Lancet. 2018;391(10127):1315-1330. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29523342/

14.2. Tratamiento agudo y prevención farmacológica

Puledda F, Sacco S, Diener HC, Ashina M, Al-Khazali HM, Ashina S, et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024;44(8):3331024241252666. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39133176/
Puledda F, Sacco S, Diener HC, Ashina M, Al-Khazali HM, Ashina S, et al. International Headache Society Global Practice Recommendations for Preventive Pharmacological Treatment of Migraine. Cephalalgia. 2024;44(9):3331024241269735. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39262214/
National Institute for Health and Care Excellence. Migraine: scenario management in adults. NICE Clinical Knowledge Summaries. NICE; updated. Disponible en: https://cks.nice.org.uk/topics/migraine/management/adults/
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS: fichas técnicas de medicamentos antimigrañosos. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html

14.3. Cefalea por sobreuso de medicación y migraña crónica

Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, Evers S, Jensen R, Lainez M, et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020;27(7):1102-1116. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32430926/
National Institute for Health and Care Excellence. Medication overuse headache: management. NICE Clinical Knowledge Summaries. NICE; updated. Disponible en: https://cks.nice.org.uk/topics/headache-medication-overuse/management/management/
National Institute for Health and Care Excellence. Botulinum toxin type A for the prevention of headaches in adults with chronic migraine. Technology appraisal guidance TA260. NICE; 2012. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ta260
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Botox 100 Unidades Allergan polvo para solución inyectable. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/63194/FT_63194.html

14.4. Terapias dirigidas frente a CGRP, gepantes y ditanes

Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, Robbins MS, Hershey A. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: an American Headache Society position statement update. Headache. 2024. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38466028/
Sacco S, Amin FM, Ashina M, Bendtsen L, Deligianni CI, Gil-Gouveia R, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene-related peptide pathway for migraine prevention. J Headache Pain. 2022;23:67. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690723/
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Aimovig 70 mg y 140 mg solución inyectable en pluma o jeringa precargada. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1181293004/FT_1181293004.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Ajovy 225 mg solución inyectable. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1191358001/FT_1191358001.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Emgality 120 mg solución inyectable. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1181330001/FT_1181330001.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Vyepti 100 mg concentrado para solución para perfusión. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1211599001/FT_1211599001.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de Posicionamiento Terapéutico de rimegepant (Vydura®) en tratamiento agudo de la migraña y profilaxis de la migraña episódica. IPT-166/V1/18092023. AEMPS; 2023. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2023/IPT-166-Vydura-rimegepant-migrana.pdf
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Vydura 75 mg liofilizado oral. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1221645002/FT_1221645002.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de Posicionamiento Terapéutico de atogepant (Aquipta®) en profilaxis de la migraña en adultos que tengan al menos 4 días de migraña al mes. IPT-239/V1/08022024. AEMPS; 2024. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2024/IPT-239-Aquipta-atogepant.pdf
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Aquipta 60 mg comprimidos. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1231750003/FT_1231750003.html
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de Posicionamiento Terapéutico de lasmiditán (Rayvow®) en tratamiento agudo de la migraña. IPT-171/V1/18092023. AEMPS; 2023. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2023/IPT-171-Rayvow-lasmiditan-migrana.pdf
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Rayvow 50 mg, 100 mg y 200 mg comprimidos recubiertos con película. AEMPS; 2026. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1211587016/FT_1211587016.html

14.5. Seguridad, embarazo, anticoncepción y situaciones especiales

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Topiramato: nuevas medidas para evitar la exposición en mujeres embarazadas. AEMPS; 2023. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/topiramato-nuevas-medidas-para-evitar-la-exposicion-en-mujeres-embarazadas/
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Valproato: programa de prevención de embarazos. AEMPS; 2018. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2018/ni_muh_fv-10_2018-valproato-depakine/
Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. CDC; 2024. Disponible en: https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/combined-hormonal-contraceptives.html
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH Guideline: Combined Hormonal Contraception. FSRH; 2023. Disponible en: https://www.cosrh.org/Common/Uploaded%20files/documents/fsrh-guideline-combined-hormonal-contraception-october-2023.pdf

Abreviaturas: AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina; CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; FSRH: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare; ICHD-3: International Classification of Headache Disorders, 3rd edition; IHS: International Headache Society; IPT: informe de posicionamiento terapéutico; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; WHO: World Health Organization.

Nota editorial: las fichas técnicas, condiciones de financiación, visado y criterios autonómicos de uso pueden modificarse. Antes de publicar o prescribir, conviene comprobar la versión vigente en CIMA-AEMPS y en los protocolos locales.

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15. Autoevaluación competencial-Migraña en Atención Primaria en 2026

El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.

Este bloque permite revisar conocimientos, habilidades clínicas y actitudes profesionales relacionadas con el diagnóstico, tratamiento agudo, prevención, nuevas terapias y seguimiento de la migraña en Atención Primaria.

Bloque 3. Actitudes profesionales: Mini-CEX

Valore de 1 a 5 su actuación habitual ante pacientes con migraña. La escala orienta áreas de mejora, no pretende sustituir la autoevaluación reflexiva ni la supervisión clínica.

Interpretación: 5-15 puntos: área clara de mejora; 16-20 puntos: desempeño adecuado con margen de optimización; 21-25 puntos: desempeño excelente y consistente.

Ítem competencial	1 Nunca	2 Rara vez	3 A veces	4 Casi siempre	5 Siempre
Cuantifico días de cefalea, días de migraña y días de medicación aguda antes de cambiar tratamiento.
Busco signos de alarma y reviso si la cefalea actual es diferente al patrón habitual.
Prescribo tratamiento agudo con instrucciones claras sobre momento de toma, dosis, repetición y límites mensuales.
Planteo prevención o derivación cuando hay discapacidad relevante, sobreuso de medicación o migraña frecuente.
Reviso embarazo, lactancia, riesgo vascular, edad, fragilidad, función renal/hepática e interacciones antes de prescribir.

Abreviaturas: Mini-CEX: Mini Clinical Evaluation Exercise.

Mensaje final: la migraña exige una atención estructurada: reconocer el fenotipo clínico, descartar signos de alarma, evitar el sobreuso de medicación, iniciar prevención cuando la carga de enfermedad lo justifica y derivar con datos objetivos cuando el paciente puede beneficiarse de terapias específicas.

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