Serología de hepatitis B y prevención de la reactivación durante la inmunosupresión: guía práctica para Atención Primaria (EASL 2025)
Interpreta HBsAg, anti-HBc y anti-HBs y previene la reactivación del VHB antes, durante y después de la inmunosupresión.
1. Resumen estructurado para la consulta
| Situación | Interpretación práctica | Conducta inicial en Atención Primaria |
|---|---|---|
| HBsAg positivo | Infección actual por VHB, aguda o crónica. La duración y el contexto clínico determinan la fase. | Solicitar ALT, AST, bilirrubina, albúmina, INR, hemograma, creatinina, ADN-VHB, HBeAg/anti-HBe, anti-VHD, VIH y VHC; valorar fibrosis y derivar. |
| HBsAg negativo, anti-HBc positivo, anti-HBs positivo | Infección pasada resuelta. El virus no se ha erradicado por completo del hepatocito y puede reactivarse con inmunosupresión. | Antes de inmunosupresión: ADN-VHB basal y estratificación por fármaco. El anti-HBs no elimina el riesgo. |
| HBsAg negativo, anti-HBc positivo, anti-HBs negativo | Anti-HBc aislado: infección pasada con pérdida de anti-HBs, falso positivo, periodo ventana o infección oculta. | Repetir/confirmar serología si procede y solicitar ADN-VHB si existe inmunosupresión, hepatopatía o sospecha clínica. |
| HBsAg negativo, anti-HBc negativo, anti-HBs positivo | Inmunidad vacunal. | No existe riesgo de reactivación porque no ha habido infección previa. Revisar necesidad de dosis adicionales solo en grupos concretos. |
| Todos negativos | Persona susceptible. | Indicar vacunación si está recomendada; no retrasar una inmunosupresión urgente cuando el beneficio clínico sea prioritario. |
Decisión esencial:
En todo paciente HBsAg positivo debe valorarse primero si cumple criterios de tratamiento antiviral de la propia infección crónica por VHB, teniendo en cuenta fundamentalmente el ADN-VHB, la ALT, la presencia y gravedad de fibrosis o cirrosis y la situación clínica.
Si existe una indicación independiente de tratamiento, el antiviral se administra para tratar la infección por VHB y no como una simple profilaxis frente a la reactivación. Por tanto, su duración se regirá por los criterios de tratamiento de la hepatitis B y no deberá suspenderse automáticamente al finalizar la inmunosupresión.
Si el paciente no cumple criterios de tratamiento antiviral crónico, deberá decidirse si necesita profilaxis frente a la reactivación en función del riesgo asociado al tratamiento inmunosupresor.
2. Por qué la reactivación del VHB es un problema de Atención Primaria
La reactivación del VHB es la recuperación brusca de la replicación viral cuando se pierde el control inmunológico. Puede aparecer en personas con infección actual —HBsAg positivo— y también tras una infección aparentemente resuelta —HBsAg negativo y anti-HBc positivo—, porque el ADN circular covalentemente cerrado puede persistir en el núcleo del hepatocito durante décadas.
El episodio suele comenzar con un aumento del ADN-VHB y puede seguirse de serorreversión del HBsAg, elevación de transaminasas, hepatitis clínica, descompensación o insuficiencia hepática. La fase de mayor daño no siempre coincide con la máxima inmunosupresión: a menudo surge durante la recuperación inmunitaria o después de retirar el tratamiento. Por ello, una ALT normal al finalizar la quimioterapia no permite cerrar el seguimiento.
Atención Primaria ocupa una posición estratégica. Puede identificar una serología antigua, revisar antecedentes de infección, comprobar que el cribado está completo, detectar una prescripción de corticoides prolongados o un biológico, asegurar que se ha iniciado la profilaxis indicada y mantener la monitorización después del alta especializada. La responsabilidad debe estar coordinada, pero nunca quedar implícita.
3. Qué significa cada marcador serológico
| Marcador | Qué significa | Aplicación práctica y limitaciones |
|---|---|---|
| HBsAg | Indica infección actual por el virus de la hepatitis B. Su persistencia durante al menos seis meses orienta a infección crónica. | No informa por sí solo de la intensidad de la replicación, la actividad inflamatoria, la fibrosis ni la necesidad de tratamiento. Debe completarse con ADN-VHB, ALT y evaluación de la enfermedad hepática. |
| Anti-HBc total | Demuestra contacto natural previo o actual con el VHB y suele persistir de por vida. | No aparece después de la vacunación. Es el marcador fundamental para reconocer una infección pasada y detectar riesgo de reactivación aunque el HBsAg sea negativo. No diferencia por sí solo infección aguda, crónica, resuelta u oculta. |
| IgM anti-HBc | Apoya el diagnóstico de infección aguda reciente, especialmente cuando el HBsAg es positivo. | También puede positivizarse durante una exacerbación intensa de hepatitis B crónica. No debe utilizarse como criterio único para diagnosticar infección aguda. Debe interpretarse junto con HBsAg, ADN-VHB, ALT, clínica y evolución. |
| Anti-HBs | Indica inmunidad frente al VHB. Puede aparecer tras la vacunación o después de una infección resuelta. | Anti-HBs positivo y anti-HBc negativo: inmunidad vacunal. Anti-HBs positivo y anti-HBc positivo: infección pasada resuelta. Su presencia no elimina el riesgo de reactivación si el anti-HBc es positivo. |
| HBeAg | Suele asociarse a replicación viral activa y mayor infectividad. | Un resultado negativo no excluye replicación viral, especialmente en infecciones por variantes precore o del promotor basal del core. No sustituye al ADN-VHB. |
| Anti-HBe | Refleja seroconversión del sistema e. | No garantiza que la infección esté inactiva ni que el ADN-VHB sea indetectable. Debe interpretarse junto con HBeAg, ADN-VHB y ALT. |
| ADN-VHB | Cuantifica la replicación viral. | Debe solicitarse en todo paciente HBsAg positivo y en los pacientes HBsAg negativos con anti-HBc positivo antes de decidir entre profilaxis antiviral y monitorización. Un resultado indetectable no elimina el riesgo de reactivación. |
| ALT | Es un marcador de lesión hepatocelular, pero no es específico del VHB. | Puede permanecer normal pese a existir replicación viral o elevarse por otras causas. La ALT aislada no permite descartar reactivación y debe interpretarse junto con los marcadores virológicos. |
La interpretación correcta se apoya en el panel completo, no en un marcador aislado. Una solicitud limitada a HBsAg detectará la infección actual, pero omitirá a los pacientes con infección resuelta que siguen expuestos a reactivación. En cambio, pedir anti-HBs sin anti-HBc permite conocer si existe inmunidad, pero no distinguir si procede de vacunación o de infección natural.
4. Interpretación de las combinaciones serológicas
| Perfil serológico | Interpretación | Conducta antes de inmunosupresión | Riesgo de reactivación |
|---|---|---|---|
|
HBsAg positivo anti-HBc positivo anti-HBs habitualmente negativo |
Infección crónica por VHB. Puede existir replicación viral (ADN-VHB detectable) o infección crónica no replicativa (ADN-VHB indetectable). |
Solicitar ADN-VHB, ALT y valorar fibrosis. Determinar si existe indicación de tratamiento antiviral crónico o profilaxis frente a la inmunosupresión. |
ALTO |
|
HBsAg negativo anti-HBc positivo anti-HBs positivo |
Infección pasada resuelta con inmunidad natural. |
Solicitar ADN-VHB antes de iniciar inmunosupresión. La decisión entre profilaxis o monitorización depende del tratamiento inmunosupresor. |
VARIABLE |
|
HBsAg negativo anti-HBc positivo anti-HBs negativo |
Anti-HBc aislado. Puede corresponder a:
|
Repetir serología si existen dudas. Solicitar siempre ADN-VHB antes de decidir la estrategia preventiva. |
VARIABLE |
|
HBsAg negativo anti-HBc negativo anti-HBs positivo |
Inmunidad secundaria a vacunación. | No precisa profilaxis específica frente al VHB. | MUY BAJO |
|
HBsAg negativo anti-HBc negativo anti-HBs negativo |
Paciente susceptible de infección por VHB. | Completar vacunación antes de iniciar inmunosupresión siempre que sea posible. | MUY BAJO |
El diagnóstico de infección crónica no debe basarse únicamente en una determinación positiva de HBsAg sin cronología. La persistencia durante al menos seis meses, una determinación previa positiva o un perfil clínico y virológico compatible ayudan a diferenciarla de la infección aguda. Ante ictericia, coagulopatía, encefalopatía o deterioro rápido, la prioridad es valorar gravedad y derivar de forma urgente, no esperar la clasificación definitiva.
5. El anti-HBc aislado: una serología que nunca debe archivarse sin contexto
El patrón HBsAg negativo, anti-HBc positivo y anti-HBs negativo tiene varias explicaciones. Puede corresponder a una infección pasada con descenso del anti-HBs por debajo del umbral analítico, a un falso positivo, al periodo ventana de una infección aguda o a una infección oculta con ADN-VHB detectable a baja concentración. La probabilidad de cada posibilidad depende de la procedencia, edad, antecedentes, exposición, inmunosupresión, transaminasas y prevalencia basal.
5.1. Qué hacer en una persona inmunocompetente y asintomática
Conviene revisar resultados previos, vacunación y factores de riesgo. Si la probabilidad preprueba es baja y el hallazgo es inesperado, puede repetirse el anti-HBc con un ensayo diferente. Si persiste, debe quedar registrado como posible infección pasada. No es correcto etiquetar al paciente como “vacunado” ni asumir que carece de riesgo futuro.
5.2. Qué hacer antes de inmunosupresión
Debe solicitarse ADN-VHB basal. Si es detectable, EASL 2025 recomienda manejar al paciente como HBsAg positivo. Si es indetectable, la decisión entre profilaxis y monitorización depende del régimen inmunosupresor. La presencia de anti-HBs puede modular el riesgo, pero no cambia por sí sola una indicación firme de profilaxis en tratamientos de alto riesgo.
6. Cribado antes de la inmunosupresión: qué solicitar y cuándo
Todo paciente candidato a inmunosupresión relevante debería disponer de HBsAg y anti-HBc total antes de la primera dosis. Añadir anti-HBs permite distinguir inmunidad vacunal, identificar susceptibles y afinar el riesgo en quienes tuvieron infección natural. En un HBsAg negativo/anti-HBc positivo debe pedirse ADN-VHB. En un HBsAg positivo se requiere evaluación completa de infección por VHB, no una simple etiqueta de “portador”.
| Escenario | Pruebas mínimas | Pruebas adicionales | Plazo |
|---|---|---|---|
| Antes de biológico, inhibidor JAK, quimioterapia, CAR-T, trasplante o corticoides prolongados | HBsAg, anti-HBc total y anti-HBs | ADN-VHB si HBsAg o anti-HBc positivos; ALT, AST, bilirrubina, albúmina, INR, hemograma y función renal | Antes del inicio; no esperar si el tratamiento es vital, pero coordinar profilaxis inmediata |
| HBsAg positivo | ADN-VHB y ALT | HBeAg/anti-HBe, anti-VHD, VIH, VHC, ecografía y valoración de fibrosis | Preferiblemente antes de la inmunosupresión |
| HBsAg negativo/anti-HBc positivo | ADN-VHB | Anti-HBs cuantitativo si puede ayudar a contextualizar; no usarlo para excluir riesgo | Antes del tratamiento |
| Todos los marcadores negativos | Confirmar susceptibilidad | Vacunación según indicación y pauta adaptada al contexto | Iniciar cuanto antes; la respuesta puede ser menor durante inmunosupresión |
Cuando la serología llega después de iniciar la inmunosupresión, debe completarse sin demora. Una profilaxis tardía puede seguir siendo útil, pero no sustituye a la prevención previa. La urgencia aumenta si el tratamiento depleciona linfocitos B o si existe HBsAg positivo, ADN-VHB detectable, cirrosis o elevación de ALT sin explicación.
7. Estratificación del riesgo según EASL 2025
EASL clasifica el riesgo de reactivación en alto —superior al 10 %—, moderado —1–10 %— y bajo —inferior al 1 %—. El riesgo final resulta de combinar serología, ADN-VHB, potencia y duración de la inmunosupresión, enfermedad de base, tratamientos concomitantes, fibrosis y viabilidad del seguimiento. Cuando la evidencia es incierta, la guía adopta una clasificación prudente hacia la categoría superior.
| Riesgo | Tratamientos o situaciones representativas | Conducta preventiva |
|---|---|---|
| ALTO >10 % | Trasplante de progenitores hematopoyéticos; quimioterapia combinada de alta intensidad, como R-CHOP; terapias deplecionantes de células B, como rituximab; CAR-T dirigida a células B; antraciclinas; ciclofosfamida; anti-TNF; inhibidores JAK; antagonistas de IL-6; anti-IL-17; determinados inhibidores de tirosina cinasa; tratamientos locorregionales del carcinoma hepatocelular. Corticoides: prednisona o equivalente en dosis superiores a 20 mg/día durante más de cuatro semanas. | Tratamiento antiviral o profilaxis. Comprobar primero si el paciente ya cumple criterios independientes de tratamiento crónico del VHB. |
| MODERADO 1–10 % | Anti-IL-12/23; tratamientos que bloquean la activación de los linfocitos T; inhibidores de mTOR y otros regímenes con inmunosupresión clínicamente relevante no incluidos en el grupo de riesgo alto. | Generalmente profilaxis antiviral. Individualizar según ADN-VHB, enfermedad hepática, combinaciones farmacológicas y duración prevista. |
| BAJO <1 % | Azatioprina, metotrexato, micofenolato y determinados inhibidores de puntos de control inmunitario. Corticoides: dosis bajas, siempre que no existan pautas prolongadas, pulsos repetidos ni combinación con otros inmunosupresores que aumenten el riesgo. | Monitorización. Valorar profilaxis si el seguimiento no puede garantizarse o concurren factores adicionales. |
| Riesgo | Tratamientos o situaciones representativas | Conducta preventiva |
|---|---|---|
| ALTO >10 % | Trasplante de progenitores hematopoyéticos; quimioterapia combinada de alta intensidad; terapias deplecionantes de células B, como rituximab; antraciclinas; determinados tratamientos del carcinoma hepatocelular y belatacept en pacientes trasplantados. | Profilaxis antiviral. No utilizar el anti-HBs positivo como argumento para omitirla. |
| MODERADO 1–10 % | CAR-T; abatacept y otros moduladores o deplecionantes de células T; anti-TNF; anti-IL-12/23; anti-IL-17; inhibidores JAK; ciclofosfamida y determinados inhibidores de tirosina cinasa. Corticoides: prednisona o equivalente en dosis superiores a 40 mg/día. | Monitorización virológica cada tres meses si puede garantizarse. Preferir profilaxis cuando exista seguimiento incierto, inmunosupresión combinada o factores clínicos adicionales. |
| BAJO <1 % | Azatioprina, metotrexato, micofenolato e inhibidores de mTOR. Corticoides: prednisona o equivalente en dosis inferiores a 40 mg/día durante una semana o menos. | Monitorización. Priorizar ADN-VHB, habitualmente cada tres meses, junto con ALT. El control aislado de ALT no es suficiente. |
Esta tabla no debe aplicarse de forma mecánica. Muchos pacientes reciben combinaciones, pulsos de corticoides, intensificación posterior o varias líneas terapéuticas. La clasificación del fármaco aislado puede infraestimar el riesgo acumulado. En tratamientos nuevos o con evidencia escasa, conviene discutir el caso con Hepatología o Enfermedades Infecciosas.
CAR-T requiere una lectura específica: EASL 2025 sitúa estas terapias en riesgo alto cuando el paciente es HBsAg positivo o tiene ADN-VHB detectable, y en riesgo moderado cuando es HBsAg negativo/anti-HBc positivo con ADN-VHB indetectable. Debido a la inmunosupresión profunda, prolongada y a menudo combinada, muchos equipos adoptan una estrategia preventiva más conservadora; la decisión debe coordinarse con Hematología y Hepatología.
Los inhibidores de puntos de control inmunitario merecen una lectura específica. La elevación de transaminasas durante su uso puede ser hepatitis inmunomediada, reactivación del VHB, toxicidad farmacológica, progresión tumoral u otra causa. Administrar corticoides por presunta toxicidad inmune sin comprobar ADN-VHB puede agravar una reactivación no reconocida.
8. Profilaxis o monitorización: cómo decidir
8.1. HBsAg positivo
En riesgo alto o moderado debe iniciarse un análogo de nucleós(t)ido de alta barrera genética antes o al comienzo de la inmunosupresión. En riesgo bajo puede considerarse monitorización de ADN-VHB al menos cada tres meses, pero si existe dificultad para asegurarla, la profilaxis es la opción más segura. Además, algunos pacientes tendrán indicación de tratamiento antiviral crónico con independencia de la inmunosupresión.
8.2. HBsAg negativo, anti-HBc positivo y ADN-VHB detectable
Debe manejarse como infección activa a efectos de prevención de la reactivación. La negatividad del HBsAg no neutraliza el significado del ADN detectable. Es una situación que exige valoración especializada y tratamiento antiviral.
8.3. HBsAg negativo, anti-HBc positivo y ADN-VHB indetectable
La profilaxis está indicada en tratamientos de alto riesgo, especialmente depleción B, trasplante de progenitores hematopoyéticos y quimioterapia intensiva. En riesgo moderado o bajo, EASL 2025 permite una estrategia de monitorización cada tres meses. Cuando esté disponible, debe priorizarse el ADN-VHB; en pacientes inicialmente HBsAg negativos/anti-HBc positivos, el HBsAg puede utilizarse como complemento o alternativa si el acceso al ADN-VHB es limitado. La ALT aislada es insuficiente. Esta estrategia solo es válida si existe un circuito real para solicitar, revisar y actuar con rapidez. Si se prevén pérdidas de seguimiento, cambios frecuentes de hospital, dificultades de acceso a ADN-VHB o escasa coordinación, debe preferirse la profilaxis.
| Perfil | Riesgo del tratamiento | Conducta EASL 2025 | Control mínimo |
|---|---|---|---|
| HBsAg positivo | Alto o moderado | Profilaxis/tratamiento con análogo de alta barrera genética | ALT, ADN-VHB, función renal y seguimiento especializado |
| HBsAg positivo | Bajo | Monitorización o profilaxis si el seguimiento no es fiable | ADN-VHB al menos cada 3 meses |
| HBsAg negativo/anti-HBc positivo, ADN detectable | Cualquiera | Tratar como HBsAg positivo | Seguimiento virológico y hepático |
| HBsAg negativo/anti-HBc positivo, ADN indetectable | Alto | Profilaxis | Seguimiento durante y después de inmunosupresión |
| HBsAg negativo/anti-HBc positivo, ADN indetectable | Moderado o bajo | Monitorización estrecha; profilaxis si no es viable | Preferentemente ADN-VHB cada 3 meses; HBsAg como complemento o alternativa, junto con ALT |
9. Antivirales recomendados y duración de la profilaxis
EASL 2025 recomienda entecavir, tenofovir disoproxilo o tenofovir alafenamida. Se prefieren por su potencia y alta barrera frente a resistencias. La elección debe integrar función renal, salud ósea, exposición previa a análogos, coinfección por VIH, embarazo, interacciones, disponibilidad y criterio especializado.
| Situación clínica | Conducta recomendada | Duración mínima | Seguimiento |
|---|---|---|---|
| HBsAg positivo | Valorar primero si el paciente cumple criterios de tratamiento crónico del VHB. Si no los cumple, iniciar profilaxis antiviral antes o al comienzo de la inmunosupresión. | Mientras dure la inmunosupresión y, como mínimo, entre 6 y 12 meses tras finalizarla. | ALT y ADN-VHB periódicos tras suspender el antiviral. |
|
HBsAg negativo anti-HBc positivo Riesgo alto |
Profilaxis antiviral sistemática. |
Al menos 6–12 meses después de finalizar la inmunosupresión. Si se utilizan fármacos deplecionantes de células B, mantener durante al menos 18 meses. |
ALT y ADN-VHB durante el seguimiento posterior. |
|
HBsAg negativo anti-HBc positivo Riesgo moderado |
Profilaxis o monitorización según el tratamiento inmunosupresor, la posibilidad de seguimiento y la valoración individual. | Si se opta por profilaxis, aplicar los mismos periodos que para el riesgo alto. | Si no existe profilaxis, controlar ADN-VHB y ALT aproximadamente cada 3 meses. |
|
HBsAg negativo anti-HBc positivo Riesgo bajo |
No suele requerir profilaxis antiviral si puede garantizarse un seguimiento adecuado. | No aplicable. | ALT y ADN-VHB cada 3 meses durante la inmunosupresión y varios meses después de finalizarla. |
- El antiviral debe iniciarse preferiblemente antes o coincidiendo con el comienzo de la inmunosupresión.
- En los pacientes HBsAg positivos debe descartarse primero si existe indicación de tratamiento crónico del VHB.
- Tras suspender la profilaxis es imprescindible mantener vigilancia clínica y virológica porque la reactivación puede aparecer meses después.
- La monitorización debe incluir siempre ADN-VHB; una ALT normal no excluye una reactivación precoz.
La profilaxis debe iniciarse idealmente antes o, como máximo, al comenzar la inmunosupresión. EASL aconseja mantenerla al menos 6–12 meses después de finalizar el tratamiento inmunosupresor. En situaciones de alto riesgo, especialmente con terapias deplecionantes de células B, debe prolongarse al menos 18 meses. La retirada exige cautela, sobre todo si el ADN-VHB era detectable antes de iniciar el antiviral o si existe una indicación independiente de tratamiento crónico.
Tras suspender la profilaxis deben mantenerse controles porque la reactivación puede ser tardía. Como propuesta práctica, puede monitorizarse ALT, HBsAg y ADN-VHB cada tres meses durante al menos 12 meses después de retirar el antiviral, prolongando la vigilancia tras terapias deplecionantes de células B, trasplante de progenitores hematopoyéticos o inmunosupresión persistente. Este intervalo posprofilaxis debe individualizarse, ya que EASL no establece una duración universal para todos los regímenes.
10. Algoritmo práctico para Atención Primaria
Paso 1. Identificar una inmunosupresión prevista o ya iniciada
Biológico, inhibidor JAK, quimioterapia, CAR-T, trasplante, corticoides prolongados o combinación inmunosupresora.
Paso 2. Solicitar HBsAg, anti-HBc total y anti-HBs
No utilizar HBsAg aislado como cribado de reactivación.
Paso 3. Interpretar el perfil
HBsAg positivo: completar ADN-VHB y evaluación hepática; iniciar antiviral si el riesgo es alto o moderado.
HBsAg negativo/anti-HBc positivo: solicitar ADN-VHB.
HBsAg y anti-HBc negativos: paciente susceptible; vacunar cuando esté indicado.
Paso 4. Integrar ADN-VHB y riesgo del tratamiento
ADN detectable: manejar como HBsAg positivo.
ADN indetectable + riesgo alto: profilaxis.
ADN indetectable + riesgo moderado o bajo: monitorización trimestral si puede garantizarse; profilaxis si no.
Paso 5. Mantener el seguimiento después de finalizar la inmunosupresión
Continuar profilaxis 6–12 meses; al menos 18 meses tras depleción de células B. Mantener vigilancia después de retirar el antiviral.
Paso 6. Actuar ante sospecha de reactivación
Si aumenta ALT, aparece HBsAg o se detecta ADN-VHB, contactar de forma urgente con el equipo responsable e iniciar de manera coordinada un análogo de alta barrera genética sin demoras evitables.
Derivación urgente: ictericia, INR prolongado, encefalopatía, ascitis de nueva aparición, hipoglucemia, deterioro rápido, ALT muy elevada con síntomas o sospecha de insuficiencia hepática. La reactivación no debe manejarse únicamente como una elevación inespecífica de transaminasas.
11. Errores frecuentes y zonas grises
| Error | Por qué es peligroso | Alternativa correcta |
|---|---|---|
| Pedir solo HBsAg | No detecta infección resuelta con riesgo de reactivación. | Añadir anti-HBc total y, preferiblemente, anti-HBs. |
| Interpretar anti-HBs positivo como protección absoluta | El título puede disminuir durante inmunosupresión y no elimina el riesgo asociado a anti-HBc positivo. | Basar la conducta en serología completa, ADN-VHB y tipo de inmunosupresión. |
| Esperar a que suba ALT para pedir ADN-VHB | La replicación viral suele preceder a la hepatitis clínica. | Monitorizar ADN-VHB y/o HBsAg de forma programada. |
| Considerar que un curso de corticoides siempre es de bajo riesgo | El riesgo depende de dosis, duración, serología y tratamientos asociados. | Registrar dosis equivalente de prednisona y duración prevista. |
| Suspender el antiviral al terminar la quimioterapia | La reactivación puede aparecer durante la reconstitución inmune. | Mantener 6–12 meses; al menos 18 meses tras depleción B. |
| Confundir hepatitis por inmunoterapia con reactivación | Los corticoides pueden agravar una reactivación no diagnosticada. | Comprobar ADN-VHB y HBsAg en el estudio de hepatotoxicidad. |
| No asignar responsable del seguimiento | La monitorización teórica se convierte en ausencia de control. | Definir por escrito quién solicita, revisa y actúa ante cada resultado. |
Una zona gris relevante es la discordancia entre guías para algunos tratamientos de riesgo moderado. EASL favorece la monitorización en pacientes HBsAg negativos/anti-HBc positivos con ADN indetectable cuando el seguimiento es fiable, mientras que otras sociedades son más proclives a la profilaxis. No se trata de una contradicción absoluta, sino de una distinta ponderación entre sobretratamiento y riesgo de seguimiento incompleto.
Otra incertidumbre es la clasificación de fármacos nuevos y combinaciones oncohematológicas. Los datos suelen proceder de cohortes pequeñas, con profilaxis desigual y definiciones heterogéneas. Ante duda, deben pesar más la intensidad global del régimen, la depleción linfocitaria, la duración prevista y la vulnerabilidad hepática que una etiqueta aislada del fármaco.
12. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1. Rituximab con infección pasada resuelta
Mujer de 69 años con linfoma, HBsAg negativo, anti-HBc positivo, anti-HBs 76 UI/L y ADN-VHB indetectable. El anti-HBs no anula el riesgo asociado a la depleción B. Debe recibir profilaxis con entecavir o tenofovir antes o al iniciar rituximab y mantenerla al menos 18 meses después de la última dosis.
Perla clínica: el valor del anti-HBs es complementario; no debe utilizarse para evitar profilaxis en un régimen de alto riesgo.
Caso 2. Anti-TNF y posibilidad real de monitorización
Varón de 47 años con enfermedad inflamatoria intestinal, HBsAg negativo, anti-HBc positivo, anti-HBs positivo y ADN-VHB indetectable. Con anti-TNF, EASL sitúa esta situación en riesgo moderado. Puede optarse por HBsAg/ADN-VHB y ALT cada tres meses si existe un circuito fiable. Si el paciente viaja con frecuencia, cambia de centro o no puede garantizar controles, la profilaxis es razonable.
Perla clínica: la viabilidad organizativa forma parte de la decisión clínica.
Caso 3. Prednisona prolongada en HBsAg positivo
Mujer de 61 años con arteritis de células gigantes, HBsAg positivo, anti-HBc positivo y ADN-VHB 1.800 UI/ml. Se prevé prednisona 60 mg/día con descenso progresivo durante meses. Necesita valoración completa de VHB e inicio de antiviral de alta barrera genética; no debe esperarse a comprobar si aumentan las transaminasas.
Perla clínica: un ADN-VHB bajo no equivale a riesgo bajo cuando la inmunosupresión es intensa y prolongada.
Caso 4. Serología totalmente negativa antes de un inhibidor JAK
Paciente de 55 años con artritis reumatoide, HBsAg, anti-HBc y anti-HBs negativos. No existe riesgo de reactivación porque nunca hubo infección, pero sí riesgo de adquirir VHB. Debe ofrecerse vacunación sin retrasar innecesariamente un tratamiento imprescindible. La respuesta vacunal puede ser menor una vez instaurada la inmunosupresión.
Perla clínica: prevención de infección y prevención de reactivación son problemas distintos.
13. Preguntas clínicas frecuentes
¿Puede reactivarse el VHB con HBsAg negativo?
Sí. Un anti-HBc positivo identifica contacto natural previo. El material genético viral puede persistir en el hepatocito y reactivarse cuando disminuye el control inmunitario.
¿Un anti-HBs alto evita la profilaxis?
No en un tratamiento de alto riesgo. Puede asociarse a menor riesgo, pero los títulos disminuyen durante inmunosupresión y no existe un umbral que permita ignorar una indicación firme de profilaxis.
¿Qué control debe hacerse si se elige monitorización?
Preferentemente ADN-VHB cada tres meses, habitualmente junto con ALT. En pacientes inicialmente HBsAg negativos/anti-HBc positivos, el HBsAg puede añadirse o utilizarse como alternativa si el acceso al ADN-VHB es limitado. Debe existir una actuación predefinida ante ADN detectable, serorreversión o hepatitis.
¿Cuándo debe comenzar el antiviral?
Idealmente antes de la inmunosupresión o, como máximo, de forma simultánea. En un tratamiento urgente no debe retrasarse una terapia oncológica vital, pero la profilaxis debe coordinarse de inmediato.
¿Cuánto tiempo debe mantenerse?
Al menos 6–12 meses después de terminar la inmunosupresión y un mínimo de 18 meses tras terapias deplecionantes de células B. Algunos pacientes precisarán tratamiento indefinido por su propia infección crónica.
¿La elevación de ALT confirma reactivación?
No. La ALT es inespecífica. Deben solicitarse ADN-VHB y HBsAg y considerar otras causas, pero una elevación de transaminasas en un paciente de riesgo exige descartar reactivación con rapidez.
14. Conclusiones y puntos clave
- Antes de una inmunosupresión relevante deben solicitarse HBsAg y anti-HBc total; añadir anti-HBs mejora la interpretación.
- El HBsAg aislado no detecta la infección pasada con riesgo de reactivación.
- Todo paciente HBsAg negativo/anti-HBc positivo debe tener ADN-VHB basal antes de inmunosupresión.
- Si el ADN-VHB es detectable, debe manejarse como un HBsAg positivo.
- La depleción de células B, el trasplante de progenitores hematopoyéticos, CAR-T y la quimioterapia intensiva justifican profilaxis en infección resuelta.
- En riesgo moderado o bajo, la monitorización trimestral es válida solo si puede garantizarse.
- Los antivirales preferidos son entecavir, tenofovir disoproxilo y tenofovir alafenamida.
- La profilaxis se mantiene 6–12 meses tras la inmunosupresión y al menos 18 meses tras depleción B.
- El anti-HBs positivo reduce posiblemente el riesgo, pero no lo elimina.
- Atención Primaria debe asegurar continuidad, conciliación del tratamiento y detección precoz de hepatitis tardía.
15. Bibliografía recomendada
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025;83(2):502-583. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.018. Disponible en: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2825%2900174-6/fulltext
- Centers for Disease Control and Prevention. Clinical testing and diagnosis for hepatitis B. Atlanta: CDC; 2025. Disponible en: https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/diagnosis-testing/index.html
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Reactivación de la hepatitis B secundaria a tratamiento inmunosupresor. Nota informativa MUH (FV), 11/2014. Madrid: AEMPS; 2014. Disponible en: AEMPS.
- American Gastroenterological Association. Clinical practice guideline on the prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation in at-risk individuals. Gastroenterology. 2025. Disponible en: https://aeeh.es/wp-content/uploads/2026/04/AGA-2025-VHB-1.pdf
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Entecavir Teva 0,5 mg y 1 mg comprimidos recubiertos con película EFG: ficha técnica. Madrid: AEMPS. Disponible en: CIMA-AEMPS.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Tenofovir disoproxilo 245 mg comprimidos recubiertos con película: ficha técnica. Madrid: AEMPS. Disponible en: CIMA-AEMPS.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Vemlidy 25 mg comprimidos recubiertos con película: ficha técnica. Madrid: AEMPS. Disponible en: CIMA-AEMPS.
16. Autoevaluación competencial-Cómo interpretar la serología de la hepatitis B y evitar la reactivación durante la inmunosupresión
El objetivo no es examinar, sino comprobar si las decisiones esenciales pueden trasladarse con seguridad a la consulta.
Bloque 1. Diez preguntas tipo test
1. ¿Qué panel debe solicitarse antes de una inmunosupresión relevante?
Bloque 2. Tres microcasos clínicos
Bloque 3. Mini-CEX de autoevaluación clínica
Valora tu desempeño en cada competencia seleccionando una única casilla por fila. La escala se interpreta de forma progresiva: 1 corresponde al nivel más bajo y 5 al nivel más alto.
© El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez · 2026 · ricardoruizdeadana.blogspot.com
Comentarios
Publicar un comentario
Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.