¿Cuándo y cómo suspender un antidepresivo ISRS en un paciente estable?
Guía práctica en Atención Primaria de retirada de un ISRS: indicaciones, planificación, reducción gradual (incluye microtapering), prevención del síndrome de discontinuación, seguimiento y casos especiales. Cuestionario de autoevaluación al final del artículo.
1. Introducción
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico en los trastornos depresivos y de ansiedad. Su seguridad relativa, la buena tolerancia y la amplia experiencia clínica explican su uso extendido en Atención Primaria y en psiquiatría. Sin embargo, en la práctica diaria no es infrecuente que los pacientes permanezcan años en tratamiento sin una reevaluación sistemática de la necesidad real de continuar con el fármaco.
Esta situación plantea varios problemas clínicos. En primer lugar, la cronificación innecesaria del tratamiento expone a los pacientes a efectos adversos a largo plazo (aumento de peso, disfunción sexual, alteraciones del sueño, interacciones farmacológicas) y dificulta el abordaje integral de la polimedicación, especialmente en personas mayores. En segundo lugar, la falta de planificación en la retirada puede dar lugar a síntomas de discontinuación, a menudo confundidos con una recaída, lo que genera inseguridad tanto en el paciente como en el médico.
En este contexto, la desprescripción racional de ISRS se ha convertido en un área clave para la medicina de familia. La decisión de suspender no debe basarse únicamente en la remisión de los síntomas, sino en una valoración global que incluya la duración del tratamiento, el riesgo de recaída, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
El objetivo de este artículo es ofrecer una guía práctica, basada en la evidencia y adaptada al ámbito de la Atención Primaria, sobre cuándo y cómo suspender un ISRS en un paciente estable, con recomendaciones sobre planificación, estrategias de reducción, prevención del síndrome de discontinuación y seguimiento clínico.
2. Indicaciones y objetivos de la retirada de ISRS
2.1 Principales indicaciones para la retirada
- Remisión mantenida del episodio depresivo o ansioso:
- Depresión mayor: tras 6–12 meses de estabilidad clínica desde la remisión completa del episodio.
- Trastornos de ansiedad: tras 12 meses de ausencia de síntomas incapacitantes, salvo casos con curso crónico.
- Prevención de efectos adversos a largo plazo: Disfunción sexual persistente. Ganancia ponderal relevante o síndrome metabólico. Hiponatremia, especialmente en personas mayores. Riesgo de interacciones farmacológicas en polimedicados.
- Optimización de la polimedicación, especialmente en pacientes ancianos donde la carga farmacológica global incrementa el riesgo de caídas, deterioro cognitivo y hospitalización.
- Preferencia del paciente, tras recibir información clara de riesgos y beneficios y siempre que exista un plan estructurado y seguro.
2.2 Objetivos de la desprescripción de ISRS
- Evitar la cronificación innecesaria del tratamiento en pacientes con buena evolución.
- Reducir la exposición acumulada a efectos adversos y mejorar la calidad de vida.
- Favorecer la autonomía del paciente, implicándolo en la toma de decisiones.
- Optimizar recursos sanitarios, reservando el tratamiento prolongado para aquellos con mayor riesgo de recaída o cronicidad.
- Generar una cultura de reevaluación periódica en la práctica clínica, evitando la inercia terapéutica.
3. ¿Cuándo considerar suspender un ISRS?
3.1 Criterios clínicos generales
- Duración adecuada del tratamiento:
- Primer episodio depresivo mayor: mantener al menos 6–12 meses tras la remisión completa.
- Trastornos de ansiedad: tratamiento mínimo de 12 meses con buena evolución clínica.
- Episodios recurrentes: considerar suspender solo si el paciente lleva ≥2 años de estabilidad y presenta factores protectores.
- Remisión completa y sostenida: Ausencia de síntomas depresivos o ansiosos significativos. Funcionamiento social y laboral restablecido. Escalas validadas (PHQ-9 < 5, GAD-7 < 5) en reevaluaciones sucesivas.
- Ausencia de indicaciones de tratamiento indefinido: Trastorno depresivo recurrente con ≥3 episodios graves. Antecedentes de episodios con riesgo suicida. Comorbilidad psiquiátrica mayor (p. ej., trastorno bipolar, TOC).
3.2 Factores pronósticos de recaída
Factores de riesgo: historia de episodios depresivos múltiples o graves, comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, abuso de sustancias), comorbilidad médica crónica con alto impacto funcional, estrés psicosocial persistente, suspensión previa con recaída rápida. Factores protectores: buen soporte social y familiar, ausencia de antecedentes familiares de depresión recurrente, capacidad de reconocer precozmente síntomas de recaída, alta motivación y preferencia del paciente por suspender.
3.3 Valoración riesgo/beneficio
Antes de suspender un ISRS, el médico debe responder a tres preguntas clave:
- ¿El paciente ha alcanzado una remisión completa y mantenida?
- ¿Existe un riesgo elevado de recaída en caso de suspensión?
- ¿Los efectos adversos y la carga del tratamiento superan los beneficios actuales?
La suspensión estará indicada cuando la balanza riesgo/beneficio favorezca claramente la retirada, siempre dentro de un plan estructurado de seguimiento.
4. Planificación de la suspensión de un ISRS
Suspender un ISRS no debe ser un acto improvisado, sino un proceso planificado y compartido entre médico y paciente. Una adecuada preparación disminuye el riesgo de recaídas y ayuda a prevenir el síndrome de discontinuación.
4.1 Evaluación inicial
- Revisión clínica completa: duración del tratamiento y dosis actual, número de episodios previos y evolución, comorbilidades psiquiátricas y médicas, tratamientos concomitantes con riesgo de interacción.
- Valoración del estado actual: uso de escalas breves y validadas como PHQ-9 (depresión) y GAD-7 (ansiedad). Confirmar remisión completa y estabilidad funcional.
- Identificación de factores de riesgo: antecedentes de recaídas rápidas tras suspensión, alta vulnerabilidad psicosocial, pacientes con escaso soporte familiar o social.
4.2 Toma de decisiones compartida
- Información clara y honesta al paciente: explicar beneficios de suspender (menos efectos adversos, menor polimedicación), riesgo de síntomas de discontinuación y posibilidad de reinicio si reaparecen síntomas significativos.
- Participación activa del paciente y familia: valorar motivación, miedos y expectativas, implicar a familiares/cuidadores en la detección de signos de recaída.
- Diseño del plan de suspensión: acordar calendario flexible de reducción progresiva, definir plan de seguimiento estructurado (controles cada 4–6 semanas), establecer criterios claros para detener o revertir el proceso.
5. Estrategias para la retirada progresiva de ISRS
La suspensión de un ISRS debe realizarse de forma gradual y escalonada, evitando interrupciones bruscas que incrementan el riesgo de síndrome de discontinuación y de recaída. La estrategia debe adaptarse al fármaco, dosis, duración del tratamiento y características individuales.
5.1 Principios generales
- Evitar suspensiones bruscas incluso en pacientes asintomáticos.
- Reducción progresiva: disminuir la dosis en escalones del 25–50% cada 2–6 semanas, según tolerancia.
- Flexibilidad: ajustar la velocidad de retirada según la respuesta del paciente y retroceder al escalón anterior si aparecen síntomas intensos.
5.2 Esquemas prácticos de reducción según ISRS
| Fármaco | Vida media | Recomendación de reducción | Comentarios clínicos |
|---|---|---|---|
| Fluoxetina | 4–6 días (activo: norfluoxetina hasta 2 sem) | Puede retirarse más rápido: reducción del 25 % cada 2–4 sem | Menor riesgo de síndrome de discontinuación por vida media larga |
| Sertralina | ≈24 h | Reducción del 25 % cada 2–4 sem | Si dosis <50 mg, descensos en tramos de 12,5–25 mg |
| Escitalopram | 27–32 h | Reducción del 25 % cada 2–4 sem | Útiles formulaciones en gotas para microtapering |
| Citalopram | ≈35 h | Reducción del 25 % cada 2–4 sem | Vigilar riesgo de prolongación del QTc en dosis altas |
| Paroxetina | ≈21 h | Reducción lenta: 10 mg cada 4–6 sem | Alto riesgo de discontinuación; valorar microtapering |
| Fluvoxamina | 15–20 h | Reducción del 25 % cada 4–6 sem | Retirada más lenta por vida media corta |
| Abreviaturas: ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; sem = semanas; QTc = intervalo QT corregido. | |||
5.3 Microtapering
Útil en pacientes con antecedentes de síndrome de discontinuación intenso o con ansiedad anticipatoria a la retirada. Consiste en reducciones mínimas y sucesivas (5–10% de la dosis cada 2–4 semanas). Requiere formulaciones líquidas (gotas) o manipulación controlada de comprimidos.
5.4 Ejemplo práctico (sertralina 100 mg/día)
- Reducir a 75 mg/día durante 2–4 semanas.
- Reducir a 50 mg/día durante 2–4 semanas.
- Reducir a 25 mg/día durante 2–4 semanas.
- Reducir a 12,5 mg/día durante 2–4 semanas.
- Suspender.
6. Síndrome de discontinuación de ISRS
El síndrome de discontinuación de ISRS aparece en un 20–30% de los pacientes tras una reducción brusca o una retirada demasiado rápida del fármaco. Su conocimiento es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y reducir la inseguridad tanto del médico como del paciente.
6.1 Manifestaciones clínicas
Los síntomas suelen iniciarse en los primeros 2–5 días tras la retirada, y habitualmente son autolimitados (resuelven en 1–3 semanas).
- Síntomas neurológicos y somáticos: mareo, inestabilidad, “sensación eléctrica”, cefalea, fatiga, insomnio, náuseas, diarrea.
- Síntomas psicológicos: ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, despersonalización.
- Particularidades según fármaco: más frecuentes con paroxetina y fluvoxamina (vida media corta); menos probables con fluoxetina (vida media larga).
6.2 Diferenciar discontinuación de recaída
| Característica | Discontinuación ISRS | Recaída de depresión/ansiedad |
|---|---|---|
| Inicio | Rápido: 2–5 días tras reducción/suspensión | Semanas o meses después de la retirada |
| Duración | Autolimitado (1–3 semanas) | Persistente, progresivo |
| Síntomas | Somáticos + emocionales, inespecíficos | Reaparición del síndrome clínico completo |
| Respuesta | Mejora rápida si se reintroduce el ISRS | Mejora lenta, requiere reinicio completo |
6.3 Prevención y manejo
- Prevención: reducir siempre de forma gradual, explicar al paciente la posibilidad de síntomas transitorios, usar microtapering en pacientes de riesgo.
- Manejo clínico:
- Síntomas leves: medidas de apoyo, observación y tranquilización.
- Síntomas moderados/intensos: volver al escalón anterior de dosis y reintentar reducción más lenta.
- Casos resistentes: valorar cambio a fluoxetina (vida media larga) y retirada progresiva desde allí.
7. Seguimiento tras suspender un ISRS
7.1 Monitorización clínica
- Intervalos de reevaluación:
- Primer mes tras la retirada: visitas o contactos cada 2–4 semanas.
- Primeros 6 meses: reevaluaciones cada 1–2 meses.
- A partir de 6 meses: controles más espaciados si no hay síntomas.
- Herramientas de monitorización: PHQ-9 (depresión), GAD-7 (ansiedad), registro de sueño, apetito, energía y funcionalidad social.
- Educación al paciente: reconocer signos precoces de recaída, mantener hábitos saludables (ejercicio, higiene del sueño, soporte social), acudir a revisión incluso si se siente bien.
7.2 Señales de alarma
- Reaparición de síntomas nucleares de depresión (ánimo deprimido, anhedonia).
- Ansiedad intensa o ataques de pánico de nueva aparición.
- Insomnio persistente o incapacitante.
- Conductas de riesgo, ideación suicida o abandono de actividades básicas.
- Síntomas somáticos severos que sugieran síndrome de discontinuación complicado.
7.3 Estrategias de apoyo tras la retirada
- Psicoeducación continua: recordar que algunos síntomas transitorios son normales.
- Intervenciones no farmacológicas: terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación, mindfulness.
- Plan de acción personalizado: escrito y compartido con el paciente, detallando qué hacer en caso de síntomas.
8. Casos especiales
8.1 Pacientes mayores y polimedicados
Mayor vulnerabilidad a efectos adversos: hiponatremia, caídas, interacciones farmacológicas. La retirada puede ser especialmente beneficiosa en este grupo si el ISRS ya no es necesario. Estrategias: reducción más lenta (microtapering), monitorización de sodio sérico y función cognitiva, coordinación con otros profesionales implicados en la polimedicación.
8.2 Embarazo y lactancia
Los ISRS se asocian a un riesgo bajo pero no nulo de complicaciones obstétricas y neonatales. Si la paciente está estable y desea suspender: reducción lenta, preferiblemente antes del tercer trimestre, monitorización obstétrica estrecha. Si riesgo elevado de recaída, puede ser más seguro mantener el tratamiento (sertralina es la opción preferida en lactancia). La decisión debe individualizarse y coordinarse con obstetricia/psiquiatría.
8.3 Comorbilidad psiquiátrica grave
- Trastorno bipolar: los ISRS no deben mantenerse como monoterapia a largo plazo. Retirada en coordinación con psiquiatría.
- TOC: requiere tratamiento prolongado (≥2 años). Suspender solo tras remisión completa y estabilidad funcional.
- Depresión recurrente grave: pacientes con ≥3 episodios graves suelen requerir tratamiento de mantenimiento indefinido. La suspensión rara vez está indicada salvo efectos adversos significativos.
8.4 Otros escenarios relevantes
- Adolescentes y adultos jóvenes: riesgo aumentado de recaída e ideación suicida tras retirada. Seguimiento estrecho.
- Pacientes con baja adherencia o abandono previo: consensuar un plan flexible con contactos frecuentes.
9. Conclusiones y puntos clave
¿Cuándo y cómo suspender un ISRS en un paciente estable?
- Los ISRS son eficaces y seguros, pero su uso prolongado sin revisión puede generar cronificación innecesaria y efectos adversos acumulados.
- La retirada debe considerarse en pacientes estables con remisión mantenida y tras cumplir la duración mínima recomendada.
- Es esencial una evaluación clínica rigurosa y la toma de decisiones compartida.
- La retirada debe ser gradual, lenta y flexible, adaptada al tipo de ISRS.
- El síndrome de discontinuación es frecuente pero prevenible, y debe diferenciarse de la recaída.
- El seguimiento activo tras la suspensión es clave, sobre todo en los primeros 6 meses.
- En casos especiales, la decisión debe individualizarse y coordinarse con especialistas.
- La desprescripción de ISRS debe verse como una oportunidad terapéutica para optimizar la calidad de vida y reducir la polimedicación.
10. Bibliografía recomendada
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Autoevaluación competencial — Suspensión de ISRS
Instrucciones: completa los tres bloques. Pulsa Corregir para ver aciertos, colores y explicaciones. Puedes Reiniciar cuando quieras.
Bloque 1 — Conocimientos (10 preguntas)
1. Tras un primer episodio depresivo mayor en remisión completa, la retirada del ISRS se valora:
2. En los trastornos de ansiedad, el tiempo mínimo habitual antes de plantear retirada es:
3. ¿Qué ISRS presenta menor riesgo de síndrome de discontinuación por su vida media?
4. Reducción estándar recomendada en la mayoría de pacientes estables:
5. Pauta prudente de retirada con paroxetina:
6. Dato que orienta más a discontinuación que a recaída:
7. El microtapering (5–10% cada 2–4 semanas) es especialmente útil en:
8. En lactancia, si se precisa mantener un ISRS, el más utilizado es:
9. Motivo clínico sólido para retirada en mayor polimedicado:
10. Estrategia útil en discontinuación refractaria:
Bloque 2 — Habilidades clínicas (3 microcasos)
Caso 1. Mujer de 48 años, escitalopram 10 mg desde hace 18 meses, PHQ-9 = 2, sin factores de alto riesgo. ¿Actitud más adecuada?
Caso 2. Varón de 64 años, paroxetina 20 mg, hiponatremia leve y retirada previa mal tolerada. ¿Mejor estrategia?
Caso 3. Mujer en puerperio y lactancia, sertralina 50 mg, estable pero con temor a recaída. ¿Actitud más prudente?
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Explico riesgos y beneficios de la retirada | |||||
| Uso PHQ-9 / GAD-7 para seguimiento | |||||
| Diseño retirada pactada e individualizada | |||||
| Diferencio discontinuación de recaída | |||||
| Dejo plan de acción y seguimiento escrito |
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