Psoriasis: Actualización clínica 2025

La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica, no contagiosa, de etiología multifactorial. Su desarrollo se vincula a la interacción entre predisposición genética, factores inmunológicos y desencadenantes ambientales. Esta patología presenta una elevada prevalencia y un curso clínico caracterizado por exacerbaciones y remisiones. En este articulo se realiza una actualización de su epidemiologia y factores de riesgo, manifestaciones clínicas y su tratamiento  

Epidemiología y factores de riesgo

Se observan dos picos de incidencia, en torno a los 20 y 50 años. Afecta por igual a ambos sexos, aunque algunos estudios describen ligeras variaciones en la distribución por género y edad. La incidencia es menor en poblaciones con fototipos oscuros y en regiones tropicales.

Entre los principales desencadenantes se encuentran infecciones estreptocócicas, traumatismos (fenómeno de Koebner), fármacos (litio, betabloqueantes, antipalúdicos), estrés, alcohol, tabaco y obesidad.

Manifestaciones clínicas

La forma más prevalente es la psoriasis en placas (90%), caracterizada por una pápula o placa eritematosa, de tamaño variable, preferentemente localizada en codos, rodillas, superficies extensoras de las extremidades y cuero cabelludo, de bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas blanco-nacaradas.

Otras variantes incluyen:

• Psoriasis en gotas: Lesiones en forma de gotas o pequeños puntos menores de 1 centímetro, a veces prurigonosa, localizada preferentemente en el tronco. Se da con más frecuencia en niños y en jóvenes, y suele aparecer bruscamente tras padecer una faringoamigdalitis estreptocócica. Dura dos o tres meses y desaparece espontáneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes y puede reaparecer en la edad adulta como otra de las variantes de psoriasis.

• Psoriasis invertida: se presenta afectando a los grandes pliegues cutáneos, principalmente axilas, axilas, ingles, interglúteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo más característico es la ausencia de escamas.

• Psoriasis pustulosa (localizada o generalizada): caracteriza por brotes de pústulas estériles sobre una base eritematosa, distribuidas simétricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones. También se puede presentar de forma generalizada en tronco y extremidades.

• Psoriasis palmoplantar: Trastorno que se caracteriza por placas psoriasiformes (a veces dolorosas y purulentas en el centro de las lesiones), distribuidas por las plantas y dedos de los pies, palmas de las manos y, con menor frecuencia, las piernas, y el cuero cabelludo. 

• Psoriasis eritrodérmica: Lesiones eritematosas descamativas generalizadas, que comprometen más del 90% de la superficie corporal, y se acompañan de alteraciones sistémicas como fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

• Psoriasis ungueal: En el 20-50% de los casos se reporta afectación ungueal. Apareciendo en unas de manos y pies Pitting (punteado fino en la superficie ungueal), onicólisis, coloración amarillenta o mancha de aceite e hiperqueratosis subungueal en los casos más severos.

• Artritis psoriásica:  puede preceder o acompañar las manifestaciones cutáneas en el 10-30% de los pacientes y se ha descrito asociada al daño ungueal en hasta el 90% de los pacientes. En un 15% de los casos la afectación articular precede a la afectación de la piel. Suele afectar a manos y pies en la mayoría de los casos, pero en ocasiones también afecta a grandes articulaciones. Tiene mejor pronóstico que la artritis reumatoide. Existen diferentes formas de afectación articular:
• Oligoartritis asimétrica: menos de 5 pequeñas y/o grandes articulaciones están afectadas de manera asimétrica. Es la más frecuente.
• Distal: afecta a las articulaciones interfalángicas distales.
• Poliartritis simétrica: similar a la artritis reumatoide.
• Artritis mutilante: las articulaciones se deforman y destruyen.
• Espondiloartropatía: incluye sacroileitis y espondilitis.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico es principalmente clínico. El signo de la vela, la membrana de Duncan-Buckley y el rocío hemorrágico de Auspitz son hallazgos clásicos. En casos atípicos puede requerirse biopsia.

Debe diferenciarse de dermatitis seborreica, dermatitis atópica, tiñas, liquen plano, sífilis secundaria, entre otras entidades.

Enfoque terapéutico

El tratamiento se individualiza según la gravedad:

➤ Tratamientos tópicos: primera línea en formas leves

Son la base del manejo inicial. Se aplican directamente sobre las lesiones y permiten controlar brotes en pacientes con enfermedad leve.

1. Corticoides tópicos

• Son los más utilizados por su efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y antiproliferativo.
• La elección del tipo depende de la ubicación y extensión:
• Baja potencia : (hidrocortisona, fluocortina) en zonas sensibles (cara, pliegues).
• Potencia intermedia : (clobetasona, fluocinolona) para zonas como el cuero cabelludo o el tronco.
• Alta y muy alta potencia : (betametasona, metilprednisolona, clobetasol) indicadas en placas extensas o refractarias.

Consideraciones: Uso intermitente para evitar efectos adversos como atrofia cutánea, estrías o telangiectasias.

2. Análogos de la vitamina D

• (Calcipotriol, calcitriol, tacalcitol) inhiben la proliferación de queratinocitos y modulan la respuesta inmune.
• Mayor eficacia cuando se combinan con corticoides tópicos.
• Menos efectos adversos que los esteroides, adecuados para el tratamiento de mantenimiento.

3. Brea de hulla y alquitrán

• Con efecto antiproliferativo, se presentan en champús, lociones o ungüentos.
• Aunque poco utilizados actualmente, pueden ser útiles en pacientes refractarios.
• Precauciones: olor desagradable, tinción de ropa y fotosensibilidad.

4. Emolientes

• No son terapéuticos por sí solos, pero esenciales como coadyuvantes.
• Restauran la función barrera, mejoran la eficacia de otros tratamientos y reducen el prurito.

5. Otros agentes tópicos en estudio

• Roflumilast (inhibidor PDE-4) y tapinarof (agonista del receptor de hidrocarburo arilo) muestran eficacia prometedora con buen perfil de seguridad.

 

Tabla 1. Comparativa de tratamientos tópicos en psoriasis

Tratamiento	Mecanismo de acción	Indicaciones principales	Consideraciones / Efectos adversos
Corticoides tópicos	Antiinflamatorio, inmunosupresor	Psoriasis leve, zonas localizadas	Atrofia cutánea, estrías, telangiectasias
Análogos de vitamina D	Inhibición de queratinocitos	Alternativa o combinación con corticoides	Irritación local, hiperpotasemia (rara)
Brea de hulla / alquitrán	Antiproliferativo	Alternativa en casos refractarios	Olor desagradable, fotosensibilidad, tinción
Emolientes	Restauración barrera cutánea	Soporte preventivo y mantenimiento	No controlan brotes, deben usarse de forma continua
Roflumilast, Tapinarof (en estudio)	Inhibidor PDE-4 / Agonista AhR	Nuevas alternativas en desarrollo	Buen perfil de seguridad a largo plazo (fase clínica)

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➤ Fototerapia UVB o PUVA .  

En España debe ser indicada por el dermatólogo y se utiliza en casos de amplia extensión de la enfermedad, sobre todo en miembros y tronco. Es fundamental un control estricto en la exposición a la radiación para prevenir efectos secundarios indeseables como melanoma u otras neoplasias dermatológicas

➤ Terapias sistémicas: indicadas en formas moderadas a graves

Se indican cuando la enfermedad afecta más del 10% de la superficie corporal o cuando el paciente presenta afectación significativa de la calidad de vida, compromiso articular o refractariedad al tratamiento tópico.

1. Metotrexato

• Antagonista del ácido fólico con efecto antiproliferativo e inmunosupresor.
• Dosis inicial: 10-20 mg/semana por vía oral o subcutánea.
• Control trimestral por riesgo de hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y pancitopenia.
• Indicado también en artritis psoriásica.

2. Acitretina

• Retinoide sistémico derivado de la vitamina A, útil en psoriasis eritrodérmica, pustulosa y VIH.
• Dosis: 25–50 mg/día.
• Teratógeno; requiere anticoncepción durante al menos 3 años tras suspenderlo.

3. Ciclosporina

• Inmunosupresor potente. Dosis: 3-5 mg/kg/día.
• Efecto rápido, indicado en brotes severos.
• Vigilancia estricta de nefrotoxicidad e hipertensión.

4. Otros inmunosupresores clásicos

• Hidroxiurea, azatioprina, tacrolimus: alternativas en casos resistentes o con intolerancia a otros tratamientos.
• Uso limitado a indicaciones específicas bajo control especializado.

Tabla 2. Comparativa de tratamientos sistémicos convencionales

Fármaco	Dosis recomendada	Mecanismo de acción	Efectos adversos principales	Comentarios clínicos
Metotrexato	10–20 mg/semana VO/SC	Antiproliferativo e inmunosupresor (anti-T)	Hepatotoxicidad, mielosupresión, nefrotoxicidad	Requiere seguimiento analítico trimestral
Acitretina	25–50 mg/día	Retinoide sistémico	Teratogenicidad, dislipemia, hepatotoxicidad	Contraindicado en embarazadas; efecto prolongado post-uso
Ciclosporina	3–5 mg/kg/día VO	Inhibidor de células T	Hipertensión, nefrotoxicidad	Inicio rápido de acción
Hidroxiurea, Azatioprina, Tacrolimus	Individualizado	Inmunosupresores alternativos	Citopenias, infecciones	Segunda línea en pacientes refractarios

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5. Terapias biológicas

Alta eficacia en formas severas o refractarias

• Dirigidas a dianas específicas del sistema inmunológico.
• Indicadas en pacientes con fracaso terapéutico previo, comorbilidades o artritis psoriásica activa.
• Anti-TNFα : Adalimumab, Etanercept, Infliximab.
• Anti-IL 12/23 : Ustekinumab.
• Anti-IL 17 : Secukinumab, Ixekizumab.
• Anti-IL 23 : Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab.
• Inhibidores PDE-4 : Apremilast, útil en casos leves a moderados con comorbilidad.

Consideraciones: Riesgo de infecciones (tuberculosis, hepatitis), neoplasias hematológicas y reacciones inmunológicas. Se requiere evaluación basal y seguimiento riguroso.

Tabla 3. Comparativa de terapias biológicas en psoriasis

Tipo de biológico	Fármacos disponibles	Dianas terapéuticas	Riesgos / Precauciones
Anti-TNFα	Adalimumab, Etanercept, Infliximab	Bloqueo TNF-alfa	Infecciones oportunistas, reactivación TBC, linfomas
Anti-IL 12/23	Ustekinumab	Subunidad p40 de IL-12/23	Menor riesgo de infección; buena eficacia a largo plazo
Anti-IL 17	Secukinumab, Ixekizumab	Bloqueo IL-17	Riesgo infecciones micóticas, EII
Anti-IL 23	Tildrakizumab, Guselkumab, Risankizumab	Subunidad p19 de IL-23	Alta eficacia mantenida, buen perfil de seguridad
Inhibidor PDE-4	Apremilast	Inmunomodulador oral	Diarrea, cefalea, pérdida de peso

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Comorbilidades y seguimiento

La psoriasis se asocia con síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, renal, EII y trastornos psiquiátricos. Se recomienda por tanto:  

• Evaluar in inicial y peridocamente comorbilidades (síndrome metabólico, ECV, enfermedad renal).
• Individualizar el tratamiento según perfil del paciente.
• Asegurar seguimiento clínico y analítico regular.
• Educar al paciente sobre el carácter crónico y la adherencia terapéutica.

Derivación a segundo nivel

Es aconsejable derivar al especialista cuando:

• Se sospecha artritis psoriásica.
• El diagnóstico es incierto.
• El impacto en la calidad de vida es elevado.
• Hay falta de respuesta al tratamiento convencional.
• Se requiere terapia sistémica o fototerapia.

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