Hiperandrogenismo y Síndrome del Ovario Poliquístico: Actualiazación 2025

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una de las endocrinopatías más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada entre el 8 % y el 13 %, aunque se considera infradiagnosticado, especialmente en atención primaria. El SOP es una condición heterogénea caracterizada por disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo y alteraciones morfológicas ováricas, con una expresión clínica y metabólica variable que impacta significativamente en la salud a corto y largo plazo.

Su importancia clínica trasciende el ámbito ginecológico y reproductivo, dado su vínculo con comorbilidades como la resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico, y trastornos del estado de ánimo. Por ello, el médico de familia desempeña un rol clave en su detección precoz, abordaje integral y seguimiento longitudinal.

Este artículo ofrece una guía práctica y actualizada basada en las recomendaciones de las guías internacionales de 2023–2025 para facilitar el diagnóstico, evaluación y tratamiento del SOP en el primer nivel de atención, adaptado al contexto de la medicina de familia.

Fisiopatología del SOP y del hiperandrogenismo

El SOP se caracteriza por una disfunción endocrina compleja, en la que intervienen mecanismos genéticos, metabólicos y ambientales. Uno de los pilares fisiopatológicos clave es el hiperandrogenismo, producto de una secreción excesiva de andrógenos por los ovarios y, en menor medida, por las glándulas suprarrenales.

Este exceso de andrógenos se asocia a una mayor secreción de LH por la hipófisis, alteraciones en la maduración folicular, y una sensibilidad disminuida a la insulina en tejidos periféricos. Esta resistencia a la insulina estimula adicionalmente la producción de andrógenos y disminuye la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), incrementando la fracción libre de testosterona y exacerbando los síntomas clínicos.

En el SOP, existe además una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO), con pulsos aumentados de GnRH que favorecen una mayor secreción de LH frente a FSH, lo que impide la maduración ovocitaria adecuada y contribuye a la anovulación crónica.

Estos mecanismos explican la presentación clínica multifacética del SOP, con manifestaciones cutáneas (hirsutismo, acné, alopecia), alteraciones menstruales, subfertilidad y riesgo metabólico elevado. Comprender esta fisiopatología permite guiar el abordaje terapéutico individualizado según la presentación clínica predominante.

Criterios Diagnósticos Actualizados

El diagnóstico del SOP se basa actualmente en los criterios de Rotterdam, actualizados en 2023. Para mujeres adultas, el diagnóstico requiere la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios, excluyendo otras causas endocrinas:

• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico: presencia de hirsutismo, acné o alopecia androgénica, y/o elevación de testosterona total o libre.
• Disfunción ovulatoria: ciclos menstruales infrecuentes (oligomenorrea) o ausencia de menstruación (amenorrea).
• Ovarios poliquísticos en ecografía: ≥20 folículos por ovario y/o volumen ovárico >10 ml, o bien niveles elevados de hormona antimülleriana (AMH).

En adolescentes, se recomienda un enfoque más restrictivo: deben cumplirse simultáneamente el hiperandrogenismo clínico o bioquímico y la disfunción ovulatoria persistente durante al menos dos años post menarquia. La ecografía ovárica no debe utilizarse para el diagnóstico en esta población debido a la alta prevalencia de morfología multifolicular fisiológica en la adolescencia.

La aplicación sistemática de estos criterios facilita la identificación temprana del SOP, reduce el sobrediagnóstico y permite orientar el tratamiento en función del fenotipo clínico predominante.

Evaluación Clínica del Hiperandrogenismo

La evaluación clínica del hiperandrogenismo debe iniciarse con una anamnesis dirigida y una exploración física cuidadosa, orientada a detectar manifestaciones clínicas como hirsutismo, acné y alopecia androgénica. Estas son las tres formas más frecuentes de expresión clínica del exceso de andrógenos en mujeres.

El hirsutismo se valora mediante el índice de Ferriman-Gallwey, considerando puntuaciones ≥8 como indicativas de exceso androgénico. Es importante considerar factores étnicos y realizar la evaluación en ausencia de tratamientos cosméticos recientes.

El acné asociado a SOP suele ser persistente, con distribución facial, mandibular o torácica, y resistente a tratamientos convencionales. La alopecia androgénica se manifiesta como adelgazamiento difuso del cabello en la región frontal y parietal, similar al patrón masculino, aunque menos pronunciado.

Debe evaluarse además la regularidad menstrual y la duración del ciclo, como indicios de anovulación crónica. La exploración clínica debe complementarse con datos antropométricos (IMC, distribución de grasa corporal) y búsqueda de signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans).

Una evaluación sistemática y contextualizada facilita el diagnóstico diferencial y la selección de estudios complementarios apropiados.

Evaluación Bioquímica y Diagnósticos Diferenciales

La evaluación de laboratorio en mujeres con sospecha de SOP debe ser dirigida, práctica y orientada por la clínica. El objetivo es confirmar el hiperandrogenismo bioquímico, evaluar función ovárica y excluir otras causas de signos similares.

1. Perfil hormonal androgénico

• Testosterona total y libre: se recomienda su medición en la mañana y en fase folicular temprana. Métodos ideales: LC-MS/MS o cálculo del índice androgénico libre (IAF).
• Androstenediona y DHEAS: útiles para valorar el origen ovárico o suprarrenal del hiperandrogenismo.
• SHBG: permite calcular el IAF. Disminuye en obesidad, insulinorresistencia y con andrógenos elevados.

2. Hormonas para diagnóstico diferencial

• Prolactina: para descartar hiperprolactinemia.
• TSH: descartar hipotiroidismo subclínico o clínico.
• 17-OH progesterona: valorar si hay sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (medir en ayunas y en fase folicular).
• Cortisol o prueba de supresión con dexametasona: ante clínica compatible con síndrome de Cushing.

3. Perfil metabólico complementario

• Glucemia en ayunas, HbA1c, Indice HOMA: para detección de alteración glucémica, resistencia a la insulina o diabetes.
• Test de tolerancia oral a la glucosa (OGTT): recomendado si hay sobrepeso, obesidad o antecedentes familiares de diabetes.
• Perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.
• Función hepática y renal: según contexto clínico.

El diagnóstico diferencial del SOP incluye entidades como hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos, y amenorrea hipotalámica funcional.

Una evaluación bioquímica ordenada permite confirmar el diagnóstico y orientar correctamente el manejo, evitando tratamientos innecesarios o erróneos.

Evaluación Comorbilidad y Riesgos Asociados

El SOP se asocia a una serie de comorbilidades que requieren evaluación sistemática desde atención primaria, dado su impacto en la salud integral de las pacientes:

1. Metabólicas

• Resistencia a la insulina (RI): presente en hasta el 70 % de las mujeres con SOP, incluso en normopeso.
• Diabetes mellitus tipo 2: mayor riesgo; se recomienda cribado periódico con glucemia en ayunas, HbA1c o prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT).
• Dislipidemia: frecuente; evaluar colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.
• Hígado graso no alcohólico: asociado a RI y obesidad; considerar pruebas de función hepática y ecografía abdominal.

2. Cardiovasculares

• Evaluar regularmente presión arterial, IMC, perímetro abdominal y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
• Identificar factores de riesgo modificables y establecer intervenciones tempranas sobre estilo de vida.

3. Salud mental

• Mayor prevalencia de ansiedad, depresión, baja autoestima y disfunción sexual.
• Aplicar cribado con escalas validadas como PHQ-9 o GAD-7, y derivar si es necesario.
• Explorar impacto del SOP en la imagen corporal y calidad de vida.

4. Otros

• Apnea obstructiva del sueño: frecuente en mujeres con SOP y obesidad. Preguntar por ronquidos, somnolencia diurna o fatiga.
• Cáncer endometrial: el hiperestrogenismo crónico sin oposición aumenta el riesgo; importante promover el control del ciclo menstrual.

La evaluación estructurada de comorbilidades permite establecer un plan terapéutico integral, prevenir complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida de las pacientes con SOP.

Tratamiento según Objetivos Clínicos

El tratamiento del SOP debe individualizarse según el objetivo prioritario de la paciente: control menstrual, mejora de síntomas androgénicos, fertilidad o prevención de complicaciones metabólicas. Se recomienda un enfoque escalonado y multidisciplinar.

1. Intervenciones de estilo de vida

• Pérdida de peso: del 5–10 % mejora ovulación, sensibilidad a la insulina y síntomas androgénicos.
• Ejercicio físico: aeróbico y de resistencia, al menos 150 minutos/semana.
• Alimentación saludable: dieta mediterránea o baja en índice glucémico.

2. Manejo en mujeres sin deseo gestacional

• Anticonceptivos hormonales combinados (AHC): primera línea para regular el ciclo y reducir el hiperandrogenismo.
• Antiandrógenos (espironolactona, flutamida, finasterida): opción en casos resistentes, siempre combinados con AHC.
• Metformina: útil en mujeres con insulinorresistencia o alteración glucémica.

3. Manejo en mujeres con deseo gestacional

• Letrozol: agente de inducción ovulatoria de primera elección.
• Clomifeno: alternativa si no hay respuesta a letrozol.
• Metformina: coadyuvante en mujeres con RI o en combinación con agentes inductores de ovulación.

La elección del tratamiento debe estar centrada en la paciente, basada en sus objetivos, preferencias y perfil de riesgo. Se debe fomentar el seguimiento longitudinal para ajuste terapéutico según evolución clínica.

Seguimiento a Largo Plazo

El SOP requiere un seguimiento periódico en atención primaria para monitorizar síntomas, prevenir comorbilidades y adaptar el tratamiento a los cambios en los objetivos de la paciente (fertilidad, control metabólico, salud mental).

1. Parámetros a monitorizar

• Menstruación y ovulación: frecuencia y regularidad del ciclo.
• Signos clínicos de hiperandrogenismo: evolución de hirsutismo, acné, alopecia.
• Peso corporal, IMC y perímetro abdominal.
• Presión arterial y perfil lipídico.
• Metabolismo glucídico: índice HOMA, glucemia en ayunas, HbA1c o OGTT.
• Salud mental: evaluación regular con escalas validadas.

2. Frecuencia recomendada de controles

• Inicialmente: cada 3–6 meses hasta estabilización.
• Luego: anual, salvo aparición de nuevos síntomas o cambio de objetivo terapéutico.

3. Adaptación terapéutica

Debe evaluarse la necesidad de ajustar tratamientos farmacológicos, intensificar intervenciones en estilo de vida o derivar a segundo nivel en caso de infertilidad, sospecha de tumor o comorbilidades complejas.

El seguimiento continuo permite mantener la motivación de la paciente, reforzar la adherencia terapéutica y prevenir complicaciones a largo plazo. Es fundamental una relación médico-paciente empática y colaborativa.

Aspectos Psicosociales y Calidad de Vida

El impacto del SOP va más allá de los síntomas físicos. Muchas mujeres experimentan una afectación significativa de su autoestima, vida social y salud mental. Por ello, el abordaje debe ser integral e incluir el componente psicosocial.

1. Salud mental

• Mayor prevalencia de depresión, ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria.
• Evaluar síntomas con herramientas como PHQ-9, GAD-7 o SCOFF.
• Derivar a salud mental si se detecta patología significativa o deterioro funcional.

2. Imagen corporal y autoestima

• El hirsutismo, acné, sobrepeso y alopecia impactan la autoimagen corporal.
• Abordar con empatía, normalizar el malestar emocional y ofrecer alternativas terapéuticas.

3. Apoyo psicosocial

• Promover grupos de apoyo, orientación psicológica y educación en salud.
• Fomentar la participación activa de la paciente en el manejo de su condición.

El componente psicosocial del SOP debe recibir igual atención que los aspectos endocrinos o metabólicos. La atención centrada en la persona y la escucha activa fortalecen el vínculo terapéutico y mejoran los resultados en salud.

Casos Clínicos Prácticos

Los siguientes casos ilustran la variabilidad clínica del SOP y ofrecen ejemplos aplicables en el contexto de la atención primaria:

Caso 1: Adolescente con ciclos irregulares

Paciente de 15 años, menarquia a los 12, presenta amenorrea de más de 3 meses y acné facial persistente. No se realiza ecografía ovárica. Se diagnostica SOP con criterios clínicos y bioquímicos. Se inicia educación, cambios de estilo de vida y seguimiento sin tratamiento hormonal inicial.

Caso 2: Mujer con hirsutismo y sobrepeso

Paciente de 28 años, IMC 31, ciclos de 40–60 días, puntuación de Ferriman-Gallwey 12. Testosterona libre elevada. Se descartan otras causas. Se inicia AHC y se pauta espironolactona tras 6 meses por persistencia de hirsutismo. Se aborda salud mental en paralelo.

Caso 3: SOP e infertilidad

Paciente de 33 años en búsqueda de embarazo hace 1 año. Oligomenorrea, ecografía con ovarios poliquísticos, hiperandrogenismo bioquímico. Se inicia letrozol como inductor ovulatorio y se combina con metformina por resistencia a la insulina. Remisión clínica a los 4 meses.

Caso 4: SOP y riesgo metabólico elevado

Paciente de 35 años, antecedentes familiares de DM2, IMC 36, HbA1c 6.2 %. Presenta hirsutismo leve y anovulación. Se inicia metformina, dieta estructurada, ejercicio y seguimiento metabólico. Derivada a nutrición y psicología.

Estos casos reflejan la necesidad de un enfoque individualizado, progresivo y centrado en la paciente para lograr resultados sostenibles en el manejo del SOP.

Conclusiones

• El SOP es una condición frecuente, compleja y multisistémica que debe abordarse de forma integral desde atención primaria.
• La identificación precoz, basada en criterios diagnósticos actualizados, permite intervenir sobre comorbilidades y mejorar la calidad de vida.
• El tratamiento debe individualizarse según los objetivos clínicos, combinando intervenciones sobre estilo de vida con terapias farmacológicas.
• El seguimiento continuo, el apoyo psicosocial y la educación del paciente son fundamentales para el éxito terapéutico.
• El médico de familia juega un rol clave en la coordinación asistencial y el acompañamiento longitudinal de las mujeres con SOP.

Reconocer el impacto del SOP en todos sus dominios (reproductivo, metabólico, psicológico) es esencial para ofrecer un cuidado centrado en la persona, eficaz y sostenible.

Bibliografía recomendada

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