Estreñimiento crónico en mayores: evaluación y tratamiento en Atención Primaria
Guía clínica actualizada 2025 sobre evaluación, diagnóstico y tratamiento del estreñimiento crónico en mayores, con enfoque práctico, algoritmo de manejo escalonado en mayores en Atención Primaria. Cuestionario de autoevaluación al final del articulo.
1. Introducción y definición
El estreñimiento crónico es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria y una de las alteraciones digestivas más comunes en el anciano. Su prevalencia se estima entre el 30 % y el 40 % en mayores de 65 años, y supera el 50 % en pacientes institucionalizados. A pesar de su frecuencia, a menudo se subestima su impacto clínico: se asocia a malestar general, deterioro funcional, caídas, delirio, desnutrición, polifarmacia y pérdida de autonomía.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el envejecimiento condiciona una disminución de la motilidad colónica, un reflejo rectoanal más débil, menor ingesta de líquidos y fibra, y una reducción de la actividad física. Además, los mayores suelen estar expuestos a fármacos con potencial constipante, como opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, calcioantagonistas o suplementos de hierro.
El estreñimiento crónico se define como la presencia persistente de evacuaciones infrecuentes o difíciles durante al menos tres meses, con inicio de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico. Puede clasificarse en:
- Estreñimiento funcional (primario): sin enfermedad orgánica o metabólica que lo justifique.
- Estreñimiento secundario: causado por alteraciones metabólicas, neurológicas, digestivas o medicamentosas.
Los criterios diagnósticos de Roma IV establecen que el paciente debe cumplir al menos dos de los siguientes criterios en más del 25 % de las deposiciones:
- Esfuerzo excesivo.
- Heces duras o fragmentadas (tipos 1–2 de la escala de Bristol).
- Sensación de evacuación incompleta.
- Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal.
- Maniobras digitales para facilitar la evacuación.
- Menos de tres deposiciones espontáneas por semana.
Además, deben cumplirse dos condiciones: raramente hay deposiciones diarreicas sin uso de laxantes y no se cumplen criterios de síndrome de intestino irritable con estreñimiento (SII-E).
El papel del médico de familia es esencial para identificar la causa predominante, descartar signos de alarma y aplicar un manejo escalonado que priorice la educación, la dieta y el uso racional de laxantes, evitando tanto la iatrogenia como la infravaloración de síntomas que pueden enmascarar una neoplasia o un trastorno neurológico.
2. Epidemiología y factores de riesgo en mayores
El estreñimiento crónico afecta aproximadamente al 35 % de la población española mayor de 65 años, con predominio claro en mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad y el grado de dependencia funcional. En mayores institucionalizados, la prevalencia puede alcanzar el 60–70 %. En España, los factores de riesgo más relevantes son la inmovilidad, la polimedicación, los hábitos dietéticos pobres en fibra y la disminución de la ingesta hídrica.
2.1. Cambios fisiológicos relacionados con la edad
- Reducción del número y sensibilidad de las neuronas del plexo entérico.
- Disminución del reflejo gastrocólico y del tono colónico.
- Retraso del tránsito colónico y mayor distensibilidad rectal.
- Debilidad de la musculatura abdominal y del suelo pélvico.
2.2. Factores conductuales y ambientales
- Baja ingesta de líquidos (frecuente en demencia, disfagia o miedo a la incontinencia).
- Dieta monótona, con bajo contenido en frutas, verduras y fibra soluble.
- Horarios rígidos o falta de privacidad para la defecación (residencias, hospitales).
- Sedentarismo o encamamiento prolongado.
2.3. Polifarmacia y comorbilidades
- Fármacos constipantes: opiáceos (tramadol, morfina), anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, verapamilo/diltiazem, suplementos de hierro y calcio, diuréticos tiazídicos.
- Enfermedades asociadas: Parkinson, accidente cerebrovascular, neuropatía diabética, hipotiroidismo, hipercalcemia, cáncer colorrectal, demencias.
Estos factores son acumulativos: el paciente anciano polimedicado e institucionalizado tiene una probabilidad hasta cinco veces mayor de desarrollar estreñimiento crónico que una persona mayor independiente con dieta equilibrada.
3. Signos de alarma y cribado cáncer colorrectal (España)
El objetivo fundamental del médico de familia es distinguir el estreñimiento funcional del de causa orgánica. Aunque la mayoría de los casos son benignos, un pequeño porcentaje puede corresponder a una neoplasia colorrectal o a enfermedades metabólicas graves.
3.1. Signos de alarma
Los signos o síntomas de alarma que obligan a ampliar el estudio o derivar son:
- Inicio reciente del estreñimiento (especialmente en mayores de 50 años).
- Pérdida de peso involuntaria (>5 kg en 6 meses).
- Sangre visible en heces o test de sangre oculta positivo.
- Anemia ferropénica sin causa evidente.
- Cambio en el calibre o aspecto de las heces (“en lápiz”).
- Dolor abdominal persistente, vómitos o signos de suboclusión.
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal o personales de enfermedad inflamatoria intestinal.
En cualquiera de estos casos, el paciente debe ser derivado a Digestivo para estudio completo mediante colonoscopia o, si no es posible, colonografía por TC.
3.2. Cribado poblacional en España
El Programa nacional de cribado de cáncer colorrectal recomienda la realización del test de sangre oculta en heces (SOHi) cada 2 años entre los 50 y 69 años. En caso de resultado positivo, se indica colonoscopia diagnóstica.
No obstante, las guías internacionales (USPSTF, ACG y ESGE) ya recomiendan iniciar el cribado a partir de los 45 años, debido al incremento de casos en población más joven. Algunas comunidades autónomas (como Comunidad Valenciana, Galicia o Castilla y León) han extendido la cobertura hasta los 74 años, mientras que en mayores de esa edad se individualiza la indicación en función de la comorbilidad y la expectativa de vida.
En la práctica, para el médico de familia en España se aconseja:
-
Cribado sistemático entre 50 y 69 años (según programa autonómico).
-
Valorar inicio a los 45 años si existen factores de riesgo (antecedentes familiares, obesidad, dieta pobre en fibra, sedentarismo, tabaquismo).
-
En mayores de 70 años, individualizar la indicación según expectativa de vida y comorbilidad.
3.3. Cuándo derivar a digestivo
Debe considerarse derivación preferente a gastroenterología en los siguientes escenarios:
-
Aparición reciente de estreñimiento en mayores de 50 años.
-
Presencia de signos de alarma o anemia ferropénica.
-
Resultado positivo en test de sangre oculta en heces.
-
Falta de respuesta al tratamiento escalonado tras seis meses.
-
Sospecha de disfunción defecatoria o fecaloma recurrente.
3.4. Valor añadido del médico de familia
El profesional de Atención Primaria tiene un papel esencial en el cribado precoz y en la detección de patrones de alarma. El estreñimiento de nueva aparición no debe atribuirse automáticamente a la edad o la dieta sin una valoración clínica completa, que incluya revisión farmacológica y exploración rectal.
4. Anamnesis y exploración clínica
4.1. Anamnesis dirigida
La entrevista clínica debe centrarse en conocer el patrón habitual del paciente y los cambios recientes. Es fundamental obtener información sobre:
- Frecuencia y consistencia de las heces (escala de Bristol).
- Esfuerzo necesario para la defecación.
- Presencia de maniobras digitales o sensación de bloqueo rectal.
- Duración de los síntomas y factores desencadenantes.
- Dieta, líquidos ingeridos y nivel de actividad física.
- Fármacos actuales, especialmente los con efecto constipante.
- Síntomas acompañantes: dolor, náuseas, sangrado, pérdida de peso, distensión abdominal.
Es útil utilizar la escala de heces de Bristol (tipos 1–7) para objetivar la consistencia, ya que facilita el seguimiento y la comunicación entre profesionales.
4.2. Exploración física
- Abdomen: distensión, timpanismo, masas palpables, ruidos intestinales.
- Tacto rectal (imprescindible): permite detectar fecalomas, lesiones locales, tono esfinteriano, y valorar la respuesta del esfínter al esfuerzo defecatorio (relajación o contracción paradójica).
- Exploración neurológica básica: reflejo anal, sensibilidad perineal, fuerza de músculos pélvicos.
El tacto rectal dinámico (pedir al paciente que haga el gesto de “defecar”) puede orientar hacia una disfunción defecatoria si se observa contracción o falta de relajación.
4.3. Pruebas complementarias iniciales
- Hemograma y bioquímica básica: glucemia, creatinina, calcio y electrolitos.
- Hormona tiroidea (TSH): descartar hipotiroidismo.
- Sangre oculta en heces (SOHi): según programa autonómico.
- Colonoscopia: si hay signos de alarma o estreñimiento de nueva aparición.
Perla clínica: el tacto rectal sigue siendo la exploración más rentable y frecuentemente omitida en el estudio del estreñimiento crónico en mayores.
5. Causas secundarias y fármacos que inducen estreñimiento
El estreñimiento puede ser funcional (sin causa orgánica identificable) o secundario a enfermedades o medicamentos. En los mayores, las causas secundarias son especialmente relevantes debido a la elevada comorbilidad y polifarmacia.
5.1. Causas endocrino-metabólicas
- Hipotiroidismo: enlentecimiento general del metabolismo; causa reversible frecuente.
- Diabetes mellitus: neuropatía autonómica intestinal.
- Hipercalcemia: por hiperparatiroidismo o neoplasias; causa deshidratación y enlentecimiento del tránsito.
- Hipopotasemia: secundaria a diuréticos, vómitos o diarrea crónica.
5.2. Causas neurológicas
- Enfermedad de Parkinson.
- Accidente cerebrovascular.
- Esclerosis múltiple.
- Demencias avanzadas.
- Lesiones medulares o neuropatías periféricas.
5.3. Causas digestivas estructurales
- Cáncer colorrectal o lesiones estenosantes.
- Diverticulosis complicada o adherencias postquirúrgicas.
- Prolapso rectal, rectocele o fisura anal dolorosa que limita el reflejo defecatorio.
5.4. Fármacos que inducen estreñimiento
Los medicamentos son una de las causas más comunes de estreñimiento en el anciano. Se debe realizar siempre una revisión exhaustiva de la medicación.
| Grupo farmacológico | Ejemplos frecuentes | Mecanismo de estreñimiento | Comentarios clínicos |
|---|---|---|---|
| Opiáceos | Morfina, codeína, tramadol, fentanilo | Inhiben motilidad y secreción intestinal (efecto μ) | Muy frecuente; valorar naloxegol o metilnaltrexona si refractario |
| Anticolinérgicos | Oxibutinina, trihexifenidilo, atropina, antipsicóticos | Bloqueo parasimpático → hipomotilidad colónica | Evitar en mayores frágiles o con demencia |
| Antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina, nortriptilina | Efecto anticolinérgico y sedante | Sustituir por ISRS si es posible |
| Calcioantagonistas | Verapamilo, diltiazem | Relajan músculo liso intestinal | Evaluar cambio a amlodipino |
| Suplementos de hierro | Sulfato o fumarato ferroso | Endurecen las heces y reducen secreción intestinal | Considerar dosis alternas o formulaciones IV |
| Suplementos de calcio | Carbonato cálcico, antiácidos con aluminio | Endurecen heces y reducen motilidad | Evitar combinación Ca + Al |
| Diuréticos | Furosemida, tiazidas | Deshidratación e hipopotasemia | Corregir iones y ajustar dosis |
| Antipsicóticos | Clozapina, olanzapina, quetiapina | Bloqueo dopaminérgico y anticolinérgico | Puede causar íleo paralítico; vigilar estreñimiento severo |
| Antiparkinsonianos | Levodopa, biperideno | Alteran motilidad intestinal | Ajustar fármacos y asociar laxantes osmóticos |
| Antiepilépticos y opioides débiles | Gabapentina, pregabalina, tramadol | Disminuyen peristaltismo | Vigilar retención fecal |
Perla clínica: la revisión farmacológica sistemática es la medida más coste-efectiva para reducir el estreñimiento en mayores institucionalizados.
6. Clasificación funcional y disfunción defecatoria
Una vez descartadas las causas secundarias, el siguiente paso es determinar el tipo de estreñimiento funcional, ya que el manejo y la respuesta terapéutica varían según el mecanismo fisiopatológico.
Los criterios de Roma IV distinguen tres grandes subtipos funcionales:
-
Estreñimiento funcional con tránsito normal.
-
Estreñimiento con tránsito lento.
-
Disfunción defecatoria o disinergia pélvica.
En la práctica clínica, estos subtipos suelen superponerse, especialmente en el paciente mayor, donde la inmovilidad, la sarcopenia y la polifarmacia modifican la fisiología intestinal.
6.1. Estreñimiento funcional con tránsito normal
Es el tipo más frecuente en Atención Primaria. Los pacientes tienen una frecuencia defecatoria conservada (tres o más deposiciones por semana), pero presentan esfuerzo excesivo, heces duras o sensación de evacuación incompleta.
Características clínicas:
-
Frecuencia evacuatoria normal, pero esfuerzo importante.
Sensación de vaciamiento parcial o incompleto.
-
Heces tipo 1–2 de la escala de Bristol.
-
Ausencia de síntomas de alarma o patología estructural.
Causas frecuentes: dieta pobre en fibra, bajo consumo de líquidos, inmovilidad, depresión o medicación constipante.
Tratamiento: educación, hidratación, aumento gradual de fibra y laxantes osmóticos si no hay respuesta.
6.2. Estreñimiento con tránsito lento
Se produce por un enlentecimiento global de la motilidad colónica y suele ser más frecuente en mujeres jóvenes o ancianos con hipomovilidad intestinal. El tránsito colónico lento puede ser primario (idiopático) o secundario a hipotiroidismo, neuropatía diabética o fármacos.
Características clínicas:
-
Intervalo prolongado entre deposiciones (>3–4 días).
-
Heces secas, duras, con escaso volumen.
-
Respuesta parcial o nula a la fibra dietética.
-
Escasa urgencia defecatoria o sensación de “ausencia de necesidad”.
Exploración: abdomen distendido, palpación de masa fecal en fosa iliaca izquierda; tacto rectal sin fecaloma (ampolla vacía).
Diagnóstico funcional (si disponible): tránsito colónico con marcadores radiopacos >72 h.
Tratamiento: evitar exceso de fibra (puede agravar distensión), aumentar líquidos y ejercicio, usar laxantes osmóticos (PEG) y estimular con bisacodilo o senósidos si precisa.
6.3. Disfunción defecatoria o disinergia pélvica
La disfunción defecatoria es un trastorno de la fase expulsiva, caracterizado por una contracción inapropiada del esfínter anal o del suelo pélvico durante el esfuerzo defecatorio. En mayores, suele coexistir con prolapso rectal, rectocele o debilidad muscular.
Mecanismo fisiopatológico:
El paciente intenta defecar, pero en lugar de relajarse, el esfínter externo se contrae o no se abre adecuadamente, lo que impide la expulsión del bolo fecal. Con el tiempo, esto conduce a retención rectal y fecalomas repetidos.
Síntomas orientativos:
-
Esfuerzo intenso y prolongado (más de 10 minutos).
-
Necesidad de maniobras digitales (presión perineal o intravaginal).
-
Sensación de bloqueo o vaciamiento incompleto.
-
Escasa respuesta a la fibra o a laxantes osmóticos.
Exploración orientativa:
-
En tacto rectal, tono basal aumentado o contracción paradójica al pedir esfuerzo.
-
En mujeres, puede coexistir con prolapso rectal o rectocele palpable.
Confirmación diagnóstica:
-
Manometría anorrectal (ARM): demuestra falta de relajación del esfínter o contracción paradójica.
-
Test de expulsión de balón (BET): incapacidad para expulsar un balón de 50 mL en menos de 1 minuto.
-
Defecografía o RM defecográfica: valora anatomía y dinámica rectal.
Tratamiento:
-
Reeducación del hábito intestinal y fisioterapia del suelo pélvico.
-
Biofeedback: terapia de elección; enseña al paciente a coordinar el esfuerzo abdominal y la relajación del esfínter.
-
Mejora los síntomas en 60–80 % de los pacientes seleccionados.
-
Evitar el uso excesivo de laxantes estimulantes, que pueden empeorar la disfunción.
6.4. Claves clínicas para Atención Primaria
-
Tránsito normal: ritmo mantenido, esfuerzo excesivo; responde a fibra y PEG.
-
Tránsito lento: deposiciones escasas, distensión, respuesta escasa a fibra; usar PEG + estimulante.
-
Disinergia pélvica: esfuerzo prolongado, maniobras digitales, sensación de bloqueo; sospechar ante fracaso del tratamiento habitual.
El médico de familia puede identificar el tipo probable mediante anamnesis y tacto rectal, sin necesidad de estudios especializados iniciales. Solo los casos refractarios o con sospecha de disfunción deben derivarse a digestivo o unidad de suelo pélvico para confirmación con ARM/BET.
7. Algoritmo de manejo escalonado en mayores (España 2025)
El manejo del estreñimiento crónico en el anciano debe ser escalonado y progresivo, priorizando la educación, la dieta y la seguridad farmacológica. Cada escalón debe mantenerse 2–4 semanas antes de pasar al siguiente, salvo presencia de signos de alarma.
7.1. Paso 1 — Medidas no farmacológicas
- Ingesta hídrica adecuada (1.5–2 L/día, si no está contraindicado).
- Consumo de fibra dietética progresiva (20–30 g/día), preferiblemente soluble.
- Establecer rutina defecatoria diaria, idealmente 30 minutos tras el desayuno, aprovechando el reflejo gastrocólico.
- Usar taburete para elevar las rodillas y adoptar una postura fisiológica (90°).
- Ejercicio o movilización diaria. En encamados, fisioterapia abdominal y masaje colónico suave.
7.2. Paso 2 — Formadores de masa
Indicados si no hay tránsito lento ni encamamiento. Debe acompañarse de buena hidratación.
- Plantago ovata (Plantaben®): 1 sobre (3.5 g) disuelto en 250 mL de agua, 1–3 veces/día.
Evitar en tránsito lento o pacientes con riesgo de impactación fecal.
7.3. Paso 3 — Laxantes osmóticos PEG (de elección)
- Macrogol 3350 + electrolitos (Movicol®): 1 sobre/día; titular hasta 3 sobres/día.
- Macrogol 4000 sin electrolitos (Casenlax®): 1 sobre/día, hasta 3 sobres/día si precisa.
- Lactulosa (Duphalac®): 10–20 mL/día; titular hasta 45–60 mL/día.
- Lactitol (Importal®): 10–40 g/día; mejor tolerancia digestiva que lactulosa.
7.4. Paso 4 — Estimulantes intestinales
Indicados cuando los osmóticos resultan insuficientes. No deben usarse como monoterapia prolongada.
- Bisacodilo (DulcoLaxo Bisacodilo®): 5–10 mg oral noche.
- Picosulfato sódico (Evacuaol®): 10 gotas nocte (≈5 mg), hasta 20 gotas/día.
- Senósidos A+B (Modane®, Puntual® Pursenid®): 1–2 comprimidos nocte (7.5–15 mg).
- Glicerina (adultos): supositorio 2–3 g cada 48–72 h si no deposición.
7.5. Paso 5 — Disfunción defecatoria
Ante sospecha clínica (esfuerzo prolongado, maniobras digitales, sensación de bloqueo), derivar para manometría anorrectal (ARM) y test de expulsión de balón (BET). Confirmada la disinergia, el tratamiento de elección es el biofeedback, con mantenimiento de PEG durante el entrenamiento.
7.6. Paso 6 — Refractario / líneas avanzadas
- Prucaloprida (Resolor 1 y 2 ®): 2 mg/24 h (1 mg si ≥75 años o IRC moderada-grave). Revisión a 4–6 semanas.
- Linaclotida (Constella®): 290 μg/24 h (en SII-E o estreñimiento funcional refractario con dolor abdominal).
- Naloxegol (Moventig®12,5-25 mg): 25 mg/24 h (12.5 mg si EA o interacciones CYP3A4) para estreñimiento por opioides.
7.7. Impactación fecal
- Confirmar mediante tacto rectal o radiografía abdominal.
- Realizar desimpactación manual o enema de agua templada (100–200 mL) o Micralax®.
- Evitar enemas de fosfato o magnesio.
- Mantenimiento: PEG 1–2 sobres/día + rutina defecatoria.
7.8. Seguimiento
- Revisar cada 2–4 semanas: frecuencia, esfuerzo, efectos secundarios.
- Reducir dosis progresivamente cuando se logre ritmo estable.
- Revisión trimestral de medicación constipante.
7.9. Tabla práctica de fármacos en España (2025)
| Grupo / tipo | Principio activo (DCI) | Nombre comercial (España) | Dosis inicial orientativa | Rango / titulación habitual | Notas de seguridad y uso en mayores |
|---|---|---|---|---|---|
| Formadores de masa | Plantago ovata (ispágula, psyllium) | Plantaben®, Plantago Ovata Cinfa® | 1 sobre (3,5 g) en 250 mL agua/día | 1–3 sobres/día según respuesta | Aumentar líquidos. Evitar en encamados o tránsito muy lento (riesgo de distensión). |
| Osmótico de elección | Macrogol 3350 + electrolitos | Movicol®, | 1 sobre/día | 1–3 sobres/día (disueltos en 125 mL agua cada uno) | De elección en mayores. Seguro en IRC leve-moderada. Vigilar si IC avanzada. |
| Osmótico alternativo | Macrogol 3350 (sin electrolitos) | Casenlax®, | 1 sobre (10 g)/día | 1–3 sobres/día | Menos sodio/potasio → útil en restricción hídrica. |
| Disacárido osmótico | Lactulosa | Duphalac®, Lactulosa | 10–20 mL/día | Hasta 45–60 mL/día (repartido) | Meteorismo inicial. Apta en IRC. No produce dependencia. |
| Disacárido osmótico | Lactitol | Importal® | 10 g/día | 10–40 g/día | Similar a lactulosa, mejor tolerancia. |
| Estimulante intestinal | Bisacodilo | DulcoLaxo®, | 5 mg oral nocte | 5–10 mg oral o 10 mg rectal/día | Puede usarse crónicamente. Evitar deshidratación y hipopotasemia. |
| Estimulante intestinal | Picosulfato sódico | Evacuaol®, | 10 gotas nocte (≈5 mg) | 10–20 gotas/día | Similar a bisacodilo. No usar con otros estimulantes simultáneamente. |
| Estimulante vegetal | Senósidos A+B | Modane®, Puntual® |
1 comp (≈7,5 mg) nocte | 1–2 comp/día | Efecto en 6–12 h. Uso mantenido posible si no hay diarrea. |
| Ablandador / lubricante | Glicerina (adultos) | Glicerol 2–3 g supositorios | 1 supositorio si 48–72 h sin deposición | Según respuesta (rescate) | No aspirar. Evitar uso crónico diario. |
| Enema pequeño volumen | Citrato/lactato sódico + tensioactivo | Micralax® | 1 envase (5 mL) rectal si no deposición >72 h | Repetir si precisa | Evitar enemas de fosfato (Fleet®) en mayores. |
| Procinético 5-HT4 | Prucaloprida | Resolor® | 2 mg cada 24 h (mañana) | 1–2 mg/día según edad y función renal | Iniciar con 1 mg si ≥75 años o IRC. Vigilar cefalea/náuseas. ECG si cardiopatía. |
| Secretagogo intestinal | Linaclotida | Constella® | 290 μg/día (en ayunas, 30 min antes desayuno) | No titular | Aprobada en SII-E; considerar uso si refractario funcional. Evitar si diarrea. |
| Antagonista opioide periférico | Naloxegol | Moventig® | 25 mg/día (12,5 mg si EA o inhibidores CYP3A4) | 12,5–25 mg/día | Indicado en estreñimiento por opioides. No cruzar BBB. |
| Antagonista opioide periférico (SC) | Metilnaltrexona | Relistor® | SC según peso (8–12 mg cada 48–72 h) | Según tolerancia | Uso hospitalario o paliativos. Evitar en obstrucción intestinal. |
7-10. Recomendaciones rápidas para la consulta
-
Inicio: PEG 3350 (1 sobre/día) → ajustar cada 2–3 días según respuesta.
-
Si no mejora: añadir bisacodilo noche (5–10 mg).
-
Si aún refractario: prucaloprida 2 mg/24 h o naloxegol si opioides.
-
En pacientes encamados o residencias: PEG diario + supositorio de glicerina cada 48–72 h si no deposición.
-
Revisar trimestralmente medicación constipante y función renal.
8. Situaciones especiales
El estreñimiento crónico en mayores puede verse agravado por condiciones clínicas o sociales específicas, que modifican su manejo habitual. Las cuatro situaciones más relevantes son:
-
El fecaloma,
-
El paciente institucionalizado o con demencia,
-
La insuficiencia renal o cardíaca, y
-
El uso de enemas de fosfato, que debe evitarse por seguridad.
8.1. Fecaloma: desimpactación y prevención de recurrencias
El fecaloma es una acumulación endurecida de heces en el recto o colon distal que no puede expulsarse de manera espontánea. Es una complicación frecuente en mayores frágiles, encamados o con demencia.
Manifestaciones clínicas:
-
Dolor o presión rectal, sensación de ocupación pélvica.
-
Distensión abdominal, náuseas, pérdida de apetito.
-
Incontinencia por rebosamiento (diarrea “paradójica”).
-
Confusión aguda o delirium (por retención fecal severa).
Diagnóstico:
Confirmar mediante tacto rectal (ampolla rectal llena de masa dura) o, si no se palpa, radiografía simple de abdomen (nivel de fecaloma proximal).
Tratamiento:
-
Ablandamiento de heces y desimpactación manual:
-
Con lubricante o gel anestésico; realizar en decúbito lateral.
-
Puede alternarse con enema de pequeño volumen (p. ej., Micralax®, 5 mL) o enema de agua templada (100–200 mL).
-
Repetir cada 24 h hasta resolución (máx. 3–4 días).
-
-
Evitar enemas de fosfato (Fleet®): riesgo de hipocalcemia, arritmias y fracaso renal agudo.
-
Tras la resolución:
-
Mantener PEG (Movicol® 1–2 sobres/día) durante varias semanas.
-
Reeducar hábitos y revisar dieta.
-
En pacientes encamados, programar supositorio de glicerina cada 48–72 h si no deposición.
-
Prevención:
-
Hidratación adecuada y fibra progresiva.
-
PEG diario a dosis baja en pacientes con estreñimiento crónico o inmovilidad.
-
Fisioterapia abdominal y programa de hábito defecatorio regular.
8.2. Pacientes en residencias, con demencia o movilidad reducida
En personas mayores institucionalizadas o con deterioro cognitivo, el estreñimiento es altamente prevalente (hasta 60–70%). La causa es multifactorial: dieta homogénea, inmovilidad, falta de privacidad, uso de antipsicóticos o benzodiacepinas, y escasa ingesta hídrica.
Estrategias de prevención y manejo:
-
Plan individualizado de hábitos intestinales:
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Intentar la evacuación 30 minutos después del desayuno o comida principal, aprovechando el reflejo gastrocólico.
-
Evitar tiempos de esfuerzo >5 minutos.
-
Respetar la intimidad y el entorno tranquilo.
-
-
Hidratación estructurada:
-
Aportar líquidos fuera de las comidas (agua, infusiones suaves, gelatinas).
-
No restringir líquidos sin indicación médica estricta.
-
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Dieta institucional adaptada:
-
Añadir frutas frescas o compotas (kiwi, ciruelas, manzana).
-
Combinar legumbres trituradas y cereales integrales si la masticación lo permite.
-
-
Programa de movilización o fisioterapia:
-
Ejercicios abdominales pasivos o masaje colónico diario.
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Medicación preventiva:
-
PEG 1 sobre/día como mantenimiento.
-
Supositorio de glicerina si no deposición >48–72 h.
-
-
Registro y seguimiento:
-
Anotar en la hoja de enfermería la frecuencia, tipo de heces (Bristol) y uso de rescate.
-
Revisar mensualmente fármacos constipantes.
-
Perla clínica: Un “programa de evacuación planificada” en residencias reduce a la mitad los episodios de impactación y el uso de laxantes estimulantes.
8.3. Insuficiencia renal o cardíaca: precauciones con laxantes y enemas
Los pacientes con enfermedad renal crónica (IRC) o insuficiencia cardíaca (IC) son especialmente vulnerables a los efectos adversos de algunos laxantes.
Recomendaciones:
-
Evitar laxantes salinos o con magnesio (p. ej., Leche de Magnesia®, Sulfato de magnesio): riesgo de hipermagnesemia, hipotensión y arritmias.
-
Evitar enemas de fosfato sódico (Enema Casen®): riesgo de hiperfosfatemia y fracaso renal agudo.
-
Preferir macrogol (PEG) o lactulosa/lactitol, que no se absorben y son seguros.
-
Monitorizar electrolitos si diarrea o uso crónico de osmóticos.
-
En IC avanzada, evitar exceso de volumen hídrico con lactulosa (usar PEG sin electrolitos).
Perla clínica: “En un paciente cardiorrenal, el PEG es el laxante más seguro si se usa en dosis bajas y con control clínico periódico.”
8.4. Evitar enemas de fosfato: seguridad en el anciano
Los enemas de fosfato sódico se han asociado a complicaciones graves en mayores, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, deshidratación o uso de IECA/diuréticos.
Riesgos documentados:
-
Hiperfosfatemia e hipocalcemia severa → tetania, convulsiones o arritmias.
-
Insuficiencia renal aguda (nefropatía por fosfatos).
-
Hipotensión, deshidratación y síncope.
-
Perforación rectal en casos de impactación severa.
Alternativas seguras:
-
Enemas de pequeño volumen sin fosfatos (Micralax®, 5 mL).
-
Enemas de agua templada o glicerina líquida (20–50 mL).
-
PEG oral para limpieza colónica en impactación proximal.
Recomendación práctica: En Atención Primaria y residencias, prohibir el uso rutinario de enemas de fosfato en mayores de 65 años. Usar solo alternativas seguras.
8.5. Resumen operativo para la practica clínica
| Situación | Medida inicial | Tratamiento de elección | Evitar |
|---|---|---|---|
| Fecaloma | Confirmar con tacto rectal | Enema agua templada o Micralax®; PEG mantenimiento | Fosfato, magnesio |
| Residencia / demencia | Programa evacuación diaria | PEG 1 sobre/día + glicerina 48–72 h | Dietas restrictivas, anticolinérgicos |
| IRC / IC | Laxante seguro | PEG o lactulosa; hidratación controlada | Fosfatos, magnesio, enemas hipertónicos |
| Anciano frágil | Control multifactorial | Educación, hidratación, PEG, rutina | Polifarmacia innecesaria |
9. Disfunción defecatoria: diagnóstico funcional y biofeedback
La disfunción defecatoria —también denominada disinergia pélvica— es un trastorno de la fase expulsiva de la defecación caracterizado por una contracción paradójica o una falta de relajación del esfínter anal y del suelo pélvico durante el esfuerzo defecatorio. Es una causa frecuente de estreñimiento refractario y representa hasta un 30–50 % de los casos derivados a unidades de motilidad. En el anciano, puede coexistir con debilidad muscular, prolapso rectal o trastornos neurológicos.
9.1. Fisiopatología
Durante la defecación normal, el aumento de la presión abdominal se coordina con la relajación del esfínter anal externo y el descenso del suelo pélvico. En la disinergia pélvica, esta coordinación se pierde, produciendo:
- Contracción paradójica del esfínter en lugar de relajación.
- Empuje abdominal ineficaz.
- Aumento de la presión rectal sin apertura anal suficiente.
Con el tiempo, la dificultad expulsiva lleva a retención fecal distal, fecalomas recurrentes y dependencia de laxantes.
9.2. Manifestaciones clínicas
- Esfuerzo excesivo y prolongado (>10 minutos por intento).
- Sensación de bloqueo o “tapón” rectal.
- Maniobras digitales rectales o vaginales para facilitar la expulsión.
- Sensación de evacuación incompleta tras defecar.
- Escasa respuesta a la fibra y a los laxantes osmóticos.
- En el tacto rectal: tono basal alto o contracción durante el esfuerzo defecatorio.
En el anciano, puede coexistir con rectocele, prolapso interno, hipotonía o disautonomía. A menudo el síntoma más molesto no es la frecuencia, sino la sensación de “no poder evacuar”.
9.3. Diagnóstico clínico en Atención Primaria
El médico de familia puede sospechar el diagnóstico mediante una anamnesis detallada y un tacto rectal funcional:
- Exploración en decúbito lateral izquierdo, tras explicar el procedimiento.
- Valorar el tono basal (normal, aumentado, disminuido).
- Pedir al paciente que haga el gesto de “empujar como si defecara”:
- Si el esfínter se contrae o no se relaja, se sospecha disinergia.
- Si hay escaso descenso perineal, puede coexistir disfunción del suelo pélvico.
- Buscar signos asociados: hemorroides internas, fisuras, rectocele o prolapso.
El tacto rectal dinámico tiene una sensibilidad del 70–80 % para detectar disfunción defecatoria cuando lo realiza un clínico entrenado.
9.4. Confirmación diagnóstica especializada
Ante sospecha clínica o fracaso terapéutico tras 3–6 meses de manejo escalonado, debe derivarse al especialista (digestivo o coloproctología) para realizar pruebas funcionales:
- Manometría anorrectal (ARM): confirma la falta de relajación o contracción paradójica del esfínter durante el esfuerzo. Clasifica el tipo de disinergia (I a IV).
- Test de expulsión de balón (BET): evalúa la capacidad para expulsar un balón de 50 mL de agua en menos de 1 minuto; si no logra expulsarlo, el test es patológico.
- Defecografía o resonancia defecográfica: indicada si ARM/BET no concluyentes o sospecha de alteración anatómica (rectocele, intususcepción, prolapso interno).
En Atención Primaria no se requieren pruebas funcionales de entrada: la derivación debe reservarse para casos refractarios o disinergia evidente.
9.5. Tratamiento: reeducación y biofeedback
El tratamiento más eficaz es el biofeedback anorrectal, técnica de reeducación funcional que enseña al paciente a coordinar el esfuerzo abdominal y la relajación del esfínter.
Objetivos:
- Normalizar la coordinación entre esfuerzo y relajación.
- Mejorar la sensibilidad rectal y el control esfinteriano.
- Reducir el uso de laxantes y evitar el esfuerzo excesivo.
Modalidad: se realiza en unidades especializadas por fisioterapeutas o personal entrenado. Suele requerir 4–6 sesiones semanales o quincenales de 30–45 minutos, utilizando sensores anales o balones con retroalimentación visual o auditiva.
Eficacia: mejora clínica en 60–80 % de los pacientes, mantenida 1–2 años si se refuerza con ejercicios domiciliarios. En ancianos motivados o con apoyo familiar, la adherencia es alta.
Complementos al biofeedback:
- Educación postural (pies apoyados, rodillas flexionadas).
- Ejercicios respiratorios y abdominales suaves.
- Evitar exceso de fibra y uso indiscriminado de estimulantes.
- Mantener osmótico suave (PEG) durante la reeducación.
9.6. Cuándo derivar
- Fracaso terapéutico tras 6 meses de manejo escalonado.
- Sospecha de disinergia pélvica en tacto rectal.
- Fecalomas recurrentes sin causa farmacológica.
- Incontinencia fecal asociada o alteraciones anatómicas.
- Pacientes institucionalizados con estreñimiento grave persistente.
Perla clínica: en el anciano, “estreñimiento resistente” no siempre significa tránsito lento: hasta un 40 % tiene disinergia pélvica y puede mejorar con biofeedback.
10. Fármacos de nueva generación (secretagogos y procinéticos)
Cuando las medidas higiénico-dietéticas, los laxantes osmóticos y los estimulantes convencionales no logran un control adecuado, debe considerarse el uso de fármacos de nueva generación, con mecanismos de acción dirigidos sobre la motilidad y la secreción intestinal. Estos agentes son eficaces y seguros en pacientes con estreñimiento crónico idiopático o funcional refractario, y pueden emplearse en mayores seleccionados, tras descartar disfunción defecatoria o causas secundarias.
10.1. Procinéticos serotoninérgicos (agonistas 5-HT₄)
Prucaloprida (Resolor®)
- Mecanismo: agonista selectivo de receptores 5-HT₄ que estimula motilidad colónica y contracciones propulsivas sin afectar sistema cardiovascular.
- Indicaciones (AEMPS 2025): estreñimiento crónico en adultos cuando los laxantes convencionales no son eficaces.
- Dosis: 2 mg una vez al día, con o sin alimentos; iniciar con 1 mg/24 h en mayores de 75 años o IRC moderada-grave (ClCr <60 mL/min).
- Efectos adversos: cefalea, náuseas, dolor abdominal leve, diarrea autolimitada. Valorar ECG previo en cardiopatía.
- Ventajas: inicio rápido (1–2 días), escaso riesgo de alteraciones electrolíticas, seguro a largo plazo.
Prucaloprida es actualmente el fármaco más eficaz para el estreñimiento refractario sin disinergia. En mayores frágiles, 1 mg/día suele ser suficiente.
10.2. Secretagogos intestinales (agonistas GC-C)
Linaclotida (Constella®)
- Mecanismo: agonista de guanilato ciclasa C que aumenta la secreción de cloro y agua, ablanda las heces y acelera el tránsito. Disminuye la hipersensibilidad visceral.
- Indicaciones: SII-E (síndrome de intestino irritable con estreñimiento) y estreñimiento funcional refractario (uso fuera de ficha técnica).
- Dosis: 290 μg/día, 30 minutos antes del desayuno.
- Efectos adversos: diarrea (20–25 %), flatulencia, distensión; no altera electrolitos.
- Uso en mayores: considerar si PEG + prucaloprida insuficientes o no tolerados. Evitar si incontinencia fecal.
10.3. Antagonistas opioides periféricos
Actúan bloqueando receptores μ-opioides en el intestino sin cruzar la barrera hematoencefálica, manteniendo el efecto analgésico sin el estreñimiento típico de los opioides.
Naloxegol (Moventig®)
- Dosis: 25 mg/día en ayunas; reducir a 12.5 mg si efectos adversos o uso de inhibidores CYP3A4 (claritromicina, ketoconazol).
- Efectos: dolor abdominal leve, diarrea, flatulencia.
- Indicaciones: estreñimiento inducido por opioides (EIO,) refractario a laxantes convencionales.
Metilnaltrexona (Relistor®)
- Vía subcutánea; indicada en cuidados paliativos o hospital.
- Dosis: 8–12 mg SC cada 48–72 h según peso.
- Evitar en obstrucción intestinal.
En ancianos en tratamiento con opioides, naloxegol oral es la opción más cómoda y segura en atención ambulatoria.
10.4. Elección terapéutica práctica en mayores
| Situación clínica | Fármaco de elección | Alternativa o complemento |
|---|---|---|
| Estreñimiento crónico refractario (sin disinergia) | Prucaloprida (Resolor®) 1–2 mg/día | Linaclotida (Constella®) si síntomas mixtos |
| SII-E (estreñimiento con dolor visceral) | Linaclotida (Constella®) 290 μg/día | PEG + dieta rica en fibra soluble |
| Estreñimiento inducido por opioides | Naloxegol (Moventig®) 25 mg/día | Metilnaltrexona (Relistor®) SC |
| Paciente cardiorrenal polimedicado | Prucaloprida 1 mg/día | Lactulosa o PEG 1 sobre/día |
10.5. Precauciones y seguimiento
- Confirmar ausencia de disinergia antes de iniciar.
- Reevaluar eficacia a 4–6 semanas; suspender si no hay respuesta.
- Vigilar hidratación, frecuencia intestinal y tolerancia.
- Revisar interacciones (naloxegol y CYP3A4, prucaloprida y P-gp).
- No combinar con estimulantes sin reevaluar.
10.6. Consideraciones en Atención Primaria
- Reservar estos fármacos para estreñimiento refractario tras medidas convencionales durante 3–6 meses.
- Usar con receta electrónica y seguimiento trimestral.
- Prucaloprida (1 mg/24 h) + PEG ofrece excelente perfil eficacia-tolerancia en ancianos frágiles.
11. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes escenarios reflejan tres perfiles frecuentes de estreñimiento en el anciano: funcional leve, secundario a fármacos y de alarma. Cada caso resume la valoración, el manejo y la enseñanza práctica aplicable en Atención Primaria.
Caso 1. Estreñimiento funcional leve por hábitos inadecuados
Paciente: mujer de 78 años, independiente, sin deterioro cognitivo. Antecedentes: hipertensión y dislipemia. Tratamiento: losartán y simvastatina. Consulta por heces duras y esfuerzo defecatorio desde hace más de un año. Niega dolor o pérdida de peso.
Exploración: abdomen blando, no doloroso. Tacto rectal: ampolla vacía, sin masas. Analítica: normal (TSH, glucemia, calcio).
Valoración: estreñimiento funcional con tránsito normal.
Tratamiento:
- Aumentar líquidos a 1.5–2 L/día.
- Dieta rica en frutas y cereales integrales.
- Intento defecatorio diario tras desayuno con postura fisiológica.
- Plantago ovata (Plantaben®) 1 sobre/día durante 2 semanas.
En 3 semanas: ritmo de 1–2 deposiciones/día, Bristol 3–4, sin esfuerzo.
Perla clínica: en el anciano con buena autonomía, las medidas educativas y la fibra soluble suelen resolver el problema sin laxantes farmacológicos.
Caso 2. Estreñimiento secundario a fármacos y sedentarismo
Paciente: varón de 84 años, institucionalizado, con Parkinson, artrosis y depresión. Medicación: levodopa, furosemida, tramadol y sertralina.
Cuadro: deposiciones escasas cada 5–6 días, distensión abdominal y “diarrea por rebosamiento”.
Exploración: abdomen distendido; tacto rectal: masa fecal dura. Diagnóstico: fecaloma distal.
Tratamiento inicial:
- Enema de agua templada (150 mL) + masaje abdominal.
- Desimpactación manual parcial.
- Macrogol (Movicol®) 1 sobre/12 h × 3 días → luego 1/día.
- Revisión farmacológica: reducir tramadol y suspender calcio.
En 48 h: resolución del fecaloma; ritmo estable de 1 deposición/2 días.
Mantenimiento: PEG 1/d + supositorio de glicerina cada 72 h si no deposición.
Perla clínica: en residencias, revisar periódicamente la medicación constipante y mantener un programa de evacuación estructurado con PEG y supositorios pautados.
Caso 3. Estreñimiento de reciente inicio con signos de alarma
Paciente: mujer de 72 años, previamente sana, con estreñimiento progresivo de 3 meses y pérdida de 6 kg.
Niega cambios dietéticos ni nuevos fármacos. Refiere heces finas (“como un lápiz”).
Exploración: dolor leve en fosa iliaca izquierda; tacto rectal: ampolla vacía. Analítica: anemia microcítica (Hb 10.2 g/dL, ferritina baja).
Actuación: solicitud de colonoscopia preferente → adenocarcinoma de sigma confirmado.
Perla clínica: en mayores, todo estreñimiento de inicio reciente con anemia o pérdida de peso debe considerarse de origen orgánico hasta demostrar lo contrario.
Reflexión final
Los tres escenarios resumen la importancia de individualizar el manejo:
| Tipo | Contexto | Enfoque prioritario |
|---|---|---|
| Funcional leve | Paciente autónomo | Educación, fibra, hidratación |
| Secundario a fármacos | Residencia, polimedicado | Revisión fármacos, PEG diario |
| De alarma | Inicio reciente, anemia | Colonoscopia urgente |
12. Conclusiones y puntos clave
El estreñimiento crónico en mayores es un síntoma multifactorial, frecuente y potencialmente prevenible. Su correcto abordaje mejora la calidad de vida, reduce ingresos y evita complicaciones. No debe considerarse un proceso “fisiológico” del envejecimiento, sino un problema clínico tratable con intervención estructurada.
12.1. Conclusiones generales
- Alta prevalencia (hasta 50 %) y gran impacto funcional. No es inevitable con la edad.
- Diagnóstico esencialmente clínico; el tacto rectal sigue siendo clave.
- Signos de alarma (pérdida de peso, anemia, sangre en heces) → colonoscopia.
- Revisión sistemática de fármacos constipantes.
- Base terapéutica: hidratación, fibra soluble progresiva y educación defecatoria.
- PEG (macrogol 3350) es el laxante de elección en mayores.
- Estimulantes a dosis bajas con seguimiento; evitar combinaciones excesivas.
- Evitar fosfatos y magnesio en cardiorrenales o ancianos frágiles.
- Sospechar disinergia pélvica y derivar para biofeedback cuando procede.
- Prucaloprida, linaclotida y naloxegol son eficaces y seguros en refractarios bien seleccionados.
12.2. Puntos clave en Atención Primaria
- Individualizar tratamiento según grado de autonomía y entorno.
- Monitorizar respuesta y adherencia cada 4–8 semanas.
- Implementar programas preventivos en residencias.
- Educar al paciente y cuidadores sobre hidratación y hábitos saludables.
- Coordinar médico-enfermería-fisioterapia para continuidad asistencial.
12.3. Perlas clínicas
- El estreñimiento no tratado puede precipitar delirium, retención urinaria o caídas.
- El éxito del tratamiento no es la frecuencia, sino la comodidad y la ausencia de esfuerzo.
- Antes de añadir un laxante nuevo, retire un fármaco constipante.
- El PEG y la reeducación intestinal son más seguros que los “cócteles laxantes”.
13. Bibliografía recomendada
- Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, Dinning PG, Rao SSC, Chey WD, et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. Disponible en: https://www.nature.com/articles/nrdp201795
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- Documento: “Para el paciente con estreñimiento” (Comunidad de Madrid). Disponible en: https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/34.estrenimiento.pdf
- Wald A, Ford AC, Camilleri M. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham (MA). Actualizado en 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com (se precisa suscripción institucional)
- Bharucha AE, Wald A, Camilleri M. Management of chronic constipation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham (MA). Actualizado en 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com (se precisa suscripción institucional)
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Fichas técnicas: Resolor®, Constella®, Moventig®. Madrid: AEMPS; 2025. Disponible en: cima.aemps.es
14. Cuestionario de autoevaluación
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