Pitiriasis versicolor

RESUMEN

La pitiriasis versicolor, también conocida como tiña versicolor, es una infección micótica superficial del estrato córneo, producida por levaduras patógenas del genero Malassezia, habitualmente organismos saprofito habitual de la piel. Se caracteriza por la presencia de maculas hipo o hiperpigmentadas, escamosas, distribuidas por el tronco y los brazos. La erupción es más común en los meses de verano en adolescentes y adultos jóvenes, favorecida por de la piel grasa, y con frecuencia tiene un carácter recurrente que requiere tratamiento frecuente.

EPIDEMIOLOGÍA

La pitiriasis versicolor es más común en climas cálidos y húmedos, donde la prevalencia puede llegar a ser del 50%. También es común en los climas templados, especialmente durante los meses de verano. La pitiriasis versicolor es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. No es habitual en lactantes, niños pequeños ni adultos mayores debido a la reducción de la producción de grasa en estos grupos de edad.

ETIOLOGIÁ

La pitiriasis versicolor es una infección micótica superficial de la piel ocasionada por levaduras del genero Malassezia (previamente denominado Pityrosporum) como resultado de un cambio en la misma; de su forma de levadura saprofítica a la forma micelial patógena con capacidad de colonizar el estrato córneo. Las levaduras de este género se encuentran en los sitios ricos en glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo y el tronco superior. Originalmente, la pitiriasis versicolor se creía que era causada por la Malassezia furfur. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que las especies de Malassezia más frecuentemente cultivadas en las lesiones de pitiriasis versicolor son la Malassezia globosay sympodialis.

La pitiriasis versicolor no es una enfermedad contagiosa ni debida a la falta de higiene. Factores exógenos y endógenos pueden llevar a la Malassezia a cambiar de su forma de levadura saprofítica a la forma micelial patógena. Entre los factores exógenos destacan: altas temperaturas, humedad, sudor intenso asociado con el ejercicio físico, la aplicación de cremas o lociones oclusivas sobre la piel. Los factores endógenos incluyen la adolescencia, hiperhidrosis, susceptibilidad genética, malnutrición, embarazo, estados de inmunosupresión, linfomas malignos y la infección por el VIH.

FISIOPATOLOGÍA

Múltiples teorías tratan de explicar las anomalías de la pigmentación características de la pitiriasis versicolor.

La teoría mas aceptada explica la hipopigmentación por un l efecto, provocado por los ácidos dicarboxílicos que resultan del metabolismo de los lípidos superficiales de la capa córnea, en la inhibición de la tirosinasa y consecuentemente en la síntesis de melanina por los melanocitos de la piel afectada. Esto podría explicar el por qué la repigmentación puede tardar meses o años después de un tratamiento exitoso.

La hiperpigmentación se explicada por la presencia de melanosomas anormalmente grandes y/o una capa córnea gruesa e hiperemia en respuesta a la infección.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de pitiriasis versicolor no suele presentar dificultades ante la presencia de factores de riesgo, la presencia de maculas hipo o hiperpigmentadas, con su distribución y descamación característica , siendo el laboratorio útil en los casos atípicos.

Anamnesis

Aunque la pitiriasis versicolor ha sido descrita en lactantes, niños y personas mayores, es más común en adolescentes y adultos jóvenes, cuando la actividad de las glándulas sebáceas es máxima.

La mayoría de los pacientes están asintomáticos, aunque algunos pueden presentar prurito. La consulta típica es por maculas hipo o hiperpigmentadas frecuentemente recidivantes, más frecuentes durante los meses de verano.

La historia clínica del paciente debe incluir la búsqueda de factores de riesgo como: antecedentes de hiperhidrosis, historia familiar de lesiones similares, práctica de ejercicio físico, uso de anticonceptivos orales, uso de ungüentos o cremas oclusivas, uso de corticoides sistémicos, infección por VIH y antecedentes de tratamientos con inmunosupresores

Exploración fisica

La pitiriasis versicolor se presenta como lesiones maculares, ocasionalmente placas, ovaladas hipo o hiperpigmentada que se localizan con más frecuencia en las áreas seborreicas del tronco: parte superior del tronco, cuello, hombros y brazos, con distribución bilateral y asimétrica. La afectación de la cara es poco frecuente, pero se ha descrito en niños en regiones tropicales. Otros sitios de infección incluyen el cuello, abdomen, región lumbar y muslos.

Las máculas frecuentemente coalescen produciendo un aspecto de parches de distintas formas y tamaños, desde algunos milímetros hasta 10 centímetros de diámetro.

El color de las lesiones es muy variable, de ahí su nombre de versicolor; en pacientes de piel clara las lesiones pueden ser de color café, rosadas u ocasionalmente rojas, y tras la exposición al sol hipopigmentadas en comparación con la piel circundante. En pacientes de piel oscura, las lesiones son usualmente hipopigmentadas, pero pueden ser hiperpigmentadas. No es infrecuente observar en un mismo paciente lesiones hipopigmentadas en zonas expuestas al sol, y lesiones hiperpigmentadas en sitios cubiertos. Las lesiones presentan una descamación superficial fina, discreta, que se hace más evidente tras el raspado superficial de la lesión (signo de la uñada).

El examen de la piel con una luz de Wood (luz ultravioleta filtrada) también puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad, especialmente para detectar manchas subclínicas. Las lesiones de la PV tienen un característico color amarillo brillante o dorado al el examen con lámpara de Wood en una habitación oscura. Sin embargo, el examen con luz de Wood solo es positivo en un tercio de los casos, lo que limita la utilidad de la prueba. Esto se debe probablemente a que la mayoría de las infecciones lo son por especies de Malassezia no fluorescentes

Pruebas complementarias

Habitualmente el diagnóstico de la pitiriasis versicolor es un diagnóstico clínico, que puede confirmarse mediante escamas obtenidas por raspado o mediante la técnica de celo (pegando una cinta adhesiva transparente de celo sobre una de las máculas, despegándola y pegándola sobre un portaobjetos), a las que se les aplica una solución de hidróxido potásico al 10%, y la observación en el microscopio de la imagen característica de “espaguetis y albóndigas” que corresponden respectivamente a las hifas y esporas de la levadura.

Sin embargo, si los resultados no son concluyentes, una biopsia de piel puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico y excluir otras enfermedades con una presentación similar, sobre todo la pitiriasis alba, dermatitis seborreica, papilomatosis confluente y reticulada, y el vitíligo.

El cultivo de hongos no es necesario para el diagnóstico de pitiriasis versicolor y es difícil llevarlo a cabo para la mayoría de los laboratorios por los medios especiales que se requieren.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Papilomatosis confluente y reticulada	Enfermedad cutánea poco frecuente de etiología desconocida caracterizada por maculas, pápulas y placas hiperpigmentadas e hiperqueratosicas las cuales son confluentes centralmente y reticuladas periféricamente, afectando con mayor frecuencia el tronco particularmente la región medio esternal e infra mamaria, pero también la espalda, axila, cuello y cara. Clínicamente recuerda la pitiriasis versicolor, acantosis nigricans, enfermedad de Dowling-Degos o simplemente piel sucia (tierra firme). El examen directo con KOH y la lámpara de Wood son negativos. Es mas frecuente en adolescente o adultos jóvenes, mujeres y afro-americanos.
Epidermodisplasia verruciforme	Trastorno hereditario autosómico recesivo con deterioro de la inmunidad celular que cursa con infección generalizada y persistente por el VPH. La enfermedad comienza en la infancia a modo de verrugas planas con pápulas rojas que posteriormente se diseminan por todo el cuerpo como escamas grises o amarillas. Las lesiones localizadas en áreas expuestas son las más sujetas a cambios neoplásicos.
Eritrasma	Infección bacteriana crónica de los pliegues mayores de la piel, causada por Corynebacterium minutissimum. Cursa con la aparición de placas rojo-marronáceas con descamación leve, sintomáticas, con la luz de Wood muestran las lesiones una fluorescencia rojo coral.
Lupus secundario	Causado por medicamentos como hidralazina y procainamida, mas frecuente en hombres, es parecido al lupus sistémico, pero los síntomas son usualmente menos severos. La mayoría de veces, el enfermedad desaparece cuando se dejan de tomar los medicamentos.
Dermatitis seborreica	Dermatosis crónica frecuente de etiología desconocida, aunque se implican dos factores: el sebo y la colonización por Pityrosporum ovale. Se caracteriza por la formación de escamas y enrojecimiento, que se produce principalmente en zonas con mayor concentración de glándulas sebáceas, es decir, el cuero cabelludo, la zona central de la cara y las zonas preesternal e interescapular intertriginosas. Es levemente pruriginosa, de evolución crónica en brotes.
Pitiriasis liquenoide crónica	Puede evolucionar tras brotes de pitiriasis liquenoide aguda o aparecer de forma primitiva. Las lesiones son pápulas superficiales, eritemato-parduscas, ovaladas, algo deprimidas en su centro, y con descamación en oblea. Se distribuyen por los flancos y cara interna de las extremidades. La evolución es crónica. Su causa no es conocida.
Pitiriasis alba	Parches hipopigmentados asintomáticos, a veces levemente descamativos, en cara, cuello, parte superior del tronco y extremidades proximales de niños y adultos jóvenes. La mayoría de los casos aparecen después de la exposición al sol. Se suele encontrar en pacientes con dermatitis atópica, pero también se encuentra en niños normales.
Vitíligo	Trastorno de la pigmentación debido a la pérdida de melanocitos. Existen formas familiares y no familiares.  Se puede asociar a enfermedades autoinmunes (enfermedades tiroideas, diabetes, etc.). Algunos pacientes tienen anticuerpos antimelanocitos, pero la causa de la enfermedad es desconocida. Las lesiones son máculas acrómicas sin ningún cambio cutáneo asociado, a veces el borde de la lesión está hiperpigmentado. Los sitios más frecuentemente afectados son las áreas periorificiales, pliegues, dorso de manos, áreas de prominencia ósea y antebrazos. Cuando afecta al pelo, aparece leucotriquia. Es asintomática, y puede manifestarse desde pocas a extensas lesiones.

TRATAMIENTO

De entrada conviene eliminar los factores favorecedores o desencadenantes de la PV (sudoración excesiva, altas temperaturas, exceso de humedad, tratamientos concomitantes con corticoides, anticonceptivos orales, etc.).

La resolución espontánea de la pitiriasis versicolor es poco frecuente y la enfermedad persiste durante años si no se trata. Sin embargo, incluso después de un tratamiento eficaz, las alteraciones pigmentarias asociadas a la pitiriasis versicolor pueden tardar en desaparecer hasta 6 semanas, sin ser esto un signo de fracaso del tratamiento. Las lesiones hipopigmentadas en particular, pueden tardar más tiempo en resolverse. Debido a esto, la eficacia del tratamiento a menudo es evaluada mediante un examen negativo de las escamas con una preparación de KOH en lugar de por la resolución de la discromía. Además, en personas con factores de riesgo presentes, la recurrencia ocurre hasta en un 60% de los pacientes en el primer año después del tratamiento y hasta el 80% después de 2 años. Debido a esto, se debe considerar la prevención secundaria en pacientes que tienden episodios repetidos de la enfermedad.

Tratamiento tópico

La terapéutica tópica resulta de elección para todos los pacientes, especialmente niños y mujeres embarazadas. El tratamiento tópico clásico se basaba en la utilización de agentes queratolíticos, como el sulfuro de selenio, el azufre o el propilenglicol. En la actualidad, los antifúngicos tópicos son preferidos por ser menos irritantes y más eficaces. Se emplean como fármacos de primera elección los derivados imidazólicos, como el ketoconazol clotrimazol y miconazol. La terbinafina y ciclopirox también son eficaces. No hay ningún beneficio de un tratamiento tópico en especial sobre otro, que no se la selección adecuada del vehiculo ( para la piel con cabello, lociones, champús; las soluciones son mejores que las cremas).

Se recomienda aplicar estos productos diariamente y mantener el tratamiento durante 3-4 semanas.

El sulfuro de selenio y los imidazoles tópicos no deben utilizarse durante el embarazo. Terbinafina y ciclopirox tópico pueden usarse en el embarazo. Piritiona de zinc y propilenglicol no han sido adecuadamente probados en mujeres embarazadas.

Tratamiento sistémico

El tratamiento via oral esta principalmente indicado para lesiones extensas, en lesiones resistentes al tratamiento tópico, en paciente inmunodeprimidos, en paciente con dificultades para cumplir el tratamiento tópico, y en pacientes con recaídas frecuentes. En el tratamiento de la PV los agentes sistémicos se utilizan sólo durante un breve periodo de tiempo, lo que limita el riesgo de efectos adversos. La ventaja de la terapia oral es la mayor adherencia del paciente, al ser estos son más fáciles de administrar y durante menos tiempo que los agentes tópicos. Los antifúngicos orales imidazolicos (por ejemplo, ketoconazol, fluconazol, itraconazol) son los fármacos de elección. Los imidazolicos orales se absorben mejor en un ambiente ácido, por lo tanto, s recomendable que los pacientes tomen el medicamento con una bebida carbonatada. Además, para aumentar su eficacia se recomienda que se administren 45 minutos antes de practicar ejercicio físico y esperar unas horas después de sudar antes de tomar una ducha;, aumentándose de esta manera la entrada del medicamento en el estrato córneo.

Los agentes mencionados anteriormente difieren poco en eficacia. Los efectos adversos son raros, incluyen náuseas, vómitos, hepatitis, que pueden ocurrir con todos los imizadolicos, especialmente con ketoconazol. Sin embargo, estos efectos adversos son poco frecuentes, si se emplean ciclos cortos de tratamiento. Por lo tanto, el ketokonazol dado su menor coste e igual eficacia, es el tratamiento de elección en pacientes que requieren tratamiento oral. La terbinafina y griseofulvina vía oral son ineficaces en el tratamiento del PV.

Mediadas coadyuvantes

En los pacientes con PV hipopigmentada, la discromía resultante puede ser de larga duración, incluso después de la erradicación de la Malassezia. Por lo que en los pacientes con extensas lesiones hipopigmentadas, después de asegurar una completa erradicación del hongo, la fototerapia con rayos ultravioleta UV-B, administrada 3 veces por semana puede utilizarse. La repigmentación se produce 3 semanas después de iniciar el tratamiento con UV.

Prevención secundaria

Debido a la alta tasa de recurrencia, sobre todo durante los meses de verano y durante la temporada deportiva, una estrategia profiláctica preventiva segura y eficaz es el sulfuro de selenio tópico en los días primero y tercero de cada mes. En los pacientes con enfermedad recurrente, el tratamiento profiláctico puede ser necesario después de un ciclo de un tratamiento eficaz. El tratamiento profiláctico de primera línea, especialmente en los niños, es con sulfuro de selenio. En casos intensos y con lesiones recurrentes se puede recurrir a tratamientos cortos con estos antifúngicos por vía oral, que lógicamente son más eficaces. Los fármacos más utilizados por vía oral son el ketoconazol, con un porcentaje alto de curaciones incluso con una única dosis oral de 400 mg, y el itraconazol, con una dosis total de 1.000 mg, repartida a lo largo de cinco días.

FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR

Pyrithione zinc tópico: (1%) Niños >2 años y adultos: aplicar una vez al dia durante dos emanas.

Propylen glycol tópico: (50%) niños y adultos: aplicar dos veces al dia durante 2 semanas

Sulfito de selenium tópico: (2.5%) niños y adultos : plicar una vez al dia durante dos emanas.

Ciclopirox tópico : (1%) niños > 10 años y adultos aplicar una vez al dia durante 4 semanas CICLOPIROX OLAMINA BIOGALENICA 1% 30ML SOL CUT EFG, CICLOCHEM 1% 30ML SOLUCION, CICLOCHEM 1% 60G CREMA, CICLOCHEM 1,5% (P/P) 100ML CHAMPU, FUNGOWAS 1% 30G CREMA DERMATOLOGICA, FUNGOWAS 1% 30ML SOLUCION DERMATOLOGICA, SEBIPROX 1,5% 100ML CHAMPU

Ketoconazol tópico : (2%) Niños y adultos aplicar una o dos veces al dia durante 2 semanas. KETOCONAZOL 2% 100ML GEL EFG, FUNGAREST 2% 100ML GEL, FUNGAREST CREMA 2% 30G, KETOISDIN 2% 100ML GEL, KETOISDIN CREMA 2% 30G, PANFUNGOL 2% 100ML GEL, PANFUNGOL 2% 30G CREMA

Clotrimazol tópico : (1%) Niños y adultos aplicar dos veces al dia durante 2 semanas. CLOTRIMAZOL 10MG/G 30G CREMA EFG, CLOTRIMAZOL BAYFARMA 10MG/ML 30ML SOLUCION PULVERIZAC CUTANEA EFG

Miconazol tópico : (2%) Niños y adultos aplicar dos veces al dia durante 2 semanas DAKTARIN 2% 40G CREMA, FUNGISDIN 1% 125ML AEROSOL, FUNGISDIN 2% 30G GEL

Terbinafina tópica: (1%) Niños y adultos aplicar dos veces al día durante 2 semanas. TERBINAFINA 10MG/G 30G CREMA EFG, LAMISIL 1% 30ML SOLUCION USO CUTANEO, LAMISIL 1% 30ML SPRAY USO CUTANEO, LAMISIL TOPICO 1% CREMA 30 G

Antifungicos sistemicos

Primera eleccion

Ketoconazol: Niños >2 años : 6.6 mg/kg oral una vez a la semana durante 2 semanas , máximo 400 mg/dose; adultos: 400 mg oral una vez a la semana durante 2 semanas. KETOCONAZOL EFG 200MG 10 y 30 COMPRIMIDOS, FUNGAREST 200MG 10 Y 30 COMPRIMIDOS, KETOISDIN 200MG 10 Y 30 COMPRIMIDOS, PANFUNGOL 200MG 10 Y 30 COMPRIMIDOS

Segunda elección

Fluconazol: Niños: 3-6 mg/kg oral una vez a la semana durante 2 semanas ; Adultos: 400 mg oral en dosis única; o 200mg una vez a la semana durante 2 semanas FLUCONAZOL EFG 50, 100, 1500 y 200 MG 7 CAPSULAS DURAS EFG. LOITIN 50, 100, 200MG 7 CAPS, LOITIN 200MG/5ML 1 FRASCO 35ML POLVO SUSP ORAL

Itraconazol: Adultos: 400 mg oral, una vez al día durante 3 días. ITRACONAZOL EFG 100MG 6 CAPSULAS, CANADIOL 100MG 6 CAPSULAS, CANADIOL 50MG/5ML 150ML SOLUCION ORAL, HONGOSERIL 100MG 6 CAPSULAS, OROMIC 100MG 6 CAPSULAS, SPORANOX 100MG 6 CAPSULAS

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