Lipoproteína(a): cuándo medirla y cómo usarla en la práctica clínica
Cuándo medir la lipoproteína(a), cómo interpretarla y en qué situaciones cambia realmente las decisiones clínicas en prevención cardiovascular. Cuestionario de autoevaluación competencial al final del artículo.
Índice
- 1. Introducción
- 2. ¿Qué es la lipoproteína(a) y por qué es importante?
- 3. ¿Cuándo medir la lipoproteína(a)? Indicaciones prácticas
- 4. Cómo interpretar una lipoproteína(a) elevada
- 5. Qué hacer ante una lipoproteína(a) alta
- 6. Lipoproteína(a) en prevención primaria
- 7. Lipoproteína(a) en Atención Primaria
- 8. Errores frecuentes en el uso clínico
- 9. Casos clínicos ilustrativos
- 10. Mensajes clave para la práctica clínica
- 11. Autoevaluación competencial
- 12. Bibliografía recomendada
1. Introducción
Durante años, la lipoproteína(a) ha ocupado un lugar ambiguo en la práctica clínica: conocida por muchos, solicitada por pocos y, con frecuencia, difícil de trasladar a decisiones concretas. Sin embargo, en la última década su papel ha evolucionado de forma significativa, hasta consolidarse como uno de los principales determinantes del riesgo cardiovascular residual.
En la consulta diaria es habitual encontrar pacientes que, pese a presentar cifras óptimas de LDL-colesterol, continúan desarrollando enfermedad cardiovascular o mantienen un riesgo superior al esperado. En este contexto, la lipoproteína(a) permite explicar discrepancias entre riesgo estimado y riesgo real, refinando la estratificación y justificando, en determinados escenarios, estrategias preventivas más intensivas.
A diferencia de otros parámetros lipídicos, la lipoproteína(a) está determinada casi exclusivamente por factores genéticos, permanece estable a lo largo de la vida y no responde de forma significativa a la mayoría de intervenciones dietéticas o farmacológicas convencionales. Estas características explican por qué su medición no debe plantearse como una prueba rutinaria indiscriminada, sino como una determinación estratégica para responder a una pregunta clínica clara detrás.
Este artículo ofrece un enfoque práctico y realista sobre el uso clínico de la lipoproteína(a), centrado en cuándo medirla, cómo interpretarla y, sobre todo, en qué situaciones su determinación cambia realmente la conducta clínica.
2. ¿Qué es la lipoproteína(a) y por qué es importante?
La lipoproteína(a) es una partícula lipoproteica formada por una partícula de LDL a la que se une, mediante un enlace covalente, la apolipoproteína(a). Esta estructura confiere a la Lp(a) propiedades biológicas que la diferencian claramente del LDL-colesterol convencional.
La apolipoproteína(a) (apo(a)) y el plasminógeno son "primos" estructurales, lo que explica el doble efecto aterogénico y protrombótico de la Lp(a). Desde el punto de vista clínico, la lipoproteína(a) contribuye de forma significativa a la formación y progresión de la placa de ateroma, aumentando el riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico, estenosis aórtica calcificada e isquemia de extremidades inferiores, de manera independiente de los factores de riesgo tradicionales.
Desde el punto de vista práctico, la característica más relevante de la lipoproteína(a) es su determinación genética. Sus concentraciones se establecen en edades tempranas y permanecen relativamente estables durante la vida adulta, con mínima influencia de dieta, ejercicio o pérdida de peso.
Un error frecuente es considerarla simplemente como “otro LDL”. A diferencia del LDL-colesterol, la lipoproteína(a) no es un objetivo terapéutico directo, sino un modificador del riesgo cardiovascular que debe interpretarse siempre en el contexto clínico global.
3. ¿Cuándo medir la lipoproteína(a)? Indicaciones prácticas
La lipoproteína(a) no debe utilizarse como prueba de cribado universal. Su valor clínico aparece cuando se solicita con una finalidad concreta: refinar la estimación del riesgo cardiovascular y orientar decisiones preventivas.
Las guías clínicas coinciden en que una determinación al menos una vez en la vida puede ser razonable en determinados perfiles, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o intermedio en los que existe discordancia entre la estimación teórica y la percepción clínica y aporta especial valor en pacientes con enfermedad cardiovascular prematura o recurrente, con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o Lp(a) elevada, pacientes con hipercolesterolemia familiar, o en prevención secundaria cuando persiste riesgo residual pese a un control adecuado del LDL-colesterol.
Por el contrario, su determinación suele aportar poco en pacientes de edad avanzada con riesgo ya claramente elevado, en situaciones de inflamación aguda o cuando no existe una consecuencia clínica clara derivada del resultado.
Como regla práctica, antes de solicitar una lipoproteína(a) conviene plantearse: ¿qué haré de forma diferente si el valor es alto? Si no hay una respuesta clara, probablemente la determinación no esté indicada en ese momento.
4. Cómo interpretar una lipoproteína(a) elevada
La utilidad clínica de la lipoproteína(a) depende en gran medida de su correcta interpretación. En la práctica, muchos de los errores asociados a su uso derivan de confusiones en las unidades de medida, de la aplicación incorrecta de puntos de corte o de interpretaciones aisladas del contexto clínico.
4.1. Unidades de medida: mg/dL y nmol/L
La lipoproteína(a) puede expresarse en mg/dL o en nmol/L y no existe una conversión directa fiable entre ambas. Esto se debe a la variabilidad en el tamaño de la apolipoproteína(a) entre individuos. Por ello, es fundamental interpretar siempre el resultado en función de la unidad utilizada y de los rangos de referencia del laboratorio.
4.2. Puntos de corte clínicamente relevantes
Aunque la relación entre Lp(a) y riesgo cardiovascular es continua, se utilizan puntos de corte pragmáticos. De forma orientativa, valores iguales o superiores a 50 mg/dL (≈125 nmol/L) se asocian a un incremento clínicamente relevante del riesgo cardiovascular.
Valores de riesgo (Lipoproteína(a) - Lp(a))
- Bajo riesgo: < 30 mg/dL o < 75 nmol/L.
- Zona intermedia/gris: 31-50 mg/dL (o 75-125 nmol/L).
- Alto riesgo: > 50 mg/dL (o > 120 nmol/L).
- Riesgo muy elevado: > 90 mg/dL o > 125-150 nmol/L (se asocia a riesgo similar a hipercolesterolemia familiar).
4.3. Interpretación como modificador del riesgo
La lipoproteína(a) no establece un diagnóstico ni define por sí sola una indicación terapéutica. Su papel es modificar la estimación del riesgo cardiovascular global, amplificando el impacto de otros factores como hipertensión, diabetes o antecedentes familiares.
4.4. Lp(a) y riesgo cardiovascular residual
En pacientes con LDL-colesterol controlado en niveles de objetivo y persistencia de eventos o progresión de la enfermedad aterosclerótica, una Lp(a) elevada puede explicar parte del riesgo residual. En este contexto, refuerza la necesidad de optimizar al máximo el control del resto de factores modificables.
5. Qué hacer ante una lipoproteína(a) alta
Ante una lipoproteína(a) elevada, la pregunta clave es si el hallazgo modifica la conducta clínica. En la actualidad, la evidencia indica que la Lp(a) no se trata de forma directa en la mayoría de los casos, sino que condiciona la intensidad de la prevención cardiovascular.
5.1. Optimización del LDL-colesterol
La reducción intensiva del LDL-colesterol es la intervención más eficaz para mitigar el riesgo asociado a una Lp(a) elevada. En estos pacientes, es razonable perseguir objetivos más estrictos, especialmente en prevención secundaria o en riesgo cardiovascular alto.
5.2. Estatinas y terapia combinada
Las estatinas no reducen la lipoproteína(a), pero disminuyen de forma robusta el riesgo cardiovascular global. La asociación con ezetimiba permite alcanzar objetivos de LDL más exigentes cuando es necesario.
5.3. Inhibidores de PCSK9
Los inhibidores de PCSK9 reducen el LDL-colesterol de forma marcada y disminuyen la Lp(a) aproximadamente un 20–30 %. En prevención secundaria o en pacientes de muy alto riesgo, una Lp(a) elevada refuerza su indicación cuando no se alcanzan objetivos con tratamiento convencional.
5.4. Tratamientos no recomendados
No se recomienda el uso de tratamientos como la niacina u otros fármacos con el único objetivo de reducir la Lp(a), ya que no han demostrado reducción de eventos cardiovasculares y pueden asociarse a efectos adversos.
6. Lipoproteína(a) en prevención primaria
En prevención primaria, la lipoproteína(a) actúa como un modificador del riesgo y no como un factor aislado. Su mayor utilidad se concentra en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, donde puede ayudar a inclinar la balanza hacia una estrategia preventiva más intensiva.
6.1. Riesgo bajo
En pacientes con riesgo claramente bajo, una Lp(a) elevada rara vez justifica tratamiento farmacológico. El enfoque debe centrarse en hábitos de vida saludables y seguimiento longitudinal.
6.2. Riesgo intermedio
En este grupo, una Lp(a) elevada puede justificar el inicio de estatinas o el establecimiento de objetivos de LDL más exigentes, facilitando la toma de decisiones compartidas.
6.3. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
La combinación de antecedentes familiares y Lp(a) elevada identifica sujetos con predisposición genética a un mayor riesgo cardiovascular, en los que es razonable una prevención más precoz y sostenida.
7. Lipoproteína(a) en Atención Primaria: integración práctica
La utilidad real de la lipoproteína(a) en Atención Primaria depende de integrarla de forma selectiva y orientada a la acción. No es una prueba “de ampliación” automática del perfil lipídico, sino una herramienta para refinar la estratificación del riesgo y apoyar decisiones preventivas.
7.1. Cuándo tiene sentido pedirla en consulta
Suele ser razonable en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura sin explicación clara, pacientes jóvenes con factores de riesgo acumulativos o en prevención secundaria cuando se revisa riesgo residual.
7.2. Integración en el riesgo global
La Lp(a) debe interpretarse como un modificador del riesgo. Antes de solicitarla, conviene preguntarse si el resultado cambiará la actitud clínica (inicio/intensificación de estatinas, objetivos de LDL, seguimiento o coordinación con especializada).
7.3. Decisiones compartidas
Una correcta comunicación al paciente del significado de la lipoproteína(a) permite contextualizar el riesgo cardiovascular y justificar intervenciones preventivas de mayor intensidad sin generar alarmismo. Bien explicada, favorece la adherencia terapéutica y facilita el establecimiento de objetivos de control más estrictos cuando están indicados. El mensaje debe centrarse en los factores modificables del riesgo y evitar interpretaciones deterministas como una “sentencia genética”o de fatalismo genético.
7.4. Coordinación con especializada
La Lp(a) puede aportar contexto para derivación o co-manejo, pero no debe ser criterio automático. La derivación debe basarse en riesgo global, enfermedad establecida, progresión o dificultad para alcanzar objetivos.
8. Errores frecuentes en el uso clínico de la lipoproteína(a)
El aumento de interés por la lipoproteína(a) ha incrementado su solicitud, pero también errores evitables que reducen su utilidad y pueden generar medicalización innecesaria.
- Solicitarla sin pregunta clínica clara: añade ruido si no hay decisión vinculada al resultado.
- Interpretarla de forma aislada: siempre debe integrarse en el riesgo cardiovascular global.
- Confundir unidades (mg/dL vs nmol/L): no aplicar puntos de corte de una unidad a otra.
- Repetir determinaciones sin indicación: es estable y no requiere seguimiento seriado habitual.
- Intentar “tratar” la cifra: evitar terapias sin evidencia de reducción de eventos.
- Comunicación alarmista: riesgo de ansiedad o fatalismo, con peor adherencia preventiva.
- Derivar automáticamente: la mayoría de casos se manejan en Atención Primaria.
9. Casos clínicos ilustrativos
9.1. Evento cardiovascular prematuro con LDL “normal”
Varón de 48 años con síndrome coronario agudo, sin factores de riesgo mayores. LDL previo 112 mg/dL. Se solicita Lp(a) por presentación precoz: 68 mg/dL.
Impacto en la conducta clínica: explica parcialmente la precocidad, refuerza objetivos estrictos de LDL, evita desescalada terapéutica y orienta cribado familiar.
9.2. Prevención primaria de riesgo intermedio y duda terapéutica
Mujer de 56 años, HTA controlada, SCORE2 intermedio, LDL 135 mg/dL, padre con infarto a los 54 años. Lp(a): 52 mg/dL.
Impacto en la conducta clínica: reestratifica el riesgo, facilita decisión compartida e inicio precoz de estatina, con objetivos de LDL más exigentes.
9.3. Prevención primaria con Lp(a) elevada sin impacto clínico inmediato
Varón de 38 años, sin factores de riesgo. LDL 118 mg/dL. Lp(a): 58 mg/dL.
Impacto en la conducta clínica: no medicalizar. Reforzar estilo de vida y reevaluación periódica del riesgo global.
9.4. Prevención secundaria con LDL en objetivo y progresión
Mujer de 63 años con infarto previo, estatina alta intensidad + ezetimiba, LDL <70 mg/dL, progresión de enfermedad. Lp(a): 92 mg/dL.
Impacto en la conducta clínica: identifica riesgo residual, refuerza intensificación terapéutica y valoración de PCSK9, además de optimización global del riesgo.
10. Mensajes clave para la práctica clínica
- La lipoproteína(a) no es cribado universal: medirla cuando vaya a cambiar decisiones.
- Una determinación suele ser suficiente: es genética y estable.
- Es un modificador del riesgo, no un diagnóstico.
- En prevención primaria, aporta sobre todo en riesgo intermedio y en discordancia clínica.
- La estrategia eficaz es optimizar LDL y riesgo global, no perseguir una cifra.
- En prevención secundaria, ayuda a identificar riesgo residual y a justificar intensificación.
- La comunicación debe ser clara y no alarmista: factor genético, riesgo reducible.
- Atención Primaria tiene un papel central: uso racional, seguimiento longitudinal y coordinación cuando proceda.
11. Autoevaluación competencial
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal (escala 1–5).
Bloque 1 — Conocimientos (10 preguntas)
Bloque 2 — Habilidades clínicas (3 microcasos)
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
Escala: 1 (nunca) · 2 (rara vez) · 3 (a veces) · 4 (casi siempre) · 5 (siempre)
| Ítem | Puntuación (1–5) |
|---|---|
| Solicito Lp(a) solo con pregunta clínica clara. | 1 2 3 4 5 |
| Integro la Lp(a) como modificador del riesgo. | 1 2 3 4 5 |
| Comunico el riesgo sin alarmismo. | 1 2 3 4 5 |
| Evito medicalización innecesaria. | 1 2 3 4 5 |
| Intensifico prevención ante riesgo residual. | 1 2 3 4 5 |
Interpretación:
≤15: requiere refuerzo · 16–20: adecuado · >20: excelente
12. Bibliografía recomendada
- Tsimikas S, Stroes ESG. The dedicated "Lp(a) clinic": A concept whose time has arrived? Atherosclerosis. 2020 May;300:1-9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32234580/
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- Rost NS, Simpkins AN. Overview of secondary prevention of ischemic stroke. En: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; revisión de literatura actualizada hasta noviembre de 2025. Última actualización: 13 de octubre de 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com
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