FRAX en osteoporosis: errores frecuentes, trampas y claves para interpretarlo correctamente
Índice de contenidos
1. Resumen estructurado para la consulta2. Qué es FRAX y qué riesgo estima realmente
3. Variables clínicas que utiliza el modelo FRAX
4. Qué NO mide FRAX y por qué es importante entenderlo
5. Cuándo utilizar FRAX en la práctica clínica
6. Principales errores al introducir los datos en FRAX
7. Errores frecuentes al interpretar el resultado
8. Situaciones clínicas donde FRAX puede infraestimar el riesgo
9. Situaciones donde FRAX puede sobreestimar el riesgo
10. El papel de la densitometría (DXA) en la interpretación del FRAX
11. Umbrales de tratamiento: cómo integrar FRAX en la decisión terapéutica
12. FRAX en Atención Primaria: estrategia práctica paso a paso
13. Casos clínicos ilustrativos
14. Perlas clínicas para no equivocarse con FRAX
15. Conclusiones
16. Preguntas frecuentes sobre FRAX en osteoporosisBibliografía recomendada
17. Bibliografía recomendada
18. Autoevaluación competencial - FRAX en osteoporosis: errores frecuentes
1. Resumen estructurado para la consulta
El algoritmo FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) es una herramienta ampliamente utilizada para estimar el riesgo absoluto de fractura osteoporótica a 10 años. Fue desarrollado por la Universidad de Sheffield con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y se basa en la integración de factores clínicos de riesgo, con o sin densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral.
Su objetivo no es diagnosticar osteoporosis, sino estimar la probabilidad de fractura y ayudar a decidir cuándo iniciar tratamiento farmacológico.
¿Qué estima realmente el FRAX?
El modelo calcula dos probabilidades a 10 años:
- Fractura osteoporótica mayor: incluye fractura clínica vertebral, fractura de cadera, fractura de húmero proximal y fractura distal de radio.
- Fractura de cadera: estimación específica del riesgo de fractura de cadera.
El resultado se expresa como probabilidad porcentual a 10 años.
Variables clínicas que utiliza FRAX
El algoritmo integra factores de riesgo clínicos validados epidemiológicamente.
- Edad
- Sexo
- Peso y talla
- Fractura previa por fragilidad
- Fractura de cadera en progenitores
- Tabaquismo activo
- Tratamiento con glucocorticoides
- Artritis reumatoide
- Osteoporosis secundaria
- Consumo elevado de alcohol (≥3 unidades/día)
- DMO del cuello femoral (opcional)
La introducción de la DMO mejora la precisión del cálculo, pero FRAX puede utilizarse sin densitometría.
Interpretación básica del resultado
FRAX proporciona una probabilidad absoluta de fractura a 10 años. La interpretación depende del país y de los umbrales de intervención terapéutica establecidos en cada sistema sanitario.
En general:
- Riesgo bajo → medidas preventivas y seguimiento.
- Riesgo intermedio → valorar densitometría ósea si no se dispone de ella.
- Riesgo alto → considerar tratamiento farmacológico.
Los umbrales concretos varían entre guías clínicas (NOF, NOGG, guías europeas o nacionales).
Situaciones donde FRAX es especialmente útil
- Evaluación inicial del riesgo de fractura en pacientes con factores de riesgo.
- Pacientes con osteopenia en densitometría.
- Decisión terapéutica en pacientes sin fractura previa.
- Priorizar qué pacientes deben someterse a densitometría.
Limitaciones importantes que el clínico debe conocer
Aunque FRAX es una herramienta muy útil, presenta varias limitaciones:
- No incluye el riesgo de caídas.
- No considera el número ni la gravedad de fracturas previas.
- No incorpora la DMO lumbar.
- No ajusta la dosis acumulada de glucocorticoides.
- No incluye algunos factores de riesgo relevantes (diabetes tipo 2, fragilidad, sarcopenia).
Por este motivo FRAX debe interpretarse siempre en el contexto clínico individual del paciente.
Idea clave para la práctica clínica
FRAX es una herramienta de ayuda a la decisión clínica, no un sustituto del juicio clínico. Su correcta utilización permite mejorar la identificación de pacientes con alto riesgo de fractura, pero su interpretación exige conocer bien sus limitaciones.
En los siguientes apartados revisaremos los errores más frecuentes y las trampas de interpretación del FRAX, que en la práctica clínica pueden conducir tanto a infratratamiento como a sobretratamiento de la osteoporosis.
2. Qué es FRAX y qué riesgo estima realmente
El algoritmo FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) es un modelo epidemiológico diseñado para estimar la probabilidad de fractura osteoporótica a 10 años. Fue desarrollado por el grupo de investigación de la Universidad de Sheffield a partir de grandes cohortes poblacionales internacionales que analizaron la relación entre factores clínicos de riesgo y aparición de fracturas por fragilidad.
El objetivo del modelo es identificar pacientes con riesgo elevado de fractura que puedan beneficiarse de medidas preventivas o tratamiento farmacológico, incluso cuando la densidad mineral ósea no alcanza criterios densitométricos de osteoporosis.
Es importante entender que FRAX no es una herramienta diagnóstica. Su finalidad es estimar riesgo y apoyar la toma de decisiones clínicas.
2.1 Probabilidades de fractura que calcula el modelo
FRAX calcula dos tipos de riesgo a 10 años:
- Probabilidad de fractura osteoporótica mayor, que incluye:
- fractura clínica vertebral
- fractura de cadera
- fractura de húmero proximal
- fractura distal de radio
- Probabilidad de fractura de cadera, estimada de forma específica.
Ambos resultados se expresan como probabilidad porcentual a 10 años. Por ejemplo, un valor del 12 % indica que, en una población con características similares, aproximadamente 12 de cada 100 pacientes presentarían una fractura osteoporótica mayor en los siguientes diez años.
2.2 Concepto de probabilidad absoluta de fractura
Una de las principales aportaciones del modelo FRAX es introducir el concepto de riesgo absoluto de fractura, que integra simultáneamente múltiples factores de riesgo clínicos.
Antes del desarrollo de FRAX, la valoración del riesgo se basaba principalmente en la densidad mineral ósea (DMO). Sin embargo, se comprobó que una gran proporción de fracturas ocurre en pacientes con valores densitométricos en rango de osteopenia o incluso normales.
FRAX permite superar esta limitación al integrar variables clínicas que influyen en el riesgo de fractura, proporcionando así una estimación individualizada del riesgo.
2.3 Uso con o sin densidad mineral ósea
El modelo puede calcular el riesgo de fractura de dos formas:
- FRAX clínico: utiliza únicamente factores clínicos de riesgo.
- FRAX con densitometría: incorpora la densidad mineral ósea del cuello femoral.
La inclusión de la densitometría mejora la precisión del cálculo, pero el modelo puede utilizarse también en ausencia de DXA, lo que facilita su aplicación en atención primaria o en entornos donde el acceso a densitometría es limitado.
2.4 Adaptación del modelo a cada país
El riesgo de fractura osteoporótica varía entre países debido a diferencias en:
- incidencia de fracturas
- estructura demográfica
- mortalidad
- factores ambientales y estilos de vida
Por este motivo, FRAX incorpora modelos específicos para distintos países. En la práctica clínica debe utilizarse siempre la versión correspondiente al país del paciente, ya que los cálculos están calibrados según datos epidemiológicos nacionales.
Utilizar un modelo de otro país puede conducir a errores relevantes en la estimación del riesgo de fractura.
2.5 Un aspecto clave que a menudo se malinterpreta
Un punto fundamental que genera confusión en la práctica clínica es que FRAX calcula probabilidad de fractura, no incidencia acumulada de fracturas. El algoritmo incorpora también el riesgo de mortalidad, lo que significa que el cálculo representa la probabilidad de fractura antes de que ocurra la muerte por otras causas.
Este enfoque permite una estimación más realista del riesgo en pacientes de edad avanzada, en los que la mortalidad compite con el riesgo de fractura.
2.6 Idea clave para la práctica clínica
FRAX estima la probabilidad de fractura a 10 años combinando factores clínicos de riesgo con o sin densitometría, pero no sustituye el juicio clínico ni el diagnóstico de osteoporosis.
Comprender exactamente qué calcula y qué no calcula el modelo es fundamental para evitar errores de interpretación que pueden influir en la decisión de iniciar o no tratamiento.
3. Variables clínicas que utiliza el modelo FRAX
El algoritmo FRAX estima la probabilidad de fractura integrando una serie de factores clínicos de riesgo validados epidemiológicamente. Estos factores se identificaron a partir de grandes cohortes poblacionales y se incorporaron al modelo por su asociación independiente con el riesgo de fractura osteoporótica.
El cálculo del FRAX puede realizarse utilizando únicamente estas variables clínicas o incorporando además la densidad mineral ósea del cuello femoral. La combinación de factores clínicos y densitometría mejora la precisión de la estimación.
3.1 Variables demográficas y antropométricas
Las primeras variables introducidas en el modelo corresponden a características básicas del paciente que influyen de forma significativa en el riesgo de fractura.
- Edad: el riesgo de fractura aumenta progresivamente con la edad.
- Sexo: las mujeres presentan mayor incidencia de fracturas osteoporóticas.
- Peso corporal.
- Talla.
A partir del peso y la talla, el algoritmo calcula automáticamente el índice de masa corporal, que también influye en el riesgo de fractura.
3.2 Factores clínicos de riesgo incluidos en FRAX
El modelo incorpora una serie de factores clínicos cuya asociación con el riesgo de fractura ha sido ampliamente demostrada.
| Factor clínico | Descripción | Impacto clínico |
|---|---|---|
| Fractura previa | Antecedente personal de fractura por fragilidad | Uno de los predictores más potentes de nuevas fracturas |
| Fractura de cadera en progenitores | Historia familiar de fractura de cadera | Refleja predisposición genética y factores ambientales compartidos |
| Tabaquismo activo | Consumo actual de tabaco | Se asocia a menor masa ósea y mayor riesgo de fractura |
| Glucocorticoides | Tratamiento prolongado con corticoides sistémicos | Aumenta el riesgo de osteoporosis y fractura |
| Artritis reumatoide | Diagnóstico clínico de artritis reumatoide | Asociada a inflamación crónica y pérdida ósea |
| Osteoporosis secundaria | Presencia de enfermedades o situaciones que favorecen pérdida ósea | Incluye múltiples patologías asociadas a fragilidad ósea |
| Consumo elevado de alcohol | ≥ 3 unidades de alcohol al día | Se relaciona con aumento del riesgo de fractura |
| Densidad mineral ósea | DMO del cuello femoral medida por DXA | Mejora la precisión del cálculo del riesgo |
Abreviaturas: DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría de rayos X de energía dual.
3.3 Qué se incluye dentro del apartado “osteoporosis secundaria”
El término osteoporosis secundaria en el FRAX agrupa varias condiciones clínicas que pueden favorecer la pérdida de masa ósea. Entre ellas se incluyen:
- diabetes mellitus tipo 1
- hipertiroidismo no tratado
- hipogonadismo o menopausia precoz
- malnutrición o bajo peso crónico
- enfermedad hepática crónica
- malabsorción intestinal
Este apartado se introdujo para incorporar situaciones clínicas asociadas a fragilidad ósea cuando no existe un campo específico dentro del modelo.
3.4 Limitación importante del modelo
Un aspecto relevante es que el FRAX considera estas variables de forma dicotómica (sí/no), sin tener en cuenta la intensidad del factor de riesgo. Por ejemplo:
- no diferencia entre una o varias fracturas previas
- no ajusta la dosis ni la duración del tratamiento con glucocorticoides
- no cuantifica la intensidad del tabaquismo
Esta simplificación facilita el uso clínico del algoritmo, pero puede conducir a infraestimación o sobreestimación del riesgo real en determinadas situaciones.
3.5 Idea clave para la práctica clínica
FRAX integra un número limitado de factores clínicos de riesgo, lo que simplifica su uso pero obliga a interpretar el resultado dentro del contexto clínico global del paciente.
En el siguiente apartado analizaremos precisamente qué factores de riesgo relevantes no están incluidos en el modelo, un aspecto fundamental para comprender algunas de las trampas más frecuentes al utilizar FRAX.
4. Qué NO mide FRAX y por qué es importante entenderlo
Uno de los errores más frecuentes en la práctica clínica consiste en interpretar el resultado del algoritmo FRAX como una estimación completa del riesgo de fractura. Sin embargo, el modelo incorpora únicamente un número limitado de variables clínicas y no tiene en cuenta otros factores que influyen de forma significativa en la fragilidad ósea y en la probabilidad de fractura.
Comprender qué variables no están incluidas en el modelo es fundamental para evitar una infraestimación del riesgo real de fractura en determinados pacientes.
4.1 Factores de riesgo relevantes que FRAX no incorpora
Aunque el modelo incluye varios factores clínicos importantes, existen múltiples determinantes del riesgo de fractura que no se consideran en el cálculo.
| Factor no incluido | Importancia clínica | Consecuencia práctica |
|---|---|---|
| Riesgo de caídas | Las caídas son uno de los determinantes más importantes de fractura en ancianos. | FRAX puede infraestimar el riesgo en pacientes con inestabilidad o fragilidad. |
| Número de fracturas previas | El riesgo aumenta de forma exponencial con cada nueva fractura. | El modelo solo registra fractura previa como variable dicotómica. |
| Fracturas vertebrales asintomáticas | Son frecuentes y multiplican el riesgo de nuevas fracturas. | Si no se diagnostican, el riesgo puede infraestimarse. |
| Riesgo de fragilidad o sarcopenia | La pérdida de masa y fuerza muscular aumenta el riesgo de caídas. | No se refleja en el cálculo del algoritmo. |
| Diabetes mellitus tipo 2 | Se asocia a mayor riesgo de fractura pese a DMO aparentemente normal. | FRAX puede subestimar el riesgo en estos pacientes. |
| Caídas recurrentes | Factor predictor independiente de fractura. | Debe valorarse clínicamente aunque FRAX sea bajo. |
| Tratamientos farmacológicos que aumentan riesgo de caída | Sedantes, hipnóticos o algunos psicofármacos aumentan el riesgo de fractura indirectamente. | No se consideran en el algoritmo. |
Abreviaturas: DMO: densidad mineral ósea.
4.2 Limitaciones relacionadas con la densitometría
Cuando se incorpora la densidad mineral ósea al cálculo, el algoritmo utiliza exclusivamente la DMO del cuello femoral. Otros parámetros densitométricos potencialmente relevantes no se consideran en el modelo.
- No utiliza la DMO lumbar.
- No incorpora la microarquitectura ósea.
- No integra indicadores derivados como el TBS (trabecular bone score).
Por este motivo, algunos pacientes con valores densitométricos aparentemente moderados pueden presentar un riesgo real de fractura mayor del estimado por el FRAX.
4.3 Factores clínicos cuya intensidad no se cuantifica
Además de no incluir determinados factores de riesgo, el modelo simplifica algunas variables importantes al tratarlas como variables dicotómicas. Esto significa que el algoritmo no tiene en cuenta:
- la dosis acumulada de glucocorticoides
- la intensidad del tabaquismo
- el número de fracturas previas
- la duración del consumo de alcohol
Esta simplificación facilita la utilización del modelo, pero también puede generar discrepancias entre el riesgo estimado y el riesgo clínico real.
4.4 Consecuencia práctica: riesgo de infraestimación
En determinados perfiles clínicos, el resultado del FRAX puede ser más bajo de lo que correspondería al riesgo real del paciente. Esto ocurre especialmente en:
- pacientes con múltiples fracturas previas
- pacientes con alto riesgo de caídas
- pacientes con diabetes mellitus tipo 2
- pacientes con fragilidad o sarcopenia
En estas situaciones, el resultado del algoritmo debe interpretarse con cautela y siempre dentro del contexto clínico global.
4.5 Idea clave para la práctica clínica
FRAX es una herramienta útil para estimar riesgo de fractura, pero no incorpora todos los determinantes clínicos de fragilidad ósea. Conocer estas limitaciones es esencial para evitar una falsa sensación de seguridad cuando el riesgo calculado es bajo.
En el siguiente apartado revisaremos cuándo utilizar FRAX en la práctica clínica y en qué situaciones su aplicación resulta realmente útil en la consulta.
5. Cuándo utilizar FRAX en la práctica clínica
El algoritmo FRAX fue diseñado para ayudar a estimar el riesgo de fractura osteoporótica en personas sin fractura previa conocida ni tratamiento específico para la osteoporosis. Su principal utilidad es identificar pacientes con riesgo elevado que podrían beneficiarse de medidas preventivas o tratamiento farmacológico.
Sin embargo, el uso indiscriminado de FRAX puede conducir a errores de interpretación. Por ello es importante conocer en qué situaciones su utilización resulta realmente útil y cuándo no aporta valor clínico relevante.
5.1 Situaciones donde FRAX resulta especialmente útil
El modelo FRAX es particularmente útil para estimar el riesgo de fractura en pacientes con factores de riesgo clínicos pero sin diagnóstico claro de osteoporosis.
| Situación clínica | Utilidad del FRAX | Aplicación práctica |
|---|---|---|
| Paciente con factores de riesgo de osteoporosis | Permite estimar riesgo absoluto de fractura | Ayuda a decidir si es necesario solicitar densitometría |
| Osteopenia en densitometría | Permite estratificar el riesgo de fractura | Ayuda a decidir si iniciar tratamiento farmacológico |
| Evaluación inicial del riesgo de fractura | Proporciona estimación objetiva del riesgo | Apoya la toma de decisiones en consulta |
| Pacientes sin acceso inmediato a densitometría | Permite estimar riesgo utilizando solo factores clínicos | Facilita el cribado en atención primaria |
Abreviaturas: FRAX: Fracture Risk Assessment Tool.
5.2 Situaciones donde FRAX aporta menos valor
Existen escenarios clínicos en los que el uso del algoritmo añade poca información adicional, ya que el riesgo de fractura es evidente por otros criterios clínicos o densitométricos.
- Fractura osteoporótica previa, especialmente fractura vertebral o de cadera.
- Osteoporosis densitométrica clara (T-score ≤ −2,5).
- Pacientes ya tratados para osteoporosis.
- Edad fuera del rango validado del modelo (menores de 40 o mayores de 90 años).
En estas situaciones, el cálculo del FRAX rara vez modifica la decisión terapéutica.
5.3 Uso del FRAX para decidir cuándo solicitar densitometría
En muchos entornos clínicos, especialmente en atención primaria, el FRAX puede utilizarse como herramienta de cribado previo a la densitometría. Este enfoque permite identificar pacientes con mayor probabilidad de osteoporosis o fractura.
Cuando el riesgo estimado mediante FRAX clínico se sitúa en una zona intermedia, la realización de una densitometría DXA puede ayudar a refinar la estimación del riesgo y orientar la decisión terapéutica.
5.4 FRAX como herramienta de decisión terapéutica
En pacientes con osteopenia, el algoritmo FRAX puede ayudar a determinar si el riesgo de fractura alcanza un nivel en el que el tratamiento farmacológico puede resultar beneficioso.
Este enfoque se utiliza en varias guías clínicas internacionales, que establecen umbrales de intervención terapéutica basados en la probabilidad de fractura a 10 años.
No obstante, los umbrales concretos varían entre guías clínicas y deben interpretarse dentro del contexto clínico del paciente.
5.5 Idea clave para la práctica clínica
FRAX es más útil en pacientes con riesgo incierto de fractura, especialmente en aquellos con osteopenia o con factores de riesgo clínicos pero sin diagnóstico densitométrico claro de osteoporosis.
En cambio, su utilidad es limitada cuando el riesgo de fractura ya es evidente por criterios clínicos o densitométricos.
En el siguiente apartado revisaremos uno de los aspectos más relevantes para la práctica clínica: los errores más frecuentes al introducir los datos en el algoritmo FRAX.
6. Principales errores al introducir los datos en FRAX
Una proporción importante de los errores en la estimación del riesgo de fractura mediante FRAX no se debe al modelo en sí, sino a la introducción incorrecta de los datos clínicos o densitométricos. Pequeños errores en este paso pueden modificar de forma relevante la probabilidad de fractura calculada y conducir a decisiones terapéuticas inadecuadas.
Por este motivo, es fundamental conocer cuáles son los errores más frecuentes al introducir los datos en el algoritmo.
6.1 Utilizar una versión del FRAX correspondiente a otro país
El algoritmo FRAX está calibrado para distintos países, ya que la incidencia de fracturas y la mortalidad varían significativamente entre poblaciones.
- Debe utilizarse siempre la versión correspondiente al país del paciente.
- Usar una versión de otro país puede sobreestimar o infraestimar el riesgo de fractura.
En la práctica clínica en España debe emplearse la versión española del FRAX.
6.2 Introducir una densidad mineral ósea incorrecta
Cuando se utiliza FRAX con densitometría, el algoritmo requiere específicamente la densidad mineral ósea del cuello femoral. Sin embargo, un error relativamente frecuente consiste en introducir valores densitométricos de otras localizaciones.
| Error frecuente | Consecuencia | Recomendación |
|---|---|---|
| Introducir T-score lumbar | Puede sobreestimar o infraestimar el riesgo | Usar exclusivamente el valor del cuello femoral |
| Utilizar la media de cadera total | El algoritmo no está validado para ese parámetro | Introducir solo el dato específico del cuello femoral |
| Introducir valores incorrectos de DMO | Errores importantes en el cálculo del riesgo | Comprobar unidades y valores antes de introducirlos |
Abreviaturas: DMO: densidad mineral ósea.
6.3 No marcar correctamente la variable “fractura previa”
El antecedente de fractura por fragilidad es uno de los factores más potentes de riesgo de nuevas fracturas. Sin embargo, en la práctica clínica puede no registrarse correctamente.
Debe marcarse como fractura previa cuando exista:
- fractura vertebral por fragilidad
- fractura de cadera
- fractura de radio distal
- fractura de húmero proximal
No deben incluirse fracturas claramente traumáticas (por ejemplo, accidentes de tráfico o traumatismos de alta energía).
6.4 Interpretar incorrectamente el apartado “glucocorticoides”
El modelo FRAX considera la exposición a glucocorticoides como una variable dicotómica. Se debe marcar esta opción cuando el paciente haya recibido:
- tratamiento con glucocorticoides sistémicos durante al menos tres meses
- a dosis equivalentes a prednisona ≥5 mg/día
Un error frecuente consiste en:
- marcar la casilla por tratamientos cortos
- no marcarla en pacientes con tratamientos prolongados
Además, el algoritmo no ajusta la dosis de glucocorticoides, lo que puede infraestimar el riesgo en pacientes con dosis elevadas.
6.5 Interpretar incorrectamente la variable “osteoporosis secundaria”
El apartado “osteoporosis secundaria” del FRAX incluye diversas enfermedades asociadas a fragilidad ósea. Sin embargo, esta variable no debe marcarse en todos los pacientes con factores de riesgo.
Debe considerarse principalmente en situaciones como:
- diabetes mellitus tipo 1
- hipertiroidismo no tratado
- hipogonadismo
- malabsorción intestinal
- enfermedad hepática crónica
En pacientes en los que ya se introduce la densidad mineral ósea en el cálculo, esta variable tiene un impacto menor en el resultado final.
6.6 Idea clave para la práctica clínica
Muchos de los errores en la estimación del riesgo mediante FRAX se deben a una introducción incorrecta de los datos clínicos o densitométricos. Verificar cuidadosamente estas variables antes de realizar el cálculo es esencial para evitar estimaciones erróneas del riesgo de fractura.
En el siguiente apartado analizaremos otro problema frecuente: los errores más habituales al interpretar el resultado del FRAX.
7. Errores frecuentes al interpretar el resultado del FRAX
Una vez introducidos correctamente los datos en el algoritmo, el siguiente punto crítico es la interpretación del resultado. En la práctica clínica, una parte importante de los errores asociados al uso de FRAX se debe precisamente a una interpretación incorrecta de la probabilidad de fractura obtenida.
Es fundamental recordar que el resultado del FRAX es una probabilidad de fractura a 10 años y no un diagnóstico de osteoporosis ni una indicación automática de tratamiento.
7.1 Confundir probabilidad de fractura con diagnóstico de osteoporosis
Uno de los errores más frecuentes consiste en interpretar un resultado elevado del FRAX como si equivaliera a un diagnóstico de osteoporosis. En realidad, el diagnóstico densitométrico de osteoporosis se basa en el T-score ≤ −2,5 en densitometría DXA.
FRAX estima el riesgo de fractura integrando factores clínicos, por lo que:
- un paciente puede tener alto riesgo de fractura sin presentar osteoporosis densitométrica
- un paciente con osteoporosis densitométrica puede presentar riesgo relativamente bajo según FRAX
El algoritmo debe interpretarse como una herramienta complementaria para estimar riesgo, no como un método diagnóstico.
7.2 Interpretar el resultado sin considerar la edad
La edad tiene un peso muy importante en el cálculo del FRAX. Como consecuencia:
- en pacientes jóvenes el riesgo estimado suele ser bajo incluso con factores de riesgo importantes
- en pacientes de edad avanzada el riesgo puede ser elevado incluso con densitometría relativamente conservada
Esto significa que el mismo T-score puede implicar riesgos de fractura muy diferentes según la edad del paciente.
7.3 No utilizar umbrales de intervención
El resultado del FRAX debe interpretarse en relación con umbrales de intervención terapéutica. Diversas guías clínicas han propuesto puntos de corte que orientan la decisión de iniciar tratamiento farmacológico.
Por ejemplo, algunas guías internacionales utilizan como referencia:
- ≥20 % de riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años
- ≥3 % de riesgo de fractura de cadera a 10 años
Estos valores pueden variar entre países y entre guías clínicas, por lo que deben interpretarse dentro del contexto clínico y de las recomendaciones locales.
7.4 No considerar factores de riesgo no incluidos en FRAX
El algoritmo no incorpora algunos factores clínicos relevantes que influyen en el riesgo de fractura, como:
- riesgo de caídas
- sarcopenia o fragilidad
- diabetes mellitus tipo 2
- tratamientos que aumentan el riesgo de caídas
Si estos factores están presentes, el riesgo real de fractura puede ser mayor que el estimado por el FRAX.
7.5 Utilizar FRAX en pacientes ya tratados para osteoporosis
El algoritmo fue desarrollado para estimar el riesgo de fractura en pacientes no tratados. Utilizar FRAX en pacientes que ya reciben tratamiento para osteoporosis puede conducir a interpretaciones incorrectas, ya que el modelo no incorpora el efecto del tratamiento farmacológico.
En estos casos, el resultado del FRAX no refleja necesariamente el riesgo real del paciente.
7.6 Interpretar el resultado de forma aislada
El riesgo estimado por FRAX debe interpretarse siempre dentro del contexto clínico global del paciente. Factores como la fragilidad, el riesgo de caídas, la presencia de fracturas vertebrales o la comorbilidad pueden modificar de forma significativa el riesgo de fractura.
Por este motivo, FRAX debe considerarse una herramienta de apoyo a la decisión clínica, no un sustituto del juicio clínico.
7.7 Idea clave para la práctica clínica
El resultado del FRAX debe interpretarse como una estimación del riesgo de fractura a 10 años que debe integrarse con la información clínica, densitométrica y funcional del paciente.
Una interpretación aislada del resultado puede conducir tanto a sobretratamiento como a infratratamiento de la osteoporosis.
En el siguiente apartado revisaremos situaciones clínicas específicas en las que el FRAX puede infraestimar el riesgo real de fractura, una de las trampas más importantes en su utilización.
8. Situaciones clínicas donde FRAX puede infraestimar el riesgo de fractura
Aunque el algoritmo FRAX representa un avance importante en la estimación del riesgo de fractura, existen diversas situaciones clínicas en las que el modelo puede infraestimar el riesgo real. Esto ocurre principalmente cuando el paciente presenta factores de riesgo relevantes que no están incluidos en el cálculo o cuya intensidad no se refleja adecuadamente en el algoritmo.
Reconocer estas situaciones es fundamental para evitar una falsa sensación de bajo riesgo que podría conducir a infratratamiento de la osteoporosis.
8.1 Fracturas vertebrales no diagnosticadas
Las fracturas vertebrales por fragilidad son muy frecuentes y con frecuencia permanecen clínicamente silenciosas. Diversos estudios han mostrado que una proporción significativa de estas fracturas se detecta de forma incidental en radiografías o estudios de imagen realizados por otros motivos.
Cuando estas fracturas no se identifican, el FRAX puede infraestimar el riesgo real porque la variable “fractura previa” no se introduce en el cálculo.
En presencia de una fractura vertebral, el riesgo de nuevas fracturas aumenta de forma significativa.
8.2 Múltiples fracturas previas
El algoritmo FRAX considera la fractura previa como una variable dicotómica (sí/no), sin diferenciar el número de fracturas. Sin embargo, la evidencia clínica demuestra que el riesgo de nuevas fracturas aumenta de forma progresiva con cada fractura adicional.
Por este motivo, en pacientes con múltiples fracturas por fragilidad, el riesgo estimado por FRAX puede ser inferior al riesgo real.
8.3 Tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas
El uso de glucocorticoides sistémicos es uno de los factores de riesgo más importantes de osteoporosis secundaria. Sin embargo, FRAX no ajusta el cálculo según la dosis ni la duración del tratamiento.
En pacientes que reciben:
- dosis elevadas de glucocorticoides
- tratamientos prolongados
el riesgo real de fractura puede ser mayor que el estimado por el algoritmo.
8.4 Diabetes mellitus tipo 2
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan un riesgo aumentado de fractura, incluso cuando la densidad mineral ósea se encuentra dentro de valores normales o discretamente disminuidos.
Este fenómeno se relaciona con alteraciones de la calidad ósea y con mayor riesgo de caídas. Sin embargo, la diabetes tipo 2 no está incluida como variable específica en el modelo FRAX.
Como consecuencia, el algoritmo puede infraestimar el riesgo de fractura en estos pacientes.
8.5 Fragilidad, sarcopenia y riesgo de caídas
El riesgo de caídas es uno de los determinantes más importantes de fractura en pacientes de edad avanzada. Factores como la fragilidad, la sarcopenia, los trastornos del equilibrio o el deterioro funcional aumentan significativamente la probabilidad de caídas.
Sin embargo, el algoritmo FRAX no incorpora ninguna variable relacionada con el riesgo de caídas.
En pacientes con alto riesgo de caídas, el riesgo real de fractura puede ser considerablemente superior al estimado por el FRAX.
8.6 Discordancia densitométrica entre columna lumbar y cadera
FRAX utiliza exclusivamente la densidad mineral ósea del cuello femoral. Cuando existe una discrepancia importante entre la densitometría lumbar y la densitometría de cadera, el riesgo estimado puede no reflejar completamente la fragilidad ósea del paciente.
Por ejemplo, en pacientes con osteoporosis lumbar pero osteopenia en cadera, el algoritmo puede infraestimar el riesgo real de fractura.
8.7 Pacientes con riesgo elevado de fractura inminente
Tras una fractura reciente por fragilidad, el riesgo de nuevas fracturas aumenta significativamente durante los primeros años. Este fenómeno se conoce como riesgo de fractura inminente.
El modelo FRAX estima la probabilidad de fractura a 10 años y no refleja adecuadamente este aumento de riesgo a corto plazo.
Por ello, en pacientes con fractura reciente el riesgo real puede ser mayor que el estimado por el algoritmo.
8.8 Idea clave para la práctica clínica
En presencia de factores clínicos relevantes no incluidos en el modelo, el FRAX puede infraestimar el riesgo real de fractura. En estos casos, la decisión terapéutica debe apoyarse en la valoración clínica global del paciente.
En el siguiente apartado analizaremos la situación inversa: circunstancias en las que el FRAX puede sobreestimar el riesgo de fractura, otra de las trampas potenciales en su utilización.
9. Situaciones donde FRAX puede sobreestimar el riesgo de fractura
Además de infraestimar el riesgo en determinadas circunstancias clínicas, el algoritmo FRAX también puede sobreestimar el riesgo real de fractura en algunos pacientes. Este fenómeno se produce principalmente cuando el modelo no refleja adecuadamente determinadas características clínicas o cuando se aplica en contextos para los que no fue diseñado.
Reconocer estas situaciones es importante para evitar decisiones terapéuticas basadas exclusivamente en el resultado numérico del algoritmo.
9.1 Pacientes de edad avanzada con elevada comorbilidad
El modelo FRAX incorpora el riesgo de mortalidad en su cálculo, pero en pacientes muy ancianos o con comorbilidad significativa el riesgo de muerte puede ser muy elevado. En estas situaciones, la probabilidad de fractura estimada a 10 años puede no reflejar adecuadamente la expectativa real de fractura durante la vida restante del paciente.
En pacientes con esperanza de vida limitada, el resultado del FRAX puede conducir a decisiones terapéuticas que no siempre aportan un beneficio clínico significativo.
9.2 Pacientes con bajo peso constitucional sin otros factores de riesgo
El índice de masa corporal tiene un peso importante en el cálculo del FRAX. Los pacientes con bajo peso presentan mayor riesgo estimado de fractura. Sin embargo, en algunas personas el bajo peso puede ser constitucional y no necesariamente reflejar una fragilidad ósea significativa.
En estos casos, el algoritmo puede sobreestimar el riesgo real de fractura si no existen otros factores clínicos relevantes.
9.3 Interpretación del FRAX clínico sin densitometría
El cálculo del FRAX basado únicamente en factores clínicos puede ser útil como herramienta de cribado. Sin embargo, en algunos pacientes el resultado puede modificarse de forma importante tras incorporar la densidad mineral ósea.
Cuando el riesgo estimado mediante FRAX clínico se sitúa en un rango intermedio o alto, la realización de una densitometría puede reducir el riesgo estimado y modificar la decisión terapéutica.
9.4 Marcado inapropiado de factores de riesgo clínicos
La introducción incorrecta de variables clínicas puede conducir a una sobreestimación del riesgo. Entre los errores más frecuentes se incluyen:
- marcar fractura previa en fracturas traumáticas de alta energía
- marcar la casilla de glucocorticoides tras tratamientos cortos
- considerar como fractura de cadera parental fracturas no confirmadas o no relacionadas con fragilidad
Estos errores pueden aumentar artificialmente la probabilidad de fractura calculada.
9.5 Pacientes con tratamiento previo para osteoporosis
FRAX fue desarrollado para estimar el riesgo de fractura en pacientes no tratados. Cuando se aplica en pacientes que ya reciben tratamiento antiosteoporótico, el algoritmo no refleja el efecto protector del tratamiento.
Como consecuencia, el resultado del FRAX puede sobreestimar el riesgo real de fractura.
9.6 Uso de FRAX fuera del rango de edad validado
El algoritmo está validado para pacientes entre 40 y 90 años. Cuando se aplica fuera de este rango de edad, la precisión del cálculo disminuye.
En pacientes cercanos al límite superior de edad, el riesgo estimado puede ser elevado incluso en ausencia de otros factores clínicos importantes.
9.7 Idea clave para la práctica clínica
El resultado del FRAX debe interpretarse siempre dentro del contexto clínico global del paciente. Un valor elevado no implica necesariamente la necesidad automática de tratamiento, especialmente en pacientes con comorbilidad importante o esperanza de vida limitada.
En el siguiente apartado revisaremos cómo integrar el resultado del FRAX con la densitometría ósea (DXA) para mejorar la evaluación del riesgo de fractura.
10. El papel de la densitometría (DXA) en la interpretación del FRAX
La densitometría ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) sigue siendo la técnica de referencia para evaluar la densidad mineral ósea (DMO). Aunque el algoritmo FRAX puede utilizarse únicamente con factores clínicos de riesgo, la incorporación de la densitometría permite refinar de forma significativa la estimación del riesgo de fractura.
Comprender cómo integrar correctamente los datos densitométricos con el FRAX es esencial para interpretar adecuadamente el riesgo de fractura y evitar errores frecuentes en la práctica clínica.
10.1 Qué parámetro densitométrico utiliza FRAX
Cuando se introduce la densitometría en el cálculo del FRAX, el algoritmo utiliza exclusivamente la densidad mineral ósea del cuello femoral. Este parámetro fue seleccionado porque:
- presenta buena capacidad predictiva de fractura
- es una localización relativamente estable en la medición densitométrica
- fue el parámetro disponible en la mayoría de las cohortes utilizadas para desarrollar el modelo
Por este motivo, FRAX no está diseñado para utilizar otros parámetros densitométricos.
10.2 Errores frecuentes al combinar DXA y FRAX
En la práctica clínica se observan varios errores frecuentes al interpretar conjuntamente la densitometría y el FRAX.
| Error frecuente | Problema que genera | Recomendación práctica |
|---|---|---|
| Introducir T-score lumbar | El algoritmo no está validado para esta localización | Usar únicamente el valor del cuello femoral |
| Usar el valor medio de cadera total | Puede alterar la estimación del riesgo | Introducir específicamente la DMO del cuello femoral |
| Interpretar FRAX sin considerar la densitometría | Riesgo estimado menos preciso | Incorporar DXA cuando esté disponible |
Abreviaturas: DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría de rayos X de energía dual.
10.3 Discordancia entre densitometría lumbar y femoral
En algunos pacientes puede existir una discordancia densitométrica entre columna lumbar y cadera. Esto puede ocurrir en diversas situaciones clínicas, como:
- artrosis vertebral
- calcificaciones vasculares
- fracturas vertebrales previas
Estas situaciones pueden producir valores falsamente elevados en la densitometría lumbar, lo que puede ocultar una fragilidad ósea real.
En estos casos, la DMO del cuello femoral suele reflejar mejor el riesgo real de fractura.
10.4 Pacientes con osteopenia: el escenario donde FRAX es más útil
La combinación de densitometría y FRAX resulta especialmente útil en pacientes con osteopenia densitométrica (T-score entre −1 y −2,5). En este grupo, la densitometría por sí sola no permite determinar con claridad el riesgo de fractura.
El uso conjunto de FRAX permite identificar pacientes con osteopenia que presentan un riesgo de fractura suficientemente elevado como para considerar tratamiento farmacológico.
10.5 FRAX no sustituye la densitometría
Aunque el algoritmo puede utilizarse sin DXA, la densitometría sigue siendo una herramienta fundamental para:
- confirmar el diagnóstico densitométrico de osteoporosis
- evaluar la gravedad de la pérdida ósea
- monitorizar la evolución durante el tratamiento
FRAX y densitometría deben considerarse herramientas complementarias en la evaluación del riesgo de fractura.
10.6 Idea clave para la práctica clínica
La incorporación de la densitometría mejora la precisión del FRAX, pero el algoritmo solo utiliza la DMO del cuello femoral. Interpretar correctamente la relación entre FRAX y DXA es esencial para evaluar de forma adecuada el riesgo de fractura.
En el siguiente apartado revisaremos cómo integrar el resultado del FRAX en la decisión terapéutica y cuáles son los principales umbrales utilizados en las guías clínicas.
11. Umbrales de tratamiento: cómo integrar FRAX en la decisión terapéutica
El objetivo clínico del algoritmo FRAX no es únicamente estimar el riesgo de fractura, sino ayudar a identificar pacientes en los que el tratamiento farmacológico puede reducir de forma significativa dicho riesgo. Para ello, diversas guías clínicas han propuesto umbrales de intervención terapéutica basados en la probabilidad de fractura a 10 años.
Estos umbrales permiten orientar la toma de decisiones, especialmente en pacientes con osteopenia densitométrica, donde la indicación de tratamiento no siempre es evidente.
11.1 Concepto de umbral de intervención terapéutica
El umbral de intervención representa el nivel de riesgo a partir del cual el beneficio potencial del tratamiento farmacológico supera los riesgos y costes asociados al mismo.
En términos prácticos, estos umbrales permiten clasificar a los pacientes en tres grupos:
- Riesgo bajo: no se recomienda tratamiento farmacológico; se aconsejan medidas preventivas.
- Riesgo intermedio: puede ser útil realizar densitometría si no se dispone de ella.
- Riesgo alto: se puede considerar tratamiento farmacológico.
11.2 Umbrales utilizados en algunas guías internacionales
Diferentes guías clínicas han propuesto diferentes puntos de corte para orientar la decisión terapéutica basada en FRAX. Entre los más utilizados se encuentran los propuestos por la National Osteoporosis Foundation y otras sociedades científicas.
| Tipo de riesgo | Probabilidad a 10 años | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| Fractura osteoporótica mayor | En guías anglosajonas clásicas, se suele considerar ≥20 % En documentos españoles y de práctica clínica habitual ≥10% si no incluyes DMO, y alrededor de ≥7,5% si el cálculo incluye DMO de cuello femoral. |
Se suele considerar indicación de tratamiento |
| Fractura de cadera | ≥3 % | Se suele considerar indicación de tratamiento |
Nota: estos umbrales pueden variar entre países y guías clínicas, por lo que deben interpretarse dentro del contexto de las recomendaciones locales.
11.3 Situaciones en las que el tratamiento se recomienda independientemente del FRAX
Existen escenarios clínicos en los que la indicación de tratamiento farmacológico suele estar clara, independientemente del resultado del FRAX.
- Fractura osteoporótica previa, especialmente vertebral o de cadera.
- Osteoporosis densitométrica (T-score ≤ −2,5).
- Fracturas múltiples por fragilidad.
En estas situaciones, el cálculo del FRAX rara vez modifica la decisión terapéutica.
11.4 La importancia del juicio clínico
Aunque los umbrales de intervención proporcionan una guía útil, la decisión de iniciar tratamiento debe integrar múltiples factores clínicos, como:
- edad del paciente
- comorbilidad
- riesgo de caídas
- preferencias del paciente
- expectativa de vida
Por ello, FRAX debe considerarse una herramienta de apoyo dentro de una valoración clínica global.
11.5 Idea clave para la práctica clínica
FRAX permite estimar el riesgo de fractura y compararlo con umbrales de intervención terapéutica, pero la decisión de iniciar tratamiento debe basarse siempre en una valoración clínica individualizada.
En el siguiente apartado revisaremos una estrategia práctica para utilizar FRAX en la consulta de atención primaria, integrando factores clínicos, densitometría y decisión terapéutica.
12. FRAX en Atención Primaria: estrategia práctica paso a paso
En la práctica clínica diaria, el valor del algoritmo FRAX depende en gran medida de cómo se integra en la toma de decisiones clínicas. Utilizado de forma sistemática, puede ayudar a identificar pacientes con alto riesgo de fractura, optimizar la indicación de densitometría y orientar el inicio de tratamiento farmacológico.
A continuación se propone una estrategia práctica de uso del FRAX en la consulta de atención primaria.
Paso 1. Identificar pacientes con factores de riesgo de fractura
El primer paso consiste en identificar pacientes con factores de riesgo clínicos asociados a osteoporosis o fractura por fragilidad. Entre los más relevantes se encuentran:
- edad avanzada
- antecedente de fractura por fragilidad
- historia familiar de fractura de cadera
- bajo peso corporal
- tabaquismo
- consumo elevado de alcohol
- tratamiento prolongado con glucocorticoides
- enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria
En pacientes con estos factores de riesgo puede ser útil realizar una estimación inicial del riesgo de fractura mediante FRAX clínico.
Paso 2. Calcular el FRAX clínico
El cálculo inicial puede realizarse utilizando únicamente los factores clínicos de riesgo, sin necesidad de disponer de densitometría. Este paso permite realizar un primer cribado del riesgo de fractura.
En función del resultado obtenido, pueden adoptarse diferentes estrategias:
- Riesgo bajo: reforzar medidas preventivas (ejercicio, aporte adecuado de calcio y vitamina D, prevención de caídas).
- Riesgo intermedio: valorar la realización de densitometría.
- Riesgo alto: considerar tratamiento farmacológico o completar evaluación con densitometría.
Paso 3. Realizar densitometría cuando esté indicada
Cuando el resultado del FRAX clínico se sitúa en una zona intermedia o cuando existen dudas sobre el riesgo real de fractura, la realización de una densitometría DXA permite mejorar la precisión del cálculo.
Tras obtener la densidad mineral ósea del cuello femoral, puede recalcularse el FRAX incorporando este dato.
Paso 4. Recalcular FRAX con densitometría
La incorporación de la densitometría permite obtener una estimación más precisa del riesgo de fractura. En algunos pacientes, el riesgo estimado puede modificarse de forma significativa al incluir la densidad mineral ósea.
Este paso es especialmente útil en pacientes con osteopenia densitométrica, donde la decisión terapéutica no siempre es evidente.
Paso 5. Integrar el resultado con la valoración clínica
El resultado final del FRAX debe interpretarse siempre en el contexto clínico global del paciente. Factores como la fragilidad, el riesgo de caídas, la comorbilidad o la expectativa de vida pueden modificar la decisión terapéutica.
En algunos pacientes, el tratamiento puede estar indicado incluso con valores moderados de FRAX, mientras que en otros casos un riesgo elevado puede no justificar tratamiento si el beneficio esperado es limitado.
Algoritmo práctico de utilización del FRAX en la consulta
| Paso | Acción clínica |
|---|---|
| 1 | Identificar factores de riesgo de fractura |
| 2 | Calcular FRAX clínico |
| 3 | Si riesgo intermedio → solicitar densitometría DXA |
| 4 | Recalcular FRAX incorporando la DMO del cuello femoral |
| 5 | Integrar el resultado con el juicio clínico |
Abreviaturas: FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; DXA: absorciometría de rayos X de energía dual; DMO: densidad mineral ósea.
Idea clave para la práctica clínica
El FRAX es más útil cuando se utiliza como parte de una estrategia estructurada de evaluación del riesgo de fractura. Su integración con la valoración clínica y la densitometría permite tomar decisiones terapéuticas más ajustadas al riesgo real del paciente.
En el siguiente apartado se presentarán casos clínicos ilustrativos que muestran cómo aplicar el FRAX en diferentes escenarios clínicos habituales en atención primaria.
13. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes casos clínicos muestran cómo utilizar el algoritmo FRAX en situaciones habituales de la práctica clínica. El objetivo es ilustrar cómo interpretar el riesgo de fractura estimado y cómo integrar el resultado con la valoración clínica global.
Caso clínico 1. Osteopenia con riesgo bajo de fractura
Mujer de 62 años, sin antecedentes de fracturas, no fumadora y sin antecedentes familiares de fractura de cadera. Índice de masa corporal normal. No tratamiento con glucocorticoides ni enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria.
Se realiza densitometría por menopausia precoz, con los siguientes resultados:
- T-score cuello femoral: −1,4
- T-score columna lumbar: −1,7
El cálculo del FRAX con densitometría muestra:
- Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años: 7 %
- Riesgo de fractura de cadera a 10 años: 0,8 %
Interpretación clínica
Se trata de una paciente con osteopenia y riesgo bajo de fractura. En este contexto, la estrategia más razonable consiste en:
- medidas preventivas (ejercicio, aporte adecuado de calcio y vitamina D)
- control de factores de riesgo
- seguimiento clínico periódico
Caso clínico 2. Osteopenia con riesgo elevado de fractura
Mujer de 74 años, fumadora, con antecedente de fractura distal de radio tras caída desde su propia altura. Índice de masa corporal bajo.
La densitometría muestra:
- T-score cuello femoral: −2,1
- T-score columna lumbar: −2,0
FRAX con densitometría:
- Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años: 24 %
- Riesgo de fractura de cadera a 10 años: 6 %
Interpretación clínica
Aunque la paciente presenta osteopenia densitométrica y no osteoporosis, el riesgo estimado de fractura es elevado. En este caso, la mayoría de guías clínicas recomendarían iniciar tratamiento farmacológico.
Caso clínico 3. Riesgo aparentemente bajo con factores clínicos relevantes
Varón de 68 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución y antecedentes de caídas recurrentes. No presenta fracturas previas conocidas.
Densitometría:
- T-score cuello femoral: −1,6
- T-score columna lumbar: −1,5
FRAX con densitometría:
- Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años: 9 %
- Riesgo de fractura de cadera a 10 años: 1,5 %
Interpretación clínica
Aunque el FRAX muestra un riesgo moderado, el paciente presenta factores de riesgo importantes no incluidos en el modelo:
- diabetes mellitus tipo 2
- riesgo elevado de caídas
En este contexto, el riesgo real de fractura puede ser mayor que el estimado por el algoritmo, por lo que la decisión terapéutica debe basarse en la valoración clínica global.
Caso clínico 4. Riesgo elevado en paciente anciano
Mujer de 84 años, sin fracturas previas conocidas, con bajo peso corporal y antecedentes de tabaquismo.
Densitometría:
- T-score cuello femoral: −2,3
FRAX con densitometría:
- Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años: 31 %
- Riesgo de fractura de cadera a 10 años: 14 %
Interpretación clínica
El riesgo estimado es elevado. Sin embargo, en pacientes muy ancianos la decisión terapéutica debe considerar también:
- comorbilidad
- riesgo de caídas
- expectativa de vida
- preferencias del paciente
El tratamiento farmacológico puede ser apropiado, pero siempre debe integrarse dentro de una valoración clínica individualizada.
Perla clínica
El resultado del FRAX debe interpretarse siempre dentro del contexto clínico global del paciente. La misma probabilidad de fractura puede tener implicaciones terapéuticas diferentes según la edad, la comorbilidad y el riesgo de caídas.
En el siguiente apartado se resumen las principales perlas clínicas para evitar errores al utilizar FRAX en la práctica diaria.
14. Perlas clínicas para no equivocarse con FRAX
El algoritmo FRAX es una herramienta útil y relativamente sencilla de utilizar, pero su interpretación incorrecta puede conducir a errores clínicos relevantes. A continuación se resumen algunas perlas prácticas que ayudan a evitar los errores más frecuentes en su utilización.
1. FRAX estima riesgo de fractura, no diagnostica osteoporosis
El resultado del FRAX expresa una probabilidad de fractura a 10 años. No establece el diagnóstico de osteoporosis, que sigue basándose en criterios densitométricos (T-score ≤ −2,5) o en la presencia de fracturas por fragilidad.
2. Utilizar siempre el modelo correspondiente al país del paciente
El riesgo de fractura varía entre países. Por este motivo, el algoritmo dispone de versiones específicas calibradas según datos epidemiológicos nacionales.
En la práctica clínica debe utilizarse siempre la versión española del FRAX cuando se evalúan pacientes en España.
3. Si se utiliza densitometría, introducir solo la DMO del cuello femoral
FRAX fue validado utilizando exclusivamente la densidad mineral ósea del cuello femoral. No debe introducirse:
- T-score lumbar
- DMO de cadera total
- media de varios sitios densitométricos
4. Recordar que FRAX no incluye el riesgo de caídas
El riesgo de caídas es uno de los determinantes más importantes de fractura en personas mayores, pero no está incluido en el algoritmo.
En pacientes con alto riesgo de caídas, el riesgo real de fractura puede ser superior al estimado por FRAX.
5. Tener precaución en pacientes con diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan un riesgo aumentado de fractura pese a tener con frecuencia densitometrías relativamente conservadas.
El FRAX puede infraestimar el riesgo real en estos pacientes.
6. Considerar el número de fracturas previas
FRAX solo recoge la presencia de fractura previa como una variable dicotómica. Sin embargo, el riesgo de nuevas fracturas aumenta considerablemente cuando existen múltiples fracturas por fragilidad.
7. Interpretar el resultado dentro del contexto clínico
La probabilidad de fractura estimada debe integrarse con otros factores clínicos importantes, como:
- edad del paciente
- fragilidad
- riesgo de caídas
- comorbilidad
- expectativa de vida
8. FRAX es especialmente útil en pacientes con osteopenia
El escenario clínico donde FRAX resulta más útil es en pacientes con osteopenia densitométrica, ya que permite identificar aquellos con riesgo elevado de fractura que podrían beneficiarse de tratamiento farmacológico.
9. No utilizar FRAX en pacientes ya tratados para osteoporosis
El algoritmo fue desarrollado para estimar el riesgo en pacientes no tratados. Cuando se utiliza en pacientes que ya reciben tratamiento antiosteoporótico, el resultado puede no reflejar el riesgo real.
10. FRAX es una herramienta de apoyo, no sustituye el juicio clínico
Como ocurre con otras herramientas de predicción clínica, FRAX debe utilizarse como apoyo a la toma de decisiones. La valoración clínica individual sigue siendo el elemento central en el manejo del riesgo de fractura.
Idea clave para la práctica clínica
El valor del FRAX no reside únicamente en el número final que proporciona, sino en su correcta integración con la información clínica, densitométrica y funcional del paciente.
En el siguiente apartado se presentan las conclusiones prácticas
15. Conclusiones
El algoritmo FRAX se ha convertido en una herramienta ampliamente utilizada para estimar el riesgo de fractura osteoporótica a 10 años. Su principal aportación ha sido integrar factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea para proporcionar una estimación más individualizada del riesgo de fractura.
Sin embargo, como cualquier herramienta de predicción clínica, el FRAX presenta limitaciones que es importante conocer para evitar errores de interpretación en la práctica clínica.
15.1 Lo que FRAX aporta en la práctica clínica
Utilizado correctamente, el algoritmo permite:
- estimar el riesgo absoluto de fractura
- identificar pacientes con alto riesgo que pueden beneficiarse de tratamiento
- priorizar la indicación de densitometría
- apoyar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con osteopenia
En este sentido, FRAX ha contribuido a desplazar el enfoque basado exclusivamente en la densitometría hacia una valoración más amplia del riesgo de fractura.
15.2 Las principales trampas en su utilización
A pesar de su utilidad, existen varias situaciones en las que el resultado del FRAX puede inducir a error si se interpreta de forma aislada. Entre las más importantes destacan:
- no considerar factores clínicos relevantes no incluidos en el modelo
- interpretar el resultado como diagnóstico de osteoporosis
- utilizar datos densitométricos incorrectos
- aplicar el algoritmo en pacientes ya tratados para osteoporosis
Estas limitaciones explican por qué el resultado del FRAX debe interpretarse siempre dentro del contexto clínico global del paciente.
15.3 El lugar del FRAX en la evaluación del riesgo de fractura
En la actualidad, la evaluación del riesgo de fractura se basa en la integración de varios elementos:
- factores clínicos de riesgo
- densitometría ósea
- probabilidad de fractura estimada mediante FRAX
- valoración clínica global del paciente
Este enfoque permite identificar de forma más precisa a los pacientes con mayor probabilidad de fractura y optimizar las estrategias de prevención y tratamiento.
15.4 Mensaje final
El FRAX es una herramienta útil para estimar el riesgo de fractura osteoporótica, pero su valor depende de una correcta introducción de los datos y de una interpretación clínica adecuada.
Cuando se utiliza dentro de una valoración clínica estructurada, el algoritmo puede contribuir de forma significativa a mejorar la identificación de pacientes con alto riesgo de fractura y a optimizar el manejo de la osteoporosis en la práctica clínica.
16. Preguntas frecuentes sobre FRAX en osteoporosis
1. ¿Qué es FRAX y para qué sirve?
FRAX es una herramienta de estimación del riesgo de fractura osteoporótica a 10 años. Integra factores clínicos y, si se dispone de ella, la densidad mineral ósea del cuello femoral. Su utilidad principal es ayudar a estratificar el riesgo y orientar decisiones clínicas, especialmente en pacientes con osteopenia.
2. ¿FRAX diagnostica osteoporosis?
No. FRAX no establece el diagnóstico de osteoporosis. Estima la probabilidad de fractura a 10 años. El diagnóstico de osteoporosis se basa en criterios densitométricos, fracturas por fragilidad y contexto clínico.
3. ¿Qué densidad mineral ósea debe introducirse en FRAX?
Cuando se usa densitometría en FRAX, debe introducirse la densidad mineral ósea del cuello femoral. Utilizar el T-score lumbar es un error frecuente y puede distorsionar la estimación del riesgo.
4. ¿Se puede calcular FRAX sin densitometría?
Sí. FRAX puede calcularse solo con factores clínicos. Esta opción es útil en atención primaria o cuando todavía no se dispone de una densitometría ósea.
5. ¿Qué factores importantes no incluye FRAX?
FRAX no incorpora algunos factores relevantes en la práctica clínica, como el riesgo de caídas, la fragilidad, la sarcopenia o determinadas situaciones clínicas en las que el riesgo de fractura puede estar infraestimado, como la diabetes tipo 2.
6. ¿Cuándo es más útil FRAX en la práctica clínica?
FRAX es especialmente útil en pacientes con osteopenia, donde ayuda a decidir si el riesgo de fractura justifica tratamiento farmacológico. También es útil como herramienta inicial de estratificación del riesgo cuando no se dispone de densitometría.
7. ¿Puede FRAX infraestimar el riesgo de fractura?
Sí. Puede infraestimar el riesgo en pacientes con caídas recurrentes, fragilidad, sarcopenia, fracturas vertebrales no reconocidas, múltiples fracturas previas o diabetes tipo 2.
8. ¿Debe usarse FRAX en pacientes ya tratados para osteoporosis?
No es su mejor escenario de uso. FRAX se desarrolló en población no tratada, por lo que su interpretación en pacientes que ya reciben tratamiento antiosteoporótico es más limitada y debe hacerse con cautela.
17. Bibliografía recomendada
- Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Odén A, Melton LJ III, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. 2008;42(3):467-475. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18180210/
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- Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int. 2010;21(Suppl 2):S407-S413. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20464374/
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- Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-2381. doi:10.1007/s00198-014-2794-2. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182228/
- Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12:43. doi:10.1007/s11657-017-0324-5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28425085/
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Herramienta FRAX oficial.
La calculadora FRAX puede consultarse en la página del Centro Colaborador de la OMS para Metabolismo Óseo de la Universidad de Sheffield.
FRAX fracture risk assessment tool. Disponible en: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/
18. Autoevaluación competencial — FRAX y riesgo de fractura
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal.
Bloque 1 — Conocimientos
1. ¿Qué estima realmente el algoritmo FRAX?
FRAX estima la probabilidad de fractura osteoporótica a 10 años combinando factores clínicos con o sin densidad mineral ósea.
2. Cuando se introduce densitometría en FRAX, ¿qué parámetro debe utilizarse?
FRAX fue desarrollado utilizando la densidad mineral ósea del cuello femoral. Introducir el T-score lumbar es un error frecuente.
3. ¿Cuál de los siguientes factores no está incluido en FRAX?
El riesgo de caídas, pese a ser determinante en la práctica clínica, no forma parte del algoritmo FRAX.
4. ¿En qué situación clínica es especialmente útil FRAX?
FRAX es especialmente útil para decidir tratamiento en pacientes con osteopenia y riesgo intermedio.
5. ¿Cuál es el rango de edad validado del FRAX?
El algoritmo está validado entre los 40 y 90 años.
6. Error frecuente al usar FRAX:
El algoritmo solo utiliza la DMO del cuello femoral.
7. En pacientes con diabetes tipo 2 el FRAX suele:
La diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de fractura y no está incluida explícitamente en FRAX.
8. El FRAX clínico se calcula:
FRAX puede calcularse únicamente con factores clínicos.
9. Variable introducida en FRAX de forma dicotómica:
FRAX registra solo la presencia o ausencia de fractura previa.
10. Principal utilidad clínica del FRAX:
FRAX es una herramienta de estimación de riesgo para orientar decisiones clínicas.
Bloque 2 — Habilidades clínicas
Caso 1. Mujer de 72 años con T-score en cuello femoral de −1,9 y FRAX de fractura osteoporótica mayor del 23 %.
Un FRAX elevado en pacientes con osteopenia puede justificar tratamiento preventivo para reducir el riesgo de fractura.
Caso 2. Varón de 69 años con diabetes tipo 2 y múltiples caídas en el último año. FRAX aparentemente bajo.
FRAX no incluye caídas ni algunas condiciones clínicas relevantes, por lo que puede infraestimar el riesgo real de fractura.
Caso 3. Paciente de 78 años tratado con bisfosfonatos desde hace 4 años. Se plantea recalcular FRAX para decidir continuidad.
El algoritmo FRAX se desarrolló en población no tratada, por lo que su valor es limitado para reevaluar pacientes ya en tratamiento.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
1 = nunca | 5 = siempre
≤15 puntos → área de mejora
16–20 puntos → competencia adecuada
21–25 puntos → excelente integración clínica
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Valoro sistemáticamente el riesgo de fractura en pacientes con factores clínicos | |||||
| Utilizo FRAX como complemento al juicio clínico | |||||
| Tengo en cuenta factores no incluidos en FRAX (caídas, fragilidad, sarcopenia) | |||||
| Integro FRAX en la decisión terapéutica en pacientes con osteopenia | |||||
| Explico al paciente el significado de su riesgo de fractura |
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