Urticaria crónica: del diagnóstico al tratamiento en Atención Primaria
Evaluación diagnóstica y tratamiento escalonado de la urticaria crónica en Atención Primaria. Guía práctica para médicos de familia basada en la evidencia actual.
1. Introducción
La urticaria crónica (UC) es una enfermedad cutánea caracterizada por la aparición recurrente de habones, angioedema o ambos, con una duración superior a seis semanas. Se trata de un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en Atención Primaria (AP) como en Dermatología o Alergología, con una prevalencia estimada entre el 0,5 % y el 1 % de la población general.
Aunque rara vez compromete la vida, su impacto sobre la calidad de vida, el sueño y la productividad puede ser comparable al de enfermedades crónicas graves. En muchos pacientes, el prurito persistente, las lesiones antiestéticas y la incertidumbre diagnóstica generan ansiedad y frustración, lo que justifica un abordaje integral que incluya apoyo emocional y educación sanitaria.
Desde la consulta de AP, el papel del médico de familia es esencial para:
- Identificar correctamente los cuadros de urticaria crónica frente a otros procesos dermatológicos.
- Solicitar pruebas básicas que orienten su etiología sin recurrir a exploraciones innecesarias.
- Iniciar el tratamiento escalonado con antihistamínicos de segunda generación, ajustando la dosis según respuesta y tolerancia.
- Detectar signos de alarma o refractariedad, derivando de forma oportuna a Alergología o Dermatología.
El presente artículo revisa el enfoque diagnóstico y terapéutico actualizado de la urticaria crónica en el ámbito de la Atención Primaria, siguiendo las recomendaciones de las principales guías internacionales y su aplicación práctica en la consulta cotidiana.
2. Concepto y clasificación de la urticaria crónica
La urticaria crónica (UC) se define por la presencia de habones, angioedema o ambos, que aparecen de forma recurrente durante más de seis semanas...
Tipos principales:
- Urticaria crónica espontánea (UCE): sin desencadenante identificable; constituye el 70–80 % de los casos.
- Urticarias crónicas inducibles (UCI): desencadenadas por estímulos físicos o ambientales (fricción, frío, presión, ejercicio, calor, agua).
- Angioedema asociado: inflamación profunda de dermis y submucosa, mediada por histamina en la mayoría de los casos, pero también posible por bradicinina.
El reconocimiento del subtipo es fundamental para ajustar el manejo terapéutico y determinar la necesidad de derivación especializada.
| Característica | Angioedema histaminérgico | Angioedema bradicinina-mediado |
|---|---|---|
| Asociación con urticaria | Frecuente | Ausente |
| Prurito | Presente | Ausente |
| Duración | < 24 h | 24–72 h |
| Respuesta a antihistamínicos | Buena | Nula |
| Causas típicas | Alergias, AINEs, UCE | IECAs, déficit C1 inhibidor, HAE |
3. Evaluación inicial en Atención Primaria
El primer objetivo ante un paciente con urticaria crónica es confirmar el diagnóstico clínico, descartar causas secundarias y determinar si existe angioedema asociado...
3.1. Historia clínica dirigida
Debe incluir:
- Duración de lesiones (>6 semanas) y frecuencia diaria.
- Factores desencadenantes (AINEs, frío, presión, estrés, infecciones, medicamentos).
- Antecedentes personales de alergias o enfermedades autoinmunes (tiroiditis).
- Tratamientos previos y respuesta.
3.2. Exploración física
Buscar habones evanescentes con prurito, descartar púrpura o vesículas, valorar dermografismo y signos de angioedema facial o laríngeo.
3.3. Pruebas complementarias básicas
| Determinación | Finalidad |
|---|---|
| Hemograma | Detectar eosinofilia o anemia. |
| VSG o PCR | Evaluar inflamación o vasculitis urticariana. |
| TSH y anticuerpos antitiroideos | Cribado de tiroiditis autoinmune. |
| Orina sistemática | Descartar infección urinaria o proteinuria. |
| Serologías según sospecha | Helicobacter pylori, hepatitis o parásitos. |
En ausencia de datos clínicos orientadores, no se recomiendan estudios alérgicos ni inmunológicos amplios de rutina.
Menos del 2–3 % de los casos de urticaria crónica espontánea (UCE) se deben realmente a alimentos. En la urticaria aguda, en cambio, la alimentación puede ser responsable hasta del 30–40 % (marisco, frutos secos, frutas frescas, aditivos, etc.). En la forma crónica, cuando un alimento parece “empeorar” los síntomas, suele deberse a pseudoalérgenos (colorantes, conservantes, salicilatos, histamina, etc.) o a intolerancias, no a una alergia IgE mediada.
4. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de urticaria crónica es eminentemente clínico, pero requiere una valoración cuidadosa para diferenciarla de otras entidades que cursan con habones, prurito o edema. El reconocimiento precoz de diagnósticos alternativos permite evitar tratamientos innecesarios y orientar la derivación adecuada.
4.1. Urticaria aguda vs. crónica
La urticaria aguda se define por habones de menos de seis semanas y suele tener causa identificable. La crónica persiste o recurre más allá de ese periodo y rara vez tiene desencadenante claro. Ambas responden a antihistamínicos, pero el curso temporal marca la diferencia.
4.2. Angioedema sin urticaria
Puede ser histaminérgico (responde a antihistamínicos) o bradicinina-mediado (no responde). Las causas más frecuentes del segundo son los IECAs, el déficit de inhibidor C1 y las mutaciones F12/PLG. Estos cuadros pueden comprometer la vía aérea y requieren manejo hospitalario urgente.
4.3. Vasculitis urticariana
Los habones duran más de 24 h, son dolorosos o dejan púrpura residual. Puede acompañarse de fiebre y artralgias. Confirma el diagnóstico la biopsia cutánea con vasculitis leucocitoclástica.
4.4. Dermatosis pruriginosas y otras entidades
- Dermatitis atópica: placas eccematosas crónicas.
- Erupción medicamentosa: lesiones fijas que recidivan en el mismo lugar.
- Mastocitosis cutánea: habones persistentes con dermografismo marcado.
- Reacción pseudoalérgica a AINEs: brotes tras antiinflamatorios no selectivos COX-1.
4.5. Tabla comparativa de diagnóstico diferencial
| Entidad | Lesiones características | Duración | Prurito | Otros hallazgos |
|---|---|---|---|---|
| Urticaria crónica espontánea | Habones evanescentes con posible angioedema | < 24 h cada lesión; > 6 semanas | Intenso | Buena respuesta a antihistamínicos |
| Vasculitis urticariana | Habones persistentes, dolorosos, púrpura residual | > 24 h | Variable | Fiebre, artralgias, hipocomplementemia |
| Angioedema bradicinina-mediado | Edema profundo sin habones | 24–72 h | Ausente | No responde a antihistamínicos |
| Reacción por AINEs | Habones/angioedema tras AINEs COX-1 | Horas | Variable | Tolerancia a COX-2 selectivos |
| Dermatitis eccematosa | Placas descamativas fijas | Persistente | Moderado | No evanescente |
5. Abordaje terapéutico escalonado
El tratamiento se basa en una estrategia de cuatro escalones según respuesta, con el objetivo de lograr la desaparición completa de síntomas.
5.1. Medidas generales
- Informar sobre el curso benigno y fluctuante.
- Evitar AINEs no selectivos, alcohol y estrés.
- Revisar medicación concomitante (IECAs, estrógenos, opioides).
- Higiene cutánea suave y ropa holgada.
5.2. Escalones terapéuticos
| Escalón | Tratamiento | Comentarios |
|---|---|---|
| 1️⃣ Antihistamínico H1 2.ª generación | Cetirizina, bilastina, fexofenadina, desloratadina, rupatadina | Primera línea; controla ≈ 50 % casos. |
| 2️⃣ Aumentar dosis (≤ 4×) | Ej.: cetirizina 10 → 40 mg/día | Segura y eficaz; escalar tras 2–4 semanas sin control. |
| 3️⃣ Omalizumab (Xolair®) | 300 mg s.c./4 semanas (ajustable a 450–600 mg) | Eficaz en 60–70 % refractarios; evaluar a 3–6 meses. |
| 4️⃣ Inmunomoduladores | Ciclosporina 2–4 mg/kg/día, tacrolimus, micofenolato o dupilumab | Solo bajo control especializado. |
| Rescate | Prednisona ≤ 30 mg/día ≤ 10 días | Evitar uso crónico. |
5.3. Consideraciones en Atención Primaria
- Revisar adherencia antes de escalar dosis.
- Evitar combinación de varios antihistamínicos.
- En ancianos, preferir bilastina o fexofenadina (menor riesgo de sedación o deterioro cognitivo; menos interacciones con otros fármacos habituales (anticoagulantes, IECA, benzodiacepinas, etc. ; no necesita ajuste hepático y rara vez renal; no afecta el intervalo QT).
- Si hay angioedema recurrente, suspender IECAs.
5.4. Evaluación de control
Usar el UAS7 (Urticaria Activity Score 7) para seguimiento:
- ≤ 6 = control completo
- 7–15 = parcial
- ≥ 16 = no controlado
5.5. Duración
- Mantener dosis eficaz 3–6 meses antes de reducir.
- En remisión ≥ 6 meses, reducción gradual.
- Refractarios: control especializado cada 6–12 meses.
6. Criterios de derivación al especialista
6.1. Indicaciones principales
| Situación | Motivo de derivación |
|---|---|
| Sin control tras 4–6 sem con antihistamínico alta dosis | Evaluar omalizumab u otros biológicos. |
| Uso repetido de corticoides sistémicos | Evitar efectos adversos; ajustar tratamiento. |
| Sospecha angioedema bradicinina-mediado | Estudio C1 inhibidor y IECAs/ARA-II. |
| Lesiones > 24 h dolorosas o purpúricas | Posible vasculitis urticariana. |
| Síntomas sistémicos (fiebre, disnea, hipotensión) | Descartar anafilaxia o mastocitosis. |
| Embarazo, niños o polimedicados | Revisión de seguridad farmacológica. |
| Impacto psicológico significativo | Apoyo psicológico y coordinación multidisciplinar. |
6.2. Derivación urgente
- Angioedema con compromiso de vía aérea.
- Urticaria generalizada con hipotensión o broncoespasmo.
- Dolor abdominal agudo en paciente con IECA o antecedente familiar de angioedema.
El angioedema bradicinina-mediado no responde a adrenalina ni antihistamínicos y precisa icatibant o C1 inhibidor si disponible.
6.3. Coordinación asistencial
- AP documentará tratamiento previo y evolución.
- El especialista ajustará biológicos y seguimiento.
- Revisión compartida cada 6–12 meses con UAS7/UCT.
Puntos clave: derivar tras fracaso de tratamiento a dosis altas o ante sospecha de angioedema no histaminérgico; evitar corticoides de mantenimiento; educar al paciente sobre curso crónico y benigno.
7. Seguimiento y reevaluación en Atención Primaria
El seguimiento sistemático del paciente con urticaria crónica permite evaluar la eficacia del tratamiento, detectar factores desencadenantes persistentes y ajustar la pauta terapéutica según la evolución. El médico de familia desempeña un papel clave en el control de los síntomas, la educación sanitaria y la identificación precoz de casos refractarios.
7.1. Objetivos del seguimiento
- Valorar grado de control (prurito, número y duración de habones).
- Revisar adherencia terapéutica y efectos adversos.
- Detectar interacciones farmacológicas.
- Evaluar calidad de vida e impacto psicológico.
- Planificar reducción progresiva del tratamiento al alcanzar la remisión.
7.2. Herramientas de valoración del control
| Herramienta | Descripción | Interpretación |
|---|---|---|
| UAS7 (Urticaria Activity Score 7) | Suma diaria de habones (0–3) + prurito (0–3) × 7 días. Total 0–42. |
|
| UCT (Urticaria Control Test) | Cuestionario de 4 ítems autoadministrado (0–16 puntos). |
|
7.3. Frecuencia de seguimiento
- Inicial: cada 4–6 semanas hasta lograr control.
- Estable: cada 3–6 meses si el paciente permanece asintomático.
- Con biológicos: reevaluar a las 8–12 semanas tras iniciar omalizumab o dupilumab.
7.4. Ajuste y suspensión del tratamiento
- Reducir progresivamente la dosis tras 3 meses de control completo.
- Suspender gradualmente antihistamínicos tras 6 meses sin brotes.
- Reintroducir el escalón previo eficaz ante recaída.
7.5. Educación y autocontrol
- Explicar que la urticaria crónica no es contagiosa ni grave.
- Evitar automedicación con corticoides.
- Mantener registro diario de síntomas.
- Promover higiene del sueño y manejo del estrés.
- Utilizar diarios UAS7 o apps móviles para control.
7.6. Seguimiento compartido
Cuando el paciente recibe biológicos o inmunomoduladores, el seguimiento debe ser coordinado:
- Alergología/Dermatología: ajuste de dosis y evaluación de seguridad.
- Atención Primaria: control clínico, adherencia y comorbilidades.
La comunicación mediante informes estructurados y escalas UAS7/UCT mejora la continuidad asistencial y la calidad de vida.
8. Perlas clínicas y errores frecuentes
8.1. Perlas clínicas
- La mayoría de los casos son idiopáticos o autoinmunes.
- Los antihistamínicos de segunda generación son el pilar terapéutico.
- Es preferible aumentar dosis del mismo fármaco a combinar varios.
- Omalizumab debe considerarse en fases tempranas de refractariedad.
- El control clínico (UAS7/UCT) orienta mejor que las pruebas analíticas.
- Los AINEs no selectivos pueden agravar los síntomas.
- El estrés y la falta de sueño son factores exacerbantes frecuentes.
- El angioedema sin prurito debe hacer sospechar mecanismo bradicinina-mediado.
- La mitad de los pacientes remite espontáneamente en 2–5 años.
8.2. Errores frecuentes
- Solicitar estudios alérgicos o inmunológicos sin indicación.
- Uso repetido o prolongado de corticoides sistémicos.
- Suspender el tratamiento de forma brusca al mejorar.
- Combinar antihistamínicos diferentes sin evaluar adherencia.
- No reconocer el impacto psicológico o el insomnio asociado.
- Confundir urticaria con dermatitis u otras dermatosis pruriginosas.
- Ignorar subtipos inducibles (frío, presión, dermografismo, ejercicio).
8.3. Mensajes clave
- Confirmar diagnóstico clínico antes de derivar o ampliar estudios.
- Utilizar antihistamínicos de segunda generación a dosis ajustadas.
- Derivar tras 4–6 semanas sin control pese a dosis altas.
- Evitar corticoides de mantenimiento.
- Integrar educación, autocontrol y seguimiento estructurado.
9. Bibliografía recomendada
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- Kaplan A. Chronic Spontaneous Urticaria: Pathogenesis and Treatment Considerations. [Internet]. Disponible en: ResearchGate (versión Open Access)
- SEAIC / EAACI. Consensus Statement for the Diagnosis and Treatment of Urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. [Internet]. Disponible en: PubMed Central (acceso público)
- Schoepke N, et al. Chronic Urticaria — Pathogenesis, Diagnostics, Therapy and Management. J Clin Med. 2023;12(2):688. [Internet]. Disponible en: MDPI Journal of Clinical Medicine
- Kolkhir P, Pogorelov D, et al. Chronic Spontaneous Urticaria: from the hunt for causes and pathogenic mechanisms. Eur Ann Allergy Immunol. 2023;55(9):391–404. [Internet]. Disponible en: PDF público (European Annals of Allergy and Immunology)
- Feldweg AM. Chronic spontaneous urticaria: clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; revisión septiembre 2025. Acceso con suscripción disponible en: https://www.uptodate.com/contents/chronic-spontaneous-urticaria-clinical-manifestations-diagnosis-pathogenesis-and-natural-history
- Saini SS, Kaplan AP. Chronic spontaneous urticaria: treatment of refractory symptoms. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; revisión septiembre 2025. Acceso con suscripción disponible en: https://www.uptodate.com/contents/chronic-spontaneous-urticaria-treatment-of-refractory-symptoms
- Zuraw BL, Saini SS. An overview of angioedema: pathogenesis and causes. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; revisión septiembre 2025. Acceso con suscripción disponible en: https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-angioedema-pathogenesis-and-causes
10. Cuestionario de autoevaluación
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