Dolor crónico en el anciano: enfoque práctico en Atención Primaria
Guía sobre dolor crónico en el anciano para Atención Primaria: valoración estructurada, enfoque multimodal, analgésicos de bajo riesgo, coadyuvantes en dolor neuropático, uso prudente de opioides, seguimiento y deprescripción, con algoritmos, tablas rápidas y coordinación con Unidades del Dolor y Paliativos. Cuestionario de autoevaluacón copetencial al final del artículo.
1. Introducción
El dolor crónico (persistente ≥ 3 meses) afecta a más del 40 % de los mayores de 65 años y a más del 60 % de quienes viven en residencias o padecen comorbilidad múltiple. Su presencia se asocia con depresión, insomnio, caídas, deterioro cognitivo funcional y polifarmacia, y constituye un marcador precoz de fragilidad.
En la práctica, el manejo suele oscilar entre el infratratamiento (por miedo a los fármacos) y la hiperprescripción con efectos adversos graves. Según UpToDate (“Management of chronic non-cancer pain in older adults”, 2025), la clave está en:
- Adoptar un modelo biopsicosocial,
- Priorizar medidas no farmacológicas,
- Usar analgésicos de bajo riesgo en dosis iniciales muy conservadoras,
- Realizar una reevaluación periódica orientada a función y seguridad.
La evidencia disponible respalda que las intervenciones multimodales (educación, ejercicio, terapia cognitivo-conductual + tratamiento farmacológico racional) logran mejores resultados que la monoterapia.
El manejo del dolor en personas mayores plantea retos específicos por: alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámica, mayor prevalencia de comorbilidades, riesgo elevado de interacciones medicamentosas y una susceptibilidad aumentada a los efectos adversos de muchos analgésicos. A esto se suma la frecuente coexistencia de dolor de múltiples etiologías (nociceptivo, neuropático, musculoesquelético, etc.), lo que obliga a una valoración individualizada y dinámica. La estrategia en Atención Primaria debe ser multimodal, prudente y centrada en objetivos funcionales realistas más que en la desaparición total del dolor. Se recomienda acordar con el paciente una “zona de confort funcional” (p. ej., EVN ≤ 4 / 10 con sueño y movilidad aceptables).
Ante este escenario, el enfoque escalonado del tratamiento del dolor sigue siendo una herramienta útil, siempre que se adapte a las características del paciente geriátrico. Más que una progresión rígida de fármacos, se trata de un modelo que integra intervenciones no farmacológicas, tratamiento sintomático y abordajes coadyuvantes de forma secuencial y flexible, según la intensidad del dolor, su impacto funcional y la respuesta terapéutica.
Este artículo propone una revisión práctica del abordaje escalonado del dolor en el anciano desde Atención Primaria, con énfasis en decisiones clínicas seguras y eficaces, ajustadas al contexto del médico de familia.
2. Conceptos y y tipologías de dolor
El reconocimiento del tipo de dolor orienta la elección terapéutica y permite evitar fármacos innecesarios. Se pueden agrupar los síndromes dolorosos en tres grandes categorías:
2.1 Dolor nociceptivo
Originado por lesión o inflamación tisular (artrosis, tendinopatías, fracturas, dolor visceral).
Responde a medidas físicas y a analgésicos simples (paracetamol, AINEs tópicos o cursos cortos de AINEs VO).
Claves clínicas:
- Dolor localizado, bien definido.
- Aumenta con el movimiento o la carga.
- Suele mejorar con reposo o antiinflamatorios.
2.2 Dolor neuropático
Debido a lesión del sistema nervioso periférico o central (neuropatía diabética, radiculopatía lumbar, neuralgia postherpética). El paciente describe sensaciones eléctricas, punzantes, de ardor o disestesias.
Tratamiento preferente: Duloxetina (30–60 mg/día), Gabapentina o pregabalina (dosis bajas y ajuste renal), Amitriptilina/nortriptilina en casos seleccionados (solo si buena tolerancia cognitiva y hemodinámica).
2.3 Dolor nociplástico (o de sensibilización central)
No hay lesión periférica evidente. Se asocia a hiperexcitabilidad central, frecuente en fibromialgia y dolor musculoesquelético crónico. El componente emocional es prominente: ansiedad, insomnio, catastrofismo.
Manejo: educación sobre el dolor, ejercicio graduado, TCC y, en ocasiones, duloxetina o pregabalina. La analgesia completa rara vez es posible; el objetivo es recuperar control y función.
2.4 Dolor mixto
Combina mecanismos nociceptivos y neuropáticos (artrosis avanzada, lumbociática, dolor trocantérico persistente). Requiere abordaje multimodal: AINE tópico + ejercicio + coadyuvante neuropático si persistente.
3. Valoración inicial en el anciano
El éxito terapéutico depende de una valoración clínica minuciosa que combine datos objetivos con la percepción del paciente. UpToDate subraya que la exploración debe centrarse tanto en la intensidad como en el impacto funcional y emocional.
3.1 Anamnesis orientada
- Inicio, duración y patrón temporal (continuo, intermitente, nocturno).
- Localización y tipo de dolor (punzante, quemante, opresivo).
- Factores moduladores (movimiento, postura, temperatura).
- Sueño, ánimo, apetito expectativas: indicadores de impacto funcional.
- Revisión farmacológica: identificar fármacos que pueden inducir dolor (estatinas, bifosfonatos, diuréticos), duplicidades/interacciones
- Comorbilidades (ERC, hepatopatía, deterioro cognitivo, riesgo de caídas).
- Escalas funcionales: índice de Barthel, Lawton-Brody, TUG.
3.2 Exploración dirigida
Evaluar movilidad, fuerza, reflejos, tono y sensibilidad. Detectar banderas rojas:
- Pérdida de peso, fiebre, masa o deformidad palpable,
- Dolor nocturno progresivo.
- Déficit neurológico motor.
- Antecedente oncológico o fractura.
4. Herramientas de medición del dolor
| Escala | Características | Aplicación en mayores |
|---|---|---|
| EVN (Escala Verbal Numérica) 0–10 | Sencilla, útil si cognición conservada | Monitorizar evolución |
| PAINAD | Evalúa respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal | Demencia moderada-grave |
| Faces Pain Scale-Revised | Series de caras de menor a mayor dolor | Deterioro cognitivo leve |
| Brief Pain Inventory (BPI-SF) | Integra intensidad e interferencia | Control funcional |
5. Diagnóstico diferencial y banderas rojas
Buscar causas secundarias (fractura, infección, neoplasia, radiculopatía progresiva). Banderas rojas: déficit neurológico, pérdida de peso no explicada, fiebre, dolor nocturno progresivo, incontinencia/retención, trauma significativo.
6. Manejo no farmacológico
El abordaje inicial del dolor crónico debe apoyarse en medidas educativas, funcionales y psicológicas, evitando la medicalización precoz. La evidencia coincide: los mayores mejoran más con programas combinados que con analgésicos aislados.
6.1 Educación y expectativas realistas
- Explicar el mecanismo del dolor y la diferencia entre “curar” y “controlar”.
- Definir una meta alcanzable: reducir el dolor ≥ 30 % o mejorar movilidad y sueño.
- Usar material visual y lenguaje sencillo; implicar a familiares y cuidadores.
6.2 Ejercicio terapéutico
Evitar el reposo prolongado, que aumenta el dolor y la sarcopenia. Promover ejercicio adaptado al nivel funcional, supervisado por fisioterapia o enfermería comunitaria:
- Aeróbico suave: caminar, bicicleta estática, natación.
- Fuerza y equilibrio: 2–3 sesiones/semana (prevención de caídas).
- Flexibilidad: estiramientos 10 min/día.
6.3 Terapia ocupacional y adaptaciones
- Bastones, calzado adecuado, férulas o plantillas.
- Sillas ergonómicas, colchones viscoelásticos, elevadores de WC.
- Educación postural y técnicas de ahorro de energía.
6.4 Intervenciones psicológicas
La terapia cognitivo-conductual y el mindfulness reducen la percepción del dolor y el uso de analgésicos. Derivar o integrar psicología clínica o enfermería formada en autocontrol del dolor.
6.5 Otros abordajes complementarios
- Calor/frío local, masoterapia, estimulación eléctrica transcutánea (TENS).
- Programas de grupo (“Escuela de dolor crónico”, Pain School).
7. Analgésicos no opioides
Cuando las medidas no farmacológicas no bastan, se pasa al tratamiento farmacológico, siguiendo el principio “empezar bajo, ir despacio”. La escalera analgésica debe ser flexible, centrada en la etiología y la comorbilidad.
7.1 Principios geriátricos de prescripción
- Iniciar con la dosis mínima eficaz.
- Ajustar según función renal/hepática.
- Revisar efectos adversos en cada visita.
- Evitar combinaciones innecesarias y duplicidades.
- Considerar deprescripción progresiva al mejorar la función.
7.2 Analgésicos de bajo riesgo
Paracetamol
- Primera elección en dolor musculoesquelético leve-moderado.
- Dosis inicial: 500 mg/6–8 h (máx 3 g/día).
- Reducir a 2 g/día si hepatopatía o consumo de alcohol.
- Reevaluar eficacia a las 2 semanas; suspender si no hay mejoría funcional.
AINEs tópicos
- Preferibles a los sistémicos.
- Diclofenaco 1–2 %, ketoprofeno 2,5 %: 2–4 aplicaciones/día.
- Útiles en artrosis de rodilla, mano o trocánter.
- Evitar sobre piel lesionada o fotoexpuesta (ketoprofeno).
AINEs sistémicos (uso excepcional)
- Tiempo limitado: < 5 días.
- Ibuprofeno ≤ 1200 mg/día o naproxeno ≤ 500 mg/día.
- Siempre con gastroprotección y control de TA, función renal y control de edemas.
- Contraindicados en ERC, IC, anticoagulación o ≥ 2 fármacos nefrotóxicos.
7.3 Coadyuvantes para dolor neuropático
| Fármaco | Dosis inicial geriátrica | Precauciones |
|---|---|---|
| Duloxetina | 30 mg/día → 60 mg | Control de TA; interacciones con ISRS/anticoagulantes. |
| Gabapentina | 100–300 mg/noche | Somnolencia/ataxia; ajustar por eGFR. |
| Pregabalina | 25–75 mg/día | Edema y mareo; opción si mala absorción con gabapentina. |
| Amitriptilina | 10–25 mg/noche | Riesgo anticolinérgico; evitar en demencia o cardiopatía. |
7.4 Otras opciones tópicas
- Lidocaína 5 % (parches): 1–3 parches/12 h → descanso 12 h.
- Capsaicina 0,025–0,075 %: 2–4 aplicaciones/día (irritación inicial esperable).
Útiles en neuralgia postherpética y artrosis localizada, con mínima absorción sistémica.
7.5 Corticoides sistémicos o infiltrados
- Evitar uso crónico.
- Reservar infiltraciones (triamcinolona/metilprednisolona) a artrosis/bursitis inflamatorias refractarias, máx 3–4/año.
7.6 Infiltraciones y bloqueos
Valorar de forma seleccionada en coordinación con Rehabilitación/Unidad del Dolor.
8. Opioides: indicación, seguridad y práctica
En mayores, su uso debe ser selectivo, planificado y reversible. Indicados para dolor moderado-intenso refractario que compromete funcionalidad o sueño, y en dolor oncológico/paliativo.
8.1 Cuándo considerarlos
- Dolor crónico moderado-severo refractario a escalones previos.
- Dolor oncológico o paliativo.
- Dolor neuropático refractario con intolerancia o fracaso de coadyuvantes.
⚠️ No iniciar en dolor crónico primario inespecífico (p. ej., lumbalgia inespecífica sin radiculopatía, artrosis leve).
8.2 Selección del fármaco (preferencias prácticas)
| Fármaco | Vía / formas | Indicaciones típicas | Dosis inicial en ancianos (naïve) | Ajustes / precauciones | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|
| Morfina | VO IR/MR; SC | Nociceptivo severo, oncológico; titulación de dosis. | IR 2,5–5 mg VO cada 4 h (rescates iguales) | Metabolitos renales (M3G/M6G); reducir si eGFR baja; estreñimiento, somnolencia | Primera elección para titular dosis si función renal aceptable. |
| Oxicodona | VO IR/MR; IV/SC | Alternativa a morfina | IR 2,5–5 mg VO cada 4–6 h; MR 5–10 mg/12 h | Metabolismo CYP3A4/2D6; reducir en ERC; vigilar interacciones | 10 mg oxicodona ≈ 15 mg morfina (aprox.). |
| Hidromorfona | VO IR/MR; SC/IV | Menor carga de metabolitos renales | IR 0,5–1 mg VO cada 4–6 h (muy frágiles: 0,5 mg) | Pueden acumular metabolitos; ajustar; vigilar sedación/ataxia | Útil en ERC no dialítica con titulación lenta. |
| Fentanilo (parche) | TD 12–100 mcg/h (72 h) | Crónico estable en pacientes tolerantes | No iniciar en naïve; 60–134 mg morfina/día ≈ 25 mcg/h | Inicio retardado; requiere analgesia puente; riesgo por calor/fiebre | Menor impacto renal; solo si ya tolerante. |
| Buprenorfina | Parche 5–20 mcg/h (7 d); SL | Crónico moderado-severo | Parche 5 mcg/h; SL 0,2–0,4 mg cada 6–8 h | Precaución en hepatopatía; buen perfil en ERC | Menor depresión respiratoria (agonista parcial). |
8.3 Glosario — “Paciente naive”
Naive a un fármaco: sin exposición previa significativa al fármaco que genere tolerancia (p. ej., < 60 mg morfina VO/día, < 30 mg oxicodona VO/día, < 8 mg hidromorfona VO/día durante ≥ 7 días). Implicaciones en ancianos: mayor riesgo de depresión respiratoria, sedación, confusión y caídas; start low, go slow; evitar fentanilo TD para inicio; laxantes desde el día 1; precaución con benzodiacepinas, alcohol y otros depresores del SNC.
8.4 Plan terapéutico y seguimiento
- Iniciar a dosis bajas, reevaluar en 1–2 semanas.
- Definir objetivo funcional cuantificable (movilidad, sueño).
- Documentar consentimiento y plan de retirada.
- Añadir laxante osmótico desde el primer día.
- Revisión cada 4–6 semanas (eficacia, RAM, adherencia).
8.5 En el anciano, “menos puede ser más”
Evitar expectativas de “dolor cero” si generan sobrecarga terapéutica. Priorizar confort y funcionalidad, minimizando riesgos y trabajando en equipo (MFyC, Enfermería, Unidad del Dolor/Paliativos y familia).
8.6 Efectos adversos frecuentes y prevención
| Efecto | Prevención / manejo |
|---|---|
| Estreñimiento | Lactulosa, macrogoles, dieta rica en fibra. |
| Náuseas | Metoclopramida o domperidona temporalmente. |
| Somnolencia / confusión | Revisar dosis y horario; reducir si precisa. |
| Retención urinaria | Vigilar en varones con HBP. |
| Caídas / hipotensión | Evaluar fragilidad y polifarmacia; revisar sedantes. |
8.7 Contrato terapéutico y documentación
- Objetivo funcional, fármaco, dosis, duración prevista.
- Consentimiento informado (verbal o escrito).
- Fecha de reevaluación obligatoria.
8.8 Coordinación con otros niveles
El médico de familia lidera la revisión periódica y, ante dolor refractario o RAM graves, deriva a Unidad del Dolor o Cuidados Paliativos.
9. Poblaciones y situaciones especiales
El tratamiento debe ajustarse a la función orgánica, fragilidad y contexto vital del paciente. Las guías AGS y UpToDate 2025 recomiendan personalizar las dosis y evitar fármacos con perfil anticolinérgico o sedante.
| Situación | Recomendaciones prácticas |
|---|---|
| Fragilidad y caídas | Evitar benzodiacepinas, tricíclicos y gabapentinoides sin supervisión. Priorizar tópicos y fisioterapia. |
| Deterioro cognitivo / demencia | Dolor infradiagnosticado: usar escalas PAINAD. Evitar anticolinérgicos, tramadol o codeína. |
| Enfermedad renal crónica (eGFR < 60) | Reducir 50 % dosis de gabapentinoides y morfina; preferir buprenorfina o fentanilo. |
| Hepatopatía | Limitar paracetamol ≤ 2 g/día; evitar AINEs y codeína. |
| Polifarmacia / interacciones | Revisar STOPP-START y Beers; suspender duplicidades y suplementos sin beneficio. |
| Riesgo CV / gastrointestinal | Evitar AINEs sistémicos prolongados; preferir tópicos y medidas físicas. |
10. Algoritmos prácticos por síndrome frecuente
Esquemas escalonados de referencia (UpToDate y semFYC 2024) para síndromes prevalentes en Atención Primaria. Definir siempre el éxito terapéutico como mejoría funcional ≥ 30 %, no desaparición completa del dolor.
10.1 Artrosis de rodilla o cadera
- Educación + ejercicio + pérdida de peso.
- AINE tópico ± paracetamol.
- Coadyuvante: duloxetina.
- Infiltración corticoidea si rebrote inflamatorio.
- Derivación a Traumatología o Unidad del Dolor si refractario.
10.2 Lumbalgia crónica
- Ejercicio, higiene postural, terapia cognitivo-conductual.
- Paracetamol (poca eficacia) o AINE tópico.
- Si componente neuropático → duloxetina/pregabalina.
- Evitar opioides salvo dolor severo refractario con reevaluación funcional.
10.3 Neuropatía diabética periférica
- Control glucémico y educación podológica.
- Duloxetina 30–60 mg o pregabalina 25–75 mg.
- Lidocaína parche si dolor localizado.
- Revisión a 4 semanas; si refractario, interconsulta.
10.4 Dolor trocantérico y glúteo
- Ejercicios de abductores, fisioterapia.
- AINE tópico.
- Infiltración ecoguiada si no mejora.
- Coadyuvante si persistente (duloxetina/pregabalina).
10.5 Fractura vertebral osteoporótica
- Movilización precoz y corsé ortésico.
- Analgesia escalonada: paracetamol → opioide débil (puntual).
- Prevención secundaria: calcio/vitamina D y antiresortivos.
- Interconsulta si dolor refractario.
💡 Recuerda: documenta metas funcionales, evita polifarmacia, y revisa adherencia y expectativas en cada ajuste.
11. Dolor oncológico en el anciano
El manejo del dolor en el paciente con cáncer difiere por su naturaleza progresiva y la necesidad de alivio rápido y sostenido mediante una escalada multimodal coordinada con Cuidados Paliativos. Los objetivos prioritarios son control del dolor, confort, dignidad y autonomía.
11.1 Evaluación integral
- Tipo/localización: somático, visceral, neuropático; mapa de dolor.
- Repercusión: funcional, cognitiva, espiritual; preferencias y valores.
- Tratamientos oncológicos activos: quimio/RT y efectos asociados.
11.2 Principios de tratamiento
- Aplicar la Escalera Analgésica OMS adaptando a edad y función renal.
- Preferir opioides mayores de acción prolongada con rescates de liberación inmediata.
- Añadir laxantes, antieméticos y educación familiar desde el inicio.
- Valorar radioterapia analgésica y técnicas intervencionistas cuando proceda.
| Escalón OMS | Ejemplo | Comentario en ancianos |
|---|---|---|
| I – No opioides | Paracetamol, AINE tópico | Iniciar siempre; evitar AINE VO prolongado. |
| II – Opioide débil | Tramadol 25–50 mg/8–12 h | Riesgo de confusión/caídas; dosis bajas y revisión precoz. |
| III – Opioide mayor | Morfina 2,5–5 mg/4–6 h o LP 5 mg/12 h | Escalar según respuesta; laxantes y antiemético de base. |
| IV – Técnicas | Bloqueos, bombas intratecales | Coordinar con Unidad del Dolor / Paliativos. |
11.3 Control de síntomas asociados
- Estreñimiento: macrogoles ± bisacodilo; hidratación y fibra.
- Náuseas: metoclopramida u off-label haloperidol a dosis bajas.
- Confusión/delirio: reducir dosis, tratar factores precipitantes; evitar benzodiacepinas.
- Ánimo/sueño: apoyo psicosocial; considerar ISRS seguros (p. ej., sertralina).
11.4 Elección y ajustes
Usar la vía oral cuando sea posible. Ajustar por eGFR, hepatopatía y fragilidad. Evitar combinaciones innecesarias y depresores del SNC.
11.5 Coordinación asistencial
- Médico de familia: ajustes domiciliarios, educación y seguimiento.
- Enfermería: control de síntomas, estreñimiento, náuseas, adherencia.
- Paliativos: soporte integral, toma de decisiones y control de síntomas refractarios.
📌 En dolor tumoral moderado–severo, guías recientes recomiendan no demorar opioides mayores, siempre con titulación lenta, laxantes desde día 1 y reevaluación diaria en fase aguda.
12. Seguimiento y reevaluación periódica
El manejo del dolor crónico en el anciano es un proceso dinámico. Importa tanto elegir el tratamiento como medir su efecto, vigilar la seguridad y adaptarlo a la evolución y a los objetivos del paciente.
12.1 Objetivos del seguimiento
- Eficacia: ↓ dolor y ↑ funcionalidad.
- Seguridad: minimizar caídas, estreñimiento, confusión.
- Simplicidad: reducir complejidad terapéutica cuando sea posible.
- Alineación: expectativas realistas y decisiones compartidas.
12.2 Calendario práctico de revisiones
| Fase | Intervalo | Objetivo |
|---|---|---|
| Inicio/Ajuste | 1–2 semanas | Tolerancia, titulación, educación y adherencia. |
| Estabilización | 4–8 semanas | Función, sueño, RAM y simplificación. |
| Crónico estable | 3–6 meses | Mantenimiento de objetivos y seguridad. |
| Cambio clínico | Revisión precoz | Reevaluación integral y reajuste del plan. |
12.3 ¿Qué medir en cada visita? (mínimo imprescindible)
- Dolor: EVN 0–10 + breve descripción.
- Función: AVD (caminar, aseo) ± TUG si procede.
- Sueño/ánimo: insomnio, apatía, ansiedad/depresión.
- Efectos adversos: estreñimiento, náuseas, somnolencia, caídas.
- Adherencia y rescates: nº de dosis “de rescate”/semana.
- Medicaciones: lista actualizada, interacciones y duplicidades.
Atajo útil: documenta siempre “Dolor (0–10) – Función (mejor/igual/peor) – EAs (sí/no, cuáles)”.
12.4 Monitorización específica según tratamiento
- Paracetamol: ajustar si hepatopatía o bajo peso.
- AINEs sistémicos: síntomas GI, PA, función renal (Cr/eGFR); evitar uso crónico.
- Gabapentinoides: somnolencia/ataxia, caídas; ajuste por eGFR.
- Antidepresivos (tricíclicos/duloxetina): TA, anticolinérgicos, interacciones/QT.
- Opioides: sedación, delirium, estreñimiento (laxantes desde día 1), caídas; revisar rescates.
12.5 Señales de alarma para adelantar revisión o derivar
- Dolor que empeora pese a 2–3 ajustes razonables.
- Caídas, delirium, somnolencia marcada o hipotensión.
- Pérdida funcional acelerada o pérdida de peso no explicada.
- Sospecha de RAM grave (GI alto con AINEs, retención urinaria con tricíclicos).
- Necesidad de técnicas intervencionistas o soporte paliativo especializado.
✅ Deprescripción integrada en el seguimiento: cuando cambie el balance beneficio–riesgo, planifica reducción gradual (10–25% cada 1–2 semanas), priorizando lo menos eficaz o peor tolerado.
13. Deprescripción
La retirada planificada es parte del tratamiento: reduce iatrogenia y simplifica pautas en mayores frágiles.
13.1 Indicios para reducir o suspender
- Eficacia insuficiente o RAM relevantes.
- Situación clínica resuelta (p. ej., reagudización controlada).
- Polifarmacia o caídas recientes.
13.2 Cómo hacerlo (principios)
- Reducción gradual: 10–25% cada 1–2 semanas (más lento si uso prolongado o fragilidad marcada).
- Priorizar retirada de lo menos eficaz/peor tolerado.
- Acompañar de medidas no farmacológicas y apoyo de enfermería.
- Documentar síntomas de abstinencia (en opioides) y ajustar el ritmo si aparecen.
14. Tablas rápidas
14.1 Escalera analgésica adaptada al anciano
| Escalón | Fármacos principales | Duración orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|
| I — No opioides | Paracetamol; AINE tópico | 2–4 semanas | Hígado/riñón; revisar respuesta funcional. |
| II — Coadyuvantes | Duloxetina, gabapentinoides, nortriptilina | 4–8 semanas | Caídas; QT; ajustar por eGFR. |
| III — Opioides débiles | Tramadol, codeína | 4–6 semanas | Cognición; interacciones; estreñimiento. |
| IV — Opioides mayores | Morfina, oxicodona, buprenorfina | Revisión 1–2 m | Laxantes + plan de seguimiento y titulación lenta. |
| V — Intervencionismo | Infiltraciones, bloqueos, neuroestimulación | Según evolución | Coordinar con Unidad del Dolor. |
14.2 Signos de alarma en seguimiento
| Evento | Actuación |
|---|---|
| Dolor que empeora pese a ajustes | Revisar adherencia, diagnóstico y posibles causas secundarias. |
| Somnolencia/confusión | Reducir/suspender opioides; descartar infección/retención. |
| Caídas/hipotensión | Revisar polifarmacia y sedantes; valorar gabapentinoides/opioides. |
| Náuseas/estreñimiento grave | Laxantes, antieméticos; ajustar fármacos y pautas. |
| Pérdida funcional o de peso | Valorar depresión, comorbilidad o neoplasia oculta. |
15. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1. Dolor lumbar crónico en paciente frágil
Mujer de 82 años con artrosis lumbar degenerativa. Se inicia educación, ejercicio supervisado y fisioterapia. Paracetamol sin respuesta; se añade AINE tópico y duloxetina 30 → 60 mg/día. Mejora de la función y del sueño sin efectos adversos. No requiere opioides.
Caso 2. Dolor neuropático con enfermedad renal crónica moderada
Varón de 76 años, eGFR 45 ml/min, con dolor urente distal 8/10. Se inicia duloxetina 30 → 60 mg + parches de lidocaína. Se evita tramadol por riesgo de confusión. Reducción del dolor ≈60 % y mejora del descanso.
Caso 3. Dolor oncológico avanzado
Varón de 84 años con metástasis óseas múltiples. Se titula morfina IR 2,5 mg/4 h con rescate; tras 72 h, paso a formulación MR. Desde el inicio, laxantes osmóticos y antiemético. Coordinación con Paliativos. Control adecuado y confort domiciliario.
16. Conclusiones y puntos clave
El manejo del dolor crónico en el anciano exige prudencia, método y realismo terapéutico. Un enfoque escalonado, flexible y multimodal —que comience con medidas no farmacológicas y fármacos de bajo riesgo, incorpore coadyuvantes ante componentes neuropáticos y reserve los opioides para escenarios seleccionados— maximiza el beneficio y minimiza el daño.
La reevaluación periódica (dolor–función–RAM) y la deprescripción cuando el balance riesgo-beneficio cambia, son esenciales. En Atención Primaria, el objetivo no es “dolor cero”, sino mantener función, seguridad y calidad de vida mediante decisiones compartidas y coordinación con fisioterapia, salud mental y Cuidados Paliativos.
Puntos clave:
- Start low, go slow y una sola modificación por vez; documentar objetivos funcionales y efectos adversos.
- Primero lo no opioide: educación, ejercicio/fisioterapia, abordajes psicológicos.
- En dolor musculoesquelético localizado, AINEs tópicos ofrecen eficacia comparable con mejor seguridad.
- Coadyuvantes (duloxetina, gabapentinoides, tricíclicos) útiles si componente neuropático; vigilar caídas y cognición.
- En ERC moderada-avanzada, preferir buprenorfina o fentanilo (si tolerante); evitar/titular a la baja morfina/oxicodona.
- Opioides: no iniciar con parches en naïve; siempre con laxantes y seguimiento estrecho.
- Geriatría primero: revisar comorbilidades, criterios Beers y practicar deprescripción.
💡 En el anciano, el objetivo no es la analgesia completa, sino preservar autonomía y dignidad.
17. Bibliografía recomendada
- NICE. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s. NG193; 2021. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193
- NICE. Osteoarthritis: diagnosis and management. NG226; 2022. Visual summary: https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/resources/visual-summary-on-the-management-of-osteoarthritis-pdf-11251842157
- CDC. Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain. MMWR 2022;71(3):1–95. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm
- European Pain Federation (EFIC). Clinical practice recommendations on opioids for chronic non-cancer pain. Eur J Pain. 2021;25(5):1213–1231. DOI: 10.1002/ejp.1766. Disponible en acceso abierto: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8248186/
- World Health Organization (WHO). Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. 2018. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390
- Derry S, et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;CD007400. DOI: 10.1002/14651858.CD007400.pub3
- OARSI. Non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. Disponible en: https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(19)31116-1/fulltext
- American Geriatrics Society. 2023 AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. GeriatricsCareOnline; 2023. Disponible en: https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/2023-ags-beers-criteria-pocketcard/PC0015
- UpToDate (2025). Management of chronic non-cancer pain in older adults. Wolters Kluwer; actualizado 2025. Disponible en: https://www-uptodate-com.bvcscm.a17.csinet.es/contents/treatment-of-chronic-non-cancer-pain-in-older-adults?search=Management%20of%20chronic%20non-cancer%20pain%20in%20older%20adults.%20Wolters%20Kluwer%3B%20actualizado%202025.&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
- semFYC (2024). Guía de actuación en dolor crónico no oncológico. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2024.
18. Autoevaluación Competencial — Dolor crónico en el anciano
1) Conocimientos: preguntas tipo test (10 ítems, una correcta)
2) Habilidades clínicas: microcasos razonados (3 ítems)
3) Actitudes profesionales: Mini-CEX (1–5) con cálculo automático
| Competencia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Exploro tipo de dolor y banderas rojas de forma sistemática | |||||
| Acordamos objetivos funcionales realistas y medibles | |||||
| Prioritizo medidas no farmacológicas y educación terapéutica | |||||
| Aplico “start low, go slow” y reviso reacciones adversas en cada ajuste | |||||
| Coordino con Rehabilitación/Unidad del Dolor/Paliativos cuando procede |
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