Hipotiroidismo

RESUMEN

El hipotiroidismo es una enfermedad crónica multisistémica de presentación gradual que resulta de la disminución de la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos. Es un trastorno relativamente frecuente, variando su prevalencia de acuerdo con la edad y sexo; 4% en mujeres de 18 a 24 años, 21% en mujeres mayores de 75 años, y 3% a 16% en hombres en los mismos grupos de edad. La causa más frecuente es la disminución en la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede afectar a todos los sistemas del organismo y sus manifestaciones dependen del grado de deficiencia hormonal. El diagnóstico de hipotiroidismo es sencillo; los hallazgos clínicos y la determinación de TSH y T4 son la base del diagnostico. Los pacientes con sospecha de hipotiroidismo central requieren además estudios de imagen cerebral e hipofisaria (TAC y/o Resonancia Magnetica). El diagnóstico temprano contribuye a disminuir la mortalidad por alteraciones circulatorias y cardiovasculares y evita la progresión a la forma más grave del hipotiroidismo, el coma mixedematoso, que tiene elevada mortalidad. El tratamiento es de por vida y el pronóstico es satisfactorio si se mantienen las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas en parámetros normales.

EPIDEMIOLOGÍA

El hipotiroidismo es una causa relativamente frecuente de consulta en Atención Primaria, afecta más frecuentemente a mujeres que a hombres. Su incidencia se estima en 0,41% casos por año para mujeres y 0,06% casos por año en los hombres. La prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad, variando entre el 4% en mujeres de 18 a 24 años y el 21% en las mujeres mayores de 75 años, y del el 3% al 16% en los hombres de los mismos grupos de edad.

ETIOLOGÍA

Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario representa 99% de los casos de hipotiroidismo.

La tiroiditis de Hashimoto es la primera causa de hipotiroidismo primario en los países del mundo donde el aporte dietético de yodo es suficiente; su incidencia es de 3,5 casos por cada 1.000 personas por año en mujeres, y de 0,8 casos por 1.000 personas por año en los hombres, con un pico entre la cuarta y sexta décadas de la vida. La alteración en la síntesis de hormonas tiroideas se debe a la destrucción de las células tiroideas por un trastorno autoinmune, que se caracteriza por la infiltración linfocitaria del tiroides, anticuerpos anti-tiroideos (anti-peroxidasa (TPO) en el 90-95% de los casos y antitiroglobulina en el 20-50%) y la asociación con otras enfermedades autoinmunes: La tiroiditis autoinmune puede manifestarse como parte del síndrome autoinmune poliglandular tipo II, (Insuficiencia adrenal, Tiroiditis autoinmune, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipogonadismo primario, Diabetes insípida) o mas raramente tipo I (Hipoparatiroidismo, Candidiasis mucocutanea crónica, Insuficiencia adrenal, Hipogonadismo primario, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipopituitarismo, Diabetes insípida). También los individuos afectados tienen un mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes, como vitiligo y el síndrome de Sjogren.

La deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo en las regiones con déficit de aporte de yodo en la dieta. El déficit de yodo deteriora la síntesis de hormonas tiroideas, resultando en hipotiroidismo y en un grupo de alteraciones funcionales conocidas como “trastornos por deficiencia de yodo”: El espectro del trastorno por deficiencia de yodo incluye: bocio, hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo manifiesto clínicamente, retraso en el crecimiento físico, deterioro de funciones mentales, hipertiroidismo espontáneo en los ancianos y aumento en la susceptibilidad de la glándula tiroides a la radiación. El bocio es la manifestación clínica más evidente y es provocado por aumento en la secreción de TSH, como un intento por maximizar la utilización del yodo disponible.

También la ingestión excesiva de yodo se asocia con bocio y aumento de TSH, lo que indica un deterioro en la función tiroidea. El yodo y los fármacos que lo contienen precipitan la tiroiditis autoinmune por aumento en la inmunorreactividad de la tiroglobulina, al aumentar la yodación de la misma.

La terapia con yodo radioactivo en pacientes con cáncer de tiroides, enfermedad de Graves, nódulos tiroideos hiperfuncionantes, o bocio tóxico multinodular también frecuentemente ocasiona hipotiroidismo.

Fármacos

La amiodarona altera la función tiroidea en 14 a 18% de los pacientes que la utilizan crónicamente, siendo más frecuente en mujeres con anticuerpos antitiroideos.

Interferón alfa: El interferón alfa puede producir tiroiditis autoinmune y no autoinmune.

Litio: el litio ocasiona una tiroiditis silente, lo que inicialmente da lugar al hipertiroidismo y luego al hipotiroidismo.

El metimazol y el propiltiouracilo son fármacos antitiroideos que se indican para tratar la tirotoxicosis y cuya sobredosis puede ocasionar hipotiroidismo.

Otros fármacos que pueden ocasionar hipotiroidismo son la etionamida, la interleucina 2 y el perclorato. Por lo general, la función tiroidea se normaliza al suspender la ingestión de dichos fármacos.

Enfermedades infecciosas

Los procesos infecciosos del tiroides pueden ser causa de hipotiroidismo primario. Las tiroiditis infecciosas se dividen en: supurativa o aguda, subaguda y crónica.

Se sabe que hasta un 10% de los pacientes con tiroiditis subaguda evolucionan a hipotiroidismo crónico, siendo los agentes causantes virus del sarampión, virus de la influenza, adenovirus, ecovirus, virus de la parotiditis, virus Epstein-Barr, micobacterias, y Pneumocystis jiroveci en pacientes con infección por VIH.

Procesos infiltrativos

Se han publicado casos de hipotiroidismo secundario a procesos infiltrativos, como: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, leucemia, linfoma, cistinosis y esclerodermia.

Algunos pacientes en estados críticos tienen concentraciones de hormonas tiroideas bajas sin elevación de la TSH, este fenómeno se conoce como síndrome eutiroideo enfermo. Esta alteración suele ocurrir en las primeras horas de la instauración del estado crítico, y la disminución de las hormonas tiroideas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad; a menores cifras de T3 y T4 menor supervivencia.

Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo central es una causa rara de hipotiroidismo ocasionado por una estimulación insuficiente de un tiroides normal. Dicho trastorno puede deberse a una disfunción en la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica (hipotiroidismo terciario), y generalmente es sugerido por concentraciones bajas de hormonas tiroideas con TSH baja o normal.

Resistencia a las hormonas tiroideas

Es un raro trastorno caracterizado la mayoría de las veces por una mutación en el gen del receptor de hormona tiroidea beta (TR-beta) con lo que se interfiere en la capacidad de responder normalmente a la T3. También puede haber hipertiroidismo si la resistencia es mayor en el eje hipotálamo-hipofisario y no así en el resto de los tejidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Piel y anexos

Se observan rasgos faciales característicos, con nariz ancha, labios abultados, párpados edematizados y macroglosia. El cabello del hipotiroideo es grueso, seco, quebradizo y de lento crecimiento, la pérdida de cabello puede ser difusa o en parches. Es muy típica la perdida de la cola de las cejas. Las uñas también presentan crecimiento lento, son delgadas y quebradizas.

La piel frecuentemente esta fría, pálida y xerótica. Puede observarse una coloración naranja-amarillenta secundaria a la acumulación de beta-carotenos en el estrato córneo.

El mixedema del hipotiroideo, que es diferente a la dermopatía de la enfermedad de Graves, es secundario a la acumulación dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato.

Sistema cardiovascular

Hay disminución del gasto cardiaco por menor fracción de eyección y por disminución en la frecuencia cardiaca. Se incrementan las resistencias vasculares periféricas y disminuye el volumen circulante. Estas alteraciones hemodinámicas estrechan la presión de pulso, lo que aumenta el tiempo de circulación, y disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos. Puede existir derrame pericárdico que empeora el pronóstico, Hipertensión arterial: aparece en el 30% de los casos. Insuficiencia cardíaca: existe un riesgo de cardiopatía isquémica. En la fase final existe una cardiomegalia con miocardiopatía dilatada que puede provocar la muerte.

En el electrocardiograma (ECG) se puede observar bradicardia, complejos QRS de larga amplitud y ondas T invertidas o aplanadas, y puede existir bloqueo auriculoventricular.

La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para enfermedad vascular ateroesclerótica temprana. Esta alteración se observa, frecuentemente, en el paciente hipotiroideo y casi siempre revierte al inicio del tratamiento.

Los datos disponibles en cuanto a la relación entre hipotiroidismo y mortalidad de origen cardiovascular es contradictoria; sin embargo, en el hipotiroidismo hay una fuerte asociación con factores de riesgo cardiovascular como: hipertensión, dislipidemia, inflamación sistémica y resistencia a la insulina. En un reciente meta-análisis se concluyó que el hipotiroidismo subclínico se asocia con aterosclerosis y enfermedad coronaria; además, se ha demostrado un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular del tratamiento de sustitución con levotiroxina.


Sistema respiratorio

En el hipotiroidismo grave la respuesta compensatoria a la hipercapnia es pobre, existiendo una hipoventilación responsable de la depresión respiratoria del coma mixedematoso. La hipoventilación es secundaria a la debilidad de los músculos respiratorios y puede ser exacerbada por la obesidad. La insuficiencia respiratoria se manifiesta en forma de disminución de la capacidad vital forzada en la espirometría, atelectasia, secundarias a la disminución de la ventilación, derrame pleural, secundario también a la hipoventilación.

El hipotiroidismo y el síndrome de apnea obstructiva del sueño frecuentemente se encuentran asociados. Se observa una prevalencia de 25 a 35% de síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes hipotiroideos.

Aparato gastrointestinal

Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes e involucran a diversos órganos digestivos. El hipotiroidismo grave puede provocar alteraciones en la peristalsis esofágica. Cuando la alteración predomina en el tercio superior se produce disfagia y cuando predomina en el inferior hay esofagitis por reflujo y hernia hiatal. También puede haber dispepsia ocasionada por alteraciones en la motilidad gástrica, que guarda una relación directa con los marcadores de hipotiroidismo. En el intestino y colon también existe disminución en la peristalsis, lo que ocasiona estreñimiento, malestar abdominal vago y en casos graves ileo, pseudo oclusión colónica con impactación fecal y megacolon. El 50% de los pacientes con hipotiroidismo tienen alteraciones leves en las pruebas de funcionamiento hepático, sin alteraciones histológicas. El hipotiroidismo también aumenta la frecuencia de litiasis biliar y coledocolitiasis.

Sistema nervioso central

Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se enlentecen. Hay pérdida de la iniciativa, defectos en la memoria, letargo y somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos, que puede confundirse con demencia senil.

Función renal

El hipotiroidismo se asocia con deterioro de la función renal; la creatinina sérica se eleva en aproximadamente el 50% de los adultos hipotiroideos. Sin embargo, casi inmediatamente posterior al inicio del tratamiento con levotiroxina se normalizan las concentraciones séricas de creatinina.

Metabolismo

En el hipotiroidismo ocurre un enlentecimiento y disminución del metabolismo corporal. El apetito e ingestión de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por retención de agua y sal y acumulación de grasa.

Existe un incremento gradual en las concentraciones de colesterol, triglicéridos y liproproteínas de baja densidad, conforme la función tiroidea declina. También se observa un estado de resistencia a la insulina con disminución en la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo.

Alteraciones hematológicas

La anemia es frecuente en el hipotiroidismo. Se puede asociar a una ferropenia, por problemas para la absorción del hierro por el intestino. También  a una anemia macrocítica, siendo conocido que en el hipotiroidismo además de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia macrocítica. Y también pude presentarse como una anemia normocítica, normocrómica no regenerativas, en el que el déficit tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.

Aparato genital

En mujeres con hipotiroidismo hay alteraciones en el ciclo menstrual, la más frecuente es la oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave, puede haber disminución o pérdida de la libido y ciclos anovulatorios.

En el caso de los hombres se observa un efecto adverso en la espermatogénesis, con alteraciones en la morfología y motilidad de los espermatozoides, la cual revierte con la administración de hormonas tiroideas. También hay disminución en las concentraciones totales de testosterona.

Sistema músculo-esquelético

El hipotiroidismo en niños resulta en retraso en el crecimiento por retardo en el desarrollo óseo; la tirotoxicosis ocasiona una maduración acelerada del hueso. En el adulto, la T3 regula el recambio óseo y la densidad mineral. El efecto regulador de la T3, presumiblemente, es ejercido por su unión a los receptores alfa (TRa) que, durante el desarrollo, presentan un efecto anabólico. El hipotiroidismo e hipertiroidismo se asocian con aumento en el riesgo de fracturas.

Los síntomas mas frecuentes son cansancio, debilidad muscular, dolores musculares, artralgias sin inflamación, contracturas, calambres musculares, síndrome del túnel carpiano

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del hipotiroidismo se basa en el contexto clínico y en las prueba de laboratorio.

TSH

La medición de TSH (hormona estimulante de tiroides) es la principal prueba para la evaluación de la función tiroidea ya que es el indicador más sensible de enfermedad tiroidea temprana. Se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central.

Los valores de TSH en el 95% de la población sana oscilan entre 0,4 o 0,5 mU/L y 4,5 o 5.5 mU/L; pudiéndose realizar la siguiente interpretación del estado funcional del tiroides en base a los resultados de la TSH:

• TSH 0,1 o menor: Probable Hiperfunción
• TSH 0,2 a 2,0: Normal
• TSH 2,0 a 4,0 Situación dudosa. Debe destacarse que valores por encima de 2 mU/L se encuentran en personas con riesgo de enfermedad tiroidea, como familiares de pacientes con hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos, embarazo o en pacientes en tratamiento con fármacos que afectan la función tiroidea, como la amiodarona. En este contexto, se recomienda como límite superior normal 2.5 mU/L.
• TSH 4,0 a 10,0: Hipotiroidismo subclínico
• TSH mayor de 10,0: Hipotiroidismo clínico

Existen factores que afectan a las concentraciones de TSH (cortisol, dopamina, interleucinas) o que interfieren en su medición como en el hipotiroidismo central. También los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide producen resultados falsamente elevados. También se ha publicado que las concentraciones de TSH muestran una variación estacional, pues se encuentran disminuidas un 30% en primavera.

T4 Total (T4T)

Mide la tasa de hormona que circula libre (0,03%), más la fracción unida a proteínas (prealbúmina, albúmina y globulina transportadora [TBG]). Por lo tanto, sus valores dependen, en gran medida del nivel de TBG y las variaciones de los niveles plasmáticos de la misma ocasionan modificaciones de la T4 total sin que exista una disfunción tiroidea real.

T4 Libre (T4 L)

Es la determinación hormonal que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, variando sus niveles normales entre 10,3 y 23,2 nanomoles/L. Sus valores aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo. Conjuntamente con la determinación de TSH permitirán el diagnóstico y el control del tratamiento de la mayoría de las patologías tiroideas.

Existen 2 tipos de métodos de determinación de T4 L: inmunovaloración (IA) e índice de T4 libre (FT4I). La IA es más exacta, pero no está disponibles en todos los laboratorios, por lo que se emplean más los FT4I (menos fiables). Los métodos de FT4I no se afectan por los incrementos leves de TBG (embarazo, anticonceptivos orales), pero en presencia de alteraciones significativas de las proteínas (disalbuminemia familiar, exceso o deficiencia congénita de TBG, exceso de prealbúmina transportadora, hipoalbuminemia severa, presencia de anticuerpos anti-hormonas tiroideas) pueden darse falsos positivos.

Anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) y antitiroglobulina

La determinación de los anticuerpos anti TPO está indicada en los casos de hipotiroidismo para el diagnóstico etiológico (son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune) y en los casos de hipotiroidismo subclínico como elemento pronóstico; Su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolución a hipotiroidismo clínico.

Los anticuerpos antitiroglobulina (TG) tienen escasa utilidad diagnóstica en el momento actual, apareciendo hasta en el 25% de la población general, salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinación de tiroglobulina.

T3

La determinación plasmática de T3 no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo, pues los niveles de T3T pueden disminuir en situaciones no relacionadas con patología tiroidea (malnutrición, administración de contrastes yodados, embarazo, ancianos sanos [25%]) ó pueden mantenerse normales (T3T y FT3) en situaciones de hipotiroidismo precoz (aunque desciende en las fases avanzadas). Además un 20-30% de los hipotiroidismos cursan con T3 normal. Su utilidad radica en identificar a los pacientes con síndrome de eutiroideo enfermo.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen de la glándula tiroidea en pacientes con hipotiroidismo primario no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante enfermedad nodular tiroidea. Por el contrario, ante la sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse resonancia magnética de hipófisis.

En resumen, el diagnóstico de hipotiroidismo se establece con la determinación de TSH, la cual se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central, además de la determinación de T4L que, en condiciones de hipotiroidismo de cualquier etiología, se encuentra baja. La determinación de anticuerpos anti TPO es útil para el diagnostico de enfermedad tiroidea autoinmune, causa mas frecuente de hipotiroidimo. En pacientes con hipotiroidismo subclínico también deben medirse los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea porque de encontrarse elevados aumenta la posibilidad de progresión a hipotiroidismo franco. No se recomienda evaluar la función tiroidea en pacientes hospitalizados pero, en el caso de requerirse, tener presente el síndrome de eutiroideo enfermo al evaluar los resultados. Los estudios de imagen de la glándula tiroides en pacientes con hipotiroidismo no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante bocio o enfermedad nodular. Sin embargo ante sospecha de hipotiroidismo secundario debe realizarse resosonancia magnética de hipófisis.

TRATAMIENTO

Indicación de tratamiento

El tratamiento del hipotiroidismo primario debe realizarse con levotiroxina sintética (tetrayodotiroxina) en vez de triyodotiroxina. En el primer caso el organismo controla la conversión de T4 a T3 evitando así las complicaciones por exceso de T3. La meta del tratamiento es restaurar la función tiroidea evaluada con concentraciones de TSH, disminución del tamaño del bocio y ausencia de síntomas.

La dosis inicial de levotiroxina debe estar en relación con la edad, presencia o no de arritmia cardiaca o enfermedad coronaria. En pacientes jóvenes y en adultos sanos, sin comorbilidades, puede iniciarse con una dosis de 1,6-1,8 μg/kg de peso cada 24 horas. En pacientes ancianos es prudente iniciar con dosis de 25-50 μg/día y aumentar cada 1-2 semanas hasta que se normalicen las concentraciones de TSH.

La vida media de la levotiroxina es de siete días. Se absorbe principalmente en el yeyuno, cerca de 70% con el estómago libre de alimentos. Idealmente deben ingerirse 30 minutos antes del desayuno. Con los alimentos se reduce la absorción a 40%. El calcio, suplementos de hierro, antiácidos, bloqueadores de bomba de protones, anticonvulsivos y los alimentos, aumentan los requerimientos de levotiroxina.

En pacientes con hipotiroidismo subclínico el tratamiento es controvertido, existe fuerte evidencia para tratar a los pacientes con TSH mayor a 10 μIU/L en repetidas determinaciones, y pacientes con signos y síntomas asociados a hipotiroidismo, pacientes con historia familiar de enfermedades tiroideas, embarazo, tabaquismo o pacientes con hiperlipidemia.

Seguimiento

Es necesario realizar un control hormonal con determinación de la concentración de TSH cada 4-6 semanas hasta que se normalice la TSH. A partir de entonces las visitas deben ser anuales. Después de alcanzar la meta de TSH (valores entre 0.4 a 4 mU/L, algunos autores prefieren mantener TSH entre 0.4 to 2.0 mIU/L particularmente en jóvenes). En pacientes que introduzcan la ingestión de algún fármaco que interfiera con la absorción de T4 deben ajustarse los requerimientos de levotiroxina.

En los pacientes con hipotiroidismo central el seguimiento es con determinación de T4 libre, la cual debe mantenerse en la mitad del rango normal.

Durante el embarazo deben evaluarse 2-3 semanas después de haber ajustado la dosis con metas de TSH entre 0.4-2 mU/L y T4L en el tercio superior normal.

Efectos adversos de la levotiroxina

En pacientes con concentraciones de TSH menores a 0.4 μU/L aumenta el riesgo de osteoporosis y fibrilacion auricular. En el estudio Framingham las concentraciones de TSH menores de 0.1 μU/L incrementaron tres veces el riesgo de fibrilación auricular en pacientes mayores de 60 años. En mujeres mayores de 65 años aumenta el riesgo de fractura vertebral y de cadera.

PREVENCIÓN

La TSH es la única prueba indicada para el cribado de hipotiroidismo primario. A todos los recién nacidos se les debe realizar determinación de TSH sangre obtenida del talón para el cribado de hipotiroidismo primario y prevenir el retraso mental. Algunos expertos también recomiendan el cribado a todos los adultos, especialmente a las mujeres, a partir de los 35 años y posteriormente cada 5 años. Sin embargo, la US Preventive Task Force de EE.UU. no encuentra pruebas suficientes ni a favor ni en contra del cribado del hipotiroidismo en los adultos. Tampoco hay evidencia de que el cribado en el embarazo mejore los resultados del embarazo, pero parece prudente realizar cribado selectivo de mujeres embarazadas con mayor riesgo de hipotiroidismo.

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