Trombosis venosa superficial: cuándo tratar, cuándo anticoagular y cuándo derivar
Guía práctica para Atención Primaria sobre trombosis venosa superficial: diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento, anticoagulación y criterios de derivación. Autoevaluación competencial al final del artículo.
Índice de contenidos
1. Introducción
La trombosis venosa superficial (TVS) ha sido considerada durante años un proceso benigno y autolimitado, manejado habitualmente con medidas locales y tratamiento antiinflamatorio. Esta percepción ha condicionado una actitud clínica conservadora, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria.
Sin embargo, la evidencia acumulada en la última década ha modificado de forma sustancial esta visión. Diversos estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que la TVS no es una entidad aislada ni trivial, sino que forma parte de un continuum tromboembólico que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP).
Hasta un 20–30 % de los pacientes con TVS presentan TVP concomitante en el momento del diagnóstico o la desarrollan durante la evolución, y un porcentaje no despreciable puede presentar embolia pulmonar, incluso en ausencia de clínica venosa llamativa.
El verdadero reto clínico no reside tanto en el reconocimiento de la TVS, que suele ser evidente desde el punto de vista clínico, sino en identificar qué pacientes presentan un riesgo tromboembólico relevante y, por tanto, requieren una actitud más activa.
Desde Atención Primaria es fundamental diferenciar entre:
- TVS de bajo riesgo, susceptibles de tratamiento conservador.
- TVS con criterios de riesgo intermedio o alto, que requieren anticoagulación.
- Situaciones que obligan a derivación preferente o urgente.
Este artículo propone un enfoque práctico, estructurado y basado en la evidencia, orientado a responder tres preguntas clave en la consulta:
- ¿Cuándo tratar?
- ¿Cuándo anticoagular?
- ¿Cuándo derivar?
2. ¿Qué es la trombosis venosa superficial?
La trombosis venosa superficial (TVS) se define como la formación de un trombo en el interior de una vena del sistema venoso superficial, habitualmente acompañada de una reacción inflamatoria local de la pared venosa y de los tejidos circundantes.
Desde un punto de vista clínico y fisiopatológico, la TVS no debe considerarse una entidad independiente, sino parte de un continuum tromboembólico que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Esta concepción es especialmente relevante cuando la TVS afecta a venas superficiales axiales de las extremidades inferiores.
En la práctica clínica, la TVS aparece con mayor frecuencia en el territorio de la vena safena interna o mayor y, con menor frecuencia, en la vena safena externa o menor. La afectación de estas venas confiere un riesgo particular de progresión al sistema venoso profundo debido a su conexión anatómica directa con las venas femoral y poplítea, respectivamente.
Es importante diferenciar la TVS de otras entidades con presentación clínica similar, como la flebitis química o mecánica asociada a catéteres venosos periféricos, la celulitis o los procesos inflamatorios cutáneos, que no conllevan el mismo riesgo tromboembólico.
Desde el punto de vista terminológico, los términos trombosis venosa superficial y tromboflebitis superficial se utilizan a menudo de forma indistinta. Sin embargo, el primero pone el énfasis en la presencia de un trombo y en su potencial embolígeno, mientras que el segundo resalta el componente inflamatorio. En el contexto actual, el término TVS resulta más adecuado.
3. Epidemiología y contexto clínico habitual
La trombosis venosa superficial es una entidad frecuente en la práctica clínica, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, donde constituye un motivo habitual de consulta por dolor y signos inflamatorios en las extremidades inferiores.
Se estima que la incidencia anual de TVS es comparable, e incluso superior, a la de la trombosis venosa profunda. Hasta el 80–90 % de los casos se asocian a insuficiencia venosa crónica y varices, lo que explica su elevada prevalencia en pacientes de edad media y avanzada.
No obstante, una proporción relevante de episodios de TVS aparece en ausencia de varices, lo que obliga a considerar factores sistémicos de riesgo tromboembólico. En este contexto, la TVS puede ser la manifestación inicial de una situación de hipercoagulabilidad subyacente.
Diversos estudios han demostrado que entre un 20 y un 30 % de los pacientes con TVS presentan una trombosis venosa profunda concomitante en el momento del diagnóstico, a menudo asintomática, lo que refuerza la necesidad de una valoración cuidadosa y, en muchos casos, del apoyo de pruebas de imagen.Asimismo, la embolia pulmonar puede estar presente en un porcentaje no desdeñable de pacientes con TVS, incluso sin síntomas respiratorios evidentes, especialmente cuando la trombosis afecta a venas superficiales axiales o se localiza en proximidad al sistema profundo.
En términos de localización, la vena safena mayor es el territorio más frecuentemente afectado, seguida de la vena safena menor. La implicación de estas venas conlleva un mayor riesgo clínico que la afectación de venas superficiales tributarias aisladas.
4. Fisiopatología y mecanismos implicados
La trombosis venosa superficial comparte los mismos mecanismos fisiopatológicos fundamentales que la trombosis venosa profunda, tradicionalmente descritos en la tríada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
En la TVS, estos mecanismos actúan de forma variable y a menudo combinada, dependiendo del contexto clínico del paciente y de la localización de la trombosis. Su comprensión resulta clave para identificar situaciones de mayor riesgo tromboembólico.
4.1 Estasis venosa
La estasis venosa es el factor predominante en la mayoría de los casos de TVS asociados a insuficiencia venosa crónica y varices. La dilatación venosa, la incompetencia valvular y la disminución del flujo sanguíneo favorecen la activación de la coagulación y la formación del trombo.
Este mecanismo explica la elevada prevalencia de TVS en territorios varicosos y su tendencia a la recurrencia en ausencia de medidas correctoras.
4.2 Lesión endotelial
La lesión de la pared venosa puede producirse por traumatismos locales, procedimientos médicos o quirúrgicos, punciones venosas repetidas o la presencia de catéteres intravenosos. En estos casos, la TVS puede desarrollarse incluso en ausencia de varices.
Este mecanismo es especialmente relevante en el contexto hospitalario y en pacientes con accesos venosos periféricos o centrales.
4.3 Hipercoagulabilidad
Los estados de hipercoagulabilidad, ya sean congénitos o adquiridos, desempeñan un papel central en las TVS no varicosas, recurrentes o migratorias. Entre ellos se incluyen el cáncer activo, el embarazo y puerperio, anticonceptivos orales, el tratamiento hormonal de la menopausia, las trombofilias hereditarias y determinadas enfermedades sistémicas.
En estos pacientes, la TVS puede ser la primera manifestación clínica de un trastorno protrombótico subyacente.
4.4 Progresión al sistema venoso profundo
La progresión de la TVS al sistema venoso profundo puede producirse por continuidad anatómica, especialmente cuando el trombo se localiza en venas superficiales axiales cercanas a las uniones safeno-femoral o safeno-poplítea.
Además, los mecanismos sistémicos de hipercoagulabilidad pueden favorecer la aparición de trombosis en territorios profundos alejados del foco inicial.
5. Factores de riesgo clínicamente relevantes
La identificación de los factores de riesgo asociados a la trombosis venosa superficial resulta fundamental para la correcta estratificación pronóstica y la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica.
Desde un punto de vista práctico, los factores de riesgo pueden agruparse en factores locales, factores sistémicos y factores relacionados con las características de la propia TVS.
5.1 Factores locales
Los factores locales se asocian fundamentalmente a alteraciones estructurales del sistema venoso superficial. Entre los más relevantes se encuentran:
- Insuficiencia venosa crónica.
- Varices de las extremidades inferiores.
- Antecedentes de procedimientos venosos, escleroterapia o cirugía varicosa.
- Traumatismos locales o punciones venosas repetidas.
La presencia de varices explica la mayoría de los episodios de TVS y se asocia habitualmente a un menor riesgo de progresión al sistema profundo en comparación con las TVS no varicosas.
5.2 Factores sistémicos: estados de hipercoagulabilidad congénitos y adquiridos
| Tipo | Entidad | Comentario clínico relevante |
|---|---|---|
| Congénitos | Mutación del factor V Leiden | Trombofilia hereditaria más frecuente. Riesgo moderado de trombosis venosa, mayor en homocigotos. |
| Mutación G20210A de la protrombina | Aumento de niveles de protrombina. Riesgo trombótico moderado. | |
| Déficit de antitrombina | Poco frecuente pero de alto riesgo trombótico. Suele debutar a edades jóvenes. | |
| Déficit de proteína C | Riesgo aumentado de trombosis venosa. Puede asociarse a necrosis cutánea por AVK. | |
| Déficit de proteína S | Puede ser congénito o adquirido. Incrementa el riesgo trombótico venoso. | |
| Disfibrinogenemia hereditaria | Muy rara. Puede asociarse tanto a sangrado como a trombosis. | |
| Adquiridos | Cáncer activo | Especialmente adenocarcinomas. Puede manifestarse como TVS no varicosa o migratoria (síndrome de Trousseau). |
| Síndrome antifosfolípido | Asociado a trombosis venosa y arterial. Considerar ante recurrencia o trombosis atípica. | |
| Embarazo y puerperio | Estado fisiológico protrombótico, riesgo máximo en el puerperio. | |
| Anticonceptivos orales / THS | Incrementan el riesgo trombótico, especialmente con otros factores asociados. | |
| Enfermedades autoinmunes | Lupus, vasculitis y otras enfermedades sistémicas inflamatorias. | |
| Enfermedad inflamatoria crónica | EII y artritis inflamatorias se asocian a mayor riesgo trombótico. | |
| Inmovilización prolongada | Hospitalización, reposo prolongado o inmovilización por fracturas. | |
| Cirugía mayor o traumatismo | Especialmente cirugía ortopédica, abdominal o pélvica. | |
| Obesidad | Factor protrombótico independiente y frecuente. | |
| Edad avanzada | El riesgo trombótico aumenta progresivamente con la edad. | |
| Síndrome nefrótico | Asociado a pérdida urinaria de anticoagulantes naturales. | |
| Insuficiencia renal avanzada | Alteraciones complejas del equilibrio hemostático. | |
| Fármacos (tamoxifeno, quimioterapia) | Incrementan el riesgo trombótico según mecanismo y contexto clínico. | |
| Tabaquismo | Factor protrombótico que potencia otros riesgos coexistentes. |
Abreviaturas: TVS: trombosis venosa superficial; THS: terapia hormonal sustitutiva; AVK: antagonistas de la vitamina K; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
En este contexto, la TVS puede constituir un marcador de riesgo tromboembólico global elevado.
5.3 Factores relacionados con la propia TVS
Determinadas características de la propia trombosis venosa superficial condicionan un mayor riesgo de complicaciones:
- Extensión del trombo ≥ 5 cm.
- Afectación de venas superficiales axiales (safena mayor o menor).
- Proximidad del trombo al sistema venoso profundo.
- TVS no varicosa.
- TVS recurrente o migratoria.
La concurrencia de varios de estos factores incrementa de forma significativa el riesgo de progresión a trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
6. Presentación clínica y diagnóstico en Atención Primaria
La trombosis venosa superficial suele presentarse de forma característica, lo que permite un reconocimiento clínico relativamente sencillo en la mayoría de los casos. No obstante, la valoración inicial debe ir más allá de la identificación del cuadro local, incorporando una estimación del riesgo tromboembólico asociado.
Los síntomas más habituales incluyen dolor localizado, eritema, calor y la presencia de un cordón venoso palpable a lo largo del trayecto de la vena afectada. La intensidad de la clínica puede variar desde formas leves hasta cuadros muy dolorosos, sin que exista una correlación directa entre la intensidad del dolor y el riesgo de complicaciones.
En la exploración física es fundamental evaluar la extensión longitudinal del proceso inflamatorio, la localización anatómica exacta y la posible afectación de venas superficiales axiales. Asimismo, debe valorarse la presencia de edema de la extremidad, cambios cutáneos asociados a insuficiencia venosa crónica y signos sugestivos de trombosis venosa profunda concomitante.
La ecografía doppler venosa constituye la prueba de imagen de elección para confirmar el diagnóstico de TVS y desempeña un papel central en la estratificación del riesgo. Permite determinar la localización precisa del trombo, su extensión, la distancia al sistema venoso profundo y la posible coexistencia de una trombosis venosa profunda, incluso asintomática.
En Atención Primaria, la indicación de ecografía Doppler debe considerarse de forma prioritaria en los siguientes escenarios:
- TVS localizada en venas superficiales axiales (safena mayor o menor).
- Extensión del trombo ≥ 5 cm.
- Proximidad del trombo al sistema venoso profundo.
- TVS no varicosa o de aparición espontánea.
- TVS recurrente o migratoria.
- Presencia de factores sistémicos de riesgo tromboembólico.
- Sospecha clínica de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
La solicitud sistemática de pruebas analíticas no está indicada en la mayoría de los casos de TVS no complicada. No obstante, en situaciones seleccionadas —como TVS recurrentes, no varicosas o asociadas a cáncer— puede ser necesario ampliar el estudio etiológico de forma individualizada.
7. ¿Cuándo preocupa una trombosis venosa superficial?
No todas las trombosis venosas superficiales tienen el mismo significado clínico. Aunque muchas evolucionan de forma favorable con tratamiento conservador, existen situaciones en las que la TVS se asocia a un riesgo significativo de progresión tromboembólica y requiere una actitud más activa.
Desde un punto de vista práctico, la TVS debe considerarse potencialmente preocupante cuando presenta alguna de las siguientes características:
- Afectación de venas superficiales axiales, especialmente la vena safena mayor o menor.
- Extensión del trombo igual o superior a 5 cm.
- Proximidad del trombo al sistema venoso profundo, particularmente a las uniones safeno-femoral o safeno-poplítea.
- TVS no asociada a varices o de aparición espontánea.
- TVS recurrente o migratoria.
- Presencia de factores sistémicos de riesgo tromboembólico, como cáncer activo o antecedentes de tromboembolismo venoso.
En estos contextos, la TVS debe interpretarse como una manifestación de riesgo tromboembólico global y no como un proceso inflamatorio local aislado.
Asimismo, la presencia de síntomas respiratorios —como disnea, dolor torácico pleurítico, síncope o hemoptisis— obliga a descartar de forma urgente una embolia pulmonar, independientemente de la extensión aparente de la TVS.
La identificación precoz de estos criterios permite seleccionar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarán de anticoagulación, seguimiento estrecho o derivación, evitando tanto el infratratamiento como la anticoagulación innecesaria.
8. Estratificación del riesgo en la trombosis venosa superficial
La estratificación del riesgo constituye el eje central del manejo de la trombosis venosa superficial en Atención Primaria. Permite decidir de forma racional qué pacientes pueden tratarse de manera conservadora y cuáles requieren anticoagulación o derivación.
A efectos prácticos, la TVS puede clasificarse en bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo, en función de la localización del trombo, su extensión, la proximidad al sistema venoso profundo y la presencia de factores sistémicos de riesgo tromboembólico.
8.1 TVS de bajo riesgo
Se consideran TVS de bajo riesgo aquellas que cumplen todas las siguientes características:
- Localización en venas superficiales tributarias.
- Extensión del trombo inferior a 5 cm.
- Distancia suficiente (≥ 5 cm) respecto al sistema venoso profundo.
- Asociación a varices.
- Ausencia de factores sistémicos de riesgo tromboembólico.
En estos casos, el riesgo de progresión a trombosis venosa profunda o embolia pulmonar es bajo, y el tratamiento conservador suele ser suficiente.
8.2 TVS de riesgo intermedio
Incluye situaciones en las que existe un riesgo tromboembólico moderado, como:
- TVS con extensión igual o superior a 5 cm.
- Afectación de venas superficiales axiales, sin proximidad crítica al sistema profundo (> 3 cm y < 5 cm) del sistema venoso profundo .
- Presencia de uno o más factores sistémicos de riesgo tromboembólico.
Estos pacientes se benefician habitualmente de anticoagulación a dosis profilácticas durante un periodo limitado.
8.3 TVS de alto riesgo
Se consideran TVS de alto riesgo aquellas que presentan:
- Proximidad del trombo al sistema venoso profundo (≤ 3 cm).
- Extensión progresiva a pesar de tratamiento inicial.
- Asociación a trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
- TVS no varicosa en contexto de cáncer activo u otros estados de hipercoagulabilidad.
En estos escenarios, la TVS debe manejarse de forma similar a una trombosis venosa profunda, con anticoagulación terapéutica y valoración especializada.
9. Tratamiento de la trombosis venosa superficial de bajo riesgo
En los pacientes con trombosis venosa superficial de bajo riesgo, el objetivo principal del tratamiento es el control de los síntomas y la prevención de la progresión local, dado que el riesgo tromboembólico es reducido.
El manejo puede realizarse de forma ambulatoria en Atención Primaria y se basa fundamentalmente en medidas conservadoras, sin necesidad de anticoagulación sistemática.
9.1 Medidas generales
Las medidas generales constituyen la base del tratamiento e incluyen:
- Deambulación precoz, evitando el reposo prolongado.
- Elevación de la extremidad en periodos de reposo.
- Compresión elástica, siempre que no exista contraindicación, ajustada al grado de insuficiencia venosa.
La movilización temprana favorece el retorno venoso y reduce la estasis, mientras que la compresión elástica contribuye al alivio sintomático y a la resolución del proceso inflamatorio.
9.2 Tratamiento farmacológico sintomático
El tratamiento farmacológico en las TVS de bajo riesgo tiene un carácter fundamentalmente sintomático:
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por vía oral o tópica, para el control del dolor y la inflamación.
- Analgesia simple en pacientes con contraindicación para AINE.
Los AINE han demostrado reducir el dolor y la inflamación local, aunque su efecto sobre la prevención de complicaciones tromboembólicas es limitado.
En ausencia de criterios de riesgo, no se recomienda la anticoagulación, ya que no aporta un beneficio clínico significativo y expone al paciente a un riesgo innecesario de sangrado.
9.3 Seguimiento
Se recomienda una reevaluación clínica en un plazo aproximado de 7 a 10 días, con el fin de confirmar la mejoría clínica y descartar progresión del proceso.
Ante la ausencia de mejoría, el empeoramiento de la clínica o la aparición de nuevos criterios de riesgo, debe reconsiderarse la estratificación inicial y el planteamiento terapéutico.
10. ¿Cuándo anticoagular la trombosis venosa superficial?
La decisión de anticoagular una trombosis venosa superficial debe basarse en una correcta estratificación del riesgo tromboembólico y no en la intensidad de la clínica local. La anticoagulación no está indicada de forma sistemática en todas las TVS, pero resulta fundamental en situaciones seleccionadas para prevenir la progresión a trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
De forma general, se recomienda iniciar anticoagulación en los pacientes con TVS que presentan alguno de los siguientes criterios:
- Extensión del trombo igual o superior a 5 cm.
- Afectación de venas superficiales axiales (safena mayor o menor).
- Proximidad del trombo al sistema venoso profundo (< 5 cm)
- TVS no varicosa.
- TVS recurrente o migratoria.
- Presencia de factores sistémicos de riesgo tromboembólico.
En estos escenarios, la anticoagulación reduce de forma significativa el riesgo de progresión del trombo y la aparición de eventos tromboembólicos venosos.
La duración estándar de la anticoagulación en la TVS cuando está indicada es de 45 días, de acuerdo con la evidencia disponible procedente de ensayos clínicos y recomendaciones de guías clínicas.
La intensidad de la anticoagulación (dosis profiláctica o terapéutica) dependerá del nivel de riesgo y de la proximidad del trombo al sistema venoso profundo, como se detalla en los apartados siguientes.
11. Anticoagulación en la trombosis venosa superficial: fármacos, dosis y aspectos prácticos
La anticoagulación en la trombosis venosa superficial (TVS) debe indicarse de forma selectiva, basada en la estratificación del riesgo tromboembólico y no en la intensidad de la clínica local. Anticoagular de manera indiscriminada expone al paciente a un riesgo hemorrágico innecesario, mientras que no hacerlo cuando está indicado incrementa el riesgo de progresión a trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar.
Desde un punto de vista práctico, la indicación, el fármaco y la dosis dependen del nivel de riesgo de la TVS. Como se ha indicado previamante en TVS de bajo riesgo no esta indicada la anticoagulación.
11.1 TVS de riesgo intermedio
En este contexto, el fármaco de elección es fondaparinux.
Dosis recomendada:
- Fondaparinux 2,5 mg subcutáneo una vez al día.
- Duración: 45 días.
Esta pauta se basa en la evidencia del ensayo CALISTO, que demostró una reducción significativa de la progresión a TVP, embolia pulmonar y recurrencia de la TVS, con un perfil de seguridad favorable.
Cuando fondaparinux no está disponible o está contraindicado, puede emplearse una heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas durante un periodo equivalente.
11.2 TVS de alto riesgo
La TVS de alto riesgo debe manejarse como una trombosis venosa profunda. En estos casos, fondaparinux a dosis de 2,5 mg es insuficiente y no debe utilizarse y tampoco la dosis terapéutica de fondaparinux (5–10 mg según peso) se recomienda de rutina; se prefiere HBPM/ACOD.
La actitud recomendada es:
- Anticoagulación preferentementecon heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas, ajustada al peso, o
- Anticoagulantes orales directos (ACOD) (evidencia mas limitada), si se opta por un manejo equivalente al de la TVP.
11.3 Aspectos prácticos antes de iniciar anticoagulación
Antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante es imprescindible:
- Valorar el riesgo hemorrágico.
- Evaluar la función renal.
- Revisar edad, comorbilidades y tratamientos concomitantes.
- Informar al paciente sobre duración del tratamiento y signos de alarma.
- La decisión de anticoagular debe revisarse de forma periódica durante el seguimiento, ajustándose a la evolución clínica y a los hallazgos ecográficos.
12. ¿Cuándo derivar al paciente con trombosis venosa superficial?
La mayoría de los pacientes con trombosis venosa superficial pueden ser manejados de forma ambulatoria desde Atención Primaria. No obstante, existen situaciones en las que la derivación a otros niveles asistenciales resulta necesaria para garantizar un manejo seguro y adecuado.
La indicación de derivación debe basarse en la identificación de criterios de gravedad, riesgo tromboembólico elevado o dudas diagnósticas, evitando tanto la derivación innecesaria como el retraso en situaciones potencialmente graves.
12.1 Derivación urgente
Está indicada la derivación urgente ante cualquiera de las siguientes circunstancias:
- Sospecha clínica de trombosis venosa profunda.
- Sospecha de embolia pulmonar (disnea, dolor torácico, síncope, hemoptisis).
- TVS con extensión muy proximal al sistema venoso profundo o progresión rápida.
- Deterioro clínico significativo o dolor intenso no controlable.
12.2 Derivación preferente
La derivación preferente está indicada en los siguientes escenarios:
- TVS de alto riesgo que requiere anticoagulación terapéutica.
- TVS recurrente o migratoria sin causa aparente.
- TVS no varicosa con sospecha de patología sistémica subyacente.
- Dudas diagnósticas o dificultades para la realización de ecografía Doppler.
12.3 Seguimiento compartido
En algunos casos, especialmente en pacientes con comorbilidades relevantes o en tratamiento anticoagulante prolongado, puede ser recomendable un seguimiento compartido con Atención Hospitalaria, Hematología o Cirugía Vascular.
13. Seguimiento y reevaluación clínica
El seguimiento clínico es un componente esencial en el manejo de la trombosis venosa superficial, incluso en los casos inicialmente considerados de bajo riesgo. La reevaluación permite confirmar la evolución favorable del proceso, detectar de forma precoz posibles complicaciones y ajustar el tratamiento cuando sea necesario.
En pacientes tratados de forma conservadora, se recomienda una revisión clínica a los 7–10 días del diagnóstico inicial. En esta visita debe valorarse la mejoría del dolor y de los signos inflamatorios, así como la posible extensión del cordón venoso o la aparición de nuevos síntomas.
En los pacientes que reciben anticoagulación, el seguimiento debe incluir la valoración de la adherencia al tratamiento, la aparición de efectos adversos y la detección de signos de sangrado. Asimismo, es importante revisar periódicamente la indicación y la duración del tratamiento anticoagulante.
La repetición sistemática de la ecografía Doppler no está indicada en todos los casos. No obstante, debe considerarse ante la ausencia de mejoría clínica, la progresión de la sintomatología o la aparición de signos sugestivos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
La educación del paciente desempeña un papel clave durante el seguimiento. Es fundamental informar de manera clara sobre los signos de alarma que deben motivar una consulta inmediata, así como reforzar la importancia de las medidas generales y del cumplimiento terapéutico.
14. Complicaciones de la trombosis venosa superficial
Aunque en muchos casos la trombosis venosa superficial sigue un curso benigno, su evolución puede complicarse, especialmente cuando concurren factores de riesgo tromboembólico o cuando no se realiza una adecuada estratificación y seguimiento.
Las principales complicaciones asociadas a la TVS incluyen la progresión local del trombo, la aparición de trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y la recurrencia del proceso.
14.1 Progresión local y extensión del trombo
La progresión local del trombo puede manifestarse como un aumento de la extensión longitudinal del cordón venoso o como la afectación de venas superficiales axiales previamente no comprometidas.
Esta situación puede aparecer en ausencia de tratamiento o como consecuencia de una infravaloración inicial del riesgo, y obliga a una reevaluación clínica y terapéutica.
14.2 Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda constituye la complicación más relevante desde el punto de vista pronóstico. Puede presentarse de forma concomitante al diagnóstico de la TVS o desarrollarse durante la evolución, en ocasiones de manera asintomática.
La transición de una TVS a una TVP es más probable cuando el trombo afecta a venas superficiales axiales o se localiza en proximidad al sistema venoso profundo.
14.3 Embolia pulmonar
La embolia pulmonar puede complicar la evolución de la TVS incluso en ausencia de clínica venosa llamativa. Aunque su incidencia es inferior a la de la TVP, su potencial gravedad obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica.
La aparición de disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis en un paciente con TVS debe considerarse una urgencia diagnóstica.
14.4 Recurrencia
La recurrencia de la TVS es relativamente frecuente, especialmente en pacientes con insuficiencia venosa crónica no corregida o con factores sistémicos de riesgo tromboembólico persistentes.
Las TVS recurrentes, y en particular las de carácter migratorio, deben motivar la valoración de causas subyacentes y la consideración de un manejo especializado.
15. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes casos clínicos reflejan situaciones frecuentes en la práctica diaria y permiten integrar los conceptos de estratificación del riesgo, tratamiento y derivación desarrollados a lo largo del artículo.
Caso clínico 1
Mujer de 58 años, con antecedentes de insuficiencia venosa crónica y varices en ambas extremidades inferiores, que consulta por dolor y enrojecimiento localizado en la cara medial del muslo derecho de tres días de evolución. A la exploración se objetiva un cordón venoso palpable de unos 4 cm de longitud, doloroso a la palpación.
La ecografía Doppler confirma una trombosis venosa superficial localizada en una vena tributaria, sin afectación de la vena safena mayor ni del sistema venoso profundo.
Actitud: se clasifica como TVS de bajo riesgo. Se instaura tratamiento conservador con AINE, compresión elástica y deambulación precoz, con revisión clínica a los 7–10 días.
Caso clínico 2
Varón de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial y obesidad, sin varices conocidas, que presenta dolor y eritema en el trayecto de la vena safena mayor del muslo izquierdo. La ecografía Doppler objetiva una TVS de 7 cm de extensión en la vena safena mayor, a 6 cm de la unión safeno-femoral, sin trombosis venosa profunda asociada.
Actitud: se considera una TVS de riesgo intermedio. Se inicia anticoagulación con Fondaparinux a dosis profilácticas durante 45 días y seguimiento clínico estrecho.
Caso clínico 3
Mujer de 72 años, con antecedentes de cáncer de mama en tratamiento hormonal, que presenta episodios recurrentes de trombosis venosa superficial en distintos territorios de las extremidades inferiores, no asociados a varices.
Actitud: se trata de una TVS de alto riesgo en contexto de hipercoagulabilidad. Se indica anticoagulación terapéutica con HBPM y derivación preferente para estudio etiológico y manejo especializado.
16. Errores frecuentes en el manejo de la trombosis venosa superficial
El manejo de la trombosis venosa superficial en la práctica clínica cotidiana está sujeto a una serie de errores frecuentes que pueden conducir tanto al infratratamiento de situaciones potencialmente graves como a la sobreutilización innecesaria de anticoagulación.
La identificación de estos errores resulta clave para mejorar la calidad asistencial y optimizar la toma de decisiones en Atención Primaria.
16.1 Trivializar la trombosis venosa superficial
Considerar la TVS como un proceso benigno y autolimitado en todos los casos es uno de los errores más habituales. Esta actitud puede retrasar el diagnóstico de trombosis venosa profunda concomitante o la instauración de un tratamiento anticoagulante cuando está indicado.
16.2 No realizar una adecuada estratificación del riesgo
La ausencia de una valoración sistemática de los factores de riesgo, la localización del trombo y su extensión puede conducir a decisiones terapéuticas inadecuadas. La estratificación del riesgo debe ser el punto de partida del manejo de cualquier TVS.
16.3 Anticoagular de forma indiscriminada
El uso sistemático de anticoagulación en todas las TVS, independientemente de su perfil de riesgo, expone a los pacientes a un riesgo hemorrágico innecesario sin aportar un beneficio clínico significativo en los casos de bajo riesgo.
16.4 No solicitar ecografía Doppler cuando está indicada
La omisión de la ecografía Doppler en situaciones de riesgo puede llevar a infradiagnosticar trombosis venosa profunda asociada o a infraestimar la proximidad del trombo al sistema venoso profundo.
16.5 Falta de seguimiento clínico
No programar una reevaluación clínica tras el diagnóstico inicial puede retrasar la detección de progresión del trombo o la aparición de complicaciones, especialmente en pacientes tratados de forma conservadora.
Evitar estos errores requiere un enfoque estructurado, basado en la evidencia y adaptado al nivel real de riesgo de cada paciente.
17. Mensajes clave para la práctica clínica
La trombosis venosa superficial es una entidad frecuente en Atención Primaria que requiere un enfoque clínico basado en la estratificación del riesgo y no en la apariencia local del cuadro.
La localización del trombo, su extensión y la proximidad al sistema venoso profundo son los principales determinantes del riesgo tromboembólico y deben guiar las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
No todas las TVS requieren anticoagulación. El tratamiento conservador es adecuado en los casos de bajo riesgo, mientras que la anticoagulación reduce de forma significativa las complicaciones cuando está correctamente indicada.
La ecografía Doppler desempeña un papel central en la valoración inicial y en la reevaluación evolutiva de la TVS, especialmente en situaciones de riesgo intermedio o alto.
La duración estándar de la anticoagulación en la TVS cuando está indicada es de 45 días, ajustando la intensidad del tratamiento al nivel de riesgo.
La identificación precoz de signos de alarma y la educación del paciente son elementos esenciales para prevenir complicaciones y mejorar la seguridad del manejo ambulatorio.
18. Autoevaluación competencial — Trombosis venosa superficial
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal.
Bloque 1 — Conocimientos
1. El principal determinante de riesgo tromboembólico en la TVS es:
El riesgo tromboembólico depende fundamentalmente de la afectación de venas superficiales axiales y de la cercanía al sistema venoso profundo, no de la intensidad de la clínica local.
2. La mayoría de las trombosis venosas superficiales se asocian a:
Entre el 80 y el 90 % de las TVS aparecen en el contexto de insuficiencia venosa crónica y varices.
3. Prueba de imagen de elección en la TVS:
La ecografía Doppler permite confirmar la TVS, valorar su extensión y descartar trombosis venosa profunda asociada.
4. Duración estándar de la anticoagulación en la TVS cuando está indicada:
La evidencia disponible respalda una duración de 45 días para reducir progresión y recurrencia.
5. Fármaco con mayor evidencia específica en TVS de riesgo intermedio:
Fondaparinux 2,5 mg/día es el fármaco con mayor respaldo específico en TVS de riesgo intermedio (ensayo CALISTO).
6. Una TVS no varicosa y recurrente obliga a sospechar:
Las TVS no varicosas recurrentes obligan a descartar trombofilia o neoplasia.
7. Síntoma que obliga a descartar embolia pulmonar:
La disnea en contexto de TVS obliga a descartar embolia pulmonar de forma urgente.
8. Tratamiento inicial de una TVS distal de bajo riesgo:
En TVS de bajo riesgo el tratamiento conservador es suficiente.
9. Error frecuente en el manejo de la TVS:
Trivializar la TVS conduce a infratratamiento de cuadros potencialmente graves.
10. TVS a <3 cm de la unión safeno-femoral debe tratarse como:
La proximidad crítica al sistema profundo confiere alto riesgo inmediato y se maneja como TVP.
Bloque 2 — Habilidades clínicas
Caso 1. TVS axial de 6 cm, a 6 cm de la unión safeno-femoral.
TVS axial y extensa sin proximidad crítica: la anticoagulación profiláctica durante 45 días reduce progresión sin sobreanticoagular.
Caso 2. TVS a 2 cm de la unión safeno-femoral.
La proximidad ≤3 cm implica alto riesgo inmediato de progresión a trombosis venosa profunda.
Caso 3. TVS recurrente en distintos territorios, sin varices.
La recurrencia no varicosa obliga a descartar patología sistémica y requiere estudio etiológico.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
1 = nunca · 5 = siempre
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Valoro sistemáticamente el riesgo tromboembólico | |||||
| Uso ecografía Doppler con criterio clínico | |||||
| Ajusto el tratamiento al nivel real de riesgo | |||||
| Realizo seguimiento y reevaluación evolutiva | |||||
| Informo signos de alarma al paciente |
19. Bibliografía recomendada
- Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004982. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004982.pub6
- Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363:1222–1232. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0912072
- Tait C, Baglin T, Watson H, et al. Guidelines on the investigation and management of venous thrombosis at unusual sites. Br J Haematol. 2012;159:28–38. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2012.09249.x
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315–352. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136
- Sobreira ML, Yoshida WB, Lastória S. Superficial venous thrombosis: epidemiology, diagnosis and treatment. J Vasc Bras. 2019;18:e20190003. Disponible en: https://doi.org/10.1590/1677-5449.190003
- UpToDate. Superficial vein thrombosis and phlebitis of the lower extremities. Revisión de literatura actualizada. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/superficial-vein-thrombosis-and-phlebitis-of-the-lower-extremities
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