Cómo manejar la dispepsia refractaria H. pylori negativa en Atención Primaria

Manejo práctico de la dispepsia refractaria con H. pylori negativo en Atención Primaria: claves diagnósticas, terapéuticas y criterios de derivación actualizados a 2025.

1. Introducción

La dispepsia es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, con una prevalencia estimada del 20-30% en la población general. Se define como la presencia recurrente de síntomas en la región epigástrica —dolor o ardor, plenitud postprandial, saciedad precoz o malestar abdominal alto— que no siempre se correlacionan con hallazgos orgánicos.

El abordaje inicial en la consulta suele incluir la búsqueda y tratamiento de Helicobacter pylori, además del ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes continúa con síntomas pese a haber descartado infección por H. pylori y a recibir tratamiento adecuado, configurando el cuadro de dispepsia refractaria.

En estos casos, el médico de familia se enfrenta al reto de diferenciar entre una dispepsia funcional persistente y una posible patología orgánica subyacente que requiera estudios adicionales. Al mismo tiempo, debe decidir la duración y tipo de tratamiento farmacológico, valorar comorbilidades y tener en cuenta el impacto que estos síntomas generan en la calidad de vida del paciente.

La importancia de este escenario radica en varios puntos:

La dispepsia refractaria con H. pylori negativo es un problema clínico prevalente en la práctica diaria.
Supone un consumo elevado de recursos sanitarios, tanto en Atención Primaria como en consultas de Digestivo.
Genera incertidumbre diagnóstica y, en ocasiones, un uso excesivo o prolongado de fármacos sin beneficio claro.
Precisa de una estrategia estructurada de actuación en el primer nivel asistencial, con criterios definidos para optimizar el seguimiento y decidir la derivación oportuna.

Este artículo tiene como objetivo ofrecer al médico de familia una guía práctica sobre cómo manejar la dispepsia refractaria, H. pylori negativa, en Atención Primaria, repasando los criterios diagnósticos, los próximos pasos en la evaluación, las opciones terapéuticas disponibles y los criterios de derivación a Digestivo.

$Hallazgos endoscopicos en dispepsia refractaria$

2. Definición y criterios de dispepsia refractaria

La dispepsia refractaria se refiere a la persistencia de síntomas dispépticos a pesar de haber realizado un abordaje diagnóstico y terapéutico inicial adecuado. En la práctica clínica, esto implica:

Tiempo de evolución: síntomas digestivos altos mantenidos durante al menos 8 semanas de tratamiento correcto con IBP y tras la erradicación o exclusión de H. pylori.
Tratamiento adecuado: ausencia de respuesta a dosis plenas de IBP administrados de forma correcta, al menos 4–8 semanas.
Descartar causas secundarias: exclusión de patología orgánica digestiva y extragastrointestinal.

⚠️ Nota: Aunque la mayoría de pacientes con dispepsia refractaria no presentan lesiones estructurales, debe recordarse que en algunos casos subyace una úlcera péptica refractaria, definida endoscópicamente como una lesión >5 mm que no cicatriza tras 8–12 semanas de tratamiento con IBP. Este punto es especialmente relevante a la luz de la evidencia actualizada en UpToDate 2025, que señala la necesidad de considerar esta posibilidad en pacientes que no responden al manejo estándar.

Tabla 1. Factores asociados a refractariedad

Factor	Relevancia clínica
Adherencia deficiente a IBP	Causa frecuente de fracaso terapéutico
Consumo de fármacos gastrolesivos	AINE, antiagregantes, corticoides, bifosfonatos
Ansiedad y depresión	Aumentan la percepción del dolor y el malestar
Dieta inadecuada y hábitos tóxicos	Alcohol, tabaco, comidas copiosas, cafeína
Comorbilidades médicas	Hipotiroidismo, diabetes, enfermedad celíaca
Edad >55 años o factores de riesgo oncológico	Mayor probabilidad de patología orgánica oculta

Abreviaturas: IBP = inhibidores de la bomba de protones; AINE = antiinflamatorios no esteroideos.

3. Diagnóstico inicial en Atención Primaria

El primer paso ante un paciente con dispepsia que no mejora con las medidas habituales y presenta H. pylori negativo es realizar una reevaluación sistemática en la consulta. El objetivo es descartar causas orgánicas, identificar factores agravantes y seleccionar adecuadamente a aquellos pacientes que precisen derivación precoz.

3.1. Anamnesis dirigida

Características de los síntomas: dolor epigástrico, ardor, plenitud postprandial, saciedad precoz.
Cronología: duración, relación con las comidas, progresión de los síntomas.
Síntomas asociados: pirosis, náuseas, vómitos, pérdida de peso, disfagia progresiva, rectorragia o melena.
Consumo de fármacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, bifosfonatos.
Antecedentes médicos: enfermedad tiroidea, celiaquía, diabetes, depresión, ansiedad.
Hábitos de vida: alcohol, tabaco, café, comidas copiosas o muy grasas, estrés psicosocial.

3.2. Exploración física

Valoración del abdomen: palpación epigástrica, hepatomegalia, masas, defensa abdominal.
Evaluación de signos de anemia (palidez, taquicardia).
Medición de peso y detección de pérdida ponderal involuntaria.

3.3. Pruebas básicas accesibles en AP

Según disponibilidad, pueden solicitarse:

Hemograma y bioquímica básica (función hepática, renal, glucemia, electrolitos).
Perfil tiroideo (TSH ± T4 libre).
Serología celíaca (anticuerpos anti-transglutaminasa IgA + IgA total).
Ecografía abdominal si hay síntomas atípicos o dolor persistente.
Prueba de intolerancias (lactosa, fructosa, sobrecrecimiento bacteriano) en casos seleccionados.

3.4. Identificación de “banderas rojas”

El médico de familia debe mantener una alta sospecha ante la presencia de síntomas de alarma que obligan a derivación inmediata a Digestivo:

Disfagia progresiva.
Hematemesis, melena o anemia ferropénica.
Pérdida de peso inexplicada.
Masa abdominal palpable.
Antecedentes familiares de cáncer gástrico o esofágico.

3.5. Valoración integral del paciente

La dispepsia refractaria con H. pylori negativo no solo es un problema digestivo. En muchos casos, factores psicológicos (ansiedad, depresión, estrés crónico), el uso de medicamentos o patologías extragastrointestinales pueden contribuir al cuadro clínico. Estos elementos deben ser explorados activamente para evitar diagnósticos incompletos.

4. Rol de Helicobacter pylori

El manejo inicial de la dispepsia en Atención Primaria suele estar centrado en la detección y erradicación de la infección por Helicobacter pylori (H. pylori). Este abordaje se basa en la alta prevalencia de la bacteria en la población general y en su asociación con gastritis crónica, úlcera péptica y cáncer gástrico.

4.1. Estrategias diagnósticas en AP

Prueba del aliento con urea-13C: alta sensibilidad y especificidad; recomendada en primera línea si está disponible.
Test de antígenos fecales: útil, aunque la exactitud depende de la calidad del laboratorio y de la muestra.
Serología IgG: solo útil para descartar infección pasada, no para confirmar infección activa ni para seguimiento tras tratamiento.

4.2. Situaciones de falsos negativos

Es importante considerar que un resultado negativo no siempre descarta la infección:

Uso reciente de IBP (suprimir al menos 2 semanas antes).
Consumo de antibióticos en las últimas 4 semanas.
Sangrado digestivo activo.
Procedimientos mal ejecutados o muestras inadecuadas.

4.3. Confirmación de erradicación

En pacientes previamente tratados por H. pylori, la confirmación de erradicación debe hacerse al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento, y con supresión de IBP durante 2 semanas previas.

4.4. Relevancia clínica de un H. pylori negativo

Cuando se confirma de forma fiable que el paciente no presenta infección activa:

Se reduce la probabilidad de que exista una úlcera péptica activa como causa de los síntomas.
El cuadro pasa a encuadrarse dentro de las dispepsias funcionales u otros trastornos digestivos no relacionados con la bacteria.
El manejo debe centrarse en la optimización del tratamiento sintomático, la exclusión de causas orgánicas mediante pruebas complementarias y la valoración de comorbilidades.

Comentario actualizado (UpToDate 2025): En pacientes con úlceras refractarias, la infección persistente por H. pylori sigue siendo la principal causa etiológica, ya sea por falsos negativos en el diagnóstico o por fracaso en la terapia de erradicación. Este aspecto debe ser revisado cuidadosamente en casos de síntomas resistentes.

5. Próximos pasos en dispepsia refractaria H. pylori negativa

Cuando se confirma que el paciente con dispepsia no presenta infección por H. pylori y ha fracasado un tratamiento adecuado con IBP, el médico de familia debe seguir una estrategia estructurada para orientar el diagnóstico y planificar el manejo.

5.1. Reevaluación clínica

Revisar anamnesis y exploración en busca de datos pasados por alto.
Identificar consumo de fármacos que pueden agravar la sintomatología (AINE, antiagregantes, bifosfonatos, corticoides).
Detectar presencia de síntomas de alarma (disfagia, pérdida de peso, anemia ferropénica, sangrado digestivo, vómitos persistentes).

5.2. Endoscopia digestiva alta

Es la prueba de elección en pacientes con dispepsia refractaria y H. pylori negativo, especialmente si:

Edad > 55 años.
Síntomas de alarma presentes.
Persistencia de síntomas > 6 meses pese a tratamiento correcto.
Factores de riesgo (antecedentes familiares de cáncer gástrico, consumo crónico de AINE).

La endoscopia permite descartar lesiones orgánicas como úlcera gástrica o duodenal, esofagitis erosiva, enfermedad celíaca o neoplasias gástricas.

5.3. Pruebas adicionales según sospecha

Serología o biopsia intestinal para enfermedad celíaca.
Test de intolerancia a lactosa o fructosa.
Prueba de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO).
Ecografía abdominal para descartar patología hepatobiliar o pancreática.
Perfil tiroideo para descartar hipotiroidismo como causa de enlentecimiento digestivo.

5.4. Valoración de comorbilidades y factores asociados

Trastornos psicológicos: ansiedad y depresión son frecuentes y pueden exacerbar la sintomatología digestiva.
Estilo de vida: alcohol, tabaco, cafeína y comidas copiosas empeoran los síntomas.
Medicaciones concomitantes: reevaluar necesidad de fármacos gastrolesivos y valorar alternativas más seguras.

5.5. Comunicación con el paciente

Es importante explicar la naturaleza funcional de muchos casos de dispepsia refractaria, reduciendo la ansiedad del paciente y evitando una espiral de pruebas innecesarias. Un adecuado consejo médico puede mejorar la adherencia y la percepción de los síntomas.

Comentario actualizado (UpToDate 2025): En úlceras que no cicatrizan, debe considerarse la posibilidad de infección oculta por H. pylori y solicitar técnicas complementarias (como inmunohistoquímica en biopsias) para confirmación.

6. Opciones terapéuticas en Atención Primaria

En los pacientes con dispepsia refractaria y H. pylori negativo, el tratamiento se centra en control sintomático, mejora de la calidad de vida y reducción del uso innecesario de recursos sanitarios. El médico de familia debe adoptar un enfoque escalonado y adaptado al perfil clínico.

6.1. Optimización del tratamiento con IBP

Confirmar que el paciente ha tomado el IBP de forma correcta (30–60 minutos antes del desayuno, durante al menos 8 semanas).
Aumentar a dosis doble en casos seleccionados (ej. omeprazol 20 mg cada 12 h).
Rotar a otro IBP si la respuesta es insuficiente (esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol).

6.2. Alternativas farmacológicas

Procineticos: domperidona o metoclopramida pueden mejorar la saciedad precoz y la plenitud postprandial. Uso limitado por riesgo de efectos extrapiramidales o prolongación QT.
Antidepresivos a bajas dosis:
- Tricíclicos (amitriptilina 10–25 mg nocturnos): útiles en dispepsia con dolor epigástrico predominante.
- ISRS/IRSN: alternativa en pacientes con predominio de ansiedad o depresión concomitante.
Otros fármacos: antiespasmódicos (mebeverina, butilescopolamina) y antiácidos (algeldrato, hidróxido de aluminio/magnesio) pueden ser útiles de forma ocasional.

Tabla 2. Opciones de tratamiento según perfil clínico

Perfil clínico	Tratamiento recomendado
Síntomas persistentes tras IBP estándar	Optimizar IBP (dosis doble o cambio de molécula)
Plenitud postprandial / saciedad precoz	Procineticos (domperidona, metoclopramida, uso limitado)
Dolor epigástrico predominante	Antidepresivo tricíclico a baja dosis (amitriptilina 10–25 mg nocturnos)
Ansiedad o depresión concomitante	ISRS/IRSN a dosis bajas + medidas psicoeducativas
Síntomas leves intermitentes	Antiácidos, alginatos o medidas dietéticas

Abreviaturas: IBP = inhibidores de la bomba de protones; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

6.3. Intervenciones no farmacológicas

Medidas dietéticas: evitar comidas copiosas, grasas, café, alcohol, bebidas carbonatadas y picantes. Recomendar ingestas más frecuentes y de menor volumen.
Hábitos de vida: abandono de tabaco y alcohol. Evitar consumo excesivo de AINE.
Manejo del estrés: técnicas de relajación, ejercicio físico regular y apoyo psicológico si se detectan factores emocionales asociados.

6.4. Rol de la fitoterapia y probióticos

Algunos estudios sugieren un posible beneficio de preparados con menta-carvona, regaliz o jengibre, aunque la evidencia es limitada.
Los probióticos (ej. Lactobacillus, Bifidobacterium) podrían mejorar el confort digestivo y reducir la distensión, aunque su uso no está incluido en guías como primera línea.

6.5. Comunicación y expectativas

La relación médico-paciente es clave:

Explicar la naturaleza crónica y funcional de muchos casos de dispepsia.
Establecer objetivos realistas: control parcial de síntomas más que resolución completa.
Evitar la medicalización excesiva y priorizar un plan integral de seguimiento.

Comentario actualizado (UpToDate 2025): Nuevos fármacos, como los bloqueadores competitivos de potasio (vonoprazan, tegoprazan), han demostrado una potente inhibición ácida y eficacia superior en la cicatrización de úlceras refractarias. Aunque su disponibilidad en España aún es limitada, conviene conocerlos como alternativas emergentes.

7. Seguimiento y criterios de derivación a Digestivo

7.1. Seguimiento en Atención Primaria

El manejo de la dispepsia refractaria con H. pylori negativo en Atención Primaria requiere un seguimiento estructurado:

Programar revisiones cada 4–8 semanas tras introducir cambios terapéuticos o conductuales.
Valorar la evolución de los síntomas (dolor, plenitud, saciedad precoz, calidad de vida).
Monitorizar efectos secundarios de la medicación, especialmente procinéticos y antidepresivos.
Comprobar adherencia al tratamiento y corrección en la toma de IBP.
Adoptar un enfoque biopsicosocial, explorando el impacto del estrés, ansiedad o depresión.

7.2. Indicaciones de derivación a Digestivo

Derivación urgente:

Presencia de síntomas de alarma: disfagia progresiva, hematemesis, melenas, anemia ferropénica, pérdida de peso inexplicada, masa abdominal.
Empeoramiento súbito del cuadro o aparición de complicaciones.

Derivación preferente:

Edad >55 años con síntomas persistentes pese a tratamiento adecuado.
Refractariedad tras optimización del manejo (>=6 meses sin respuesta).
Antecedentes familiares de cáncer gástrico o esofágico.
Sospecha de patología orgánica no diagnosticada (úlcera gástrica, enfermedad celíaca, hepatobiliar o pancreática).

Derivación programada:

Pacientes con dispepsia funcional persistente sin respuesta a IBP, procinéticos o tricíclicos.
Necesidad de pruebas complementarias no disponibles en AP (pH-metría, manometría esofágica, test de intolerancias avanzados).

7.3. Coordinación entre niveles asistenciales

La comunicación con Digestivo debe incluir:

Descripción detallada de síntomas, evolución y tratamientos ensayados.
Resultados de pruebas ya realizadas en Atención Primaria.
Factores de riesgo identificados y comorbilidades relevantes.

De esta forma se optimiza la derivación, se evitan duplicidades y se mejora la eficiencia del proceso asistencial.

8. Puntos clave para el médico de familia

Confirmar siempre adherencia y pauta correcta de IBP: muchos fracasos terapéuticos se deben a una toma incorrecta.
Revisar de manera sistemática la medicación crónica (AINE, antiagregantes, bifosfonatos, corticoides).
Explorar ansiedad y depresión, frecuentes y con gran impacto en la evolución clínica.
Detectar de forma precoz los síntomas de alarma.
Evitar el abuso de pruebas complementarias: la mayoría de casos son funcionales.
No medicalizar en exceso: el objetivo es controlar síntomas, no curar completamente.
Educar al paciente: explicar la naturaleza funcional y reforzar el papel de dieta y hábitos.
Establecer un seguimiento estructurado para ajustar tratamiento y detectar cambios clínicos.

9. Algoritmo de actuación en Atención Primaria

Algoritmo de actuación en dispepsia refractaria H. pylori negativo en Atención Primaria

Flujo escalonado con verificación de adherencia a IBP, exclusión de banderas rojas, valoración de comorbilidades y decisión de endoscopia.

Paciente con dispepsia persistente.

Confirmar H. pylori negativo y IBP ≥8 semanas con buena adherencia (toma 30–60 min antes del desayuno).
Si hubo tratamiento previo de H. pylori, confirmar erradicación ≥4 semanas tras finalizar y con supresión de IBP 2 semanas.

Reevaluar anamnesis y exploración.
¿Síntomas de alarma? (disfagia progresiva, hematemesis/melena, anemia ferropénica, pérdida de peso, masa abdominal)
→ SÍ: Derivación urgente a Digestivo.
→ NO: Continuar evaluación.

Revisar fármacos gastrolesivos (AINE, antiagregantes, corticoides, bifosfonatos) y descartar comorbilidades (ansiedad/depresión, hipotiroidismo, celiaquía, DM).
Valorar alcohol, tabaco, cafeína, comidas copiosas; optimizar estilos de vida.

Considerar endoscopia digestiva alta si: edad >55 años, síntomas >6 meses, factores de riesgo o clínica atípica.
En úlceras que no cicatrizan, considerar técnicas histológicas complementarias (p. ej., inmunohistoquímica) para H. pylori oculto.

Endoscopia normal → probable dispepsia funcional refractaria (tras excluir causas orgánicas y iatrogénicas).

Opciones terapéuticas escalonadas:
• Optimizar IBP (dosis doble/cambio de molécula).
• Añadir procinético a corto plazo (domperidona, metoclopramida).
• Considerar antidepresivo a bajas dosis (amitriptilina; ISRS/IRSN según perfil).
• Intervenciones dietéticas y psicoeducativas; ejercicio y manejo del estrés.
Novedad: bloqueadores competitivos de potasio (p. ej., vonoprazan/tegoprazan) con alta potencia antisecretora; disponibilidad limitada en España.

Seguimiento en AP (cada 4–8 semanas). Ajustar tratamiento según respuesta y tolerancia.
→ Derivación programada si no hay respuesta, si reaparecen banderas rojas o si persiste alta repercusión clínica/psicosocial.

Abreviaturas: IBP = inhibidores de la bomba de protones; AINE = antiinflamatorios no esteroideos; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

10. Bibliografía recomendada

Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28631728/
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