Depresión Resistente: Trataminto Inicial en Atención Primaria

La depresión resistente representa un reto habitual y cada vez mas frecuente en atención primaria. Aunque no existe una definición universal, se considera generalmente como aquella depresión que no responde de forma adecuada a al menos un tratamiento antidepresivo administrado en dosis y tiempo adecuados, adquieriedo una gran relevancia por: 

1. Alta prevalencia: La depresión es una de las patologías más comunes en la consulta de medicina de familia. Se estima que hasta el 30% de los pacientes con depresión pueden desarrollar formas resistentes al tratamiento inicial.

2. Impacto clínico: La resistencia al tratamiento se asocia a mayor discapacidad, deterioro funcional, riesgo de suicidio y uso intensivo de recursos sanitarios.

3. Papel del médico de familia: Es clave para la detección precoz, reevaluación diagnóstica y abordaje inicial de los casos. También desempeña un papel fundamental en la coordinación con salud mental, especialmente en entornos con acceso limitado a especialistas.

4. Importancia del seguimiento: Muchos casos etiquetados como "resistentes" responden tras ajustes terapéuticos adecuados o tras detectar factores que dificultan la respuesta, como problemas de adherencia, diagnósticos erróneos o factores sociales.

El objetivo de este artículo es proporcionar un marco práctico y actualizado para que los médicos de familia puedan identificar y manejar la depresión resistente desde el primer nivel asistencial.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICION OPERATIVA 

La depresión resistente no tiene una definición única, pero en la práctica clínica se suele considerar como:

• Falta de respuesta clínica significativa tras al menos un tratamiento antidepresivo adecuado (dosis y duración mínima de 6 semanas).
• Algunos expertos proponen una definición más estricta: falta de respuesta tras dos ensayos adecuados de antidepresivos diferentes.

Tipos de respuesta

1. Respuesta parcial: El paciente mejora, pero persisten síntomas que afectan a su funcionalidad.

2. Recaída: El paciente mejora inicialmente, pero vuelve a empeorar dentro del mismo episodio depresivo.

3. Resistencia: No hay mejoría clínicamente relevante pese a tratamientos adecuados.

¿Qué evaluar?

• Dosis y duración del tratamiento: Muchos casos aparentes de resistencia se deben a tratamientos insuficientes o interrumpidos precozmente.
• Adherencia terapéutica: La falta de cumplimiento puede simular resistencia.
• Síntomas residuales: Es clave diferenciarlos de una recaída.

Un diagnóstico claro y documentado facilita un abordaje eficaz y evita tratamientos innecesarios o inadecuados.

FACTORES QUE PUEDEN SIMULAR O CONTRIBUIR A LA RESISTENCIA  

Pseudo resistencia: errores que imitan resistencia real

1. Tratamiento inadecuado

• Dosis insuficiente o duración corta (< 6–8 semanas). Muchos pacientes no han recibido un tratamiento realmente óptimo .
• Es habitual confundir una falta de efecto rápido con fracaso terapéutico.

2. Falta de adherencia

• Abandono precoz o toma intermitente por efectos secundarios o falta de comprensión.
• La falta de cumplimiento es una de las principales razones de "resistencia" aparente .

3. Interacciones farmacológicas

• Medicamentos concomitantes (antiepilepticos, antiácidos, suplementos) pueden reducir niveles del antidepresivo ─ fenómeno de pseudo resistencia farmacocinética .

Diagnóstico erróneo o comorbilidades que dificultan la respuesta

• Trastornos psiquiátricos coexistentes: ansiedad generalizada, TAG, abuso de sustancias, trastornos bipolares, TDAH, personalidad, TOC, etc. pueden dificultar un tratamiento eficaz .
• Enfermedades médicas subyacentes: hipotiroidismo, diabetes, enfermedades inflamatorias, dolor crónico, etc.influyen negativamente en el estado de ánimo y la respuesta .

Factores psicosociales y ambientales

• Estrés crónico o trauma temprano: vivencias adversas en la infancia o situaciones estresantes prolongadas pueden predisponer a resistencia es.wikipedia.org.
• Socioeconómicos: bajos ingresos, desempleo, aislamiento, pueden aumentar la gravedad y disminuir la eficacia del tratamiento .
• Inflamación persistente o hábitos de vida no saludables: sedentarismo, mala alimentación, obesidad e inflamación crónica (ej. nivel elevado de PCR, IL 6) están relacionados con menor respuesta .

Factores biológicos y genéticos

• Predisposición genética: ciertos biomarcadores pueden alejar a algunos pacientes de responder a los tratamientos convencionales.
• Alteraciones cerebrales: cambios en neuroplasticidad, circuitos neuronales (p. ej. corteza subgenual), inflamación y disfunción mitocondrial dificultan la remisión. 

Tabla 1.- ¿Cómo valorar en consulta la depresión resistente? 

Paso en consulta	Qué evaluar	Qué hacer
1. Confirmar tratamiento óptimo	¿Dosis y duración correctas?	Asegúrate de que cumple al menos 6–8 semanas a dosis efectiva.
2. Preguntar sobre adherencia y efectos secundarios	¿Toma como está pautado?	Si no, indaga y ajusta la estrategia para mejorarla.
3. Revisar otros fármacos y condiciones médicas	¿Hay otras enfermedades o interacciones?	Solicita analítica (tiroides, hemograma, inflamación).
4. Explorar comorbilidades psiquiátricas	¿Ansiedad, trauma, sustancias, trastorno bipolar?	Considera escala de GAD‑7, cuestionario bipolar, derivación.
5. Indagar situación psicosocial	¿Estrés, sufrimiento crónico, dieta, actividad física?	Acompaña con consejos de estilo de vida, remite a psicoterapia si procede.

Antes de etiquetar un caso como "depresión resistente", asegúrate de descartar pseudo resistencia, condiciones no reconocidas o influencias psicosociales. Esta aproximación analítica y familiar permite evitar una derivación prematura, optimizar recursos y mejorar el pronóstico.

EVALUACIÓN CLÍNICA ESTRUCTURADA  EN ATENCIÓN PRIMARIA  

Para abordar con rigor la depresión resistente desde atención primaria, es clave tener una evaluación clínica bien estructurada. Aquí se desarrolla una guía paso a paso, con herramientas prácticas y ejemplos.

Historia clínica detallada

1. Tratamientos previos

• Recoge antidepresivos usados, dosis y duración.
• Confirma si han sido al menos 6–8 semanas a dosis efectiva .

2. Adherencia

• Utiliza el Morisky-Green para evaluar cómo el paciente sigue la pauta.

3. Efecto percibido

• Pide al paciente que describa subjetivamente si ha mejorado o no.

4. Comorbilidad médica y psiquiátrica

• Revisa síntomas de ansiedad, traumatismo, consumo de sustancias, etc. 
• Utiliza cuestionarios como GAD 7 y MDQ.

5. Contexto psicosocial

• Indaga sobre estrés laboral, apoyos sociales, eventos vitales recientes.

6. Síntomas residuales

• Usa el PHQ 9 para cuantificar gravedad y cambios; < 5 sugiere remisión .

Herramientas clínicas recomendadas

Tabla 2.- resumen de herramientas clínicas para evaluar depresión resistente en Atención Primaria

Herramienta	Finalidad	Puntos clave / Corte clínico	Frecuencia recomendada
PHQ-9	Evaluar gravedad y evolución de la depresión	≥10: probable depresión clínica 5-9: leve <5: remisión	Al diagnóstico, 6 semanas y seguimiento cada 3–6 meses
GAD-7	Detección de ansiedad generalizada	≥10: ansiedad moderada o severa	Al diagnóstico y si hay síntomas ansiosos
MDQ	Cribado de síntomas bipolares	≥7 respuestas afirmativas y deterioro funcional	Una vez, si hay sospecha de bipolaridad
Morisky-Green	Evaluación de adherencia al tratamiento	≥1 respuesta positiva: riesgo de no adherencia	Inicial y cuando no hay mejoría esperada
AUDIT-C	Cribado de consumo problemático de alcohol	≥4 (hombres), ≥3 (mujeres): consumo riesgoso	Anual o si se sospecha abuso
Escala de Holmes y Rahe	Medición de estrés por eventos vitales	≥150: riesgo moderado ≥300: alto riesgo	Opcional, ante sospecha de carga psicosocial elevada

Evaluación médica básica

• Hemogramas, TSH, glucosa, B12, ferritina, perfil hepático/renal, iones.
• PCR o VSG si sospechas inflamación .

Estrategias terapéuticas iniciales 

Tabla 3.- Resumen práctico de los antidepresivos más usados en atención primaria, con dosis habituales, efectos adversos comunes e indicaciones preferentes

Fármaco	Tipo	Dosis habitual (mg/día)	Indicaciones preferentes	Efectos adversos comunes
Sertralina	ISRS	50–150	Depresión, ansiedad generalizada, TOC, TP	Náuseas, insomnio, disfunción sexual
Escitalopram	ISRS	10–20	Depresión, ansiedad, fácil de titular	Cefalea, boca seca, disfunción sexual
Fluoxetina	ISRS	20–40	Depresión con letargo, adolescentes	Activación, ansiedad inicial, insomnio
Paroxetina	ISRS	20–40	Ansiedad social, TOC (sedante)	Aumento de peso, sedación, disfunción sexual
Venlafaxina XR	ISRS/IRSN	75–225	Depresión resistente, ansiedad, dolor neuropático	HTA (dosis >150), náuseas, sudoración
Duloxetina	IRSN	60–120	Depresión + dolor crónico (fibromialgia, DM2)	Náuseas, boca seca, estreñimiento
Mirtazapina	Norad/ serotoninérgico	15–45	Insomnio, pérdida de peso, ancianos	Somnolencia, aumento de apetito, sedación
Bupropión	NDRI	150–300	Depresión con fatiga, tabaquismo, TDAH	Insomnio, agitación, riesgo convulsivo (dosis ↑)
Amitriptilina	Tricíclico	25–100	Dolor neuropático, insomnio (no 1ª línea depresión)	Sedación, estreñimiento, riesgo cardiotóxico
Trazodona	Serotoninérgico/ antagonista	50–150	Insomnio, depresión leve, ansiedad (uso off-label)	Somnolencia, hipotensión ortostática, priapismo

Notas prácticas

• ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): primera línea por eficacia y seguridad general.
• IRSN (serotonina y noradrenalina): útiles cuando hay dolor crónico o fatiga marcada.
• Mirtazapina: excelente opción si hay insomnio o pérdida de peso.
• Bupropión: buena opción en pacientes activos, sin riesgo de convulsiones.
• Trazodona y amitriptilina: más usados por sus efectos sedantes o analgésicos.

Después de una evaluación estructurada, cuando se confirma que la depresión es verdaderamente resistente, las estrategias recomendadas en atención primaria serian:

Optimización de la dosis y duración

• Aumentar dosis dentro del rango terapéutico aprobado. Incrementos progresivos pueden mejorar la respuesta, siempre vigilando efectos adversos.
• Mantener dosis adecuadas durante al menos 6–8 semanas antes de considerar un cambio .
• Ejemplo clínico: Si Laura está con sertralina 50 mg/día sin respuesta tras 6 semanas, puedes subir a 100 mg/día y reevaluar a las 6 semanas.

Cambio de antidepresivo

• Cambio de clase, no solo entre ISRS. Cambiar a IRSN o a noradrenérgico puede ayudar.
• Basado en estudios como STAR*D, alrededor del 50% mejora tras el segundo antidepresivo .
• Ejemplo clínico: Cambiar de escitalopram a venlafaxina, con ajuste progresivo y control de tensión arterial.

Combinación o “augmentation” con otro fármaco

1. Potenciación con farmacos no-antidepresivos

• Litio o tiroxina (T3) como potenciadores (evidencia moderada) .
• Antipsicóticos atípicos (ej. quetiapina, aripiprazol): efectividad probada, aunque con más efectos secundarios.

2. Potenciación con estimulantes

• Modafinilo o metilfenidato para síntomas predominantes de fatiga o apatía .

3. Combinación de antidepresivos

• Mezclar dos clases (ej. un ISRS + bupropión o IRSN). La evidencia es menos robusta, pero común en la práctica clínica .

Intervención psicoterapéutica

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) como coadyuvante mejora mucho los resultados, especialmente en resistencia .
• Recomendación práctica: deriva a psicología o integra módulos de TCC breve en consulta (ej. técnicas de activación conductual, mindfulness).

Seguimiento y planificación

1. Establece metas y plazos:

• Ejemplo: “Reevaluamos en 6 semanas tras ajustar dosis”.

2. Control y seguimiento sistematizado:

• Repite PHQ 9 en cada visita para ver tendencias.

3. Monitoriza efectos secundarios:

• Particularmente en casos de combinación o potenciación.

4. Comunicación al paciente:

• Explica claramente cada paso, ajustando expectativas.
• Ejemplo: "Si en 6 semanas no hay mejora, consideraré añadir X o referir."

Criterios de derivación a salud mental

• Depresión moderada-severa sin mejoría tras 2 estrategias iniciales (p. ej. cambio + augmentación).
• Sospecha de trastorno bipolar, psicosis, ideación suicida activa.
• Comorbilidad psiquiátrica compleja (TOC severo, abuso de sustancias).

Tabla 4.- Estrategias iniciales de tratamiento de la depresión resistente

Estrategia	Cuándo aplicarla	Seguimiento
Aumentar dosis	Ante dosis subóptima sin respuesta en 6–8 semanas	Reevaluar en 6 semanas
Cambiar antidepresivo	Fracaso tras dosis óptima	Reevaluar en 6–8 semanas
Potenciación (augmentation)	Tras 2 fracasos o peoría marcada	Seguimiento regular + PHQ‑9
Terapia psicológica	En cualquier momento tras diagnóstico confirmado	Evaluación de mejora en 6–12 semanas

ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA CONSULTA DIARIA 

Explicar la “resistencia” al paciente

• Utiliza un lenguaje claro y empático:
• “Sabemos que ha seguido bien el tratamiento, pero no ha tenido la mejoría esperada, esto no es culpa suya. Lo llamamos ‘resistencia’ y es habitual en un porcentaje pequeño de pacientes.”
• Normaliza el proceso:
• “A veces el primer tratamiento no es suficiente, pero tenemos más opciones probadas que utilizaremos de forma gradual.”

Manejo de expectativas

• Define objetivos realistas y concretos:
• “Nuestro objetivo ahora es reducir sus síntomas en al menos un 30 % en 6 semanas para ver si el abordaje va bien.”
• Plan por etapas:
• Indica claramente qué haremos primero (por ejemplo: aumento de dosis), cuándo lo revisaremos y cuál será el siguiente paso si no hay mejoría.

Facilitación de adherencia terapéutica

• Explica con detalle el plan: dosis, horario, duración, y cómo gestionar efectos secundarios menores, por ejemplo:
• “Si nota un poco de náuseas los primeros días, tome la medicación con comida y, si persisten, consulte de nuevo.”
• Convierte la toma en un hábito:
• “Tómelo después del desayuno, así se lo recuerda y el incumplimineto es menos probable.”
• Uso de recordatorios:
• Apps, pastilleros o mensajes de texto. Sugiere alguno concreto que sea sencillo para el paciente.

Seguimiento estructurado

• Citar visita de control:
• En 4–6 semanas para evaluar cómo va con el ajuste o cambio.
• Uso de escalas rápidas:
• Repite PHQ 9 y consulta qué ha sido más fácil o difícil desde que empezó.
• Registrar en la historia clínica:
• Fecha, referencia al plan, resultados de escalas, efectos secundarios.

Apoyos con recursos adicionales

• Material imprimible:
• Fichas con nombres de cada medicamento, dosis, pautas y posibles efectos para que se lleven a casa.
• Recomendaciones de estilo de vida:
• Actividad física suave (caminar 30 minutos), higiene del sueño, técnicas de relajación.
• Vínculos con servicios locales:
• Psicólogos en centro de salud, grupos de apoyo, talleres comunitarios de manejo de estrés o mindfulness.

Coordinación con otros profesionales

• Coordinación con enfermería:
• Pueden monitorizar adherencia, educar sobre hábitos saludables y detectar efectos adversos tempranamente.
• Contacto telefónico o por sistema de mensajes internos:
• Si el paciente nota empeoramiento antes de la cita prevista, que tenga un canal seguro para contactar.

CONCLUSIONES 

La depresión resistente es un reto frecuente en la consulta, pero puede abordarse eficazmente desde atención primaria con un enfoque estructurado. Este enfoque permite al médico de familia mantener un papel activo, humano y eficaz en el manejo de un problema clínico complejo pero abordable con los recursos adecuados.

Puntos clave:

1. Confirmar la resistencia real

• Verifica dosis, duración, adherencia y descarta factores que simulan falta de respuesta.

2. Evaluación sistemática

• Utiliza herramientas como PHQ-9, GAD-7 y Morisky-Green. Explora comorbilidades psiquiátricas y médicas.

3. Aplicar estrategias paso a paso

• Aumentar dosis, cambiar fármaco, potenciar con otros agentes o derivar a psicoterapia según la evolución.

4. Comunicación clara y apoyo continuo

• Explica al paciente que existen alternativas. Reforzar confianza, establecer objetivos realistas y revisar regularmente.

5. Derivar con criterio y un plan claro

• Cuando no hay mejoría tras al menos dos abordajes, o si hay riesgo suicida, comorbilidad grave o necesidad de técnicas avanzadas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

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