Hipercalcemia en Atención Primaria: diagnóstico diferencial paso a paso y pruebas clave
1. Introducción
La hipercalcemia es un hallazgo analítico relativamente frecuente en la práctica clínica, muchas veces incidental en pacientes asintomáticos. Su prevalencia en población general oscila entre el 0,5 y el 1%, siendo más común en mujeres de edad media y avanzada, sobre todo por el hiperparatiroidismo primario.
En Atención Primaria (AP), el hallazgo de calcio sérico elevado plantea un reto diagnóstico: puede corresponder a situaciones banales y transitorias (deshidratación, variaciones analíticas) o ser la primera pista de enfermedades endocrinas, granulomatosas o neoplásicas.
Complicaciones destacables: alteraciones neurológicas (letargia, confusión, coma), digestivas (estreñimiento, anorexia), renales (poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal) y cardiovasculares (acortamiento del QT, arritmias).
En este articulo se propone un abordaje paso a paso para AP: conceptos básicos, manifestaciones clínicas, pruebas iniciales, principales causas según PTH, criterios de derivación y manejo inicial.
2. Conceptos básicos
2.1. Definición y valores de referencia de calcio total y corregido
- Calcio sérico total normal: 8,5–10,5 mg/dL (2,1–2,6 mmol/L).
- Hipercalcemia: valores > 10,5–11 mg/dL (según laboratorio).
- Parte del calcio está unido a proteínas (sobre todo albúmina) → hay que corregir el calcio total.
Fórmula Calcio corregido (mg/dL) = Ca medido + 0,8 × (4 − Albúmina g/dL)
2.2. Calcio iónico vs calcio total: cuándo solicitarlo
- El calcio iónico (libre) es la fracción fisiológicamente activa (~50%).
- Solicitar calcio iónico si albúmina anómala, alteraciones de pH (alcalosis/acidosis) o discordancia clínica–analítica.
2.3. Importancia de la albúmina sérica
- Hipoalbuminemia → calcio total bajo sin hipocalcemia real.
- Hiperproteinemia/deshidratación → pseudohipercalcemia.
- Siempre interpretar calcio con albúmina sérica.
3. Manifestaciones clínicas
La clínica depende de la magnitud y de la velocidad de instauración de la elevación del calcio.
3.1. Síntomas leves e inespecíficos
- Fatiga/astenia, anorexia, pérdida de peso.
- Estreñimiento, dispepsia.
- Polidipsia, poliuria leve.
- Alteraciones cognitivas sutiles (apatía, dificultad de concentración).
3.2. Síntomas moderados y signos de alarma
- Náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal tipo cólico.
- Deshidratación, poliuria intensa con nicturia, hipertensión.
- Somnolencia marcada, irritabilidad.
3.3. Complicaciones graves (urgencias hipercalcémicas)
Frecuentes con calcio sérico > 14–15 mg/dL o ascenso rápido:
- Neurológicas: confusión, delirium, estupor, coma.
- Renales: IRA, nefrocalcinosis, litiasis sintomática.
- Cardiacas: QT corto en ECG, arritmias ventriculares.
⚠️ Crisis hipercalcémica → derivación hospitalaria urgente (hidratación, bifosfonatos, calcitonina, etc.).
| Sistema | Leves / inespecíficas | Moderadas | Graves / urgencias | Pistas útiles en AP |
|---|---|---|---|---|
| General / Neuropsiquiátrico | Astenia, somnolencia leve, apatía, dificultad de concentración | Irritabilidad, letargia marcada, cefalea | Confusión, delirium, estupor, coma | Síntomas “vagos” persistentes en mayores; revisar fármacos |
| Gastrointestinal | Estreñimiento, dispepsia, anorexia | Náuseas/vómitos, dolor abdominal tipo cólico | Íleo, pancreatitis (raro) | Estreñimiento nuevo + polidipsia → pedir Ca |
| Renal / Hidroelectrolítico | Polidipsia, poliuria leve, nicturia | Deshidratación, poliuria intensa | IRA, nefrocalcinosis | Controlar creatinina; vigilar tiazidas/litio |
| Cardiovascular | HTA leve, palpitaciones | Hipertensión, bradicardia | Arritmias, QT corto, parada cardíaca. | ECG si Ca ≥12 mg/dL o clínica |
| Músculo-esquelético | Mialgias, debilidad | Dolor óseo, artralgias | Fracturas patológicas | Fracturas por fragilidad → pensar en HPTP |
| Urológico | Micción frecuente | Cólico nefrítico, hematuria | Litiasis obstructiva complicada | Litiasis + Ca alto → HPT primario |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; HPT/HPTP: hiperparatiroidismo (primario); HTA: hipertensión arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; ECG: electrocardiograma.
4. Confirmación analítica
4.1. Repetición de la determinación de calcio
4.1.1. Cuándo repetir
Ante hipercalcemia inesperada o leve (≤12 mg/dL) en paciente estable.
4.1.2. Cómo repetir
- Extracción en ayunas, sin torniquete prolongado ni “ordeño”.
- Evitar ejercicio intenso y sueros IV previos.
- Registrar fármacos de las últimas 2–4 semanas (tiazidas, litio, vit. D/A, calcio).
- Solicitar a la vez: albúmina, pH/CO₂ (si disponible), creatinina, fosfato, magnesio y PTH (si se confirma).
4.1.3. Interpretación
Si la segunda muestra es normal → probable falso positivo o variación biológica.
4.2. Calcio corregido por albúmina y efecto del pH
- ~40–45% del calcio total está unido a albúmina → cambios de albúmina falsean Ca total.
- Fórmulas:
- mg/dL: Ca corregido = Ca_total + 0,8 × (4,0 − Albúmina g/dL)
- mmol/L: Ca corregido = Ca_total + 0,02 × (40 − Albúmina g/L)
- Ejemplo: Ca 10,6; Alb 2,8 → 10,6 + 0,8×(1,2) = 11,6 mg/dL.
- pH: alcalosis ↓ Ca iónico; acidosis ↑ Ca iónico → ante discordancia, pedir calcio iónico.
4.3. Confirmación con calcio iónico
- Indicado si hipo/hiperproteinemia, deshidratación, sepsis, embarazo, UCI, pH anómalo o discordancia clínica.
- Gasometría arterial/venosa en sistema cerrado, análisis precoz.
- Regla: ante duda razonable, solicitar el calcio iónico.
4.4. Hipercalcemia verdadera vs pseudohipercalcemia
- Pseudohipercalcemia (Ca total alto, iónico normal):
- Hiperproteinemia: mieloma, macroglobulinemias; deshidratación.
- Hemoconcentración por torniquete prolongado.
- Interferencias (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia).
- Pseudonorma/pseudohipocalcemia: hipoalbuminemia con Ca total bajo pero iónico normal.
4.5. Umbrales de gravedad
- Leve: 10,5–12 mg/dL (2,62–3,0 mmol/L).
- Moderada: 12–14 mg/dL (3,0–3,5 mmol/L).
- Grave/urgente: >14 mg/dL (>3,5 mmol/L) o ascenso rápido → derivación urgente.
4.6. Pruebas mínimas que acompañan a la confirmación
- Fosforo: bajo → PTH/PTHrP; alto → vit. D, ERC, destrucción ósea.
- Creatinina/TFG: impacto renal y decisión de hidratación/derivación.
- Magnesio: modula PTH y síntomas.
- ECG: QT corto/arritmias si Ca ≥12 mg/dL o clínica.
- Vitamina D: 25-OH (depósitos) y 1,25-(OH)2 si sospecha de producción extrarrenal (granulomatosis/linfomas).
4.7. Errores frecuentes
- Tratar sin repetir muestra.
- Concluir con Ca total sin considerar albúmina/pH.
- Olvidar PTH inicial.
- No revisar fármacos (tiazidas, litio, antiácidos con Ca, suplementos, vit. D/A).
- No hacer ECG con síntomas o Ca ≥12 mg/dL.
5. Enfoque diagnóstico paso a paso
5.1. Historia clínica dirigida
- Fármacos: tiazidas, litio, vitamina D/A, calcio, antiácidos, tamoxifeno, teofilina.
- Antecedentes: litiasis renal, osteoporosis/fracturas, cáncer previo, hiperparatiroidismo.
- Síntomas: polidipsia, poliuria, estreñimiento, pérdida de peso, cambios del ánimo.
- Contexto: inmovilización, ingreso reciente, granulomatosis.
5.2. Exploración física orientada
- Estado de hidratación, TA y FC; arritmias.
- Palpación tiroidea (bocio/nódulos).
- Dolor óseo localizado/deformidades; abdomen (masas).
5.3. Algoritmo básico de actuación en AP
Tabla 2. Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia en Atención Primaria
- Confirmar: repetir calcio, corregir por albúmina; considerar calcio iónico.
- Gravedad: síntomas neurológicos/renales o Ca >14 mg/dL → derivación urgente.
- Inicial: PTH, creatinina/TFG, fósforo, vit. D, ECG.
- PTH:
- PTH ↑/normal inapropiada → HPT primario/terciario.
- PTH suprimida → neoplasias (PTHrP), exceso vit. D/A, sarcoidosis, fármacos.
- Decisión:
- Urgencia → hospitalización inmediata.
- Leve/asintomática → estudio ambulatorio y derivación selectiva.
Abreviaturas: PTH: hormona paratiroidea; TFG: tasa de filtrado glomerular; ECG: electrocardiograma; vit.: vitamina.
6. Pruebas iniciales en Atención Primaria
6.1. Calcio corregido, fósforo, creatinina y función renal
- Calcio corregido por albúmina: confirma hipercalcemia real.
- Fósforo: bajo → PTH/PTH-related peptide (PTHrP); alto/normal → vit. D, ERC, destrucción ósea.
- Creatinina/TFG: impacto renal y criterio de derivación.
6.2. PTH sérica: primera bifurcación diagnóstica
- PTH elevada o inapropiadamente normal → HPT primario/terciario.
- PTH baja o suprimida → causas no mediadas por PTH (neoplasias, vit. D/A, granulomatosis, endocrinopatías, fármacos).
6.3. Vitamina D (25-OH y 1,25-(OH)2)
- 25-OH D: refleja depósitos; pedir en la mayoría.
- 1,25-(OH)2 D: si sospecha de producción extrarrenal (sarcoidosis, TB, linfomas).
Exceso 25-OH D → intoxicación por suplementos; exceso 1,25-(OH)2 D → producción extrarrenal.
6.4. Electrocardiograma (hallazgos típicos)
- Característico: acortamiento del intervalo QT.
- Puede asociar bradicardia, bloqueo AV y arritmias ventriculares.
- Hacer ECG si Ca ≥12 mg/dL o clínica cardiovascular.
7. Principales etiologías según PTH
7.1. PTH elevada o inapropiadamente normal
7.1.1. Hiperparatiroidismo primario (HPTP)
- Causa más frecuente de hipercalcemia en la comunidad.
- Etiología: adenoma (80–85%), hiperplasia (10–15%), carcinoma (<1%).
- Clínica: litiasis renal, osteoporosis/fracturas, síntomas neurocognitivos sutiles.
- Analítica: PTH ↑/normal inapropiada, fosfato bajo, calcio corregido alto.
- En Antecedentes Personales: antec.de litiasis + Ca alto, pedir PTH y derivar a Endocrinología.
7.1.2. Hiperparatiroidismo terciario
- En ERC con HPT secundario prolongado → autonomía glandular → hipercalcemia y fosforo variable. (Recordar que el HPT secundario cursa con PTH ↑ pero calcio ↓ y fosoro ↑)
7.2. PTH suprimida
7.2.1. Neoplasias (PTHrP y destrucción ósea)
- Tumores con PTHrP: pulmon, riñón, vejiga, mama.
- Lesiones líticas: mieloma, mama, pulmón, próstata.
- Perfil: Inicio brusco y progresión rápida; PTH baja, PTHrP alta (si se mide).
7.2.2. Intoxicación por vitamina D o A
- Vitamina D: exceso de suplementos o errores de dosificación.
- Vitamina A: retinoides.
- Perfil: Ca ↑, PTH baja, fósforo alto.
7.2.3. Enfermedades granulomatosas
- Sarcoidosis, tuberculosis, linfomas → macrófagos producen 1,25-(OH)2 D → ↑ absorción de Ca.
- Patrón: 25-OH D normal y 1,25-(OH)2 D alto.
7.2.4. Endocrinopatías
- Hipertiroidismo: recambio óseo ↑ → hipercalcemia leve.
- Feocromocitoma e insuficiencia suprarrenal: mecanismos mixtos.
7.2.5. Fármacos
- Tiazidas: reducen excreción renal de Ca.
- Litio: desplaza el “set-point” de PTH.
- Otros: tamoxifeno, teofilina, antiácidos con calcio.
8. Pruebas de segundo nivel y derivación
8.1. Proteinograma y cadenas ligeras
- Indicadas si sospecha de mieloma múltiple (hipercalcemia + anemia/deterioro finción renal/dolor óseo).
- Pruebas: proteinograma sérico, inmunofijación sérica y urinaria, cadenas ligeras libres.
8.2. Radiología básica
- Radiografía ósea si sospecha de lesiones líticas.
- Ecografía abdominal para nefrolitiasis o masas.
8.3. Densitometría ósea (DEXA)
- En HPTP, pérdida preferente de hueso cortical (radio distal, cadera).
8.4. Estudios hormonales adicionales
- TSH, cortisol basal, metanefrinas según sospecha clínica.
8.5. Criterios de derivación a hospital
Urgente:
- Ca >14 mg/dL o ascenso rápido.
- Neurológico grave (confusión, coma).
- Arritmias o QT muy corto.
- IRA/deshidratación severa.
Preferente (días/semanas):
- HPT primario confirmado.
- Sospecha de neoplasia o mieloma.
- Hipercalcemia sintomática persistente.
Programada:
- Hipercalcemia leve asintomática sin causa tras estudio inicial.
- HPT secundario/terciario en ERC.
9. Diagnósticos diferenciales clave en AP
9.1. Pseudohipercalcemia
- Ca total alto con Ca iónico normal.
- Causas: hiperproteinemia, deshidratación, interferencias (lípidos, bilirrubina).
- Claves: pedir iónico, revisar proteínas y albúmina.
9.2. Hipercalcemia familiar hipocalciúrica (HFH)
- Mutación del receptor sensor de calcio; curso benigno.
- Ca elevado crónico y estable; PTH normal/ligeramente alta; hipercalciuria ausente o muy baja.
- Diagnóstico: cociente clearance Ca/clearance creatinina <0,01.
9.3. Leve crónica vs aguda grave
- Leve crónica: Ca 10,5–11,5 mg/dL, síntomas sutiles; HPTP/HFH.
- Aguda grave: Ca >13–14 mg/dL + clínica marcada; neoplasias, exceso vit. D.
La velocidad de ascenso del Ca es tan importante como la cifra absoluta.
10. Actitud inicial en Atención Primaria
10.1. Identificación de urgencias hipercalcémicas
- Ca sérico >14 mg/dL (3,5 mmol/L).
- Confusión, letargia, coma.
- Arritmias o QT corto en ECG.
- IRA o deshidratación severa.
10.2. Manejo inicial en consulta
- Hidratación oral si tolera.
- Suspender fármacos contribuyentes (tiazidas, litio, calcio/vit. D).
- ECG si Ca ≥12 mg/dL o clínica cardiovascular.
- Señales de alarma: somnolencia, arritmias, vómitos persistentes.
- Analítica urgente si falta (PTH, fósforo, creatinina, vit. D).
10.3. Seguimiento en hipercalcemia leve o asintomática
- Confirmar segunda determinación y calcular Ca corregido.
- Completar PTH, vit. D, fósforo, creatinina.
- Cita en 2–4 semanas con resultados.
- Derivar a Endocrinología si HPTP o si persiste sin causa clara.
11. Conclusiones y puntos clave
- Confirmar siempre con Ca corregido o iónico.
- PTH sérica define la primera bifurcación: HPT (PTH ↑/normal) vs causas no PTH (PTH baja).
- No olvidar pseudohipercalcemia y HFH.
- Panel inicial: Ca corregido + fósforo + creatinina/TFG + PTH + vit. D + ECG.
- Urgencia (Ca >14 mg/dL, neurológico, arritmias, IRA) → hospital.
- Casos leves: estudio ambulatorio, retirar fármacos de riesgo y vigilar.
- Coordinación AP–especialidades para diagnóstico y tratamiento definitivos.
Resumen: confirmar, clasificar con PTH y decidir nivel de derivación.
12. Bibliografía recomendada
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- Zagzag J, et al. Hypercalcemia and Cancer: Differential Diagnosis and Treatment. CA Cancer J Clin. 2018;68(5):378–398. Disponible en: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21489
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