Temblor esencial vs parkinsoniano: claves para el diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria
Guía práctica para diferenciar temblor esencial y temblor parkinsoniano en Atención Primaria: clasificación, signos clave, evaluación, tratamiento inicial y criterios de derivación. Enfoque paso a paso con tablas comparativas y perlas clínicas.
1. Introducción
El temblor es uno de los trastornos del movimiento más frecuentes en la práctica clínica y una de las causas más habituales de consulta neurológica desde Atención Primaria. Su prevalencia aumenta con la edad y puede afectar significativamente la calidad de vida, la función motora fina y el bienestar psicosocial del paciente.
En la consulta del médico de familia es esencial reconocer las características del temblor, ya que detrás de este signo pueden ocultarse cuadros benignos, como el temblor esencial, o enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson. La correcta diferenciación entre ambos procesos permite orientar el manejo, indicar las pruebas complementarias adecuadas y definir los criterios de derivación a Neurología.
El abordaje del temblor esencial vs parkinsoniano requiere una evaluación sistemática que incluya la historia clínica detallada, la exploración neurológica dirigida y la identificación de factores desencadenantes o agravantes. Además, en Atención Primaria resulta fundamental conocer las opciones terapéuticas iniciales, los criterios de alarma y la coordinación con el especialista.
Este artículo revisa de manera práctica y actualizada las claves para el diagnóstico y tratamiento del temblor esencial y parkinsoniano en AP, aportando herramientas útiles para el médico de familia en su labor diaria.
2. Clasificación de los temblores
El temblor se define como un movimiento rítmico e involuntario de una parte del cuerpo, producido por contracciones alternantes o sincrónicas de grupos musculares agonistas y antagonistas. Su clasificación clínica se basa fundamentalmente en la circunstancia en la que aparece y en sus características fisiopatológicas.
2.1. Según la situación en la que se manifiesta
- Temblor de reposo: se produce cuando el músculo está relajado y la extremidad apoyada. Es típico del temblor parkinsoniano. Disminuye o desaparece con el movimiento voluntario.
- Temblor de acción: aparece durante la contracción muscular voluntaria. Incluye:
- Temblor postural: surge al mantener una postura contra la gravedad (por ejemplo, al extender los brazos). Es característico del temblor esencial y del fisiológico.
- Temblor cinético: aparece durante el movimiento dirigido a un objetivo. Puede ser fino o grosero según la causa.
- Temblor intencional: tipo particular de temblor cinético que aumenta en amplitud al aproximarse al objetivo. Sugiere afectación cerebelosa.
2.2. Según la etiología
- Fisiológico: temblor leve presente en todos los individuos, que puede hacerse visible por ansiedad, fatiga, fiebre, consumo de cafeína o fármacos simpaticomiméticos.
- Esencial: trastorno motor primario, generalmente familiar y bilateral, sin otros signos neurológicos acompañantes.
- Parkinsoniano: asociado a la enfermedad de Parkinson y otros síndromes parkinsonianos.
- Distónico: aparece en el contexto de distonías focales, con movimientos irregulares o posturas forzadas.
- Psicógeno (funcional): temblor variable, con inicio brusco, inconsistencia clínica y fatigabilidad.
2.3. Clasificación orientativa
En la siguiente tabla se resumen los principales tipos de temblor según su presentación y etiología:
| Tipo de temblor | Circunstancia | Causas frecuentes | Características clave |
|---|---|---|---|
| Reposo | En relajación, desaparece al mover | Parkinson, parkinsonismo farmacológico | Lento (4–6 Hz), “cuenta monedas” |
| Postural | Al mantener una postura | Esencial, fisiológico, fármacos, tirotoxicosis | Fino o moderado, bilateral, simétrico |
| Intencional | Durante movimientos dirigidos | Lesiones cerebelosas, esclerosis múltiple | Aumenta al acercarse al objetivo |
| Distónico | Con posturas anómalas | Distonías focales | Irregular, mejora con gesto antagonista |
Abreviaturas: Hz = hercios (ciclos por segundo).
3. Características clínicas del temblor esencial
El temblor esencial (TE) es el trastorno del movimiento más frecuente en la población general. La prevalencia global se sitúa alrededor del 1,3%, alcanzando en torno al 5% en ≥65 años, con posible inicio bimodal (picos en la segunda–tercera década y en torno a los 60 años). Se estima predisposición familiar autosómica dominante en ~50% de casos. La presentación es insidiosa y de progresión lenta, con variabilidad clínica.
3.1. Manifestaciones clínicas típicas
- Tipo de temblor: de acción o postural, que aparece al mantener una postura (por ejemplo, sostener un vaso o escribir) y puede aumentar con el movimiento dirigido.
- Localización: típicamente bilateral y simétrico (manos–antebrazos); en fases avanzadas puede involucrar cabeza, voz o mentón.
- Frecuencia y amplitud: 4–12 Hz (no solo 6–12 Hz), con amplitud variable según actividad y ansiedad.
- Ausencia de otros signos neurológicos mayores: no hay rigidez, bradicinesia o alteraciones de la marcha típicas de EP.
- Mejora con el alcohol: característica clásica aunque no patognomónica.
- Empeora con estrés, fatiga o cafeína: factores desencadenantes comunes.
3.2. Antecedentes familiares y curso
Más del 50% presenta historia familiar positiva. El curso es lento; la mayoría evoluciona de forma benigna, aunque puede generar discapacidad funcional en escritura, alimentación o tareas finas.
3.3. Exploración neurológica en Atención Primaria
- Temblor postural y de acción bilateral visible al extender los brazos o en tareas finas.
- Ausencia de temblor en reposo (aunque en TE de larga evolución puede observarse en torno al 2% sin otros signos parkinsonianos).
- Posible temblor cefálico (“sí–sí” / “no–no”) o temblor de voz en casos avanzados.
- Exploración neurológica general normal.
3.4. Diagnóstico clínico
El diagnóstico del TE es clínico y de exclusión. Se establece ante temblor bilateral de acción, sin otros signos neurológicos mayores, de evolución prolongada y con posible antecedente familiar. No hay marcadores analíticos o de imagen específicos.
ET-plus (MDS): parte de los pacientes con TE se clasifican como Temblor Esencial Plus cuando, además del temblor de acción bilateral ≥3 años, se acompañan rasgos leves (por ejemplo, signos cerebelosos sutiles o quejas cognitivas ligeras). Reconocer ET-plus evita sobrediagnosticar EP y orienta el seguimiento.
3.5. Diagnósticos erróneos frecuentes
- Confusión con temblor parkinsoniano: especialmente si aparece un discreto componente de reposo en TE de larga evolución.
- Temblor por fármacos: litio, valproato, agonistas β, cafeína, corticoides.
- Temblor fisiológico exacerbado: estrés, fiebre o hipertiroidismo.
4. Características clínicas del temblor parkinsoniano
El temblor parkinsoniano constituye uno de los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson (EP), junto con la bradicinesia, la rigidez y la alteración de la postura y la marcha. Aunque no está presente en todos los pacientes, es el motivo de consulta inicial en casi el 70% de los casos.
4.1. Tipo de temblor
Se trata de un temblor de reposo, característicamente unilateral en el inicio, que se manifiesta cuando el miembro afectado está en reposo y desaparece o se atenúa con el movimiento voluntario o durante el sueño. Su frecuencia típica es de 4 a 6 Hz, más lenta que la del temblor esencial.
El aspecto más característico es el denominado “temblor en cuenta de monedas”, por el movimiento rítmico del pulgar contra los demás dedos, visible especialmente cuando la mano descansa sobre el regazo.
4.2. Localización y distribución
- Suele comenzar en una mano o brazo (inicio unilateral) y, con el tiempo, progresa a la otra extremidad o a las piernas.
- Puede afectar la mandíbula, la lengua o el mentón, pero rara vez la cabeza o la voz (a diferencia del temblor esencial).
- En fases avanzadas puede coexistir un componente postural o de acción, lo que puede generar confusión diagnóstica.
4.3. Rasgos acompañantes
El temblor parkinsoniano suele coexistir con otros signos extrapiramidales que ayudan a diferenciarlo clínicamente del temblor esencial:
- Bradicinesia: lentitud en la ejecución de movimientos voluntarios, con disminución progresiva de la amplitud (hipocinesia).
- Rigidez muscular: resistencia al movimiento pasivo, con fenómeno de rueda dentada.
- Alteraciones de la marcha: pasos cortos, dificultad para iniciar la marcha (“freezing”), disminución del braceo y postura encorvada.
- Hipomimia facial (facies inexpresiva) y disminución del parpadeo.
- Micrografía: escritura progresivamente más pequeña y apretada.
- Asimetría persistente: el temblor y la rigidez suelen ser más marcados en un lado del cuerpo.
4.4. Factores moduladores
El temblor parkinsoniano disminuye con el movimiento voluntario y durante el sueño, pero aumenta con la tensión emocional, el estrés o la fatiga. El consumo de alcohol no lo mejora, a diferencia del temblor esencial.
4.5. Exploración neurológica orientativa en Atención Primaria
- Temblor unilateral de reposo, visible en manos o piernas.
- Presencia de bradicinesia (prueba de golpeteo de dedos lenta o de amplitud decreciente).
- Rigidez palpable en la movilización pasiva del codo o muñeca.
- Disminución del braceo al caminar.
- Facies hipomímica e hipofonía.
La combinación de temblor de reposo, bradicinesia y rigidez en un contexto clínico compatible tiene un alto valor diagnóstico para enfermedad de Parkinson.
4.6. Diagnósticos diferenciales
- Temblor parkinsoniano secundario: inducido por fármacos (neurolépticos, metoclopramida, cinarizina, flunarizina), tóxicos o lesiones estructurales.
- Temblor vascular: asociado a infartos lacunares en ganglios basales o mesencéfalo.
- Temblor en parkinsonismo atípico: suele ser menos rítmico y con escasa respuesta a levodopa.
5. Claves para el diagnóstico diferencial en Atención Primaria
El diagnóstico del temblor esencial vs parkinsoniano se basa principalmente en la evaluación clínica sistemática. En Atención Primaria, una anamnesis y exploración física bien orientadas permiten diferenciar la mayoría de los casos sin necesidad de pruebas complejas.
5.1. Anamnesis dirigida
El primer paso es identificar el contexto clínico y los posibles factores desencadenantes. Los siguientes elementos deben explorarse con detalle:
- Inicio y evolución: lento y progresivo (temblor esencial o Parkinson) frente a súbito (vascular, tóxico, farmacológico).
- Edad de aparición: temblor esencial puede comenzar antes de los 50 años; Parkinson típicamente después de los 60.
- Antecedentes familiares: frecuentes en temblor esencial; ausentes en Parkinson.
- Factores agravantes o mejorantes: alcohol, café, estrés, fatiga.
- Repercusión funcional: interferencia con escritura, alimentación o tareas manuales.
- Exposición a fármacos o tóxicos: litio, valproato, neurolépticos, cafeína, estimulantes.
5.2. Exploración física orientada
- Tipo de temblor: reposo (Parkinson) o acción/postural (temblor esencial).
- Lateralidad: unilateral → sospechar Parkinson; bilateral y simétrico → temblor esencial.
- Frecuencia: 4–6 Hz sugiere Parkinson; 4–12 Hz temblor esencial.
- Otros signos neurológicos: rigidez, bradicinesia, hipomimia, alteración de la marcha → Parkinson.
- Temblor de cabeza o voz: orienta a temblor esencial.
- Prueba del vaso de agua o escritura: útil para objetivar temblor de acción o micrografía.
5.3. Mini-algoritmo diagnóstico en Atención Primaria
- Confirmar que se trata de un temblor verdadero: movimiento rítmico, repetitivo, involuntario.
- Determinar cuándo aparece:
- 👉 En reposo → pensar en Parkinson o parkinsonismo secundario.
- 👉 En acción/postura → pensar en temblor esencial, fisiológico o farmacológico.
- Evaluar otros signos neurológicos: rigidez, bradicinesia, hipomimia → Parkinson.
- Explorar antecedentes familiares y respuesta al alcohol: sugiere temblor esencial.
- Revisar medicación y patología asociada: descartar fármacos o causas metabólicas.
- Si dudas o signos atípicos → derivar a Neurología (posible uso de DAT-SPECT).
5.4. Pistas rápidas de diferenciación
- Temblor de reposo unilateral + rigidez/bradicinesia → Parkinson.
- Temblor de acción bilateral + sin otros signos → Temblor esencial.
- Temblor de cabeza o voz → Temblor esencial.
- Micrografía + hipomimia → Parkinson.
- Inicio precoz + antecedentes familiares → Temblor esencial.
5.5. Errores diagnósticos frecuentes en Atención Primaria
- Confundir temblor fisiológico exacerbado con temblor esencial (por ansiedad o fármacos).
- Pasar por alto parkinsonismo farmacológico (por neurolépticos, metoclopramida o flunarizina).
- Considerar temblor unilateral de acción como temblor esencial sin descartar Parkinson temprano.
- No valorar adecuadamente la coexistencia de ambos tipos de temblor en fases intermedias.
6. Evaluación inicial y pruebas complementarias
En la mayoría de los pacientes con temblor esencial o parkinsoniano, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. No obstante, una evaluación inicial bien estructurada desde Atención Primaria permite confirmar el tipo de temblor, descartar causas secundarias y orientar adecuadamente la derivación al especialista cuando sea necesario.
6.1. Evaluación inicial en Atención Primaria
La valoración debe integrar los siguientes componentes:
- Anamnesis detallada: inicio, evolución, factores agravantes o atenuantes, consumo de alcohol, cafeína o fármacos, antecedentes familiares y enfermedades asociadas.
- Exploración neurológica sistemática: tipo de temblor (reposo, postural, cinético), lateralidad, presencia de rigidez, bradicinesia, alteraciones de la marcha o hipomimia.
- Valoración funcional: impacto del temblor en actividades básicas (escritura, alimentación, vestido, trabajo).
- Exploración general: signos de tirotoxicosis, hepatopatía, consumo de fármacos o tóxicos, alteraciones cognitivas o psiquiátricas.
6.2. Pruebas complementarias recomendadas en Atención Primaria
No existen pruebas específicas para el diagnóstico de temblor esencial o parkinsoniano, pero sí determinaciones orientativas útiles para descartar causas secundarias o sistémicas:
| Prueba | Finalidad | Interpretación o hallazgo relevante |
|---|---|---|
| Hemograma y bioquímica básica | Descartar anemia, insuficiencia hepática o renal. | Alteraciones metabólicas pueden exacerbar temblor fisiológico. |
| TSH y T4 libre | Descartar hipertiroidismo. | Tirotoxicosis puede producir temblor postural fino. |
| Glucemia y electrolitos | Descartar hipoglucemia o alteraciones metabólicas. | Hipoglucemia puede inducir temblor transitorio. |
| Revisión de medicación habitual | Identificar temblor farmacológico. | Fármacos implicados: litio, valproato, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, broncodilatadores β2. |
| Función hepática y renal | Descartar insuficiencia orgánica o encefalopatía. | Trastornos metabólicos pueden exacerbar temblor o parkinsonismo. |
Según sospecha clínica, amplía el estudio con: ceruloplasmina y cobre en orina 24 h (descartar enfermedad de Wilson en <40 años), PTH y cortisol si procede, metales pesados (arsénico/mercurio) y toxicología; RM cerebral si hay focalidad neurológica o síntomas atípicos.
6.3. Estudios de imagen y pruebas especializadas
- Neuroimagen (TC o RM cerebral): solo si hay signos atípicos (inicio súbito, focalidad neurológica, deterioro cognitivo rápido o progresión acelerada).
- DAT-SPECT (Tomografía con transportador de dopamina): útil en casos de duda diagnóstica entre temblor esencial y enfermedad de Parkinson. Muestra captación reducida en Parkinson y normal en temblor esencial.
- Electromiografía (EMG) o acelerometría: en entornos especializados para caracterizar frecuencia y tipo de temblor.
6.4. Causas secundarias de temblor a descartar en AP
- Fármacos: litio, valproato, amiodarona, teofilina, antidepresivos, corticoides, agonistas β-adrenérgicos.
- Metabólicas: hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal.
- Tóxicas: cafeína, alcohol, plomo, mercurio, disolventes.
- Neurológicas: esclerosis múltiple, lesiones cerebelosas, parkinsonismo vascular.
- Psicógenas o funcionales: temblor variable, inicio brusco, distractible o inconsistente.
6.5. Cuándo derivar al especialista para pruebas adicionales
- Inicio agudo o rápidamente progresivo.
- Presencia de signos neurológicos acompañantes (ataxia, disartria, paresia, alteraciones cognitivas).
- Duda diagnóstica persistente entre temblor esencial y parkinsoniano.
- Refractariedad al tratamiento inicial o impacto funcional severo.
Una correcta selección de las pruebas desde Atención Primaria evita exploraciones innecesarias y permite detectar precozmente enfermedades neurodegenerativas con mejor pronóstico si se tratan de forma temprana.
7. Tratamiento del temblor esencial
El objetivo del tratamiento del temblor esencial (TE) es reducir la interferencia funcional y mejorar la calidad de vida del paciente. En Atención Primaria, el abordaje debe ser escalonado, valorando la severidad del temblor, el impacto en las actividades diarias y la presencia de comorbilidades.
7.1. Medidas generales
- Identificar y evitar factores desencadenantes: estrés, fatiga, hipoglucemia, cafeína, estimulantes y determinados fármacos (broncodilatadores, antidepresivos tricíclicos).
- Reasegurar al paciente: en formas leves o socialmente no limitantes, bastan la información y las medidas higiénicas.
- Promover hábitos saludables: sueño adecuado, reducción de alcohol (a pesar de su efecto atenuador), control de ansiedad y apoyo psicológico si es necesario.
- Apoyos funcionales: cubiertos con mangos gruesos, vasos pesados, dispositivos de escritura estabilizados.
7.2. Tratamiento farmacológico
Indicado cuando el temblor interfiere con la vida diaria, especialmente en actividades como escribir, alimentarse o realizar tareas profesionales finas.
| Fármaco | Dosis orientativa | Efectos adversos y precauciones | Comentarios clínicos |
|---|---|---|---|
| Propranolol | Inicio 10–20 mg/8–12 h; titulación a 40–160 mg/d, con posibilidad de hasta 320–360 mg/d en casos seleccionados. Considerar ECG y control de FC/TA. | Bradicardia, hipotensión, fatiga, broncoespasmo. Evitar en EPOC o asma. | Fármaco de elección si no hay contraindicaciones. Eficaz en manos y cabeza. |
| Primidona | Inicio 12,5–25 mg/d nocturno; incrementar lentamente hasta 250–750 mg/d según respuesta/tolerancia. | Somnolencia, ataxia, náuseas. Introducir lentamente. | Alternativa al propranolol o combinación en refractarios. |
| Gabapentina / Topiramato | Gabapentina 300–1200 mg/12 h; Topiramato 25–50 mg/d hasta 50–400 mg/d según tolerancia. | Somnolencia, parestesias, pérdida de peso (topiramato). | Segunda línea. Útiles si propranolol/primidona son ineficaces o mal tolerados. |
| Benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam) | Clonazepam 0,25–0,5 mg/12 h según respuesta. | Sedación, dependencia, deterioro cognitivo. | Reservar para temblor asociado a ansiedad o refractario. |
Abreviaturas: EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC = frecuencia cardiaca; TA = tensión arterial.
7.3. Estrategias terapéuticas combinadas
En pacientes con respuesta parcial, puede combinarse propranolol + primidona (con vigilancia de tolerancia cardiovascular y sedación). La combinación puede mejorar el control del temblor sin aumentar significativamente los efectos adversos.
7.4. Opciones de segunda línea y tratamientos avanzados
- Toxina botulínica tipo A: en temblor cefálico, de voz o de manos refractario. Requiere administración especializada.
- Estimulación cerebral profunda (ECP/DBS): opción muy eficaz en casos graves e incapacitantes, especialmente bilateral.
- Ultrasonidos focalizados guiados por RM (MRgFUS): técnica ablativa sin incisión; inicialmente unilateral y con aprobación secuencial para tratamiento bilateral en centros seleccionados. Efectos adversos más frecuentes pero habitualmente transitorios (ataxia/disartria). Selección individualizada en unidades especializadas.
7.5. Seguimiento y educación del paciente
- Revisar respuesta y tolerancia al tratamiento cada 3–6 meses.
- Evitar escalada rápida de dosis, especialmente en ancianos o con comorbilidad cardiovascular.
- Promover el manejo psicosocial del impacto del temblor.
- Recordar que el tratamiento es sintomático.
8. Tratamiento del temblor parkinsoniano en Atención Primaria
El manejo del temblor parkinsoniano debe integrarse en el tratamiento global de la enfermedad de Parkinson (EP), centrado en mejorar la función motora y la autonomía. Aunque el tratamiento específico corresponde a Neurología, el papel de AP es clave en el diagnóstico inicial, la valoración funcional y el seguimiento.
8.1. Objetivos terapéuticos
- Controlar síntomas motores (temblor, rigidez, bradicinesia) y no motores.
- Mantener la mayor independencia funcional posible.
- Reducir efectos adversos de la medicación dopaminérgica.
- Favorecer la coordinación AP–Neurología–Rehabilitación.
8.2. Tratamiento farmacológico
| Grupo terapéutico | Fármaco / ejemplo | Comentarios clínicos |
|---|---|---|
| Levodopa + inhibidor de dopa–descarboxilasa | Levodopa/carbidopa; levodopa/benserazida | Tratamiento de elección. Mejora global de síntomas motores; el temblor puede ser menos sensible que rigidez/bradicinesia. |
| Agonistas dopaminérgicos | Pramipexol, ropinirol, rotigotina | Útiles en fases iniciales o combinados con levodopa. Evitar en ancianos por somnolencia/alucinaciones y trastorno del control de impulsos. |
| Inhibidores MAO-B | Rasagilina, selegilina | Efecto potenciador de dopamina. Útiles en temblor leve. Vigilar interacciones (ISRS). |
| Anticolinérgicos | Trihexifenidilo, biperideno | Eficaces en temblor predominante en pacientes jóvenes. Evitar ≥65 años por efectos cognitivos/anticolinérgicos. |
| Amantadina | 100–200 mg/día | Puede mejorar temblor leve-moderado y discinesias. Vigilar edema y efectos psiquiátricos. |
8.3. Consideraciones en Atención Primaria
- Confirmar adherencia y horarios.
- Identificar efectos adversos: alucinaciones, somnolencia, hipotensión ortostática, náuseas, discinesias.
- Revisar interacciones (antidepresivos, neurolépticos, antihipertensivos).
- No suspender bruscamente levodopa ni agonistas dopaminérgicos (riesgo de acinesia aguda o síndrome neuroléptico maligno).
8.4. Derivación y coordinación con Neurología
- Diagnóstico inicial de EP o sospecha de parkinsonismo atípico.
- Temblor de reposo unilateral sin diagnóstico previo.
- Refractariedad o progresión rápida.
- Efectos adversos significativos.
- Valoración de terapias avanzadas (ECP, infusión intestinal de levodopa, apomorfina SC).
8.5. Medidas no farmacológicas
- Fisioterapia/Rehabilitación, Terapia ocupacional, Logopedia.
- Apoyo psicológico y educación a paciente–cuidador.
9. Criterios de derivación a Neurología
La derivación a Neurología es clave cuando el cuadro es atípico, progresa rápido o no responde al manejo inicial. AP debe filtrar qué casos se tratan y cuáles precisan evaluación especializada.
9.1. Principios generales
- Confirmar temblor verdadero (rítmico, involuntario, repetitivo).
- Realizar valoración inicial estructurada (historia, exploración, fármacos, analítica básica).
- Derivar si persisten dudas diagnósticas o hay impacto funcional relevante.
9.2. Niveles de derivación
| Nivel | Situaciones indicativas |
|---|---|
| Preferente |
|
| Rutinaria |
|
| Urgente |
|
9.3. Información recomendable en el informe
- Duración y características (tipo, lateralidad, moduladores).
- Exploración básica (rigidez, bradicinesia, marcha).
- Tratamientos realizados y respuesta.
- Fármacos actuales (descartar temblor farmacológico).
- Resultados analíticos y pruebas en AP.
9.4. Banderas rojas (criterios orientativos)
- Disfunción autonómica grave precoz (hipotensión ortostática marcada, retención urinaria).
- Caídas frecuentes en ≤3 años desde el inicio.
- Parkinsonismo simétrico desde el comienzo.
- Progresión muy rápida o ausencia de síntomas no motores típicos.
- Escasa o nula respuesta a levodopa a dosis adecuadas (tras excluir malabsorción).
10. Seguimiento y abordaje integral del paciente con temblor
El seguimiento del paciente con temblor esencial o parkinsoniano en AP tiene como finalidad garantizar la continuidad asistencial, evaluar la respuesta terapéutica y detectar complicaciones. Además, AP es clave en educación sanitaria, apoyo emocional y coordinación con Neurología.
10.1. Frecuencia de seguimiento
- TE leve: revisión anual, o antes si hay empeoramiento.
- TE moderado-grave: control cada 3–6 meses.
- EP: seguimiento conjunto con Neurología cada 3–6 meses, o más si hay fluctuaciones, caídas o deterioro cognitivo.
10.2. Aspectos clave en cada revisión
- Clínica: frecuencia, intensidad, repercusión funcional.
- Terapéutica: eficacia, adherencia, efectos adversos.
- Exploración dirigida: tipo de temblor, rigidez, bradicinesia, marcha y postura.
- Psicosocial: ánimo, ansiedad, aislamiento, carga familiar.
- Concomitantes: detectar fármacos que agravan el temblor.
10.3. Educación sanitaria y apoyo
- En TE, subrayar su naturaleza no degenerativa en la mayoría de los cassos.
- Higiene del sueño y ejercicio moderado.
- Evitar cafeína, estrés, fatiga y estimulantes.
- Adaptaciones prácticas y técnicas de relajación.
- Reconsultar si el temblor cambia de patrón o se asocia a nuevos síntomas.
10.4. Coordinación con otros profesionales
- Actualizar informes y tratamientos del neurólogo.
- Comunicación bidireccional entre niveles.
- Derivar a Rehabilitación/Fisioterapia; valorar Psicología/Psiquiatría si procede.
- En mayores/frágiles, manejo multidisciplinar con Enfermería y Trabajo Social.
10.5. Indicadores de alarma
- Empeoramiento rápido o extensión a nuevas áreas.
- Aparición de signos neurológicos nuevos.
- Disminución brusca de respuesta a levodopa o discinesias.
- Disfagia, caídas frecuentes, deterioro emocional severo.
10.6. Recomendaciones de estilo de vida
- Actividad física regular adaptada.
- Dieta equilibrada e hidratación adecuada.
- Evitar automedicación y suspensiones bruscas.
- Fomentar actividad social y cognitiva.
11. Perlas clínicas para el médico de familia
- El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente en AP. Suele ser bilateral, postural y de acción, sin otros signos neurológicos mayores.
- El temblor parkinsoniano es típicamente unilateral y de reposo, con bradicinesia, rigidez e hipomimia.
- La ausencia de rigidez y bradicinesia prácticamente excluye EP en fases iniciales.
- Ante temblor nuevo o rápido, descarta fármacos/enfermedades metabólicas (hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia hepática/renal).
- Evita sobreuso de pruebas de imagen: la mayoría se diagnostican clínicamente.
- DAT-SPECT solo ante dudas reales ET vs EP.
- En temblores leves, educar y tranquilizar puede ser más útil que medicar.
- Propranolol y primidona son de elección en TE (vigilar FC/TA y sedación).
- En EP, el temblor mejora parcialmente con levodopa; ajustar o combinar según respuesta.
- Derivar con inicio unilateral, progresión rápida, atipicidad o mala respuesta.
12. Bibliografía recomendada
- Ferreira JJ, Mestre TA, Lyons KE, et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Mov Disord. 2019;34(7):950-958. Disponible en: https://www.movementdisorders.org (acceso con suscripción o abierto según recurso).
- Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: Treatment of essential tremor. Neurology. 2011;77(19):1752-1755. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3208950/pdf/znl1752.pdf (texto completo).
- Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010;25(5):534-541. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9452318/
- Deuschl G, Bain P, Brin M; Ad Hoc Scientific Committee. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Mov Disord. 1998;13(Suppl 3):2-23. Dsiponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9827589/
- Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol. 2011;10(2):148-161. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21256454/
- American Academy of Neurology. Dopaminergic therapy for motor symptoms in early Parkinson disease: Practice guideline update. Neurology. 2021. Disponible en: https://www.aan.com (acceso con suscripción).
- Haubenberger D, Hallett M. Essential Tremor. N Engl J Med. 2018;378:1802-1810. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29742376/
- Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18:435-450. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28592904/
- Fisterra. Guía clínica: Temblor. Actualización 2025. Disponible en: https://www.fisterra.com (acceso institucional).
- Fisterra. Guía clínica: Temblor esencial. Actualización 2025. Disponible en: https://www.fisterra.com (acceso institucional).
- Fisterra. Guía clínica: Enfermedad de Parkinson. Actualización 2021. Disponible en: https://www.fisterra.com (acceso institucional).
13. Cuestionario de autoevaluación
Selecciona una opción por pregunta y pulsa Corregir.
1) En relación con el temblor esencial (TE), señale la opción correcta:
2) ¿Cuál de los siguientes hallazgos orienta más a enfermedad de Parkinson (EP) que a temblor esencial?
3) En la evaluación inicial del paciente con temblor en Atención Primaria, NO es recomendable de rutina:
4) ¿Cuál de los siguientes fármacos es de elección inicial para el tratamiento del temblor esencial si no hay contraindicaciones?
5) Indique cuál de los siguientes criterios requiere derivación preferente a Neurología:
6) Varón de 68 años con temblor en mano derecha en reposo que mejora al mover. Hipomimia y rigidez leve en rueda dentada. ¿Diagnóstico más probable?
7) Mujer de 42 años con temblor fino al escribir y sostener objetos. Sin rigidez ni alteración de la marcha. Madre con cuadro similar. Conducta inicial en AP:
8) En un paciente < 40 años con temblor bilateral de acción sin causa aparente, ¿qué prueba añadirías al estudio?
9) ¿Qué hallazgo actúa como “bandera roja” de parkinsonismo atípico frente a EP idiopática?
10) En relación con el manejo farmacológico del temblor, señale la afirmación correcta:
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