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Novedades sobre actividades preventivas a seguir en 2014

Nuevas Guías de la American College of Cardiology / American Heart Association ( ACC / AHA ) para la evaluación del riesgo cardiovascular y gestión del paciente con hiperlipemia.

Las dos organizaciones más importantes que se ocupan de la salud cardiovascular de los EE.UU, el American College of Cardiology  y la American Heart Association ( ACC / AHA ) han publicado sus nuevas Guías  para la evaluación del riesgo cardiovascular y gestión del paciente con hiperlipemia. Estas Guías sustituyen esencialmente a la del Adult Treatment Panel III ( ATP III)  del National Cholesterol Education Program (NCEP ). Las nuevas Guías siguen recomendando el cribado en las personas adultas cada cuatro o seis años de los factores de riesgo cardiovascular, así como el consejo sobre la práctica de ejercicio moderado a intenso - intensidad aeróbica-, como por ejemplo, caminar a paso ligero durante unos 40 minutos tres o cuatro veces a la semana, y seguir una alimentación sana, basada en la dieta mediterránea.

El cambio más significativo de las nuevas Guías estriba en un cambio de paradigma. El nuevo objetivo en la prevención del riesgo cardiovascular se convierte en identificar pacientes de riesgo, frente a los objetivos o metas de cifras de colesterol LDL clásicamente utilizados. Ya no recomiendan tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de colesterol LDL, sino que, lograr que los pacientes tengan el nivel adecuado de tratamiento con estatinas es más importante que alcanzar una cifra objetivo de colesterol LDL. Los aspectos mas destacados de las Guias de la ACC / AHA se resumen a continuación:

Por un lado, categorizan la "intensidad del tratamiento con estatinas":
  • Tratamiento de intensidad alta: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg).
  • Tratamiento de intensidad moderada: atorvastatina (10-20 mg), rosuvastatina (5-10 mg), simvastatina (20-40 mg) o pravastatina (40-80 mg).
  • Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.
Por otro lado, recomiendan determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:
  • Personas que ya tienen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento de intensidad alta con estatinas si su edad es <75 años o de intensidad moderada si son >75 años.
  • Personas con niveles de colesterol LDL extremadamente alto (≥ 190 miligramos por decilitro): deben recibir un tratamiento de intensidad alta con estatinas.
  • Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y SIN enfermedad cardiovascular establecida: deben recibir un tratamiento de intensidad moderada con estatinas y de intensidad alta si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).
  • Personas no pertenecientes a los grupos anteriores con un riesgo cardiovascular estimado a los 10 años ≥7,5%, obtenido mediante la calculadora de riesgo cardiovascular que incopora la Guía (sustituye al score de Framingham): deben recibir tratamiento de intensidad moderada o alta con estatinas.
Esta última recomendación es la que ha levantado mas polémica entre algunos expertos, entre ellos Ioannidis, cuyo artículo publicado en la revista JAMA, de muy recomendable lectura, analiza los problemas y limitaciones de los modelos empleados para establecer las recomendaciones de las nuevas Guias que llevan invariablemente a la "estatinizacion" de la población.

¿En que se basa la "estatinización" de la población?: El motivo fundamentalmente argumentado por el panel de expertos es que, los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas y no el ajuste a unos niveles preespecificados de colesterolo LDL. Además, algunos fármacos que pueden “mejorar” el perfil lipídico (una variable subrogada) no mejoran las variables clínicas duras (eventos cardiovasculares y mortalidad), por lo que se piensa que las estatinas ejercen sus beneficios a través de los efectos pleiotrópicos, además de por la disminución del colesterol LDL.
¿El tratamiento con vareniclina en pacientes con depresión que quieren dejar de fumar se muestra seguro y eficaz?

Hasta la fecha han existido dudas razonable sobre si la vareniclina, utilizada en adultos para dejar de fumar, puede tener efectos secundarios neuropsiquiátricos graves. Estas dudas han surgido principalmente de datos de estudios de vigilancia farmacología posteriores a la comercialización  e informes de casos. Aunque en 2011, la FDA publico que no había encontrado efectos adversos neuropsiquiátricos relacionados con la utilización de vareniclina para dejar de fumar en dos estudios epidemiológicos, sin embargo, había limitaciones en la metodología de ambos estudios, entre ellas el de sólo evaluar efectos neuropsiquiátricos que precisaran hospitalización, y no tener una muestra suficientemente numerosa para detectar efectos adversos poco comunes. Además, los ensayos aleatorios previos de vareniclina habían excluido a los fumadores con antecedentes de depresión grave u otros trastornos psiquiátricos graves.

Recientemente se han publicado en la revita Annals of Internal Medicine los resultados del estudio 'Los efectos de vareniclina en la cesación tabáquica de adultos tratados actualmente o en el pasado por depresión mayor estable', un ensayo multicéntrico aleatorizado, en fumadores adultos, con depresión mayor actual o pasada tratada de forma estable, en el que los pacientes que fueron tratados con vareniclina durante 12 semanas mostraron un porcentaje de abstinencia significativamente mayor en comparación con los pacientes tratados con placebo entre las semanas 9 y 12 (un 35,9% frente a un 15,6% respectivamente),  las semanas 9 y 52 (20,3% frente a un 10,4%) y en el que además, los pacientes tratados con vareniclina o placebo tuvieron tasas similares de ideación y comportamiento suicida, y ninguno de los grupos mostró un empeoramiento general de la depresión o la ansiedad u otros síntomas psiquiátricos.

Aunque el estudio es importante y los autores concluyen que, la vareniclina es mas eficaz para dejar de fumar que el placebo, y que se descarta que la vareniclina sea un medicamento que suponga un riesgo para la seguridad del paciente neuropsiquiátrico, presentando un perfil de riesgo neuropsiquiátrico muy bajo, similar a placebo, hay que mantener cierta incertidumbre sobre este juicio, motivada por algunas limitaciones metodológicas, consecuencia de la alta tasa de pérdidas durante el seguimiento que presento el estudio,  32 y 34% de abandonos en el grupo experimental y control respectivamente.
¿Se puede prevenir el cáncer de próstata con finasterida?

La causa exacta del cáncer de próstata se desconoce y muchos factores de riesgo, como la edad, la raza, y la historial familiar no pueden ser controlados, por lo que no es posible prevenir la mayoría de los casos. Por otro lado, las influencias androgénicas directas o indirectas son importantes en la transformación maligna del tejido prostático. Los hombres con déficit de 5-alfa reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona -el andrógeno más activo en la próstata- no desarrollan cáncer de próstata, ni tampoco los eunucos. Estos datos fundamentan la hipótesis de que la quimioprevencion con inhibidores de la 5- alfa reductasa (finasterida y dutasterida) podría reducir el riesgo de cáncer de próstata.

La finasterida se ha investigado en un gran estudio controlado con placebo denominado PCPT (Prostate Cáncer Prevention Trial). En el se incluyeron 18.882 hombres con riesgo elevado de cáncer de próstata (edad de 55 años o más, afroamericanos, o un familiar de primer grado con cáncer de próstata) con tacto rectal normal y PSA < 3 mg/ml, que recibieron finasterida (5 mg/día) o placebo. A los 7 años de iniciado el estudio, en los pacientes tratados con finasterida hubo un 25% menos casos de cáncer de próstata. Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en ambos grupos fue la misma y la incidencia de tumores de próstata con puntuación de Gleason de 8, 9 o 10 (los más agresivos) fue significativamente más frecuentes en el grupo tratado con finasterida (11,9%) que en el grupo tratado con placebo (5%).

La dutasterida, un inhibidor dual de las dos enzimas 5-alfa reductasa (1 y 2), que suprime la dihidrotestosterona en más de un 90% en comparación con el 70% de finasterida, también ha sido estudiada en un estudio multicéntrico comparativo con placebo de quimioprevención de cáncer de próstata, el estudio REDUCE, con resultados similares a los obtenidos con Finasterida.

Este aumento en términos absolutos y relativos de los tumores de próstata de alto grado junto con la mayor incidencia de efectos secundarios de la esfera sexual, como disfunción eréctil, disminución de la libido, etc., llevo a la FDA a que ninguno de los dos haya sido aprobado para su uso como agente de quimioprevención del cáncer de próstata.

Recientemente se han publicado los resultados de 18 años de seguimiento del estudio PCPT, confirmándose que la finasterida reduce el riesgo de cáncer de próstata en un tercio, manteniéndose una mayor tasa de incidencia  de cáncer de próstata de alto grado ( Gleason ≥ 7 ) en el grupo tratado con  finasterida que en el grupo placebo, y tampoco se han encontrado diferencias significativas en las tasas de supervivencia global a 15 años ni en la supervivencia después del diagnóstico de cáncer de próstata.

En consecuencia, se puede concluir en base a estos resultados que, la finasterida parece prevenir exclusivamente tumores de bajo grado, de poca agresividad, que no causen un exceso de muertes en los pacientes, al tiempo que se detecta un aumento de los tumores de alto grado en los pacientes tratados con finasterida. Por todo ello, parece razonable seguir rechazado la indicación de la finasterida en la quimioprevención de los tumores de próstata.
¿Es eficaz el consejo médico breve para prevenir las enfermedades de transmisión sexual?

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son aquellas enfermedades de naturaleza infecciosa en las que la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas este mecanismo no sea el único o más importante. En su prevención, los profesionales sanitarios tienen un papel muy importante, mediante la actividad educadora en las consultas. El consejo del médico o de enfermería implica una mayor interacción del médico/enferma con el paciente, ayudándole a identificar sus factores de riesgo y a desarrollar un plan personal para su reducción. Este consejo debe ser práctico, específico y simple, incluyendo la abstinencia sexual o compañero/a mutuamente monógamo, uso de preservativo ante una práctica sexual de riesgo, solicitud de atención médica inmediata ante síntoma de ETS y caso de presentar infección asegurar que los compañeros sexuales sean examinados y tratados.

A pesar de que la lógica y la utilidad demostrada de la educación sanitaria, para muchos problemas de salud pública ocasionados por estilos de vida no saludables, hacen pensar que el consejo médico puede ser efectivo en la prevención de las ETS, hay pocos estudios publicados que hayan demostrado la efectividad de este para cambiar la conducta sexual de los pacientes.

Algunos expertos señalan que, la educación sobre sexualidad y ETS dirigida a los sectores más jóvenes de la población debe tener unas connotaciones bien particulares: a) tiene que realizarse en la escuela formando parte del desarrollo curricular, b) han de acompañarse de otras intervenciones a nivel de los medios de comunicación,  y c) deben acompañarse de discusiones en grupos pequeños, porque estos grupos permiten explorar los aspectos emocionales, éticos y prácticos de las relaciones sexuales de manera más profunda. Los países que han incorporado estas técnicas han tenido grandes éxitos en la prevención tanto de las ETS como de los embarazos no deseados.

Sin embargo, el beneficio del consejo breve, aprovechando la consulta  por cualquier otro motivo de salud no está claro, razón que justificó la realización del ensayo clínico aleatorio que se comenta, para evaluar la eficacia del consejo breve en la prevención de ETS. Se incluyeron con 5.012 personas que consultaron en varias clínicas de ETS de Estados Unidos para la realización de una prueba rápida del VIH.  Los resultados del estudio, publicados recientemente, no muestran diferencias a los seis meses en la incidencia acumulada de ETS (VIH , Herpesvirus tipo 2, clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sífilis) entre el grupo de pacientes que recibieron consejo y asesoramiento sobre cómo reducir el riesgo de ETS (media de 35 minutos de duración de la actividad ) y el grupo de pacientes que recibieron únicamente información básica sobre la prueba rápida del VIH (media de seis minutos de duración de la actividad)

Sin embargo, aun reconociendo que no está suficientemente probado que los médicos y enfermeras puedan cambiar la conducta sexual de sus pacientes, la «U.S. Preventive ServicesTask Force» recomienda que todos los médicos/enfermeras asistenciales aconsejen a sus pacientes la adopción de conductas protectoras frente a las ETS y el abandono de las practicas peligrosas. Estas conductas incluyen, además de la abstinencia y la monogamia con pareja no infectada, otras recomendaciones como evitar las penetraciones rectales (por ser las que resultan más eficientes para la transmisión de agentes víricos) y la utilización adecuada del preservativo.

La colonoscopia, la sigmoidoscopia y la detección de sangre oculta en heces reducen el riesgo de morir por cáncer de colon

El cáncer colorectal es uno de los cánceres más frecuentes en los países  desarrollados. La enfermedad se desarrolla a partir de lesiones benignas en un lapso de tiempo de aproximadamente 10 años. Si la lesión se ha convertido en cáncer, el pronóstico es mucho peor que si la enfermedad se detecta en una etapa temprana. La detección y de cánceres tempranos y lesiones precursoras benignas puede, por tanto, reducir el número de muertes causadas por esta enfermedad.

Recientemente se han publicado nuevos estudios de seguimiento a largo plazo que refuerzan la idea de que, las probabilidades de morir por cáncer de colon disminuyen si se utilizan cualquiera de las pruebas de cribado que se recomiendan en la actualidad (test de detección de sangre oculta en heces (SOH) sigmoidoscopia y colonoscopia)

En el Minnesota Colon Cancer Control Study, 46.551 participantes, de 50 a 80 años de edad, fueron asignados al azar a seguir atención habitual (control) o realizar cribado anual o bienal mediante prueba de SOH. La selección se lleva a cabo desde 1976 hasta 1982 y desde 1986 hasta 1992. Se utilizaron los certificados de defunción para ver cuáles de los participantes del estudio habían muerto de cáncer de colon hasta 2008.  Los resultados de 30 años de seguimiento publicados recientemente evidencian que 33.020 participantes (70,9%) fallecieron. Un total de 732 muertes se atribuyeron a cáncer colorrectal: 200 de las 11.072 muertes (1,8%) en el grupo de cribado anual, 237 de las 11.004 muertes (2,2%) en el grupo de cribado bienal, y 295 de las 10.944 muertes ( 2,7%) en el grupo de control. El cribado anual mediante SOH reduce la mortalidad colorrectal en un 32 por ciento y el cribado bienal en un 22 por ciento a los 30 años de seguimiento; riesgo relativo con cribado anual, 0,68, (Intervalo de confianza IC del 95%: 0,56 a 0,82); riesgo relativo con el cribado bienal, 0,78, (IC 95%, 0,65 a 0,93). No se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo con el cribado anual, 1,00 (IC del 95%: 0,99-1,01; riesgo relativo con el cribado bienal, 0,99, (IC 95%, 0,98 a 1,01). La reducción en la mortalidad por cáncer colorrectal fue mayor para los hombres que para las mujeres en el grupo de cribado con SOH bienal y ningún beneficio se observó en las mujeres de menos de 60 años de edad.

Podemos concluir que, el efecto del cribado con la prueba de sangre oculta en heces en la mortalidad por cáncer colorrectal persiste después de 30 años, pero no influye en todas las causas de mortalidad. Ademas, la antigua prueba de sangre oculta en las heces que se llevó a cabo en el ensayo de Minnesota ha sido mejorada con métodos bioquímicos modernos, siendo en la actualidad mucho más precisa y mucho más sensible, así que esperaríamos que hoy en día el beneficio de esa prueba fuera incluso mayor.


Por otra parte, una revisión de la Cochrane, publicada en diciembre de 2013, compara la eficacia del cribado del cáncer de colon mediante SOH y sigmoidoscopia. Se identificaron cuatro ensayos que compararon la SOH con el no cribado y cinco ensayos que compararon la sigmoidoscopia flexible con el no cribado. Ningún estudio comparó los dos métodos directamente. La mortalidad por cáncer colorrectal se redujo con el cribado de sangre oculta en heces y el cribado con sigmoidoscopia flexible. Como no se compararon los dos métodos, no podemos concluir que uno fuera mejor que el otro. No se presentaron complicaciones después de la prueba de SOH en sí, pero el 0,03% de los participantes sufrieron una complicación importante al final del seguimiento. Entre los más de 60.000 sigmoidoscopia flexible y casi 6.000 colonoscopias realizadas, una complicación grave se registró en 0,08% de los participantes. Sin embargo, estos resultados sobre complicaciones deben ser interpretados con cautela, ya que la notificación de efectos adversos fue incompleta.


Finalmente, se han publicado los resultados del estudio  “Nurses' Health Study and the Health Professionals Follow-up Study” un estudio de cohortes prospectivo cuyo objetivo es determinar la relación entre el cribado cada 2 años con endoscopia -colonoscopia o sigmoidoscopia- con la incidencia de cáncer colorrectal y la mortalidad por cáncer colorrectal. Entre los 88.902 participantes seguidos durante un período de 22 años se identificaron 1.815 pacientes con cáncer colorrectal y 474 muertes por cáncer colorrectal. Los hazard ratios (HR) de cáncer colorectal del grupo sometido a endoscopia respecto al grupo control (no endoscopia) fueron del 0,57 (IC del 95%: 0,45 a 0,72) después de la polipectomía, 0.60 (IC 95%, 0,53 a 0,68) después de una sigmoidoscopia negativa, y 0.44 (95 % CI, 0,38 a 0,52) después de la colonoscopia negativa. La colonoscopia negativa se asoció con una menor incidencia de cáncer de colon proximal (HR 0,73, IC 95%, 0,57 a 0,92). Los HR para mortalidad por cáncer colorrectal fueron 0.59 (IC 95%, 0,45 a 0,76) después de una sigmoidoscopia y 0,32 (IC del 95%: 0,24 a 0,45) después de la colonoscopia. Se observó una reducción de la mortalidad por cáncer de colon proximal después de la colonoscopia (HR, 0,47, IC 95%, 0,29 a 0,76), pero no después de una sigmoidoscopia.

Se puede concluir que la colonoscopia es más efectiva para prevenir la muerte por cáncer de colon proximal y distal, pero ambos procedimientos redujeron en gran medida el riesgo de muerte por cáncer de colon: La colonoscopia y la sigmoidoscopia se asociaron con una reducción en la incidencia de cáncer de colon y recto distal; la colonoscopia también se asoció con una modesta reducción en la incidencia de cáncer de colon proximal. La colonoscopía y la sigmoidoscopía se asociaron con una disminución de la mortalidad por cáncer colorrectal; sólo la colonoscopia se asoció con una menor mortalidad por cáncer de colon proximal.

Nishihara R, Wu K, Lochhead P, et al. Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med 2013; 369:1095.

Podemos concluir que, la inclusión de todas estas pruebas en las directrices de estrategias dirigidas a la prevención del cáncer colorectal sigue teniendo sentido, y todas las personas ≥ 50 años deben utilizar al menos uno de estos métodos de detección.  Además, muchos estudios han mostrado que ofrecer opciones a los pacientes aumenta las probabilidades de que completen alguna forma de cribado. Algunos expertos recomiendan realizar una colonoscopia cada diez años, una sigmoidoscopia flexible cada cinco años, y una prueba de sangre oculta en heces cada año. La frecuencia de estas revisiones debe ser mayor si hay antecedentes familiares de cáncer colorectal y/o pólipos, personas diagnosticadas de enfermedad inflamatoria intestinal o poliposis colónica familiar.


Más controversias sobre el cribado del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial, siendo el consumo de tabaco el agente causal en el 90% de los casos, y el abandono del tabaco es la estrategia más efectiva para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón. La eficacia de la lucha contra el hábito tabáquico en diversos países se ha traducido en una disminución de la incidencia y la mortalidad (al menos en los varones), pero el riesgo no disminuye hasta trascurridos años del cese.

Hasta fechas recientes, las revisiones sistemáticas sobre el cribado mediante radiografía de tórax, sola o en combinación con el esputo, habían concluido que no había suficiente evidencia sobre beneficios del cribado en términos de reducción de la mortalidad específica. Tampoco las primeras revisiones sistémicas sobre el cribado con Tomografía Axial Computarizada (TAC) helicoidal de baja dosis tampoco mostraron reducción de la mortalidad en personas fumadoras.

La publicación en 2011 de los resultados del National Lung Screening Trial, en el que se incluyeron 53.454 personas con alto riesgo de cáncer de pulmón asignados aleatoriamente (26.722 participantes al grupo de TAC de baja dosis frente a 26.732  a cribado con Rx de tórax), que evidencio una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% (Intervalo de confianza del 95%: 6,8-26,7) en el grupo en el que se realizo cribado mediante TAC anual de baja dosis, llevaron al National Comprehensive Cancer Network a recomendar el cribado  anual del cáncer de pulmón en grandes fumadores de 55 a 74 años de edad, mediante TAC helicoidal de tórax.

Más recientemente, la US Preventive Services Task Forces, tras una revisión sistemática que incluye 4 ensayos clínicos randomizados, ha incorporado entre sus recomendaciones (grado de evidencia B) el cribado anual del cáncer de pulmón mediante TAC de dosis bajas, en adultos de 55 a 80 años, con antecedentes de fumar 30 paquetes-año, y que fuman en la actualidad o han dejado de fumar en los últimos 15 años. El cribado debe suspenderse una vez que el individuo no ha fumado durante los últimos 15 años o desarrolla un problema de salud que de manera significativa afecta a la esperanza de vida o manifiesta su voluntad de no someterse a una cirugía de pulmón curativa.

Sin embargo, el debate continua abierto, quedado pendientes aun muchas dudas por resolver: La primera limitación de esta modalidad de cribado es la falta de descenso en la estadificación en rondas sucesivas de cribado cuando se compara con la ronda inicial. Además, el TAC de baja dosis tiene un valor predictivo positivo bajo. Estos problemas afectan a la definición de la población que debe cribarse, al intervalo de la prueba, qué hacer con los falsos positivos, y a las diferencias entre hombres y mujeres. Además debe valorarse los efectos de la dosis de radiación acumulada, la relación coste-efectividad del cribado, la factibilidad y accesibilidad a las pruebas, y lo que es más importante, ¿disminuiría la mortalidad global y por esta causa en la población de cribado a lo largo del mismo?



Nueva Guía para luchar contra la violencia de pareja contra las mujeres de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La Organización Mundial de la Salud ha reconocido la violencia contra la mujer como “un problema de salud global de proporciones epidémicas” En un informe publicado recientemente, la OMS destaca que cerca del 35% de las mujeres experimentarán acciones violentas ya sea en la pareja o fuera de ella en algún momento de sus vidas. El estudio revela que la violencia de pareja es el tipo más frecuente de violencia contra la mujer, ya que afecta al 30% de las mujeres en todo el mundo. Es el primer estudio con datos mundiales sobre la prevalencia de la violencia contra las mujeres, ejercida tanto por la pareja como por otras personas.

La nueva guía de la OMS, presentada junto a este informe, tiene como objetivo, entre otros, ayudar a los países a mejorar las estrategias de sus sistemas sanitarios a responder a la violencia de pareja contra las mujeres (VPM). Las directrices de la guía hacen hincapié en la importancia de la atención inicial centrada en la mujer (confidencialidad, intimidad, el apoyo sin prejuicios, la confirmación de la violencia, y no presionar a la mujer para romper la relación de pareja). Sin embargo, la directriz mas destacada de la nueva guía, en contra de las recomendaciones de otros organismos, como la US Preventive Services Task Forces, PAPS, Guias de Servicios de Salud de las Comunidades de España, es la no recomendación del cribado rutinario de VPM a  toda la población, debido a la ausencia de evidencias de que este enfoque conduzca a mejores resultados de salud. Aconsejando el cribado sistemático de VPM en mujeres con mayor riesgo (Bajo nivel cultural y socioeconómico, aislamiento psicológico o social, baja autoestima, discapacidad física, psíquica o sensorial, sumisión y dependencia, embarazo, desequilibrio de poder en la pareja, consumo de alcohol o drogas, etc.)  o con signos o síntomas de violencia (por ejemplo , lesiones inexplicables, depresión, síntomas crónicos vagos que no cuadran con un diagnóstico de enfermedad, antecedentes de malos tratos, enfermedades de transmisión sexual, disfunciones y problemas ginecológicos y obstétricos recurrentes. etc ) .

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