Infecciones de transmisión sexual (ITS): más allá de clamidia y gonorrea

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan un desafío creciente en el ámbito de la atención primaria. Aunque clásicamente se asocian a la clamidia y la gonorrea, el espectro de ITS que un médico de familia puede encontrar es mucho más amplio y, a menudo, infradiagnosticado.

En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia de diversas ITS, algunas de las cuales tradicionalmente se consideraban poco frecuentes o restringidas a determinados grupos de riesgo. Esta realidad obliga a replantearse el abordaje clínico de las ITS desde un enfoque más amplio, actualizado y adaptado al entorno de la consulta diaria.

La atención primaria es un punto clave para la detección, diagnóstico, tratamiento y prevención de las ITS. La relación longitudinal y de confianza con los pacientes permite un enfoque integral que incluye no solo el tratamiento clínico, sino también la educación para la salud, la detección precoz y el abordaje de aspectos sociales y psicológicos asociados.

Figura 1.-Infecciones de transmisión sexual (ITS): más allá de clamidia y gonorrea

Sin embargo, muchas veces los profesionales de atención primaria se enfrentan a barreras como la falta de tiempo, recursos diagnósticos limitados o desconocimiento de guías actualizadas, lo que puede dificultar una atención óptima en este ámbito.

Los propositos de este articulo son:

• Actualizar el conocimiento sobre ITS relevantes en atención primaria más allá de clamidia y gonorrea.
• Identificar manifestaciones clínicas que pueden pasar desapercibidas o ser atípicas.
• Proporcionar herramientas diagnósticas y terapéuticas adaptadas al contexto de la consulta.
• Reforzar el papel del médico de familia en la prevención, cribado y manejo integral del paciente con ITS.

PANORAMA GENERAL DE LAS ITS EN ESPAÑA

En los últimos años, España ha experimentado un incremento sostenido en la incidencia de diversas infecciones de transmisión sexual, lo que ha generado preocupación entre profesionales sanitarios y autoridades de salud pública. Este aumento no solo afecta a jóvenes, tradicionalmente considerados grupo de riesgo, sino también a adultos mayores y población general. Según datos del Instituto de Salud Carlos III y el Centro Nacional de Epidemiología:

• La gonorrea y la clamidia siguen siendo las ITS más notificadas, especialmente en menores de 30 años.
• La sífilis ha mostrado un preocupante repunte, particularmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), pero también en población heterosexual.
• El virus del herpes simple (VHS) tipo 2 continúa siendo subdiagnosticado pese a su alta prevalencia.
• Micoplasma genitalium, aunque no es de notificación obligatoria, se está identificando con más frecuencia gracias al uso de técnicas de biología molecular.
• La tricomoniasis, a menudo infraestimada, tiene una prevalencia significativa, especialmente en mujeres.
• Se observa también un repunte de hepatitis B y C con transmisión sexual especialmente en contextos de prácticas sexuales de riesgo.

Además, el impacto de la pandemia por COVID-19 modificó temporalmente la curva de notificación, pero los últimos datos reflejan una reactivación clara de los contagios.

Este contexto refuerza la necesidad de que los médicos de familia estén alerta ante síntomas inespecíficos o signos atípicos y consideren un enfoque más amplio y actualizado en la evaluación de posibles ITS.

ITS MENOS CONOCIDAS PERO RELEVANTES EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Aunque clamidia y gonorrea son las ITS más conocidas, en la práctica clínica diaria de atención primaria existen otras infecciones igualmente relevantes que requieren sospecha clínica, conocimiento actualizado y abordaje adecuado. Este apartado pretende ampliar el espectro clínico habitual en atención primaria y fomentar una visión más integral. Estas ITS suelen presentar síntomas inespecíficos, persistentes o atípicos, y muchas veces se subestiman o se tratan de forma incompleta.

Tricomoniasis

Agente: Trichomonas vaginalis, un protozoo de transmisión sexual.

Clínica: flujo espumoso, prurito, disuria o incluso asintomática.

Diagnóstico: examen en fresco (poco usado) o PCR en muestras vaginales o de orina.

Tratamiento: metronidazol (2 g en dosis única  o 500 mg/12 h 7 días). Tratar a la pareja siempre.

Micoplasma genitalium

Agente: Micoplasma genitalium, agente emergente asociado a uretritis persistentes y cervicitis.

Diagnóstico: sólo detectable por PCR específica.

Importancia: resistencia creciente a macrólidos y quinolonas.

Tratamiento: azitromicina (en dosis escalonada (más efectiva que la dosis única: 

Día 1: 500 mg VO una vez, Días 2-5: 250 mg VO una vez al día) o moxifloxacino según sensibilidad.

Virus del herpes simple (VHS)

Agente: VHS tipo 1 y 2 pueden causar lesiones genitales.

Clínica: vesículas dolorosas, adenopatías, fiebre en primoinfección.

Diagnóstico: clínico, PCR o serología en casos de duda.

Manejo: aciclovir, valaciclovir; manejo del dolor; educación sobre recurrencias y transmisión.

Sífilis

En reemergencia, especialmente en hombres.

Fases: primaria (chancro), secundaria (exantema palmoplantar), latente o terciaria.

Diagnóstico: VDRL/RPR + FTA-Abs o TPHA.

Tratamiento: penicilina benzatina (pauta según estadio).

Seguimiento: control serológico y de contactos.

Infecciones virales: VPH y VIH

VPH: papilomas, lesiones precancerosas. Importancia del cribado cervical y vacunación.

VIH: sospechar ante ITS concurrentes. Promover diagnóstico precoz con test rápido en AP.

Hepatitis B y C

Vías sexuales relevantes, especialmente en presencia de prácticas de riesgo.

Hepatitis B: prevención con vacuna; considerar cribado.

Hepatitis C: mayor en ciertos grupos. Cribado oportunista en personas con otras ITS o factores de riesgo. 

SIGNOS Y SÍNTOMAS: CÓMO NO PASAR POR ALTO UN DIAGNÓSTICO 

Uno de los mayores retos en el abordaje de las ITS en atención primaria es su presentación clínica, que puede ser muy variable, sutil o incluso completamente asintomática. Esto hace que muchas infecciones pasen desapercibidas o se confundan con otros diagnósticos más comunes.

Síntomas inespecíficos frecuentes

• Flujo vaginal anormal, cambio de olor o color.
• Disuria leve o persistente (sin bacteriuria).
• Prurito genital sin signos visibles claros.
• Dolor pélvico leve o crónico.
• Uretritis en varones sin secreción clara.
• Lesiones genitales no dolorosas (como el chancro sifilítico).

Manifestaciones extragenitales

• Lesiones orales (úlceras por VHS, sífilis).
• Faringitis en contextos de sexo oral.
• Conjuntivitis (especialmente en gonorrea).
• Exantema no pruriginoso (secundarismo sifilítico).
• Proctitis (especialmente en HSH): tenesmo, dolor anal, secreción rectal.

Casos que deben hacer sospechar ITS

• Pacientes jóvenes sexualmente activos con síntomas urinarios.
• Infecciones urinarias recurrentes sin cultivo positivo.
• Pacientes con múltiples parejas sexuales o pareja nueva reciente.
• Presencia de una ITS previa (aumenta el riesgo de coinfección).
• Solicitud de anticoncepción de urgencia: oportunidad para cribado.
• Embarazo: cribado sistemático recomendado en primer trimestre.

Errores comunes que debemos evitar

• Asumir que solo los pacientes con "alto riesgo" tienen ITS.
• No explorar o preguntar por prácticas sexuales.
• Tratar síntomas sin investigar causa infecciosa (p. ej., dar antifúngicos de forma empírica).
• Omitir revisión de mucosas, lesiones cutáneas o ganglios.

DIAGNÓSTICO PRÁCTICO EN CONSULTA

El diagnóstico eficaz de las ITS en atención primaria depende de la sospecha clínica, la disponibilidad de pruebas y la adecuada interpretación de los resultados. A pesar de algunas limitaciones en recursos diagnósticos, es posible realizar una aproximación razonable desde la consulta.

Cuándo sospechar una ITS

• Ante síntomas genitales, urinarios o extragenitales mencionados anteriormente.
• En pacientes con prácticas sexuales de riesgo o múltiples parejas.
• En cribados oportunistas: anticoncepción de urgencia, revisiones ginecológicas, chequeos rutinarios en jóvenes.

Qué pruebas pedir según el caso

Sospecha clínica	Pruebas recomendadas
Flujo vaginal anormal	Exudado vaginal para cultivo o PCR (clamidia, gonorrea, tricomonas, micoplasma)
Uretritis	Muestra de orina primer chorro + PCR
Lesiones genitales	Toma de muestra de la lesión para PCR (herpes, sífilis), serología (sífilis, VIH)
Dolor pélvico	Ecografía + PCR endocervical + pruebas para ITS
Cribado asintomático	PCR orina/exudado endocervical/uretral según disponibilidad, serologías VIH, hepatitis B y C, sífilis

Nota: Muchos centros de salud pueden solicitar en sus laboratorios de referenia pruebas de PCR multiplex que detectan varias ITS a la vez (clamidia, gonorrea, micoplasma, tricomonas). Preguntar a laboratorio de microbiologia del hospital de referenciua sobre su disponibilidad.

Interpretación básica de resultados

• PCR positiva: infección activa. Iniciar tratamiento y considerar pareja(s).
• Serología positiva (IgM o reciente): infección activa o reciente (según patógeno).
• Serología positiva (IgG sin IgM): infección pasada o inmunidad (ej. herpes, hepatitis B).
• RPR o VDRL positivos: indican sífilis activa si hay título alto o creciente.

Limitaciones frecuentes

• Falta de acceso a PCR en algunos centros → derivar o gestionar muestra si es necesario.
• Infecciones asintomáticas → realizar cribado en contextos adecuados.
• Falsos negativos si la muestra no se toma correctamente o en fases muy precoces.

TRATAMIENTO 

El tratamiento adecuado y precoz de las ITS no solo resuelve la infección en el paciente, sino que también evita complicaciones, reduce la transmisión y mejora la salud pública. A continuación se resumen los tratamientos de primera línea recomendados según las guías clínicas actuales.

Tratamientos por patología

Infección	Tratamiento de elección
Clamidia	Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 7 días (primera elección). Alternativa: Azitromicina 1 g dosis única (útil si hay problemas de adherencia o embarazo).
Gonorrea	Ceftriaxona 1 g IM dosis única. Alternativas a la ceftriaxona (cuando no disponible): Cefixima 400 mg por vía oral (dosis única),. Es la alternativa más reconocida si no hay ceftriaxona y es eficaz en infecciones urogenitales no complicadas. Añadir Doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días si se sospecha coinfección con clamidia.
Tricomoniasis	Metronidazol 2 g dosis única. Alternativa: 500 mg/12 h durante 7 días, especialmente en mujeres.
Micoplasma genitalium	Azitromicina (500 mg el primer día + 250 mg/día durante 4 días). Si falla o hay resistencia: Moxifloxacino 400 mg/día durante 7-10 días.
Herpes genital (VHS)	Primoinfección: Aciclovir 400 mg/8 h durante 7-10 días. Recurrencias leves: 400 mg/8 h durante 5 días o pauta acortada en brotes leves.
Sífilis (primaria o secundaria)	Penicilina benzatina 2,4 millones UI IM dosis única. En alérgicos: Doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días.
VPH (verrugas genitales)	Podofilotoxina tópica, crioterapia o ácido tricloroacético. Derivar a dermatología si son extensas o refractarias.
VIH, Hepatitis B y C	Derivación a unidades especializadas para seguimiento y tratamiento antiviral específico.

Nota importante: En infecciones bacterianas, tratar siempre a las parejas sexuales de los últimos 60 días para evitar reinfecciones y nuevos contagios.

Consideraciones especiales

• Embarazo: evitar doxiciclina y quinolonas. Usar alternativas seguras como azitromicina o eritromicina.
• Resistencias emergentes: especialmente en gonorrea y micoplasma. Si el tratamiento falla, considerar derivación y antibiograma.
• Pacientes autotratados previamente: preguntar por automedicación que pueda enmascarar síntomas.

Consejos prácticos en la consulta

• Explicar bien la pauta de toma del antibiótico.
• Confirmar ausencia de alergias (especialmente a penicilina).
• Aconsejar abstinencia sexual hasta pasados 7 días tras finalizar tratamiento y desaparición de síntomas.
• Reforzar uso de preservativo para prevenir reinfecciones.

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON ITS

El tratamiento clínico de las ITS no es suficiente por sí solo. Un enfoque integral debe considerar también aspectos educativos, sociales y de salud pública, con el fin de evitar reinfecciones y proteger a otros contactos.

Educación y consejo al paciente

• Explicar la naturaleza de la ITS: muchas son tratables y no suponen un estigma, pero es importante entender su transmisión y prevención.
• Resolución de dudas frecuentes: duración de síntomas, posibilidad de recidiva, relaciones sexuales, contagio a la pareja, etc.
• Consejo sobre conductas sexuales seguras: uso sistemático de preservativos, importancia del consentimiento, pruebas periódicas si hay varias parejas.

Notificación y tratamiento de parejas

• Informar al paciente de la necesidad de que su(s) pareja(s) sexual(es) recientes (últimos 60 días) reciban evaluación y tratamiento.
• Si es posible, entregar medicación o derivación directa ("tratamiento presuntivo de pareja").
• Algunas comunidades permiten notificación confidencial desde centros de salud.

Abordaje emocional y social

• Las ITS pueden generar ansiedad, vergüenza o culpa. Validar emociones y ofrecer apoyo es parte del acto médico.
• Detectar situaciones de vulnerabilidad: violencia sexual, relaciones coercitivas, consumo de sustancias.
• En pacientes jóvenes o menores, valorar la necesidad de protección legal, consejo familiar o trabajo con educadores.

Seguimiento clínico

• Revisar al paciente tras el tratamiento si persisten síntomas o hubo infección complicada.
• En casos de sífilis, seguimiento serológico obligatorio para verificar curación.
• Promover nuevo test en 3 meses en pacientes con alta probabilidad de reinfección.

PREVENCIÓN EN ATENCION PRIMARIA 

La atención primaria tiene un papel esencial en la prevención de las ITS, tanto desde el punto de vista clínico como educativo. Muchas ITS pueden evitarse con intervenciones oportunas, accesibles y adaptadas al entorno del paciente.

Cribados oportunistas

• Aprovechar consultas por anticoncepción, revisiones ginecológicas o medicina del adolescente para ofrecer pruebas.
• Recomendar cribado a personas con:
• Nuevas o múltiples parejas sexuales.
• Historia previa de ITS.
• Relaciones sin preservativo.
• Embarazo (cribado sistemático de VIH, sífilis y hepatitis B).
• Personas que ejercen trabajo sexual.
• Cribado más frecuente (cada 3-6 meses) en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o personas con alto riesgo.

Promoción del uso del preservativo

• Reforzar su uso en cada contacto sexual, especialmente con parejas nuevas o esporádicas.
• Tener preservativos disponibles en centros de salud y ofrecerlos de forma abierta y sin juicio.
• Enseñar cómo se colocan correctamente y resolver dudas si es necesario.

Vacunación

• VPH (virus del papiloma humano):
• En programa infantil, pero también indicada en adolescentes y adultos jóvenes no vacunados (hasta los 26 años, y en algunos casos hasta los 45).
• Especial atención a varones HSH no vacunados.
• Hepatitis B:
• Vacunación sistemática en calendario infantil.
• Verificar estado vacunal en adultos con conductas de riesgo y vacunar si no están inmunizados.
• Hepatitis A: recomendada en algunos colectivos de riesgo (HSH, trabajadores sexuales, personas con hepatopatía).

Educación para la salud

• Promover una sexualidad saludable y sin estigmas.
• Usar lenguaje claro, directo y respetuoso.
• Integrar estos temas en la educación sanitaria de adolescentes y adultos jóvenes.

CONCLUSIONES

Las infecciones de transmisión sexual representan un reto creciente en atención primaria. Más allá de la clamidia y la gonorrea, existen múltiples ITS que pueden pasar desapercibidas si no se mantiene una actitud clínica activa y bien informada.

Los médicos de familia están en una posición privilegiada para actuar frente a esta realidad, no solo diagnosticando y tratando, sino también educando, previniendo y acompañando de forma integral a sus pacientes. Una aproximación sensible, sin prejuicios, basada en la evidencia y adaptada al contexto real de cada consulta es clave para mejorar el abordaje de las ITS.

Puntos clave: 

• Ampliar el foco diagnóstico: sospechar ITS más allá de las clásicas, incluso en síntomas atípicos.
• Aprovechar cada oportunidad para el cribado: anticoncepción, revisiones, chequeos.
• Usar tratamientos actualizados: consultar guías y adaptar a cada paciente.
• Implicar al paciente y a su entorno: comunicar, prevenir y hacer seguimiento.
• Integrar la prevención como parte natural de la consulta.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

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3. Patel R, Clarke E, Geretti AM, Green J, Lautenschlager S, Moi H, et al. 2024 European guideline on the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 Dec;38(12):2156–65.

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Recursos útiles para el profesional de atención primaria

Contar con fuentes fiables, actualizadas y accesibles es fundamental para el abordaje clínico y preventivo de las ITS. A continuación se presentan algunos recursos recomendados para facilitar la consulta rápida en la práctica diaria:

Guías clínicas y protocolos

• Guía de infecciones de transmisión sexual – Ministerio de Sanidad (España)
  
• CDC – Guidelines for the Treatment of Sexually Transmitted Diseases
• OMS Infecciones de transmisión sexual 

Herramientas de ayuda clínica

• PROA-ITS (Plan Nacional frente a la Resistencia a Antibióticos)
  Algoritmos de tratamiento actualizados, con fichas breves por infección.
• Guía AEPap y PAPPS SemFYC:
  Recomendaciones de cribado y prevención por grupos de edad.
• Infografías y materiales para pacientes:
  En la web del Ministerio de Sanidad y organizaciones como Médicos del Mundo, disponibles en varios idiomas.

Formación y actualización

• Cursos de formación online del Ministerio de Sanidad y semFYC.
• Congresos y jornadas sobre salud sexual en atención primaria.
• Boletines epidemiológicos del ISCIII: permiten seguir la evolución de las ITS en España.

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