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Sífilis: actualización clínica 2025 para Atención Primaria

La sífilis ha resurgido como un problema de salud pública, con un aumento sostenido de casos en población joven, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes coinfectados con VIH. Su diagnóstico, tratamiento precoz y educación para la salud desde Atención Primaria son clave para evitar complicaciones y frenar la transmisión. Esta actualización resume las claves clínicas, diagnósticas y terapéuticas más relevantes para el médico de familia.

¿Por qué vuelve la sífilis?

Factores clave en su reemergencia:

  • Aumento de conductas sexuales de riesgo.
  • Disminución del uso de preservativo.
  • Coinfección con otras ITS.
  • Reticencia a consultas presenciales postpandemia.

Agente y formas de transmisión

  • Agente: Treponema pallidum, espiroqueta altamente contagiosa.
  • Vía de transmisión: sexual (95%), transplacentaria (congénita) o por contacto con lesiones.
  • Periodo de incubación: 10–90 días (media: 3 semanas).

Clasificación clínica

Fase

Características

Contagiosidad

Sífilis primaria

Chancro duro indoloro, adenopatías regionales

Alta

Sífilis secundaria

Exantema palmoplantar, condilomas planos, fiebre, alopecia en parches

Alta

Sífilis latente

Serología positiva sin síntomas

Moderada

Sífilis terciaria

Neurosífilis, gomas, aortitis

No contagiosa

Manifestaciones clínicas típicas

Sífilis primaria

  • Chancro: úlcera única, indolora, borde elevado, fondo limpio.
  • Aparece en genitales, ano o boca.
  • Adenopatías regionales no dolorosas.

Sífilis secundaria

  • Exantema maculopapular incluyendo palmas y plantas.
  • Condilomas planos en área anogenital.
  • Fiebre, cefalea, artralgias.
  • Alopecia “en parches”.

Sífilis latente

  • Asintomática, solo hallazgo serológico.
  • Importante para cribado en gestantes, donantes o ITS.

Sífilis terciaria

  • Puede aparecer años después si no se trata.
  • Manifestaciones neurológicas, cardiovasculares o cutáneas.

Diagnóstico en Atención Primaria

¿Cuándo solicitar serología de sífilis?

  • ETS actual o pasada.
  • Relaciones sexuales sin protección.
  • Pacientes con VIH.
  • Contactos de casos confirmados.
  • Gestantes (cribado obligatorio).
  • Lesiones genitales ulceradas.

¿Qué pruebas solicitar?

Pruebas treponémicas (específicas)

Prueba

Uso principal

Observaciones

FTA-ABS

Alta sensibilidad, infección pasada o actual

Positiva de por vida

TPHA

Cribado y confirmación

Positiva de por vida

EIA/CIA

Automatizadas, muy sensibles

Positiva en infección actual o pasada

Pruebas no treponémicas (actividad)

Prueba

Uso principal

Observaciones

VDRL

Medición de actividad y seguimiento

Expresado en títulos

RPR

Similar al VDRL, más rápido

Muy usado en seguimiento

¿Por qué se usan dos tipos de pruebas?

  • Treponémicas: detectan anticuerpos específicos contra Treponema pallidum. Son muy sensibles y específicas, pero no permiten distinguir una infección activa de una pasada.
  • No treponémicas: detectan anticuerpos inespecíficos (anticardiolipina) generados en respuesta al daño celular inducido por la infección. Son útiles para:
    • Valorar actividad actual
    • Cuantificar títulos
    • Monitorizar la respuesta al tratamiento

Interpretación combinada:

Prueba treponémica

Prueba no treponémica

Interpretación

Acción

Positiva

Título alto

Infección activa

Tratar

Positiva

Título bajo

Posiblemente tratada o latente

Evaluar

Positiva

Negativa

Infección pasada o latente tardía

No tratar salvo sospecha clínica

Negativa

Positiva

Falso positivo o fase ventana

Repetir treponémica

Nota: En España se usa el algoritmo inverso, iniciándolo con prueba treponémica automatizada y luego VDRL/RPR si es positiva la prueba treponémica.

Nota clínica importante: Las pruebas no treponémicas pueden negativizarse meses o años después de un tratamiento efectivo, especialmente en sífilis precoz. En cambio, las treponémicas quedan positivas permanentemente.

Algoritmo Inverso (Recomendado por guías europeas y adoptado en varios países)

  1. Prueba treponémica (PT): EIA, CIA o pruebas rápidas.

    • Si es reactiva:

      • Realizar PNT: VDRL o RPR.

        • PNT reactiva: Indica infección activa; iniciar tratamiento.

        • PNT no reactiva:

          • Realizar segunda PT diferente: FTA-Abs, TP-PA.

            • Segunda PT positiva: Infección pasada o tratada; considerar seguimiento.

            • Segunda PT negativa: Posible falso positivo inicial; reevaluar.

    • Si es no reactiva:

      • No hay evidencia serológica de sífilis; si hay alta sospecha clínica, repetir pruebas.

Tratamiento

Esquemas terapéuticos en Atención Primaria

Fase de la sífilis

Tratamiento de elección

Primaria/secundaria/latente temprana

Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM dosis única

Latente tardía/desconocida duración

Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM semanal x 3 semanas

Alergia (no gestantes)

Doxiciclina 100 mg/12h VO x 14 días. Alternativa: azitromicina 2 g dosis única (no en VIH o gestantes) 

Nota Clínica: Sífilis congénita o neurosífilis → derivación hospitalaria

Reacción de Jarisch-Herxheimer

  • Fiebre, mialgias, cefalea 24–48 h post-tratamiento.
  • No es alergia ni contraindicación.

Seguimiento

  • VDRL/RPR a los 3, 6 y 12 meses.
  • Reducción esperada: descenso ≥4 veces en el título inicial.en 6-12 meses. Ejemplo: de 1:32 a 1:8 o menos.
  • Si no desciende o vuelve a subir → sospechar reinfección o fallo terapéutico.
  • Tratar parejas sexuales recientes.
  • Abstinencia sexual 7 días tras tratamiento y curación clínica.


Coinfección con VIH

  • Alta prevalencia, especialmente en HSH.
  • Mayor riesgo de neurosífilis precoz.
  • Seguimiento más estrecho (a veces prolongado hasta 24 meses).
  • No cambiar tratamiento de elección salvo neurosífilis.

Cribado en gestantes

  • Primer trimestre (obligatorio).
  • Tercer trimestre si riesgo elevado.
  • Tratamiento precoz previene sífilis congénita.
  • Notificación obligatoria a epidemiología.

Puntos clave

  • Toda úlcera genital debe hacer pensar en sífilis.
  • Ante VDRL positivo, siempre confirmar con prueba treponémica.
  • Siempre tratar a las parejas sexuales recientes.
  • Notificar casos según normativa autonómica.
  • Recordar: un RPR negativo no excluye sífilis latente o muy antigua.

Conclusiones

La sífilis es una infección reemergente, con fases silenciosas pero complicaciones potencialmente graves. Su diagnóstico y tratamiento desde Atención Primaria es fundamental para romper la cadena de transmisión y prevenir secuelas. El conocimiento actualizado de las pruebas serológicas y los esquemas terapéuticos es clave en su manejo.

Bibliografía recomendada

  1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
  2. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574–588.
  3. Tuddenham S, Ghanem K. Syphilis: resurgence, diagnostics, and public health implications. Curr Opin Infect Dis. 2022;35(1):52–59.
  4. Ghanem KG, Tuddenham S, Ostergaard L. Syphilis Screening and Treatment in 2023: What's New? Clin Infect Dis. 2023;76(1):e1–e8.
  5. Organización Mundial de la Salud. Guía de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual 2021. Ginebra: OMS; 2021.

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