Tratamiento de la Fibrilación Auricular en Atención Primaria: Actualización 2025.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia creciente a medida que avanza la edad. Afecta a aproximadamente el 1% de los menores de 60 años, entre el 4-6% de las personas de 60 a 70 años y hasta el 16% de los mayores de 80. La FA está asociada a un riesgo significativamente mayor de ictus, insuficiencia cardíaca, deterioro cognitivo, hospitalizaciones y mortalidadEn el 70-80% de los casos se asocia a enfermedad cardiovascular estructural. 

Entre los factores predisponentes se encuentran: hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca, cardiopatías valvulares, EPOC, diabetes, apnea del sueño, entre otros. También puede desencadenarse por eventos agudos como hipertiroidismo, infecciones, alcohol, pericarditis o tromboembolismo pulmonar. Hasta un 30% de los casos son idiopáticos. Desde la Atención Primaria, el diagnóstico precoz y el tratamiento integral son fundamentales para reducir complicaciones.

Este artículo tiene como finalidad proporcionar a los profesionales de Atención Primaria una actualización práctica, basada en la evidencia, sobre el manejo de la fibrilación auricular. Se pretende:

• Revisar la clasificación actual de la FA y su implicación terapéutica.
• Resumir las recomendaciones actualizadas sobre anticoagulación para la prevención del ictus.
• Orientar la elección entre estrategias de control de frecuencia y control de ritmo, según el perfil del paciente.
• Abordar el control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular asociados.
• Facilitar herramientas prácticas de estratificación del riesgo y toma de decisiones en consulta.

Figura 1.- Enfoque integral del tratamiento de la fibrilacion auricular

CLASIFICACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

La clasificación clínica de la FA más útil en la práctica diaria es la basada en el patrón temporal de la arritmia, ya que orienta decisiones terapéuticas clave.

Tipos de fibrilación auricular

• FA de reciente diagnóstico: primer episodio identificado, independientemente de su duración o síntomas.
• Implicación terapéutica: se debe evaluar la causa desencadenante (hipertiroidismo, alcohol, etc.), necesidad de anticoagulación (según CHA₂DS₂-VASc) y si procede intentar cardioversión, especialmente si hay síntomas.
• FA paroxística: episodios autolimitados que duran menos de 7 días, habitualmente <48 horas.
• Implicación terapéutica: algunos pacientes pueden mantenerse sin antiarrítmicos si hay bajo riesgo tromboembólico. Si los episodios son frecuentes o sintomáticos, se considera control del ritmo o ablación precoz. Se requiere anticoagulación según riesgo, no por el tipo de FA.
• FA persistente: duración >7 días, o que requiere cardioversión farmacológica o eléctrica.
• Implicación terapéutica: considerar cardioversión si el paciente está sintomático y no hay contraindicación. Si el episodio tiene >48 h, es necesario anticoagular antes y después. Puede iniciarse antiarrítmico para prevenir recurrencias.
• FA persistente de larga evolución: la arritmia ha persistido durante >12 meses y se decide intentar restaurar el ritmo sinusal.
• Implicación terapéutica: cardioversión puede intentarse, pero con menor probabilidad de éxito y mayor tasa de recurrencia. Evaluar preferencia del paciente y riesgo-beneficio.
• FA permanente: se decide no intentar más cardioversiones y mantener la FA con control de frecuencia.
• Implicación terapéutica: el objetivo es sintomático (frecuencia adecuada), mantener anticoagulación si procede y seguimiento de comorbilidades.

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Tabla 1.- Curso temporal de la fibrilación auricular

Tipo de FA	Duración estimada	Características evolutivas	Implicación clínica
FA paroxística	< 7 días (habitual <48h)	Episodios aislados, autolimitados	Alta probabilidad de reversión
FA persistente	> 7 días	Requiere cardioversión farmacológica o eléctrica	Menor tasa de reversión espontánea
FA persistente prolongada	> 12 meses	Estabilización del remodelado auricular	Difícil reversión mantenida con CV
FA permanente	Sin intento de reversión	Se acepta mantener el ritmo de FA	Control exclusivo de frecuencia

CV: cardioversión

A medida que progresa el curso natural de la FA, los episodios se vuelven más frecuentes, prolongados y resistentes a la reversión, por lo que el diagnóstico e intervención temprana pueden modificar su evolución.

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Actualmente se recomienda estimar la carga de FA mediante monitorización prolongada, ya que su duración acumulativa guarda relación con el riesgo de complicaciones.

La carga de FA se refiere al porcentaje de tiempo en que un paciente permanece en FA durante un período determinado de monitorización. Su estimación precisa requiere herramientas de monitorización cardíaca prolongada, que permiten detectar episodios asintomáticos y cuantificar la duración total de la arritmia, como: Holter prolongados (24 h a 14 días); Registradores de eventos externos; Monitores implantables de largo plazo (ILRs); Dispositivos cardiacos implantables (marcapasos, DAI, resincronizadores).

Fibrilación auricular subclínica

Gracias a la generalización del uso de dispositivos implantables (marcapasos, DAI) y tecnología portátil (relojes inteligentes, parches ECG), se ha identificado una forma de FA llamada subclínica o asintomática:

• Son episodios de FA detectados automáticamente, con duración variable, sin síntomas perceptibles por el paciente.
• Tienen relevancia clínica, ya que se asocian a un mayor riesgo de ictus y progresión a FA clínica.
• El umbral de duración clínicamente relevante sigue en debate, pero algunos estudios utilizan 6 minutos como referencia inicial.
• En pacientes con alto riesgo (CHA₂DS₂-VASc elevado), la detección de FA subclínica puede justificar anticoagulación, aunque no hay consenso universal.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ABC

El manejo moderno de la fibrilación auricular se articula en torno al enfoque ABC, propuesto inicialmente por Lip et al. y adoptado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-2020) como eje central de sus recomendaciones:

• A – Anticoagulación/Prevención del ictus (Anticoagulation/Avoid stroke)
• B – Buen control de los síntomas (Better symptom control)
• C – Control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (Cardiovascular risk and comorbidity optimization)

Este modelo promueve una atención estructurada e integrada que mejora no solo el pronóstico, sino también la calidad de vida del paciente. Además, simplifica la toma de decisiones desde la consulta de Atención Primaria.

Evidencia que lo respalda

• El estudio EAST-AFNET 4 (NEJM, 2020) demostró que una estrategia de control precoz del ritmo (componente B) en pacientes con FA reciente, redujo de forma significativa la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (ictus, hospitalización cardiovascular, muerte).
• Múltiples análisis del registro GARFIELD-AF y estudios observacionales han demostrado que los pacientes que reciben una atención basada en el modelo ABC presentan menor mortalidad total, menos ingresos hospitalarios y menos eventos tromboembólicos, en comparación con los que reciben un manejo fragmentado.
• En la práctica clínica, el uso sistemático del enfoque ABC permite una mejor coordinación entre Atención Primaria, Cardiología y otros especialistas, favoreciendo un seguimiento más seguro, eficiente y centrado en el paciente.

En resumen, no se trata solo de tratar la FA, sino de tratar al paciente con FA en su conjunto.

🅰️ Anticoagulación para prevenir ictus

La fibrilación auricular multiplica por cinco el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), siendo este riesgo independiente de la presencia de síntomas. El ictus asociado a FA tiende a ser más grave y discapacitante. Por ello, la prevención del tromboembolismo es uno de los pilares fundamentales del manejo.

1.- Estratificación del riesgo tromboembólico

Actualmente, la única escala recomendada para evaluar el riesgo de ictus en FA es la CHA₂DS₂-VASc, válida tanto en FA paroxística como persistente o permanente. 

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Tabla 2.- Escala CHA₂DS₂-VASc de estratificación del riesgo tromboembólico

Factor de riesgo	Puntos
Insuficiencia cardíaca / disfunción sistólica VI	1
Hipertensión arterial	1
Edad ≥75 años	2
Diabetes mellitus	1
ACV/AIT/tromboembolia previa	2
Enfermedad vascular (IAM, arteriopatía periférica)	1
Edad 65–74 años	1
Sexo femenino	1
Puntuación máxima	9

Recomendaciones actuales:

• Varones con CHA₂DS₂-VASc ≥1 → considerar anticoagulación.
• Mujeres con CHA₂DS₂-VASc ≥2 → indicar anticoagulación.
• Puntaje 0 en varones o 1 en mujeres → no suele requerir tratamiento.

Importante: El tipo de FA no modifica la indicación de anticoagulación. Una FA paroxística con CHA₂DS₂-VASc alto debe anticoagularse igual que una FA permanente. 

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2.- Opciones terapéuticas

a) Anticoagulantes de accion directa (ACOD, o DOACs)

Primera elección en la mayoría de pacientes con FA no valvular:

• Dabigatrán: 150 mg/12 h o 110 mg/12 h (en mayores de 80 años o riesgo hemorrágico alto).
• Apixabán: 5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h (edad ≥80, peso ≤60 kg o creatinina ≥1,5 mg/dL).
• Rivaroxabán: 20 mg/24 h o 15 mg/24 h (ClCr 15–49 ml/min).
• Edoxabán: 60 mg/24 h o 30 mg/24 h (si ClCr 15–50 ml/min, peso <60 kg o uso de inhibidores de P-gp).

Ventajas: No requieren control de INR, inicio rápido, menor riesgo de hemorragia intracraneal.

Limitaciones:

• Contraindicados en FA valvular (estenosis mitral significativa o prótesis mecánicas).
• Ajuste por función renal.
• Coste.

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  Tabla 3.- Comparativa de ACOD en fibrilación auricular no valvular

Fármaco	Mecanismo de acción	Dosis estándar	Dosis reducida	Ajuste renal	Antídoto	Observaciones
Dabigatrán	Inhibidor directo de trombina (IIa)	150 mg cada 12 h	110 mg cada 12 h (≥80 años, alto riesgo hemorrágico)	No usar si ClCr <30 ml/min	✔️ Idarucizumab	Puede causar dispepsia. Cápsulas deben tragarse enteras.
Apixabán	Inhibidor del factor Xa	5 mg cada 12 h	2,5 mg cada 12 h (≥2 de: ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL)	No usar si ClCr <15 ml/min	*(Andexanet alfa, uso limitado)	Menor riesgo de sangrado gastrointestinal.
Rivaroxabán	Inhibidor del factor Xa	20 mg cada 24 h (con comida)	15 mg cada 24 h (ClCr 15–49 ml/min)	No usar si ClCr <15 ml/min	*(Andexanet alfa)	Tomar con alimentos para buena absorción.
Edoxabán	Inhibidor del factor Xa	60 mg cada 24 h	30 mg cada 24 h (ClCr 15–50 ml/min, peso <60 kg, P-gp)	No usar si ClCr <15 ml/min	No disponible aún	No debe usarse si ClCr >95 ml/min (riesgo infratratamiento).

*Andexanet alfa: indicado para inhibidores del factor Xa en caso de hemorragias mayores.

b) Antagonistas de la vitamina K (AVK)

Opción cuando los ACOD están contraindicados o en FA valvular.

• Acenocumarol o warfarina, ajustando dosis para mantener INR entre 2,0 y 3,0.
• Requiere controles periódicos de INR, especialmente al inicio o ante interacciones.

Nota: en pacientes con FA y prótesis valvular mecánica, los AVK siguen siendo el tratamiento de elección.

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2.- Riesgo hemorrágico: evaluar, no excluir

Se recomienda usar la escala HAS-BLED para identificar pacientes con mayor riesgo de sangrado: 

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Tabla 4.- Escala HAS-BLED para evaluar riesgo hemorragico Factor de riesgo	Puntos
Hipertensión (PAS >160 mmHg)	1
Función hepática o renal alterada	1 cada uno
ACV previo	1
Hemorragia previa	1
INR lábil (si usa AVK)	1
Edad >65 años	1
Fármacos (AINEs, antiagregantes) o alcohol	1 cada uno

• HAS-BLED ≥3 → mayor precaución y revisión frecuente.
• No contraindica anticoagulación, pero indica necesidad de control más estricto.

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Antídotos disponibles

• Idarucizumab para dabigatrán.
• Andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán (uso hospitalario).

• En caso de hemorragia mayor, medidas generales + antagonistas específicos si están disponibles.

🅱️ Control de los síntomas: Frecuencia y Ritmo

El control de los síntomas en la fibrilación auricular (FA) busca mejorar la calidad de vida del paciente, reducir hospitalizaciones y prevenir el deterioro funcional. En la mayoría de los casos, los síntomas están relacionados con una frecuencia cardíaca elevada o irregular, pero también pueden aparecer con frecuencias normales, especialmente en pacientes sensibles a la pérdida del ritmo sinusal.

Existen dos estrategias principales y complementarias:

1. Control de la frecuencia ventricular
2. Control del ritmo (restaurar y mantener el ritmo sinusal)

La elección entre ambas estrategias debe basarse en las características del paciente, la duración de la FA, los síntomas y las comorbilidades.

1.- Control de la frecuencia

Objetivo: mantener una frecuencia ventricular que minimice síntomas y preserve la función cardíaca.

Indicaciones preferentes:

• FA permanente.
• FA persistente sin intención de cardioversión.
• Pacientes mayores con pocos síntomas o fragilidad.
• Recaídas frecuentes tras cardioversión o fallo de antiarrítmicos.

Objetivo de frecuencia:

• Permisivo (habitual en AP): <110 lpm en reposo (eficaz y seguro según RACE II).
• Estricto: 60–80 lpm en reposo, 90–100 lpm en ejercicio (solo si síntomas persistentes).

Fármacos de elección

En la tabla 5 se muestran los principales farmacos empleados para el control de la frecuencia cardiaca  

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Tabla 5.-  Fármacos empleados para el control de la frecuencia cardiaca 

Grupo	Ejemplos	Consideraciones
Betabloqueantes	Metoprolol, bisoprolol, carvedilol	Primera elección, especialmente con HTA o IC.
Antagonistas del calcio (no dihidropiridínicos)	Diltiazem, verapamilo	Alternativa si contraindicación a betabloqueantes.
Digoxina	Digoxina	Útil en reposo o en pacientes sedentarios.
Amiodarona	Uso restringido	Segunda línea o en IC avanzada y FA descontrolada.

🔹 En casos resistentes o intolerantes al tratamiento farmacológico, puede valorarse ablación del nodo AV + marcapasos.

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2.- Control del ritmo

Objetivo: restaurar y mantener el ritmo sinusal.

Indicaciones preferentes:

• FA de reciente aparición (<48 h).
• Pacientes jóvenes.
• Primer episodio de FA.
• FA secundaria a causas reversibles.
• FA muy sintomática (disnea, angor, síncope).
• Disfunción ventricular atribuida a FA.

Opciones terapéuticas:

• Cardioversión eléctrica ⚠️
• Alta eficacia (>90%).
• Requiere anestesia ligera.
• Indicada en FA persistente, especialmente si fallo de cardioversión farmacológica.
• Cardioversión farmacologica ⚠️
• Menor eficacia que la eléctrica.
• Útil en FA de aparición reciente (<7 días).

Fármacos empleados:

• Flecainida o propafenona: pacientes sin cardiopatía estructural.
• Amiodarona: pacientes con cardiopatía estructural o disfunción ventricular.

⚠️ Requiere anticoagulación previa y posterior si la FA ha durado más de 48 h o si el tiempo de inicio es incierto.

Mantenimiento del ritmo sinusal

Se puede plantear en pacientes sintomáticos con recaídas frecuentes tras cardioversión.

Fármacos empleados:

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Tabla 6.- Tabla 6.- fármacos más frecuentemente empleados en el mantenimiento del ritmo sinusal 

Fármaco	Indicaciones	Efectos secundarios frecuentes
Flecainida	Sin cardiopatía estructural	Flúter con conducción 1:1, arritmias ventriculares
Propafenona	Similar a flecainida	Mareos, sabor metálico, hipotensión
Amiodarona	Cardiopatía estructural, IC, FA persistente	Toxicidad tiroidea, hepática, pulmonar
Sotalol	Alternativa menos usada	Proarritmia (torsade de pointes), bradicardia

❗ Estos fármacos deben iniciarse idealmente en ámbito hospitalario o bajo supervisión especializada.

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Alternativas no farmacológicas

• Ablación por catéter: opción cada vez más frecuente en FA paroxística sintomática que no responde a antiarrítmicos.
• Oclusión de orejuela izquierda: alternativa en pacientes con contraindicación formal para anticoagulación.

🅲 Control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular

La fibrilación auricular rara vez es una enfermedad aislada. En la mayoría de los pacientes, coexiste con múltiples factores de riesgo cardiovascular y enfermedades crónicas, las cuales no solo favorecen su aparición, sino que también empeoran su evolución y aumentan el riesgo de ictus, insuficiencia cardíaca y muerte.

Por ello, el componente C del enfoque ABC cobra especial relevancia en la consulta del médico de familia, donde se gestiona gran parte del riesgo cardiovascular del paciente. 

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Tabla 7.- Comorbilidades más frecuentes asociadas a FA

Comorbilidad	Importancia clínica	Recomendación práctica
Hipertensión arterial	Factor predisponente y perpetuador de FA. Aumenta riesgo de ictus.	Control óptimo: <130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes.
Diabetes mellitus	Aumenta riesgo tromboembólico.	Control glucémico individualizado; valorar metformina vs. iSGLT2.
Insuficiencia cardíaca	Bidireccional con FA; se retroalimentan.	Evaluar FEVI; priorizar betabloqueantes y IECAs/ARA II.
Cardiopatía isquémica	Eleva riesgo de FA y eventos trombóticos.	Aspirina + ACOD solo si indicación específica (ej. SCA reciente).
Apnea del sueño	Factor infradiagnosticado; asociado a FA refractaria.	Considerar estudio del sueño en casos sugerentes.
Obesidad	Promueve inflamación, hipertrofia auricular y progresión de FA.	Pérdida de peso >10% reduce carga de FA y mejora respuesta a ablación.
Tabaquismo / alcohol	Asociados a remodelado auricular y FA de nueva aparición.	Promover abandono activo; alcohol con moderación o abstinencia.
Dislipemia	Parte del riesgo cardiovascular global.	Tratar según SCORE2 y comorbilidades asociadas.

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Intervenciones prácticas clave

• Revisión de medicación crónica: ajustar fármacos con impacto en FA (por ej., evitar AINEs si anticoagulado).
• Promoción de ejercicio físico moderado y regular: reduce recurrencias de FA y mejora función diastólica.
• Valoración funcional y cognitiva periódica en mayores con FA: mayor riesgo de deterioro y caídas.
• Seguimiento estructurado con plan personalizado: revisiones periódicas según riesgo y evolución clínica.

Un buen control de las comorbilidades no solo mejora el pronóstico de la FA, sino que también reduce la carga arrítmica y la necesidad de intervenciones más agresivas como la ablación.

CASOS CLÍNICOS ILUSTRATIVOS

Caso 1. FA y obesidad en paciente joven

Varón de 54 años, obeso (IMC 33), hipertenso y con dislipemia. Consulta por palpitaciones y disnea leve al esfuerzo. ECG: fibrilación auricular de nueva aparición, frecuencia 128 lpm. No antecedentes de enfermedad estructural. CHA₂DS₂-VASc: 1.

Acciones prácticas:

• Control de frecuencia con betabloqueante (bisoprolol).
• No requiere anticoagulación inmediata (pero sí reevaluación periódica).
• Abordaje de nutrición, programa de pérdida de peso e inclusión en grupo de actividad física.
• Se solicita estudio de apnea del sueño por somnolencia diurna + IMC elevado.

Resultados:  

En 6 meses: pérdida de 9 kg, mejor control de la presión arterial y episodios de FA muy esporádicos. Riesgo tromboembólico sin cambios → no anticoagulación aún.

Caso 2. FA permanente y pluripatología en paciente mayor

Mujer de 82 años, con FA conocida, DM2, HTA, IRC estadio 3 y EPOC moderada. Vive sola, usa andador, antecedentes de caídas. Actualmente en FA permanente, con frecuencia cardíaca bien controlada (80-90 lpm). CHA₂DS₂-VASc: 5. HAS-BLED: 3.

Acciones prácticas:

• Mantener control de frecuencia con digoxina (reposo) + revisión de pauta.
• Seguimiento estrecho por enfermería para control tensional y diabetes.
• Tratamiento con apixabán ajustado (2,5 mg/12h), evaluando función renal trimestralmente.
• Abordaje multifactorial: fisioterapia domiciliaria, control glicémico conservador, revisión de riesgo de caídas y adecuación del tratamiento respiratorio.

Resultdos:

Se optimiza adherencia y se evitan hospitalizaciones por reagudización. El tratamiento anticoagulante no se suspende pese al riesgo de caídas, con vigilancia estrecha.

Caso 3. FA persistente postinfarto en paciente con cardiopatía isquémica

Varón de 68 años, exfumador, con antecedente de IAM hace 6 meses, en tratamiento con AAS + estatina + betabloqueante. Consulta por disnea progresiva. ECG: FA persistente. Ecocardiograma: FEVI 42%. CHA₂DS₂-VASc: 3.

Acciones prácticas:

• Se mantiene AAS y se inicia anticoagulación con rivaroxabán (evaluando riesgo hemorrágico).
• No se intenta cardioversión inmediata: se optimiza control de frecuencia (metoprolol) y se inicia IECA.
• Revisión en Cardiología para posible estrategia de ritmo o estudio para ablación.
• Educación al paciente sobre control de presión arterial, adherencia terapéutica y actividad física adaptada.

Resultados:

Tras 3 meses, estabilización clínica, reevaluación por cardiología y estrategia de control de ritmo con amiodarona iniciada tras anticoagulación estable.

CONCLUSIONES

La fibrilación auricular es una arritmia cada vez más prevalente, con un impacto clínico significativo que va mucho más allá de las palpitaciones o el hallazgo casual en un electrocardiograma. Su manejo requiere una visión integral y estructurada, en la que el médico de familia tiene un papel central en la detección precoz, estratificación del riesgo, inicio del tratamiento y seguimiento longitudinal del paciente.

El enfoque terapéutico ABC (Anticoagulación – Buen control de síntomas – Control de comorbilidades) constituye hoy el marco de referencia más robusto y práctico para abordar esta entidad:

• A: La prevención del ictus mediante anticoagulación basada en el riesgo tromboembólico individual (CHA₂DS₂-VASc), independientemente del tipo de FA, es la intervención con mayor impacto pronóstico.
• B: La elección entre control de frecuencia o de ritmo debe individualizarse según síntomas, edad, duración de la FA y comorbilidades. En muchos casos, ambas estrategias son complementarias.
• C: El tratamiento de la FA no puede desligarse del control óptimo de la hipertensión, diabetes, obesidad, apnea del sueño, enfermedad renal, cardiopatía isquémica y de los hábitos de vida. El éxito terapéutico a largo plazo depende en gran parte de estos factores.

El seguimiento desde Atención Primaria debe ser proactivo, coordinado y centrado en el paciente, adaptando decisiones a lo largo del tiempo en función de su evolución clínica y preferencias. Con herramientas sencillas y basadas en la evidencia, el médico de familia puede prevenir eventos graves, mejorar la calidad de vida del paciente y optimizar el uso de recursos sanitarios.

En definitiva, tratar la fibrilación auricular no es solo controlar una arritmia: es intervenir de forma decisiva sobre el pronóstico global del paciente.

Bibliografía recomendada

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