Manejo integral de la menopausia en 2026: cuándo indicar THM y qué opciones existen
1. Introducción
La menopausia constituye una transición fisiológica clave en la vida de la mujer, caracterizada por el cese definitivo de la función ovárica y la consiguiente disminución de los niveles de estrógenos y progesterona. Supone un cambio endocrino con repercusiones en la salud cardiovascular, ósea, mental y sexual.
En los últimos años, el abordaje de la menopausia ha evolucionado significativamente. De un modelo centrado en la terapia hormonal como única alternativa, se ha pasado a un enfoque integral, personalizado y preventivo, que considera los síntomas, las comorbilidades y las preferencias de cada paciente. Las guías más recientes de la North American Menopause Society (2022), la European Menopause and Andropause Society (2023) y el consenso NICE NG23 coinciden en que la terapia hormonal (THM) es segura y eficaz en mujeres seleccionadas, especialmente si se inicia en la denominada “ventana de oportunidad” (antes de los 60 años o dentro de los 10 años tras la menopausia).
Sin embargo, en la práctica de Atención Primaria, persisten dudas sobre su seguridad, duración y efectos a largo plazo. A ello se suma la proliferación de terapias “naturales” o suplementos sin respaldo científico, que confunden tanto a pacientes como a profesionales.
Este artículo tiene como objetivo ofrecer una actualización práctica para el médico de familia en 2026, con base en la evidencia más reciente de UpToDate 2025 y sociedades científicas internacionales, y persigue:
- Revisar la fisiopatología y cronología de la menopausia, según el sistema STRAW +10.
- Identificar los síntomas más relevantes y su impacto en la calidad de vida.
- Ofrecer un abordaje integral desde atención primaria, incluyendo prevención y educación sanitaria.
- Detallar las alternativas no hormonales con evidencia.
- Actualizar las indicaciones, tipos, vías y duración de la THM con los preparados disponibles en España.
- Proporcionar herramientas de decisión clínica mediante casos prácticos y un cuestionario de autoevaluación.
El manejo de la menopausia debe ser individualizado, informado y compartido, reforzando la alianza terapéutica y el rol activo de la mujer en su autocuidado.
Menopausia: terapia hormonal y alternativas en 2026
2. Fisiopatología y cronología de la menopausia
La menopausia es el resultado del agotamiento folicular ovárico y la pérdida progresiva de sensibilidad de los receptores gonadales a la hormona foliculoestimulante (FSH). Este proceso culmina con el cese definitivo de la ovulación y de la producción significativa de estrógenos y progesterona, generando un estado hipoestrogénico sostenido con repercusiones multisistémicas.
Según UpToDate 2025 y las guías de la North American Menopause Society (NAMS, 2022) y la European Menopause and Andropause Society (EMAS, 2023), la transición menopáusica comienza años antes del último ciclo menstrual, con una variabilidad notable en duración e intensidad de síntomas entre mujeres.
2.1 Cambios hormonales y fisiológicos
Durante la transición menopáusica, el eje hipotálamo-hipófisis-ovario entra en un patrón de desregulación caracterizado por:
- Elevación de FSH y LH (habitualmente FSH > 30–40 UI/L), reflejo de la menor inhibición por estradiol e inhibina B.
- Descenso de estradiol (E2 < 30 pg/mL) y progesterona sérica prácticamente indetectable.
- Andrógenos (testosterona y DHEA-S) disminuyen lentamente con la edad, contribuyendo a la pérdida de masa muscular y del deseo sexual.
El hipoestrogenismo altera la función de múltiples sistemas: termorregulación hipotalámica, metabolismo óseo, homeostasis lipídica y estructura del tejido conjuntivo.
2.2 Cronología según el sistema STRAW +10
El consenso STRAW +10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) propone una clasificación universal del envejecimiento reproductivo femenino en tres grandes fases:
| Etapa STRAW +10 | Características clínicas | Perfil hormonal típico |
|---|---|---|
| Reproductiva tardía (-3) | Ciclos irregulares; fertilidad disminuye | FSH ↑ intermitente, E2 fluctuante |
| Transición menopáusica temprana (-2) | Intervalos > 7 días entre ciclos (la duración de los ciclos menstruales difiere en más de 7 días entre un ciclo y el siguiente, por ejemplo, uno dura 28 días y el siguiente 36 días); síntomas vasomotores incipientes | FSH > 25 UI/L, progesterona baja |
| Transición menopáusica tardía (-1) | Amenorrea ≥ 60 días; sofocos moderados a intensos | FSH elevada > 40 UI/L, E2 < 50 pg/mL |
| Menopausia (0) | Ausencia de menstruación ≥ 12 meses | FSH muy alta, E2 muy bajo |
| Posmenopausia temprana (+1) | Primeros 5 años tras menopausia; inestabilidad neurovegetativa y ósea | FSH > 60 UI/L, E2 < 20 pg/mL |
| Posmenopausia tardía (+2) | Estabilización hormonal; riesgo CV y óseo incrementado | FSH alta estable, E2 mínimo |
2.3 Impacto multisistémico del hipoestrogenismo
El déficit estrogénico sostenido repercute en diversos órganos y sistemas:
- Sistema neuroendocrino: desincronización del centro termorregulador hipotalámico, que origina sofocos y sudoraciones nocturnas (afectando ≈ 75-80 % de las mujeres).
- Sistema óseo: aumento de la resorción ósea y pérdida del 2-3 % anual de masa trabecular en los primeros 5 años; riesgo de fractura vertebral y de cadera.
- Sistema cardiovascular: pérdida del efecto vasodilatador del estradiol sobre el endotelio (NO-dependiente), con incremento del riesgo CV tras la menopausia.
- Sistema genitourinario: adelgazamiento epitelial vaginal, pérdida de elasticidad y sequedad que caracterizan el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM).
- Sistema tegumentario y musculoesquelético: disminución de colágeno, hidratación y tono muscular, contribuyendo a sarcopenia y fragilidad.
Estos cambios justifican la importancia del abordaje integral y la prevención desde atención primaria.
3. Síntomas y manifestaciones clínicas
Más del 75 % de las mujeres experimentan síntomas durante la transición menopáusica y los primeros años posmenopáusicos. Su intensidad y duración varían ampliamente: en algunos casos se prolongan más de 7 años. El conocimiento de su fisiopatología permite orientar el tratamiento y seleccionar las candidatas a terapia hormonal o a alternativas no hormonales.
3.1 Síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna)
Los sofocos menopáusicos constituyen el síntoma más frecuente y específico del hipoestrogenismo. Se manifiestan como oleadas súbitas de calor, enrojecimiento facial y sudoración profusa, seguidas a veces de escalofríos o palpitaciones. Suelen durar de 1 a 5 minutos y ser más intensos por la noche, afectando al sueño y al rendimiento diario.
Fisiopatología — se relacionan con una disminución del umbral termorregulador hipotalámico por pérdida de modulación estrogénica y aumento de actividad noradrenérgica y neuroquinina B (NK3R), según UpToDate 2025.
Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, bajo nivel educativo y estrés crónico.
Abordaje en atención primaria:
- Casos leves → medidas conductuales: ventilación adecuada, ropa ligera, evitar comidas picantes, alcohol y tabaco, técnicas de relajación o mindfulness.
- Casos moderados-graves → valorar terapia hormonal (THM) si no hay contraindicaciones.
- Alternativas no hormonales → ISRS/IRSN, gabapentina o clonidina (ver sección 6 para dosis y preparados).
3.2 Trastornos del sueño, ánimo y cognición
Entre el 40 y 60 % de las mujeres presentan alteraciones del sueño o del estado de ánimo durante la transición menopáusica. Los sofocos nocturnos son una causa importante de insomnio de mantenimiento, pero también influyen cambios neuroendocrinos y psicosociales.
- Trastornos del sueño: higiene del sueño, regular horarios, limitar pantallas y cafeína. Si coexisten sofocos relevantes, la THM puede mejorar la calidad del descanso.
- Ánimo y cognición: la labilidad emocional y la dificultad de concentración suelen ser transitorias. Valorar con escalas PHQ-9 (depresión) y GAD-7 (ansiedad). Si hay sintomatología depresiva leve-moderada, los ISRS/IRSN son útiles y reducen también los sofocos.
El acompañamiento, la psicoeducación y el ejercicio físico regular han demostrado mejorar el bienestar general y reducir la percepción de síntomas.
3.3 Síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)
El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) engloba síntomas derivados de la atrofia del epitelio vulvovaginal y uretral por déficit estrogénico: sequedad, prurito, dispareunia, urgencia miccional e infecciones urinarias recurrentes. Afecta hasta al 50 % de las mujeres posmenopáusicas y tiende a empeorar con el tiempo.
Evaluación: los síntomas suelen pasar inadvertidos si no se preguntan directamente. La exploración vaginal muestra mucosa pálida, fina y con menor lubricación.
Tratamiento inicial:
- Lubricantes e hidratantes vaginales (uso 2-3 veces/semana): Cumlaude Mucus®, Replens®, Isdin Woman Hidratante®.
- Si síntomas moderados o persistentes → estrógenos locales:
- Vagifem® 10 µg: 1 comprimido vaginal diario × 2 semanas → mantenimiento 2/semana.
- Ovestin® óvulos 0,5 mg: 1 óvulo diario × 2 semanas → mantenimiento 2/semana.
- Estring® anillo 7,5 µg/día: cambio cada 3 meses.
Estas terapias presentan absorción sistémica mínima y son seguras incluso en mujeres con antecedente de cáncer de mama, previa autorización por oncología. Otras opciones en casos seleccionados: prasterona vaginal (Intrarosa® 6,5 mg noche) y ospemifeno 60 mg oral diario (modulador selectivo del receptor estrogénico).
3.4 Cambios sexuales, cutáneos y musculoesqueléticos
El descenso estrogénico y androgénico produce una disminución del deseo sexual, lubricación y confort coital. El abordaje debe incluir una actitud abierta y no juzgadora, diferenciando causas hormonales de factores relacionales o psicológicos.
Medidas útiles:
- Lubricantes de base acuosa o silicona durante las relaciones.
- Ejercicios de suelo pélvico y fisioterapia específica.
- En casos seleccionados, andrógenos locales o sistémicos (gel de testosterona 300 µg/día, uso limitado y monitorizado).
A nivel tegumentario y musculoesquelético, la pérdida de colágeno y de masa muscular contribuye a sarcopenia y fragilidad; se recomienda ejercicio de resistencia y adecuada ingesta proteica (1-1,2 g/kg/día).
| Síntoma | Mecanismo | Abordaje inicial en AP |
|---|---|---|
| Sofocos / sudoración nocturna | Inestabilidad termorreguladora hipotalámica por déficit estrogénico | Medidas generales → THM o ISRS/IRSN si no candidata a THM |
| Trastornos del sueño | Sofocos nocturnos, ansiedad, envejecimiento | Higiene del sueño, CBT-I, ejercicio, tratar causa base |
| Cambios de ánimo / cognitivos | Fluctuaciones hormonales y factores psicosociales | Escalas PHQ-9/GAD-7; psicoterapia breve; ISRS si necesario |
| Síndrome genitourinario | Atrofia epitelial vaginal y uretral | Lubricantes → estrógenos locales → prasterona/ospemifeno |
| Disfunción sexual / sarcopenia | Déficit estrogénico-androgénico | Consejo sexual, fisioterapia, testosterona local en casos seleccionados |
4. Evaluación inicial en Atención Primaria
La consulta por síntomas menopáusicos ofrece al médico de familia una oportunidad para detectar factores de riesgo y promover hábitos de salud a largo plazo. La valoración debe ser integral, estructurada y personalizada, abarcando los dominios físico, psicológico y social.
4.1 Anamnesis dirigida y escalas de valoración
La historia clínica debe incluir:
- Antecedentes personales y familiares relevantes (cardiovasculares, trombóticos, oncológicos, psiquiátricos, osteoporóticos).
- Historia ginecológica: edad de menarquia, patrón menstrual, uso previo de anticonceptivos o THM, embarazos, histerectomía u ooforectomía.
- Farmacoterapia actual (anticoagulantes, antiepilépticos, corticoides, psicofármacos) y consumo de suplementos.
- Hábitos de vida: tabaquismo, alcohol, ejercicio, dieta, sueño, estrés.
- Repercusión funcional y emocional de los síntomas.
Escalas útiles en atención primaria:
- MENQOL — calidad de vida específica menopausia.
- Índice de Blatt-Kupperman — severidad de síntomas (≤20 leve; 21-35 moderada; ≥36 severa).
- PHQ-9 y GAD-7 — cribado de depresión y ansiedad.
- Escala de Insomnio de Atenas — evaluación del sueño.
4.2 Exploración física y cribado de riesgo
La exploración orientada debe evaluar:
- Somatometría: IMC, perímetro abdominal, presión arterial y frecuencia cardiaca.
- Exploración mamaria y ginecológica: lesiones, atrofia, signos de SGM.
- Exploración musculoesquelética: masa y fuerza muscular, postural, caídas previas.
- Piel y mucosas: sequedad, fragilidad, cambios tróficos.
Evaluación del riesgo cardiovascular (según NICE NG23 / ESC 2024):
- Calcular SCORE2 o REGICOR. Controlar TA, perfil lipídico, HbA1c y perímetro abdominal.
- Detectar síndrome metabólico (≥3 criterios ATP III).
Evaluación del riesgo óseo:
- FRAX® para estimar riesgo de fractura mayor y de cadera.
- Solicitar densitometría (DXA) si: menopausia precoz (<45 a), IMC < 20 kg/m², fractura previa, tratamiento crónico con corticoides, historia familiar de fractura de cadera o THM suspendida precozmente.
4.3 Analítica básica y estudios complementarios
No se requieren determinaciones hormonales de rutina para confirmar la menopausia si la clínica es clara (≥ 12 meses de amenorrea). Las pruebas se individualizan:
- FSH y estradiol — solo si duda diagnóstica o menopausia precoz (<40 a).
- Perfil metabólico: glucosa, creatinina, función hepática, perfil lipídico.
- Vitamina D 25-OH y calcio si riesgo de osteoporosis.
- Mamografía cada 1-2 años según programa autonómico o antes de iniciar THM si no está actualizada (< 12 meses).
- Citología o test VPH según cribado vigente.
4.4 Cuándo derivar o solicitar valoración especializada
- Duda diagnóstica (sangrado postmenopáusico, síntomas atípicos o refractarios).
- Antecedente de cáncer de mama o endometrio y necesidad de tratamiento local o sistémico.
- Historia de trombosis venosa o evento CV reciente con síntomas vasomotores invalidantes.
- Fracaso terapéutico tras múltiples intentos o efectos adversos relevantes.
- Necesidad de tratamientos avanzados: tibolona, andrógenos, moduladores selectivos, prasterona o láser vaginal.
| Dominio | Aspectos clave | Herramientas / criterios |
|---|---|---|
| Anamnesis | Síntomas, antecedentes, fármacos, hábitos | MENQOL, Blatt-Kupperman, PHQ-9, GAD-7 |
| Exploración | IMC, TA, mamas, abdomen, genitales, masa muscular | SCORE2/REGICOR, FRAX®, DXA |
| Analítica | Metabólico, hepático, renal, vitamina D, FSH/E2 según caso | Valores referencia locales |
| Pruebas complementarias | Mamografía, citología/VPH, ECG si riesgo CV ↑ | Protocolos autonómicos |
| Derivación | Oncología, Ginecología, Unidad Menopausia | Casos de riesgo o refractarios |
5. Abordaje no farmacológico y preventivo
El manejo integral de la menopausia no se limita al control de los síntomas. Constituye una ventana de oportunidad para mejorar la salud futura de la mujer y prevenir enfermedades crónicas relacionadas con el hipoestrogenismo. Las intervenciones sobre estilo de vida son la base sobre la que se sustentan el resto de las terapias.
5.1 Ejercicio físico y actividad regular
El ejercicio regular es una de las intervenciones con mayor nivel de evidencia para reducir sofocos leves, mejorar el sueño, preservar la masa ósea y reducir riesgo cardiovascular.
- Recomendación general: al menos 150 minutos/semana de ejercicio aeróbico moderado (caminar rápido, bicicleta, natación) más 2 sesiones semanales de fuerza o resistencia.
- Ejercicios de impacto leve (caminar, subir escaleras) para mantener la densidad ósea.
- Yoga, Pilates y tai-chi mejoran flexibilidad, tono postural y bienestar emocional.
- En mujeres con sarcopenia o fragilidad: incorporar entrenamiento con bandas elásticas o peso corporal progresivo.
Un programa estructurado con apoyo de fisioterapia o prescripción de ejercicio (p. ej., proyecto “Ejercicio Receta” en España) incrementa la adherencia y reduce eventos osteomusculares.
5.2 Alimentación y nutrición equilibrada
La dieta mediterránea se asocia a menor mortalidad cardiovascular y menor incidencia de osteoporosis y deterioro cognitivo. Debe ser la pauta recomendada de base.
- Abundancia de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales.
- Aceite de oliva virgen extra como principal fuente de grasa.
- Pescado azul 2–3 veces/semana; limitar carnes rojas y procesadas.
- Reducir azúcares simples, grasas saturadas y ultraprocesados.
Requerimientos nutricionales orientativos:
| Nutriente | Aporte diario recomendado | Fuentes principales / suplementación |
|---|---|---|
| Calcio | 1 000–1 200 mg/día | Lácteos, almendras, brócoli, sardinas con espina; suplementos si dieta insuficiente |
| Vitamina D | 800–1 000 UI/día | Exposición solar controlada, pescados grasos; suplementar si niveles < 20 ng/mL |
| Proteínas | 1–1,2 g/kg/día | Legumbres, huevo, pescado, carnes magras; clave en prevención de sarcopenia |
| Isoflavonas naturales | 20–40 mg/día | Soja no procesada, tofu, lino, legumbres |
5.3 Higiene del sueño y manejo del estrés
El insomnio transicional afecta hasta el 40 % de las mujeres. La higiene del sueño y la terapia cognitivo-conductual (CBT-I) son de primera línea.
- Evitar pantallas, cafeína y alcohol en las horas previas al descanso.
- Mantener horario regular, temperatura agradable y técnicas de relajación antes de dormir.
- Practicar respiración diafragmática y relajación muscular progresiva de Jacobson.
- El mindfulness y la meditación breve reducen ansiedad e intensidad percibida de los sofocos.
5.4 Prevención de osteoporosis y riesgo cardiovascular
El hipoestrogenismo acelera la pérdida de masa ósea y favorece la aparición de síndrome metabólico. Se recomienda una estrategia dual: fortalecimiento óseo + control de factores de riesgo cardiovascular.
Salud ósea:
- Ejercicio con carga y equilibrio postural (caminar, bailar, subir escaleras).
- Ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
- Evitar tabaco y alcohol, ambos reducen densidad mineral ósea.
- Reevaluar riesgo con FRAX® cada 3–5 años.
Salud cardiovascular:
- Cribado periódico de TA, glucemia, HbA1c y perfil lipídico.
- Objetivos: TA < 140/90 mmHg, LDL < 100 mg/dL (o < 70 mg/dL si riesgo alto), HbA1c < 7 %.
- Reforzar abandono del tabaco y control ponderal (IMC < 27 kg/m²).
- Promover consumo de pescado azul, aceite de oliva y frutos secos.
El inicio de la terapia hormonal dentro de la ventana de oportunidad (< 60 años o < 10 años tras menopausia) puede tener un efecto neutro o incluso protector sobre la función endotelial, pero NO debe prescribirse con fin cardioprotector primario.
5.5 Educación y empoderamiento de la paciente
Informar a la paciente de manera clara, basada en evidencia y libre de sesgos es esencial. Las guías recomiendan fomentar la decisión compartida.
- Explicar el curso natural de la menopausia y las opciones terapéuticas disponibles.
- Entregar materiales fiables: NAMS – For Women, AEEM, Fisterra – Guías para pacientes.
- Invitar a registrar los síntomas en un diario (sofocos, sueño, ánimo, sexualidad) para seguimiento.
- Revisar creencias y temores respecto a la THM o terapias alternativas, corrigiendo mitos.
6. Alternativas no hormonales con evidencia
En mujeres con contraindicación para THM o que prefieren evitarla, existen opciones farmacológicas y no farmacológicas con eficacia variable. La mejor evidencia favorece los ISRS/IRSN y los gabapentinoides para sofocos moderados-graves; la clonidina es una alternativa de segunda línea por tolerabilidad. En SGM leve, los hidratantes/lubricantes son de primera línea.
6.1 ISRS/IRSN para síntomas vasomotores
Útiles cuando la THM está contraindicada o no es deseada. Dosis frecuentemente inferiores a las usadas en depresión. Inicio de efecto en 1–2 semanas, pico a 4–6 semanas. Evitar inhibidores potentes de CYP2D6 (p. ej., paroxetina, fluoxetina) en pacientes con tamoxifeno por posible reducción de su eficacia.
| Fármaco (grupo) | Preparados en España (ejemplos) | Dosis orientativa para SVM | Notas / interacciones |
|---|---|---|---|
| Paroxetina (ISRS) | Seroxat®, Paroxetina® | 7,5–12,5 mg noche (en ES: titulación con 10 mg por ausencia de 7,5 mg) | Inhibidor potente CYP2D6 — evitar con tamoxifeno. EA: náuseas, somnolencia, disfunción sexual. |
| Venlafaxina (IRSN) | Vandral®, Dobupal®, Zarelis® | 37,5 mg/día → 75 mg/día si precisa | Preferible si uso de tamoxifeno. Vigilar PA, náuseas, insomnio al inicio. |
| Desvenlafaxina (IRSN) | Pristiq® 50 mg | 50 mg/día | Menor interacción CYP2D6. EA: náuseas, sequedad, HTA. |
| Citalopram / Escitalopram (ISRS) | Citalopram ®, Seropram® / Escitalopram®, Cipralex® | Citalopram 10–20 mg/día; Escitalopram 5–10 mg/día | Alternativa si intolerancia a IRSN. Vigilar QT (citalopram ≥20 mg en >65 a). |
| Sertralina (ISRS) | Sertralina®, Besitran®, Aremis® | 25–50 mg/día | Útil si ansiedad/depresión concomitante. Menor interacción con tamoxifeno que paroxetina/fluoxetina. |
Consejos prácticos: iniciar dosis bajas por la noche si predomina insomnio/ansiedad; reevaluar a 4–6 semanas; si respuesta parcial, subir de forma gradual. Suspender progresivo (2–4 semanas) para evitar síntomas de retirada.
6.2 Gabapentinoides
Útiles para sofocos nocturnos y mujeres con insomnio asociado. Efecto clínico a 1–2 semanas; titulación según tolerancia.
| Fármaco | Preparados en España (ejemplos) | Dosis orientativa | Notas |
|---|---|---|---|
| Gabapentina | Neurontin®, Gabapentina®, | 300 mg noche → titular hasta 900 mg/noche | EA: somnolencia, mareo, ataxia. Útil si insomnio por SVM. |
| Pregabalina | Lyrica®, Pregabalina®, | 75 mg noche → 75–150 mg/día (1–2 tomas) | Más sedante. Ajustar en ERC. Evitar conducción al inicio. |
6.3 Clonidina (2ª línea)
Agonista α2 de acción central. Efecto modesto en SVM y perfil de EA menos favorable; reservar para intolerancia/fracaso de ISRS/IRSN y gabapentinoides.
| Fármaco | Preparados en España | Dosis orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Clonidina | Catapresan® 0,15 mg (comprimidos) | 0,05–0,1 mg cada 12 h (titulación lenta) | Somnolencia, xerostomía, mareo, hipotensión; retirada gradual. |
6.4 Fitoterapia y otros complementos
La evidencia es heterogénea y de calidad variable. Pueden considerarse en síntomas leves y en mujeres que rechazan THM, tras informar de beneficios modestos y posibles riesgos/interacciones.
- Isoflavonas de soja (genisteína/daidzeína 40–80 mg/día) — eficacia moderada; inicio a 4–8 semanas. Evitar en cáncer hormonosensible salvo indicación experta.
- Cimicífuga (Actaea/Cimicifuga racemosa) — evidencia inconsistente; posible hepatotoxicidad (vigilar enzimas hepáticas si uso prolongado).
- Hipérico (Hierba de San Juan) — interacciones farmacológicas (CYP3A4, P-gp: anticoagulantes, anticonceptivos, antirretrovirales). No recomendado de rutina.
- Omega-3, vitamina E — beneficio modesto/heterogéneo; considerar en dislipidemia (omega-3) o déficit documentado.
Nota: verificar la calidad del producto (AEMPS), composición estandarizada y evitar combinaciones “multiplanta” sin ficha técnica clara.
6.5 Lubricantes e hidratantes vaginales (no hormonales)
Primera línea en SGM leve o cuando los estrógenos locales no son aceptables. Uso regular 2–3 veces/semana (hidratantes) y antes de la relación (lubricantes). Pueden combinarse.
| Tipo | Marcas en España (ejemplos) | Uso / pauta | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Hidratantes vaginales | Cumlaude Lab Mucus®, Isdin Woman Hidratante®, ReplensMD®, Vagisil® hidratante, Hidratante Vaginal Cumlaude® | Aplicar 2-3 veces semana y antes de las relaciones sexuales | Algunos con ácido hialurónico/aloe/centella; no revierten atrofia, mejoran síntomas. |
| Lubricantes | Aquagel®, Control®, Durex Play®, K-Y® | Aplicar antes de la relación sexual | Base acuosa o silicona; evitar perfumes/irritantes si epitelio sensible. |
En SGM moderado-grave o persistente pese a hidratantes/lubricantes, valorar estrógenos locales (sección 8) o prasterona (Intrarosa® 6,5 mg vaginal noche). El láser vaginal no es de primera línea: evidencia aún limitada y coste elevado.
6.6 Terapias complementarias
- Mindfulness, respiración diafragmática y relajación muscular progresiva — mejoran percepción de SVM, sueño y ansiedad; útiles como coadyuvantes.
- Fisioterapia de suelo pélvico — optimiza función sexual y control de síntomas urinarios.
- Acupuntura — evidencia heterogénea; puede considerarse en mujeres motivadas y con acceso a profesionales cualificados.
7. Terapia hormonal de la menopausia (THM) en 2025
La THM es el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores (SVM) moderados-graves y el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM), y contribuye a la prevención de pérdida ósea. Su uso debe ser individualizado, informado y revisado al menos anualmente, con especial atención a la ventana de oportunidad (<60 años o <10 años desde la menopausia).
7.1 Indicaciones y contraindicaciones
| Indicaciones principales | Contraindicaciones absolutas | Precauciones / valorar individualmente |
|---|---|---|
|
• SVM moderados-graves que impactan en calidad de vida • SGM (vía local preferente) • Prevención de osteoporosis en mujeres con riesgo alto/intolerancia a otras terapias • Hipoestrogenismo por menopausia precoz o insuficiencia ovárica primaria |
• Cáncer de mama activo o previo hormonosensible. • Enfermedad tromboembólica venosa activa o reciente; trombofilia de alto riesgo • ACV/AIT o cardiopatía coronaria reciente (sin evaluación especializada) • Hemorragia genital no filiada • Enfermedad hepática activa o porfiria cutánea tardía • Embarazo |
• Riesgo CV alto no controlado (HTA, DM, dislipemia severa, obesidad, SAHS) • Migraña con aura • Hipertrigliceridemia (>400 mg/dL, evitar vía oral) • Litiasis biliar sintomática (preferir transdérmica) • Endometriosis persistente post-histerectomía (valorar añadir progestágeno) |
7.2 Vías de administración y elección por perfil
- Transdérmica (parche/gel/spray): preferible en mujeres con riesgo CV o trombótico, HTA, obesidad, DM, hipertrigliceridemia, migraña con aura, enfermedad hepática o litiasis biliar. Menor impacto hepático y en triglicéridos; menor riesgo de TEV/ictus que la vía oral.
- Oral: opción válida en mujeres sin factores de riesgo; útil si se busca efecto HDL↑. Mayor impacto en TBG/SHBG, TG y factores de coagulación.
- Vía vaginal (baja dosis): indicada para SGM sin objetivo sistémico; absorción mínima.
7.3 Esquemas: solo estrógenos vs combinada; secuencial vs continua
- Útero intacto → THM combinada (estrógeno + progestágeno) para proteger endometrio.
- Histerectomizadas → estrógeno solo (no precisa progestágeno).
- Secuencial (perimenopausia o <12–24 meses posmenopausia): progestágeno 12–14 días/mes → sangrado por deprivación esperado.
- Continua combinada (posmenopausia establecida): sin sangrado cíclico; posible manchado inicial <6 meses.
- DIU-levonorgestrel 52 mg (Mirena®) como alternativa de protección endometrial con estrógeno sistémico.
7.4 Ventana de oportunidad y balance riesgo-beneficio
- Inicio <60 años o <10 años posmenopausia: perfil de seguridad CV más favorable; beneficios en SVM, SGM y hueso suelen superar riesgos.
- Riesgos principales: TEV (mayor con vía oral, edad >60, obesidad), ictus (riesgo aumenta con edad y dosis orales altas), cáncer de mama (incremento pequeño con estrógeno+progestágeno tras varios años; estrógeno solo no aumenta y puede reducir ligeramente el riesgo en algunas cohortes).
- No usar THM con objetivo de prevención primaria CV. Ajustar dosis a la mínima efectiva y reevaluar anual.
7.5 Evaluación previa, seguimiento y desescalada
- Antes de iniciar: historia y riesgo CV/TEV, IMC/TA, perfil lipídico, función hepática/renal, mamografía según programa (≤12 meses), citología/VPH según edad, consentimiento informado.
- Seguimiento: revisión a 3 meses (síntomas, EA, TA, adherencia) → después anual (beneficio/riesgo, mamas, peso, PA). No repetir DXA/mamografía fuera de indicación.
- Duración: sin límite rígido; mantener mientras beneficio > riesgo. Intentar desescalar o suspender si la paciente lo desea; recidiva de SVM es frecuente (≈50 %), se puede reintroducir.
7.6 Mitos frecuentes y cómo abordarlos
| Mito | Respuesta basada en evidencia |
|---|---|
| “La THM siempre causa cáncer de mama” | El riesgo absoluto es bajo y depende de tipo de progestágeno, dosis y años de uso. Estrógeno solo no aumenta (puede disminuir) el riesgo en algunas poblaciones; la combinación con progestágeno lo eleva ligeramente tras varios años. |
| “Nunca más de 5 años” | No existe tope fijo. Si el balance beneficio-riesgo es favorable y la paciente lo desea, puede mantenerse con revisión anual. |
| “La vía local es peligrosa” | Los estrógenos vaginales de baja dosis tienen absorción sistémica mínima y no aumentan el riesgo CV ni de mama; son primera elección en SGM. |
| “La vía oral es igual que la transdérmica” | La vía transdérmica evita primer paso hepático, impacta menos en TG/coagulación y se asocia a menor riesgo de TEV/ictus que la vía oral a dosis equivalentes. |
7.7 Productos disponibles en España y posología
7.7.a Estrógenos sistémicos (monoterapia para histerectomizadas o combinados con progestágeno si útero intacto)
| Preparado (vía) | Marcas en España (ejemplos) | Dosis inicial habitual | Ajustes / notas |
|---|---|---|---|
| Estradiol oral | Progynova 1 mg Estradiolo Meriestra® 2 mg |
1 mg/día | Subir a 2 mg/día si SVM persisten tras 4–8 sem. |
| Parche de estradiol | Estraderm matrix 25, 50 y 100 µg/24 h Estradot® 25, 37,5 y 75 µg/24 h |
25–50 µg/24 h; 1 parche/1-2 veces sem, ajustar según respuesta | Preferible en riesgo CV/TEV; ajustar a 25-50–75–100 µg/24 h según control de SVM. |
| Gel de estradiol | Oestraclin® 0,06 % (0,75 mg por pulsación) | 1–2 pulsaciones/día (0,75–1,5 mg E2) | Aplicar en antebrazos/muslos; secado 5–10 min; ajustar por síntomas. |
| Spray transdérmico de estradiol | Lenzetto® (1,53 mg por pulverización) | 1 pulverización/día (ajuste 1–3) | Aplicar en piel seca del antebrazo; evitar lavado 1 h. |
7.7.b Progestágenos para protección endometrial (útero intacto)
| Fármaco | Marcas en España | Pauta habitual | Notas |
|---|---|---|---|
| Progesterona micronizada | Utrogestan® 200 mg Progeffik® 100 mg (Capsula blanda oral o vaginal) |
200 mg/día asociar durante las 2 últimas sem de cada secuencia mensual del tto. estrogénico + 1 sem de descanso. También 100 mg/día en una toma única por la noche a lo largo de la duración del tratamiento estrogénico (21a 25 días/mes). | Menor impacto mamario/metabólico. Vía vaginal si somnolencia via oral. |
| Medroxiprogesterona | Progevera® 5–10 mg | 5–10 mg/día 12–14 días/mes (sec.) | Opción eficaz; vigilar perfil metabólico en uso prolongado. |
| Estradiol valerato/dienogest | (en combinaciones: Climodien®, Femoston®) | Según preparado combinado | Perfil neutro/óseo favorable. |
| Levonorgestrel DIU 52 mg | Mirena® | Protección endometrial hasta 5 años | Útil en sangrado irregular o intolerancia a progestágeno oral. |
7.7.c Combinaciones estrógeno-progestágeno (útero intacto)
| Preparado | Composición | Pauta | Uso sugerido |
|---|---|---|---|
| Estradiol/didrogesterona |
Femoston® 1 mg/5 mg secuencial: 14 días estradiol solo;14 días: estradiol + didrogesterona Femoston contuniuo No está comercializado actualmente en España |
1 comp/día Suele haber sangrado por deprivación | Posmenopausia antes de 12 meses ultima menstruacioón; buen perfil metabólico. |
| Estradiol + noretisterona (combinaciones fijas) | Activelle® 1 mg/0,5 mg | 1 comp/día continuo | Posmenopausia establecida. |
| Estradiol + dienogest, combinaciones fijas | Climodien® 2/2 mg | 1 comp/día continuo | Buena tolerancia endometrial; sin sangrado cíclico. |
| Estradiol + noretisterona, preparados secuenciales | Trisequens® (sec. trifásica) | 1 comp/día en 3 fases/28 días | Transición menopáusica temprana. |
7.7.d Estrógenos locales para SGM (absorción sistémica mínima)
| Preparado | Marcas en España | Pauta | Notas |
|---|---|---|---|
| Estradiol vaginal 10 µg | Vagifem® | 1 comp/día × 2 sem → 2/sem mantenimiento | Primera línea en SGM moderado-grave. |
| Estriol vaginal 0,5 mg | Ovestin® (óvulos/crema) | 1/día × 2–3 sem → 2/sem mantenimiento | Buena tolerancia; efecto local. |
| Anillo de estradiol 7,5 µg/día | Estring® | Reemplazo cada 3 meses | Comodidad y adherencia elevada. |
| Prasterona vaginal | Intrarosa® 6,5 mg | 1 óvulo vaginal/noche | Mejora dispareunia; alternativa si no se usan estrógenos. |
| Ospemifeno Modulador selectivo del receptor de estrógeno que, junto con su metabolito principal, se une a los receptores de estrógeno, activando vías estrogénicas en algunos tejidos (agonismo) y bloqueándolas en otros tejidos (antagonismo). |
Ospemifeno 60 mg via oral | 60 mg/día | Tratamiento de la atrofia vulvovaginal con dispareunia moderada-grave; valorar riesgo TEV. |
7.7.e Otras opciones
- Tibolona 2,5 mg/día (posmenopausia establecida; efecto mixto estrogénico-progestagénico-androgénico). No de primera línea en alto riesgo CV/TEV.
- Andrógenos (gel de testosterona 300 µg/día) en deseo hipoactivo tras descartar causas reversibles; uso off-label, monitorizar niveles y EA.
7.7.f Interacciones y consideraciones prácticas
- Inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan) ↓ niveles de estrógenos/progestágenos.
- Lamotrigina: los estrógenos pueden ↓ niveles → monitorizar clínica/ajustar dosis.
- Levotiroxina: la vía oral ↑ TBG → puede requerir ajuste de dosis de LT4; la transdérmica apenas interfiere.
- Tamoxifeno: evitar paroxetina/fluoxetina (inhibidores potentes CYP2D6) si se precisan ISRS (preferir venlafaxina/desvenlafaxina/citalopram/sertralina).
8. Síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)
El SGM agrupa síntomas vulvovaginales y urinarios por hipoestrogenismo: sequedad, ardor, prurito, dispareunia, sangrado poscoital, urgencia/frecuencia, disuria y cistitis de repetición. Afecta hasta al 50 % de mujeres posmenopáusicas y, a diferencia de los sofocos, suele ser progresivo si no se trata.
Claves en AP: preguntar de forma proactiva, explorar con respeto (pH vaginal ↑, mucosa fina y pálida, petequias, introito estrecho), descartar otras causas (infecciones, dermatosis vulvar, VPH, causas traumáticas o irritativas) y individualizar el abordaje.
8.1 Estrategia escalonada de manejo
- Medidas de autocuidado y primera línea (todas las pacientes)
- Evitar irritantes (duchas vaginales, jabones perfumados), usar limpiadores suaves pH 4–6.
- Relaciones sexuales regulares si son confortables; lubricantes durante el coito, hidratantes 2–3 veces/sem para uso continuado (véase 6.5).
- Fisioterapia de suelo pélvico si coexistencia de dolor pélvico, hipertonía o incontinencia.
- Tratamiento local con hormonas (síntomas moderados–graves, fracaso de primera línea)
- Estrógenos vaginales de baja dosis (absorción sistémica mínima; no requieren progestágeno añadido). Ver tablas 8.2.
- Prasterona (DHEA) vaginal si se prefieren alternativas sin estrógeno o hay dudas oncológicas (coordinar con Oncología).
- Otras opciones
- Ospemifeno 60 mg oral/día (SERM) para dispareunia moderada-grave por SGM cuando no se usan estrógenos locales.
- Láser de CO₂/Er:YAG: no de primera línea; evidencia y durabilidad aún limitadas; valorar solo en centros con experiencia y tras fracaso de opciones validadas.
8.2 Estrógenos locales (baja dosis) — preparados en España y posología
| Principio activo / forma | Marca (ES) | Pauta inicial | Mantenimiento | Notas clínicas |
|---|---|---|---|---|
| Estradiol 10 µg comprimido vaginal | Vagifem® | 1 comp/día × 2 semanas | 1 comp 2 veces/semana | Primera elección; absorción sistémica mínima; no precisa progestágeno. |
| Estriol 0,5 mg óvulos | Ovestin® | 1 óvulo/día × 2–3 semanas | 2/semana | Buena tolerancia; opción en SGM moderado, prurito/ardor. |
| Estriol crema 1 mg/g (0,1 %) | Ovestin® crema; Blissel® 50 µg/g (estriol gel) | 0,5 g/día × 2–3 semanas | 0,5 g 2/semana | Útil en vulvodinia/introito estrecho; aplicación local dirigida. |
| Anillo de estradiol 7,5 µg/día | Estring® | Inserción vaginal | Reemplazo cada 3 meses | Alta adherencia y comodidad; ideal en mantenimiento. |
8.3 Prasterona (DHEA) vaginal y otras opciones
| Fármaco | Marca (ES) | Pauta | Indicaciones | Notas / precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Prasterona (DHEA) 6,5 mg óvulo vaginal | Intrarosa® | 1 óvulo por la noche | Dispareunia por SGM; alternativa si no se desean estrógenos | Conversión local a andrógenos/estrógenos con niveles sistémicos bajos; prurito/vaginitis ocasional. |
| Ospemifeno 60 mg oral (SERM) | Senshio®/Ospemifeno | 60 mg/día con comida | Dispareunia moderada-grave por SGM (si no se usan estrógenos locales) | Valorar riesgo TEV/ictus; posibles sofocos; no combinar con estrógenos. |
8.4 SGM en mujeres con cáncer hormonosensible
- Primera línea: hidratantes/lubricantes no hormonales regulares.
- Si fracaso clínico y afectación relevante de calidad de vida: considerar estrógenos vaginales de baja dosis o prasterona tras decisión compartida y acuerdo con oncología (especialmente en tratamiento con inhibidores de la aromatasa).
- Seguimiento: reevaluar síntomas y eventos adversos a las 6–8 semanas; monitorizar sangrado anormal (indicar estudio endometrial).
- No añadir progestágeno con dosis bajas locales; el riesgo sistémico es mínimo. Interrumpir y reevaluar ante sangrado o dolor pélvico.
8.5 Prevención de infecciones urinarias recurrentes (IUR) en posmenopausia
- Los estrógenos vaginales (p. ej., Vagifem® 10 µg 2/sem o Estring® cada 3 meses) reducen recurrencias de IUR al restaurar el trofismo y el ecosistema vaginal.
- Optimizar hidratación, micción postcoital y evitar espermicidas.
- Si persisten IUR: valorar profilaxis antibiótica dirigida o alternativas (p. ej., D-manosa) caso a caso.
8.6 Educación, técnicas de aplicación y seguimiento
- Mostrar técnica de aplicación de comprimidos/óvulos/crema y del anillo vaginal; explicar que el beneficio pleno puede requerir 2–4 semanas.
- Revisar a las 6–12 semanas (síntomas, pH vaginal, adherencia, EA); después, anual.
- Advertir sobre EA locales (flujo, prurito, irritación, candidiasis) y manejo.
- Cualquier hemorragia posmenopáusica con terapia local requiere estudio.
8.7 Elección rápida según el fenotipo clínico
| Escenario | Primera elección | Alternativas | Notas |
|---|---|---|---|
| Sequedad/dispareunia leve | Hidratantes 2–3/sem + lubricantes | Estriol crema/óvulos | Añadir fisioterapia de suelo pélvico si hipertonía. |
| SGM moderado-grave con dispareunia | Vagifem® 10 µg o Estring® | Ovestin®; Prasterona; Ospemifeno 60 mg/d | Elegir según preferencia y perfil; revisar a 6–8 semanas. |
| IUR posmenopáusicas | Vagifem® 10 µg 2/sem o Estring® | Hidratantes + D-manosa; profilaxis dirigida | Coordinar con Urología si recurrencias persistentes. |
| Cáncer hormonosensible | Hidratantes/lubricantes | Estrógeno vaginal baja dosis o prasterona (decisión compartida con Oncología) | Evitar sistémicos; monitorizar estrechamente. |
9. Casos clínicos y algoritmos
9.1 Caso 1 — Perimenopausia con SVM intensos, sin comorbilidad
Perfil: Mujer 49 años, amenorrea 10 meses, sofocos severos, insomnio. No fumadora. IMC 24. Sin antecedentes familiares oncológicos. TA 122/76. Perfil lipídico y glucemia normales. Mamografía <12 meses normal.
Valoración: Transición menopáusica tardía (STRAW −1); SVM moderados–graves; candidata a THM. Riesgo CV/TEV bajo.
Plan terapéutico inicial:
- THM secuencial (útero intacto): Femoston® 1/5 1 comp/día (E2 1 mg + didrogesterona 5 mg, 14+14 días) o estradiol transdérmico 50 µg/24 h + Utrogestan® 200 mg/noche 12–14 días/mes.
- Medidas no farmacológicas (ver sec. 5): higiene del sueño, ejercicio, reducción de alcohol/cafeína, mindfulness.
- Revisión a 8–12 semanas: control de SVM, TA, tolerancia; ajustar dosis a mínima eficaz.
Puntos a vigilar: manchado en primeros 3–6 meses (esperable en secuencial); reevaluar anualmente; considerar paso a esquema continuo cuando amenorrea ≥12–24 meses.
9.2 Caso 2 — Posmenopausia con SGM aislado
Perfil: Mujer 62 años, menopausia a los 50; dispareunia y sequedad vaginal; cistitis de repetición. Mamografía normal. Sin SVM.
Valoración: SGM moderado con IUR recurrentes. Primera línea: tratamiento local.
Plan:
- Estrógeno vaginal baja dosis: Vagifem® 10 µg 1 comp/día × 2 sem → 2/sem (mantenimiento) o Estring® 7,5 µg/día (cambio/3 meses).
- Lubricante de base acuosa/silicona en coito; hidratante 2–3/sem si precisa (sec. 6.5).
- Prevención IUR: hidratación, micción postcoital; reevaluar a 6–8 semanas.
Alternativas/escenarios: si prefiere no usar estrógenos locales → Intrarosa® 6,5 mg vaginal noche; Ospemifeno 60 mg/día si dispareunia moderada–grave.
9.3 Caso 3 — Sofocos con antecedente de TVP
Perfil: Mujer 55 años, menopausia a los 52. Antecedente de TVP femoropoplítea (hace 3 años). En anticoagulación. SVM moderados–graves con impacto en sueño.
Valoración: THM contraindicada por TEV previo. Valorar alternativas no hormonales.
Plan:
- IRSN: Venlafaxina XR 37,5 mg/día → subir a 75 mg/día si precisa (preferible con tamoxifeno).
- Si insomnio nocturno persistente: añadir Gabapentina 300 mg noche → titular hasta 600–900 mg/noche.
- Higiene del sueño; reducción de alcohol/cafeína; mindfulness/respiración diafragmática.
- Revisión a 4–6 semanas; valorar cambio a Desvenlafaxina 50 mg/día si intolerancia.
Puntos a vigilar: PA con venlafaxina; somnolencia con gabapentina; retirada gradual de ISRS/IRSN.
9.4 Caso 4 — Histerectomizada con SVM y SGM
Perfil: Mujer 54 años, histerectomía total a los 45 (ovarios conservados). Menopausia hace 3 años. Sofocos diurnos/nocturnos intensos; dispareunia.
Valoración: Candidata a estrógenos sin progestágeno + tratamiento local para SGM.
Plan:
- Estradiol transdérmico Estradot® 50 µg/24 h (cambio cada 3–4 días) o Oestrogel® 1–2 pulsaciones/día. Ajuste a 75–100 µg/24 h según respuesta.
- SGM: Vagifem® 10 µg 2/sem o Estring® (cambio/3 meses).
- Suplementación Ca/Vit D si dieta insuficiente; ejercicio fisico.
- Revisión a 8–12 semanas.
Puntos a vigilar: mastalgia transitoria; reevaluar anualmente; no precisa progestágeno.
9.5 Caso 5 — Síntomas inespecíficos y temor a la THM
Perfil: Mujer 51 años, 12 meses amenorrea, fatiga, labilidad emocional, descenso de libido, que expresa preocupación por “riesgo de cáncer” con THM. Antecedente familiar de cáncer de mama en tía (posmenopáusico). Mamografía normal.
Valoración: Síntomas climatéricos atípicos pero frecuentes. Necesidad de educación, decisión compartida y abordaje escalonado.
Plan:
- Explicar ventana de oportunidad y riesgo absoluto bajo de THM en mujeres seleccionadas; revisar mitos (sec. 7.6).
- Cribado de alteraciones del esdtado de ánimo (PHQ-9, GAD-7). Iniciar ejercicio, higiene del sueño y psicoeducación.
- Si rechaza THM y presenta SVM moderados: Escitalopram 5–10 mg/día o Desvenlafaxina 50 mg/día.
- Reevaluar a 6–8 semanas; si persiste mal control y balance favorable, reabrir opción THM.
Puntos a vigilar: documentar información/consentimiento; reforzar seguimiento y ajustes por objetivos.
9.6 Algoritmo práctico — Sofocos (SVM) en Atención Primaria
- Confirmar SVM (frecuencia, severidad, impacto; descartar hipertiroidismo, feocromocitoma, fármacos).
- Valorar riesgos CV/TEV, oncológicos, hepáticos; mamografía ≤ 12 meses si se plantea THM.
- ¿Candidata a THM?
- Sí: ventana <60 a o <10 años, riesgo bajo → THM (vía transdérmica si CV/TEV; oral si sin riesgo). Si útero intacto → añadir progestágeno (o DIU-LNG).
- No: (TEV previo, IA/tamoxifeno, riesgo alto, rechazo) → IRSN/ISRS (venlafaxina/desvenlafaxina/escitalopram/sertralina) ± gabapentina nocturna. Clonidina 2ª línea.
- Reevaluar 4–8 semanas: ajustar dosis; reforzar medidas no farmacológicas.
- Seguimiento anual (THM) o semestral (no hormonales), con ajuste a dosis mínima eficaz.
9.7 Algoritmo — Selección de vía y esquema de THM
- ¿Útero intacto?
- Sí → Estrógeno + progestágeno (sec. si <12–24 m posmenopausia; conti si posmenopausia establecida) o estrógeno sistémico + DIU-LNG.
- No (histerectomía) → Estrógeno en monoterapia.
- Perfil de riesgo:
- Riesgo CV/TEV, HTA, obesidad, DM, hiperTG, migraña con aura → transdérmica (parche/gel/spray).
- Sin riesgos → oral o transdérmica según preferencia y respuesta.
- Dosis inicial: E2 1 mg oral o 25–50 µg/24 h transdérmico; mínima eficaz y ajustar por síntomas/EA (4–8 sem).
- Seguimiento y desescalada: revisión 3 m y anual; sin límite rígido si beneficio > riesgo.
9.8 Algoritmo — Manejo escalonado del SGM
- Confirmar SGM (síntomas + exploración; descartar infección/dermatosis/trauma).
- Primera línea: higiene vulvovaginal, hidratantes 2–3/sem + lubricantes en coito, fisioterapia de suelo pélvico si dolor/hipertonía.
- Persistencia / moderado–grave: estrógenos vaginales baja dosis (Vagifem®/Ovestin®/Estring®).
- Si no desea estrógenos o contraindicación: Prasterona (Intrarosa®) ± Ospemifeno 60 mg/d (evaluar TEV).
- Fracaso/recidiva: revalorar adherencia, técnica, dosis; considerar derivación; láser solo en casos seleccionados.
- Seguimiento: 6–12 sem y anual; investigar cualquier sangrado posmenopáusico.
10. Conclusiones y puntos clave
La atención a la mujer menopáusica en 2026 exige un enfoque individualizado, integral y actualizado. La evidencia reciente —reforzada por NAMS 2022, EMAS 2023 y la guía NICE NG23— ha consolidado la seguridad de la terapia hormonal de la menopausia (THM) en mujeres seleccionadas y ha clarificado la utilidad de alternativas no hormonales cuando está contraindicada o no es deseada.
El médico de familia desempeña un papel clave en detectar síntomas, valorar riesgos, informar con rigor y acompañar en la toma de decisiones compartida. La menopausia no debe considerarse un punto final, sino una ventana de oportunidad preventiva para la salud cardiovascular, ósea y emocional.
10.1 Resumen clínico en una tabla
| Aspecto | Puntos clave |
|---|---|
| Inicio y fisiología | Cese ovárico → caída de estrógenos y progesterona → impacto multisistémico (óseo, CV, neuroendocrino, urogenital). |
| Diagnóstico | Amenorrea ≥ 12 meses y síntomas compatibles. En <45 años o clínica atípica, confirmar con FSH > 40 UI/L. |
| Tratamiento de primera línea | THM si síntomas moderados-graves, < 60 años o < 10 años desde menopausia y sin contraindicaciones. Vía transdérmica si riesgo CV/TEV. |
| Alternativas no hormonales | ISRS/IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, escitalopram), gabapentina, clonidina, fitoterapia limitada, lubricantes e hidratantes. |
| SGM | Estrógenos locales (Vagifem®, Ovestin®, Estring®) o prasterona (Intrarosa®); en casos leves, hidratantes/lubricantes regulares. |
| Prevención | Ejercicio, dieta mediterránea, evitar tabaco/alcohol, suplementar Ca-Vit D según riesgo, control CV, detección osteoporosis. |
| Duración THM | Sin límite rígido; mantener mientras beneficios > riesgos. Revisión anual y dosis mínima eficaz. |
| Cuándo derivar | Antecedente oncológico, trombótico, duda diagnóstica, fracaso terapéutico o deseo de tratamientos avanzados (andrógenos, tibolona). |
10.2 Mensajes clave para el médico de familia
- La menopausia no es una enfermedad, sino una etapa fisiológica con posibles repercusiones tratables.
- La evaluación integral (síntomas, riesgo CV/TEV, óseo, oncológico, emocional) guía la elección terapéutica.
- La THM bien indicada ofrece alivio sintomático y beneficios óseos sin aumento significativo de riesgo si se inicia en la ventana adecuada.
- No todo requiere fármacos: la educación, el ejercicio, la dieta mediterránea y el soporte psicoemocional son pilares.
- Las alternativas no hormonales permiten individualizar opciones en mujeres con contraindicaciones o preferencia personal.
- Explorar y tratar el SGM mejora la función sexual, la autoestima y la calidad de vida.
- Comunicación clara y decisión compartida fortalecen la adherencia y evitan mitos persistentes.
10.3 Perlas clínicas finales
- La THM no debe suspenderse automáticamente a los 5 años: la decisión es individual.
- Los estrógenos locales no aumentan riesgo CV ni mamario, incluso en mujeres con antecedente oncológico (validado por NAMS y EMAS).
- Preferir la vía transdérmica en fumadoras, obesas, HTA, dislipidemia o riesgo trombótico.
- Reevaluar anualmente con mamografía y perfil lipídico; valorar Ca/Vit D y densitometría si riesgo óseo alto.
- Educar a las pacientes para que reconozcan síntomas vasomotores, uroginecológicos y óseos como tratables y no inevitables.
11. Bibliografía recomendada
- The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (NAMS). Menopause. 2022;29(7):767-794. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028. Disponible en: https://journals.lww.com/menopausejournal/fulltext/2022/07000/the_2022_hormone_therapy_position_statement_of_the.4.aspx
- Faubion SS, Crandall C, Davis L, et al. The 2022 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/
- European Menopause and Andropause Society (EMAS). Guidelines and education – Position statements. EMAS 2023. Disponible en: https://emas-online.org/guidelines-and-education/
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Menopause: diagnosis and management (NG23). Londres: NICE; 2019 (actualización 2024). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng23
- Palacios S, Mejía A, Neyro JL. Terapia hormonal de la menopausia en la práctica clínica: ¿qué hay de nuevo en 2025? Rev Clin Esp. 2025;225(2):75-85. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256525000345
- Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011. DOI: 10.1210/jc.2015-2236. Disponible en: https://academic.oup.com/jcem/article/100/11/3975/2836093
- Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). Menoguía: Manejo de la menopausia en atención primaria. Madrid: AEEM; 2024. Disponible en: https://www.aeem.es/menoguia-2024.pdf
- Ministerio de Sanidad (España). Guía de práctica clínica sobre menopausia y posmenopausia – Actualización 2023. Madrid: GuíaSalud; 2023. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2023/10/GPC_Menopausia_Actualizacion_2023.pdf
- The North American Menopause Society. Nonhormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (2023). Menopause. 2023;30(6):714-746. Disponible en: https://menopause.org/wp-content/uploads/press-release/nonhormone-therapy-position-statement-release.pdf
- The North American Menopause Society. For Women: Patient Information Sheets. Disponible en: https://menopause.org/for-women
12. Autoevaluación competencial — Manejo integral de la menopausia en 2026
Bloque 1 — Conocimientos (10 preguntas)
-
Indicación principal de la terapia hormonal de la menopausia (THM):
La THM es el tratamiento más eficaz para síntomas vasomotores que afectan a la calidad de vida. -
Vía estrogénica con menor riesgo trombótico:
La vía transdérmica evita el primer paso hepático y reduce el impacto trombótico. -
En mujer con útero, el estrógeno sistémico debe asociarse a:
El progestágeno protege el endometrio frente a hiperplasia. -
Alternativa no hormonal eficaz para sofocos:
ISRS/IRSN tienen evidencia en sofocos cuando la THM está contraindicada. -
Riesgo de cáncer de mama con THM combinada prolongada:
El riesgo aumenta de forma pequeña y dependiente de duración. -
Estrógenos locales mejoran principalmente:
Tratamiento de elección del síndrome genitourinario. -
Ventana de oportunidad para iniciar THM:
Mejor perfil beneficio-riesgo en esta ventana. -
Mujer histerectomizada con THM sistémica:
No necesita progestágeno al no haber endometrio. -
Evaluación clave antes de iniciar THM:
Debe comprobarse cribado mamario y riesgo individual. -
Contraindicación mayor de THM sistémica:
La TEV previa contraindica THM sistémica.
Bloque 2 — Habilidades clínicas (3 casos)
-
Caso. Sofocos intensos + TVP previa.
La THM sistémica está contraindicada. -
Caso. Sequedad vaginal predominante, sin sofocos.
Primera línea: estrógeno local. -
Caso. Sofocos leves, prefiere evitar hormonas.
Síntomas leves → enfoque conservador.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Exploro impacto en calidad de vida | |||||
| Decisión compartida | |||||
| Evalúo contraindicaciones | |||||
| Uso alternativas no hormonales | |||||
| Reevalúo anualmente |
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