Tratamiento de la diarrea aguda

Resumen

El manejo terapéutico en Atención Primaria de la diarrea aguda depende de la gravedad de la misma. En general, los pacientes afebriles con moderado dolor abdominal y que presentan heces acuosas, de gran volumen, sin sangre ni moco (diarrea no inflamatoria), solo requieren rehidratación oral, ya que suelen autolimitarse. Sin embargo, aquellos enfermos con fiebre, tenesmo, dolor abdominal importante y deposiciones sanguinolentas (diarrea inflamatoria), suelen beneficiarse del tratamiento antibiótico.

Hidratación y alimentación

Para la reposición hidroelectrolítica se utilizan líquidos con glucosa y electrolitos, cuya solución resultante ha de ser hipoosmolar. Se recomienda la solución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que cada litro de agua contiene 20 g de glucosa, 3,3 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de bicarbonato potásico. Existen preparaciones con esta composición (Sueroral hiposodico^®)  listas para su disolución y utilización. Una formulación similar se puede conseguir con una preparación casera denominada “limonada alcalina”, que por cada litro de agua lleva el zumo de 2 limones, media cucharadita (de las de postre) de bicarbonato sódico, tres cuartas partes de cucharadita de sal común y 4 cucharadas soperas rasas de azúcar. El paciente debe beber esta solución con frecuencia pero a pequeños sorbos, cuya cuantía irá aumentando según la tolerancia. En caso de deshidratación grave (pérdida de >10% del peso corporal) ó imposibilidad de utilizar la vía oral, se empleará la hidratación endovenosa.

Con respecto a la dieta, se recomienda inicialmente reposo intestinal e ir reiniciando la alimentación  de forma progresiva en forma de féculas hervidas (patatas, arroz, manzana, trigo), galletas, plátanos, yogures, sopas y vegetales hervidos. Una vez que las deposiciones sean más formadas debe reintroducirse pescado blanco hervido, pollo, etc., acabando por introducir paulatinamente el resto de la dieta, dejando para el final los alimentos grasos. Se recomienda excluir la leche y derivados de manera temporal, porque durante las diarreas agudas infecciosas suele producirse un déficit transitorio de lactasa.

Antieméticos y antidiarreicos

Los fármacos antieméticos (metoclopramida, domperidona) están indicados en pacientes con vómitos que impidan la rehidratación oral.

Los antidiarreicos, como la loperamida, pueden emplearse en el caso de que existan más de 8-10 deposiciones al día. Otros antidiarreicos como el difenoxilato y los narcóticos son menos deseables por sus efectos opiáceos centrales. El uso de antidiarreicos se desaconseja cuando se sospeche que la diarrea esté producida por agentes enteroinvasivos (fiebre alta, diarrea sanguinolenta), por una enfermedad inflamatoria intestinal (riesgo de megacolon tóxico), en niños menores de 3 años, cuando exista dilatación radiográfica del colon y en la diarrea pseudomembranosa asociada a antibióticos. Su uso también está desaconsejado en el embarazo. Puede usarse loperamida oral, a dosis de 4 mg inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición durante un máximo de 5 días, con un máximo de 16 mg/día (8 cápsulas/día). Si no cesa la diarrea en 48 horas, hay que considerar que el fármaco no es efectivo. El último fármaco antidiarreico de que se dispone es el racecadotrilo, un inhibidor de la encefalinasa intestinal, que aumenta la concentración intestinal de encefalina (de acción antisecretora) y disminuye, por tanto, la secreción de electrolitos y de agua hacia la luz del intestino. No actúa sobre el peristaltismo. Existen ensayos aleatorizados doble ciego que demuestran una eficacia similar a la loperamida con efectos adversos leves (náuseas, estreñimiento). Está contraindicado en la diarrea enteroinvasiva, secundaria a tratamiento antibiótico, en el embarazo, en la lactancia y en la insuficiencia renal o hepática.

Tratamiento antibiótico

El tratamiento antibiótico no es necesario en la mayoría de los episodios de diarrea aguda que son autolimitados. Además su uso rutinario se asocia a un aumento de la duración de la diarrea y a una mayor incidencia de portadores crónicos. El tratamiento antibiótico empírico está indicado en circunstancias tales como:

• Tª >38,5 ºC y uno de los siguientes citerios: disentería, leucocitosis, sangre oculta en las heces.
• Salmonelosis y uno de los siguientes criterios: diarrea severa con fiebre, disentería o estado tóxico, >65 años, enfermedad subyacente grave ó inmunosupresión (trasplante renal, tratamiento corticoideo, SIDA, tumores malignos).
• Diarrea persistente por sospecha de infeccion por giardia.
• Diarrea del viajero grave.
• Parasitosis: giardiasis y amebiasis.
• Estados de inmunodepresión: infección por VIH y CD4 < 200/mm3, trasplante de órgano ó quimioterapia del cáncer.

En estos pacientes, teniendo en cuenta las bacterias más prevalentes en nuestro medio, el antibiótico empírico de elección es una quinolona, como por ejemplo ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3-5 días), ó cotrimoxazol (160/800 mg/12 h durante 3-5 días). En aquellos casos en que se conozca la etiología, debe emplearse tratamiento antibiótico específico (Tabla 1).

 

Tabla 1.- Tratamiento antibiótico específico de la diarrea aguda infecciosa.

Shigella spp	TMP/SMZ 160/800 mg /12 h, 3-5 días. Quinolona.
Salmonella no typhi	No se recomienda de rutina, excepto si gravedad, edad <6 meses ó >50 años, ó portador de prótesis, enfermedad cardiaca valvular, arterioesclerosis severa, neoplasia, insuficiencia hepatica ó uremia. TMP/SMZ; fluorquinolona; ceftriaxona; si ID, 14 días.
Campylobacter spp	Eritromicina 500 mg /12 h, 5 días.
Escherichia coli	-E.coli enterotoxigénico, enteropatogénico: fluorquinolonas ó TMP/SMZ. -E. coli enterohemorrágico: evitar fármacos inhibidores de la motilidad y antibióticos. -E. Colienteroinvasivo: igual a Shigella spp.
Yersinia spp y Vibrio cholerae	Fluorquinolona 3-5 días.
Clostridium difficile	Metronidazol 250 mg - 500 mg /6-8 h, 7 días. Vancomicina 125 mg /6 h v. o , 7 días.
Giardia lamblia	Metronidazol 250-750 mg /6-8 h, 7 días.
Cryptosporidium spp	En casos graves Paromomicina 500 mg/ 8 h, 7 días.
Isospora belli	TMP/SMZ 160/800 mg/2 h, 7-10 días. (ID: proseguir con TMP/SMZ 3 veces por semana o sulfadoxina (500 mg) + pirimetamina (25 mg) 1 vez a la semana. Indefinidamente en pacientes con SIDA)
Entamoeba histolytica	Metronidazol 750 mg /8 h, 5-10 días + paromomicina 500 mg /8 h, 7 días.
Microsporidium spp	Albendazol 400 mg /12 h, 3 meses.

TMP/SMZ: Trimetoprim-sulfametoxazol; ID: inmunodeprimido. Tto: tratamiento. Quinolonas (dosis): ciprofloxacino y levofoxacino 500 mg.; ofloxacino y norfloxacino 400 mg.

Tomada de: Masedo González A., Gómez Gómez G. y Gracia Lorenzo, V. Diarrea aguda y crónica. En: Carlavilla Martínez AB et al (Edi) Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Edición

Diarrea aguda: evaluación

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