Neumonía atípica

Definición

La neumonía atípica es un tipo de neumonía generalmente adquirida en la comunidad  causada patógenos distintos a los tradicionales (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila Coxiella burnetii y virus respiratorios). Se caracteriza por un complejo de síntomas de inicio subagudo o insidioso en la que los síntomas constitucionales suelen predominar sobre los síntomas respiratorios y que pueden incluir: cefalea, fiebre poco elevada, tos, malestar general, artromialgias. En la radiografía de tórax  se presenta condensación no lobar e importante disociación clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios).

Etiología y epidemiología

Las causas más frecuentes de neumonía atípica son M pneumoniae, C pneumoniae, y L pneumophila. Otros patógenos menos comunes son: virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus, virus sincicial respiratorio), otras especies de Legionella, otras especies de Chlamydia,  patógenos zoonóticos como C burnetii, parásitos y hongos.

El M pneumoniae causa hasta un 20% de los casos de neumonías atípicas adquiridas en la comunidad y también es responsable de algunas epidemias de neumonías adquiridas en hospitales. La infección ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes, por trasmisión directa de humano a humano,  y se ve a menudo en entornos comunitarios cerrados, como internados, colegios y bases militares. Hay un aumento relativo de la incidencia durante los meses de verano y otoño. Las epidemias ocurren en intervalos de 3-5 años. La exposición previa es protectora, mientras que fumar supone un riesgo para la enfermedad.

La C. pneumoniae causa del 5% al ​​10% de los casos de neumonías atípicas adquiridas en la comunidad. Al igual que la neumonía por micoplasma, la infección ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes, transmitida también de persona a persona, y se ve a menudo en entornos comunitarios cerrados. La infección por C. psittaci se asocia al contacto con pájaros.

La L. pneumophila es responsable de un porcentaje bajo de casos de neumonía adquirida en la comunidad, pero es responsable de hasta el 16% de los casos que requieren hospitalización y aunque las neumonías atípicas comúnmente han sido asociadas en conjunto con formas de neumonías más leves, la neumonía causada por Legionella, en particular, puede ser muy grave y presentar altas tasas de mortalidad. Por lo general, se asocia con la exposición a una fuente de aguas infectadas en grandes edificios, hoteles y hospitales: Sistemas de agua caliente y fría, torres de refrigeración, humidificadores, maquinas de rocío, SPA's y fuentes de agua termal, etc. Se cree que no se transmite de persona a persona. El tabaquismo, la enfermedad pulmonar crónica, y la inmunosupresión son factores de riesgo para su desarrollo.

Los virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus, virus sincicial respiratorio, etc.) causan un 25% de las neumonías adquiridas en la comunidad con características atípicas.

La Coxiella burnetii es responsable de aproximadamente el 1% de casos de neumonía atípica. La mayor incidencia se produce en las regiones donde hay una alta exposición, ya sea por inhalación o por ingestión, a productos animales contaminados. La transmisión de persona a persona es rara. Aunque la forma mas frecuente de presentación es la neumonía, en muchos casos causa hepatitis aguda con o sin neumonía o infecciones sistémicas crónicas. 

Diagnóstico.

Ante un paciente con sospecha de neumonía atípica debemos realizar una historia clínica, que incluya identificación  de factores de riesgo, sintomatología y una exploración  física general. La realización de pruebas complementarias dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos.  

Historia y examen clínico

Los principales factores de riesgo incluyen la convivencia en entornos comunitarios cerrados, como internados, residencias universitarias, campamentos militares o incluso hospitales y estados de inmunosupresión. En la anamnesis también se valorara la comorbilidad existente, contacto con animales, viajes recientes o historia de contacto previo con pacientes con infección respiratoria.

Por lo general, los pacientes se quejan de tos no productiva persistente. Es frecuente la presencia previa de un cuadro respiratorio de vías altas, malestar general, mialgias o artromialgias. La fiebre, si está presente, suele ser de bajo grado, menos frecuentemente es elevada. En muchos casos de M. pneumoniae y C. pneumoniae, es frecuente la presencia de faringitis, ronquera y cefalea. La diarrea y la confusión mental pueden acompañar a las infecciones por Legionella. La miringitis bullosa es un signo raro (5%) pero que sugiere infección por M. pneumoniae. Una erupción cutánea maculopapular o vesicular puede acompañar a la infección por M. pneumoniae.

Los signos clínicos de neumonía, tales como crepitantes, soplo tubárico pueden ser leves o estar ausentes.

A nivel de atención primaria los principales hallazgos clínicos predictores de gravedad e indicativos de la necesidad de derivar el paciente al hospital son:

• Confusión mental.
• Taquipnea mayor o igual a 30 respiraciones/minuto.
• Presión arterial sistólica <90 mm Hg. y/o diastólica <60.
• Aumento de urea.
• Posibles problemas sociales o psiquiátricos.
• Abuso de drogas o alcohol.
• Descompensación grave de morbilidad asociada.
• Incapacidad para el tratamiento oral.

Exploraciones complementarias

La radiografía de tórax en dos proyecciones, posteroanterior y lateral, es obligatoria en todos los enfermos con sospecha de neumonía atípica adquirida en la comunidad. Resulta de utilidad para establecer un diagnóstico, precisar la localización, extensión y las posibles complicaciones. Puede presentar un infiltrado intersticial (Figura 1) o una condensación no lobar y frecuentemente presenta una importante disociación clínico-radiológica (anomalías radiológicas más importantes que las que el examen físico sugiere). Por otro lado, la existencia de un infiltrado en la radiografía, sin clínica acompañante, obliga a descartar otras causas del mismo distintas de la que nos ocupa,  y hay que tener en cuenta que no existe ningún patrón radiológico que permita reconocer la etiología de la neumonía. Para constatar la curación radiológica de la neumonía debe realizarse un control radiológico a las seis semanas de iniciarse el tratamiento antibiótico; esto es especialmente importante en pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de la clínica o cuando se sospechan otras enfermedades.

 Figura 1,- Patrón intersticial por M pneumoniae.

Otras exploraciones complementarias no están indicadas rutinariamente salvo que el paciente ingrese en el hospital o se sospeche alguna complicación o duda diagnostica.

En la hematimetría y bioquímica sanguínea puede objetivarse:

• Leucocitosis. Por lo general <13.000 / mm. Una linfocitosis relativa que se observa si la infección es viral.
• Hemoglobina disminuida. Asociada a la infección por M pneumoniae
• Enzimas hepáticas elevadas. Sugieren infección por M pneumoniae o Legionella pneumophila
• Hiponatremia e hipofosfatemia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.
• Elevación de la urea o una saturación de oxígeno disminuida. Indican un peor pronóstico y la necesidad de hospitalización.

En toda neumonía que ingresa en el hospital se recomienda la realización, previa al inicio del antibiótico, de dos hemocultivos seriados, la obtención de Gram y cultivo de esputo y determinaciones de antígenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y Legionella. Ante la mínima sospecha de infección tuberculosa se debe realizar un examen de esputo con tinción para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).

Otras técnicas diagnósticas, como la serología para distintos gérmenes, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar porciones de ADN de los patógenos sospechados y cultivos virales de nasofaringe, son de utilidad clínica limitada, por lo que no se recomiendan rutinariamente, salvo en situaciones excepcionales.

La realización de técnicas invasivas como PAAF transtorácica, broncoscopia y cultivo del lavado broncoalveolar y del cepillado bronquial, aspirado traqueal en pacientes intubados, toracocentesis) solamente están indicadas en neumonía adquirida en la comunidad graves, de curso fulminante o que no responde al tratamiento antibiótico empírico inicial.

Diagnostico diferencial

El diagnostico diferencial debe contemplar la neumonía típica, tuberculosis, hongos, pneumocystis carini, tromboembolismo pulmonar, tularemia, neumopatías por inhalación o exposición laboral, cáncer de pulmón.

Tratamiento

El tratamiento inicial de cualquier paciente con neumonía se debe basar en la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidad, hospitalizaciones previas, y el patrón de resistencias de los patógenos en la comunidad. Las recomendaciones de tratamiento empírico de las diversas guías clínicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de menor número de resistencia a macrólidos. En España existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40%. Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis, lo que no ocurre con la resistencia a macrólidos. La antibioterapia ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas después del diagnóstico), pues varios trabajos han demostrado que el inicio precoz reduce la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria.

Se debe evaluar el estado de hidratación, la estabilidad hemodinámica y la saturación de oxigeno, procediéndose a la administración de oxigeno, hidratación y ventilación de inmediato si fuese necesario.

Clasificación de la gravedad de la enfermedad

La clasificación de la gravedad de la enfermedad puede ayudar a determinar si el paciente puede ser tratado ambulatoriamente o requiere hospitalización o ingreso en unidades de cuidados intensivos. El índice de severidad de la neumonía  es una escala pronóstica que evalúa veinte factores, incluyendo la edad, la frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y la temperatura, sumándose el total de puntos para estratificar a los enfermos en 5 grupos según su riesgo de muerte. Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo, del 0,1-2,8%, la clase IV tiene un riesgo de muerte del 8,2-9,3% y la clase V un riesgo elevado, entre 27-30%. Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.

Otra escala pronóstica, simplificada de la anterior, sólo tiene en cuenta parámetros clínicos siendo, por lo tanto de más fácil aplicación en Atención Primaria. Esta escala denominada CRB-65 valora la existencia de: Confusión, frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, TAS < 90 mmHg o TAD ≤ 60 mmHg y edad ≥ 65 años asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto. Los pacientes cuya puntuación sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuación ≥ 1 debemos considerar la necesidad de hospitalización. En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. Siempre debe tenerse presente que estas escalas pronósticas no sustituyen la valoración y el buen juicio clínico del médico.  

Tratamiento antibiótico.

La neumonía atípica por lo general no responde a los antibióticos beta-lactámicos y requieren tratamiento con un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolonas.

En pacientes sin factores de riesgo ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos, se recomienda el uso empírico de un macrólido (Claritromicina 500/12 horas 14-21 días o Azitromicina 500 mg/ 24 horas o Telitromicina a dosis de 800 mg/24 horas, 5 días) o Doxiciclina 100 mg/12 14 días (de elección si se sospecha patógenos atípicos zoonóticos como Chlamydia psittaci (psittacosis) o Coxiella burnetii (Fiebre Q).

Las fluorquinolonas (Levofloxacino: 750 mg oral una vez al día durante  5 días o moxifloxacino: 400 mg oral una vez al dia durante 7-14 dias) se pueden administrar por vía oral o intravenosa, y por lo general ofrecen una cobertura más amplia del espectro necesario para el tratamiento de la neumonía atípica, son los farmacos de elección para los pacientes con morbilidad asociada, como diabetes, alcoholismo, insuficiencia cardiaca, EPOC, hepatopatías o enfermedad renal. Estos agentes proporcionan cobertura para todos los patógenos atípicos, aunque se disponen de menos evidencias sobre su eficacia para las especies de Chlamydias. Sin embargo, su uso puede promover la aparición de resistencias a las fluoroquinolonas, desaconsejándose su utilización indiscriminada. Tampoco se recomiendan en embarazadas ni en niños.

Ante la duda de si la neumonía es ocasionada por neumococo o gérmenes atípicos, algunas guías basadas en opiniones de expertos recomiendan añadir al tratamiento con Amoxicilina oral (1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días) o Amoxicilina + Ácido clavulánico (1000/125 dos comprimidos cada 12 horas) un macrólido (Azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o Claritromicina 500mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.

Bibliografía recomendada:

1. Alfajeme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias R, et al. Normativas para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41: 272-289.
2. Bembibre Vázquez  L, Lamelo Alfonsín F. Neumonía adquirida en la comunidad. Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/neumonia.asp
3. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al; Australian Community-Acquired Pneumonia Study Collaboration. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47:375-384.
4. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243–250.
5. Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what's new? Thorax. 2004;59:364-366.
6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.