Evalución de las alteraciones de la memoria en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

En los pacientes atendidos en la consulta del médico de familia las alteraciones de la memoria  son un síntoma muy frecuente. Sin embargo, dependiendo de cómo se indague, su prevalencia puede variar del 25 al 75% en las personas mayores. La pérdida de memoria puede estar relacionada con una visión idealizada del funcionamiento normal de la memoria, con no aceptar el proceso fisiológico del envejecimiento, pero también con una enfermedad orgánica crónica o a un estado depresivo. En especial, es el síntoma más frecuente de la expresión clínica de una demencia inicial e incluso avanzada y antes de clasificar la pérdida de memoria como algo normal, debido a la edad, es indispensable efectuar una evaluación mínima. En este post se revisa con evaluar al paciente que consulta en Atención Primaria por alteraciones de la memoria.

EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA MEMORIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Cuando un paciente o su familia refieren pérdida de memoria, se debe comenzar por precisar las características de esta alteracion, interrogando tanto al paciente como a sus familiares y cuidadores, e indagar la existencia de síntomas o signos asociados, que orienten hacia una enfermedad física,  una depresión o una demencia, e incluso hacia un tipo concreto de demencia. Se pueden distinguir tres tipos de formas de pérdida de memoria:

• Sobrestimación por parte del paciente de sus capacidades o una visión idealizada de la memoria: Como, por ejemplo, dificultad en el aprendizaje de una lengua extranjera, de aprender informática, de seguir cursos o conferencias sobre temas desconocidos hasta entonces o de aprender una disciplina radicalmente nueva. Este tipo de pérdida de memoria debe interpretarse según las características del paciente. Si es concordante con el rendimiento habitual del paciente, no requiere un estudio complementario. Sin embargo, si se trata de un deterioro posible de capacidades previas bien demostradas (pacientes de alto nivel cultural), justifica un estudio más detenido.  
• Disminución de atención: Como por ejemplo, objetos que se guardaron en un sitio y que no se encuentran, relectura en bucle de un mismo párrafo, pérdida del hilo del pensamiento (durante una conversación o al ir de una habitación a otra), dificultades para recordar los nombres propios  de personajes públicos o conocidos no cercanos. Estas alteraciones de la memoria son más sugestivas de un trastorno banal por preocupaciones o de un envejecimiento normal, pero también puede deberse a un estado depresivo o a un deterioro inicial aún bien compensado, y justifica una anamnesis más amplia. Hay que buscar, en especial, acontecimientos traumáticos recientes (mudanza, fallecimiento, separación), sugestivos de trastornos psicológicos reactivos.
• Pérdida de memoria preocupante: Algunos síntomas son más preocupantes, como por ejemplo, los olvidos selectivos de los pequeños acontecimientos cotidianos o familiares, las dificultades de recodar los nombres de los allegados (niños pequeños), de itinerarios conocidos, etc. Este último tipo de pérdida de memoria, tanto si lo refiere el paciente como su familia, es un signo de alerta significativo. Debe tomarse en serio y deben dar lugar a un estudio más detallado.

En todos los casos el síntoma del paciente debe completarse con el interrogatorio de los familiares y cuidadores si procede. Se debe interrogar a los allegados, preferentemente a aquellas personas que conviven con el paciente o que están en estrecho contacto con él, sobre las características de la pérdida de memoria y también sobre la existencia o no de un deterioro de las actividades de la persona, tanto de las actividades elaboradas como de las actividades domésticas o de autocuidado básico. Asimismo, es importante indagar sobre la existencia de modificaciones de la conducta. Hay que tener en cuenta, sobre todo, si existe una concordancia de fondo entre lo que dice el paciente y su familia, o si son discordantes. En este caso, se debe aceptar la peor; justo al principio de una demencia los pacientes son conscientes de su trastorno, pero lo compensan, de modo que los allegados no siempre se dan cuenta. A medida que el cuadro evoluciona, la consciencia del trastorno disminuye, mientras que el trastorno aumenta y la familia los percibe cada vez con más claridad. La existencia de fluctuaciones marcadas de los síntomas de un día a otro no significa obligatoriamente que tengan un origen psicológico, sino que puede deberse específicamente a algunas enfermedades, como la demencia con cuerpos de Lewy.

Anamnesis.

Un interrogatorio correcto sobre las actividades del paciente debe tener en cuenta:

• Forma de inicio, duración, de la alteración de la memoria.
• Anamnesis sobre el autocuidado: ¿el paciente se cuida tanto como antes o se ha vuelto más descuidado? ¿Se toma por sí solo todos sus fármacos o hay que recordárselo?, etc. El deterioro de la calidad del autocuidado forma parte de los signos cardinales de la demencia. Un cambio en las actividades domésticas, si no es secundario a una enfermedad crónica grave que haga difícil la bipedestación, se debe considerar un signo de alarma indicativo de demencia, con independencia de cuál sea la justificación.
• Anamnesis sobre las actividades domésticas: ¿practica siempre las mismas actividades (cocina elaborada, capacidad para recibir visitas en casa, bricolaje, jardinería, costura o punto, puesta en marcha de electrodomésticos) al mismo nivel? Algunas parejas se ocupan discretamente de todas las actividades y minimizan el deterioro de la memoria del paciente. Por tanto, se debe preguntar: ¿el paciente necesita actualmente ayuda para hacer las cosas que antes sabía hacer por sí solo?, 
• Anamnesis sobre la pérdida de las funciones ejecutivas y cognitivas, como la dificultad en el razonamiento, la capacidad de abstracción y el juicio. La realización de tareas como las actividades de planificación, organización de eventos, la gestión del dinero se vuelven dificultosas: ¿El paciente hace siempre su declaración de la renta? ¿Paga sus facturas? ¿Juega siempre a sus juegos de cartas preferidos y con el mismo nivel de habilidad? ¿Es capaz siempre de organizar un viaje (previsión de las fechas, compra de billetes, desplazamientos, preparación del equipaje)? ¿Es capaz siempre de hacer frente a pequeñas urgencias domésticas (fugas, averías, pérdida de la tarjeta de crédito)? ¿Participa siempre en las mismas actividades asociativas, religiosas, semiprofesionales, sociales o las ha disminuido o incluso interrumpido? En muchos casos de demencia inicial, el paciente o sus allegados alegan fatiga, envejecimiento o desinterés para explicar el abandono de una actividad. y a medida que la enfermedad progresa aparecen afasia  apraxia y agnosia, y los déficit en la a función temporo-espacial se hacen evidentes. Características más raras, como la prosopagnosia (no reconocer caras familiares) y autoprosopagnosia (no reconocerse a uno mismo en el espejo) tienden a desarrollarse más tarde. La conducción del automóvil merece una atención especial: ¿el paciente conduce igual de bien que antes? ¿Asume más riesgos? ¿Tiene problemas para aparcar? ¿Ha tenido uno o varios accidentes recientes? ¿El vehículo está más abollado que antes?
• Se debe indagar también sobre el consumo de fármacos (como por ejem. fármacos anticolinérgicos) y descartar exposición a tóxicos, metales pesados (plomo), alcohol, drogas, etc.
• También se deben buscar alteraciones en el estado de ánimo del paciente, cambios en la personalidad y afectividad: Los trastornos conductuales pueden ser aparentemente mínimos, como irritabilidad (el paciente se ha vuelto gruñón: «ya no es posible decirle nada»), hiperemotividad o labilidad emocional («siempre está con la lágrima fácil»), pero pueden ser más problemáticos, como apatía (ya no le apetece nada, rechaza las invitaciones o las salidas, a menudo en el último momento), una ansiedad injustificada (preocupaciones económicas desproporcionadas, celos inhabituales, dificultades para estar solo) o una depresión a menudo refractaria al tratamiento. La existencia de un cambio espontáneo de los hábitos de vida, de una limitación del campo de interés o de un abandono de actividades lúdicas o sociales que se realizaban antes son signos de alerta que no deben pasarse por alto, pensando tanto en una depresión como en una demencia inicial. Los trastornos más graves e inhabituales, como los actos delictivos (robo en un comercio) o inconvenientes (desinhibición, en especial sexual, bromas fuera de contexto), compras inadecuadas repetidas, coleccionismo o el alcoholismo reciente sugieren una demencia frontotemporal y puede que sólo se revelen durante la anamnesis. Algunas familias se avergüenzan de esta conducta y tienden a ocultarla o a no referirla. En otros casos, el trastorno se minimiza (se ha vuelto «raro») hasta que ocasiona consecuencias económicas, legales o sociales, en ocasiones graves.
• Por último, hay que buscar antecedentes incipientes sugestivos de una enfermedad neurológica: confusión postanestésica, síntomas de focalidad neurológica, fluctuaciones inesperadas de la vigilia sueño, momentos (incluso breves) de incoherencia, caídas inexplicadas o repetidas (estos últimos elementos apuntan hacia una demencia con cuerpos de Lewy).

Evaluación de las funciones cognitivas mediante test

Se dispone de varias pruebas para evaluar las funciones cognitivas mediante test validados:

• Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE): El MMSE evalúa las siguientes áreas: orientación, memoria, atención, capacidad para seguir ordenes orales y escritas, escritura espontánea y habilidades visuoconstructivas. Es el test cognitivo abreviado de mayor validez y difusión internacional. Su puntuación máxima es de 30 puntos y originariamente el valor límite o de corte se establecio en 24 puntos. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados de acuerdo a diferentes criterios tales como la edad, el nivel educacional y otras variables personales. Se recomienda utilizar el valor límite de 26 puntos, valor utilizado en la mayoría de los estudios internacionales. Un resultado por debajo del valor límite sugiere deterioro cognitivo, pero un resultado considerado “normal” no lo descarta.
• Mini-Examen Cognoscitivo (MEC): Lobo y colaboradores en 1979 validaron el MMSE en población española, pero introduciendo cambios en algunos ítems que afectaban a la puntuación total, de modo que en lugar de obtenerse una puntuación total de 30 puntos, como sucedía con la versión original, se obtenían un máximo de 35 puntos. En personas mayores de 65 años el punto de corte se establece en 23/24 ( es decir, 23 puntos ó menos es igual a “caso” y 24 ó más a “no caso”. Mas recientemente, Lobo et al. (1998) han validado una nueva versión del MEC conocida como Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-30), en la que la puntuación máxima es de 30 puntos. Con un punto de corte establecido en 23/24, muestra unos coeficientes de validez similares a los obtenidos por Folstein et al. (1975): una sensibilidad del 89.9% y una especificidad del 75.1% .
• Escala de Blessed: valora la ejecución de hábitos y actividades de la vida diaria.
• Otros test diponibles: Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ de Pfeiffer), Set-test de Isaacs, Test del reloj, Test de las fotos, Test de Alteración de Memoria T@M

Exploración física

Es indispensable llevar a cabo una exploración general y neurológica detallada. Hay que centrarse especialmente en detectar signos parkinsonianos o piramidales.

La exploración física suele ser normal al inicio de la enfermedad y según la enfermedad avanzada, los pacientes tienden a presentarse mal vestido, confusos, desorientados, con un paso lento, arrastrando los pies y postura encorvada. La enfermedad terminal se caracteriza por la rigidez y la incapacidad para caminar y hablar.

Todos estos elementos permiten (o no) establecer la existencia de un deterioro (una disminución de las capacidades respecto a un nivel de funcionamiento anterior, dicho de otro modo, algo que se hacía antes ya no se puede hacer o se hace con mucha más dificultad), y de una repercusión, es decir, que este deterioro altera de algún modo la vida del paciente, quien necesita ayuda, aunque la rechace.

ELECCIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Si con la información recopilada en la anamnesis y exploración física se han obtenidos datos claros a favor de un síndrome de demencia, este se debe confirmar y hay que precisar su etiología mediante exploraciones neuropsicológicas, neurológicas y complementarias, realizadas idealmente por un especialista (neurólogo, geriatra o psiquiatra), tras lo que se podrá proponer el tratamiento adecuado.

Si en la anamnesis se recogen elementos dudosos, (en especial en pacientes con alto nivel cultural), también es preferible remitir al paciente a un especialista. De forma general, cualquier síntoma debe tomarse en serio. Si no existe una demencia inicial, puede tratarse de una depresión atípica, que no es infrecuente en los ancianos, incluso en ausencia de antecedentes. Cada vez se reconoce más la importancia y la frecuencia de un estadio intermedio, el «trastorno cognitivo leve», durante el que existe un déficit cognitivo auténtico (rendimientos inferiores a la norma para la edad y el nivel cultural), pero aun perfectamente compensado y, por tanto, sin deterioro real ni repercusión clara. Este trastorno conlleva un riesgo de evolución hacia una demencia establecida, pero sin que se pueda predecir en este grupo «de riesgo» cuáles son los pacientes más amenazados. En este caso, se  recomienda claramente una vigilancia especializada, como mínimo anual. Por último, las enfermedades orgánicas crónicas, como la insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, cardiopatía isquémica crónica, pueden causar perfectamente auténticos trastornos cognitivos, sobre todo de tipo lento. En este caso, se puede dedicar un tiempo a tratar o, al menos, a mejorar la enfermedad antes de ir más lejos desde el punto de vista de la memoria.

Se deben excluir causas reversibles de demencia, debiéndose realizar de rutina: Hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica básica incluyendo pruebas de función hepática, renal, calcio,  fosforo, sodio, potasio, hormona estimulante del tiroides (TSH), ANA, vitamina B12, ácido fólico, y en pacientes con riesgo serología de sífilis (VDRL) y VIH .

Pruebas de imagen y otros estudios: La TAC y la RNM cerebral son de utilidad para excluir causas estructurales de demencia, permitiendo además evaluar la atrofia del hipocampo que apoyaría el diagnóstico de la EA. Otras pruebas de imagen como el PET y SPECT pueden ser útiles en casos atípicos. El análisis del LCR no se realiza rutinariamente en la evaluación de la EA (puede presentar una disminución del beta-amiloide y un incremento de la proteína tau), pero debe ser considerado cuando las características clínicas sugieren trastornos como el VIH, enfermedad de Lyme, infección por herpes o enfermedades por priones. Las pruebas genéticas se deberían realizar en la demencia de aparición temprana, o cuando se asocia a una fuerte historia familiar. El EEG rara vez se utiliza como una prueba de primera línea, aunque puede ser útil en el diagnostico diferencial de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob (ECJ) que presenta un patrón característico.

CONCLUSIONES

La pérdida de memoria es un síntoma que debe tenerse siempre en cuenta, pudiendo ser secundaria a trastornos de la atención de origen ansioso o depresivo, a trastornos físicos o a una demencia. Las demencias son enfermedades frecuentes, cuya frecuencia aumenta con la edad, y provocan discapacidad y dependencia. En la actualidad, apenas la mitad de los casos están diagnosticados y reciben tratamiento. Es esencial e indispensable consultar a familiares cercanos y cuidadores, porque el paciente puede subestimar la repercusión de los síntomas de la pérdida de memoria. El deterioro funcional comienza por las actividades elaboradas y sólo afecta al autocuidado de forma secundaria. Los trastornos conductuales asociados a la perdida de memoria no siempre se refieren de forma espontánea y deben buscarse mediante la anamnesis.

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